Upload
alexandra10
View
247
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LP 5 CTD
Recunoasterea diferitelor aspecte ale iatrogeniilor în parodontologie.
Metode specifice laboratorului de tehnica dentara de rezolvare a iatrogeniilor cu efect asupra tesuturilor
parodontale
Dezintegrarea rapoartelor interdentare şi interocluzale, apărute ca rezultat al
mobilităţii dentare şi a întreruperii arcadelor dentare, sub influenţa factorului funcţional
accelerează dezechilibrul ocluzal agravînd astfel tabloul clinic al dereglărilor ocluzale.
Ele, la rîndul său, implică în procesul patologic celelalte structuri ale aparatului dento-
maxilar, cu manifestarea disfuncţiei globale.
Figura 25. Dezintegrarea rapoartelor interdentare şi interocluzale, apărute ca rezultat
al mobilităţii dentare şi a întreruperii arcadelor dentare
În plus, datorită schimbărilor de structură a suprafeţelor ocluzale a dinţilor,
întreruperea continuităţii arcadelor dentare şi crearea noilor relaţii interocluzale
influenţează negativ şi parodonţiul dinţilor din această zonă.
Edentaţiile parţiale, cât şi migrările dentare modifică solicitarea funcţională a
dinţilor restanţi prin creşterea sau distribuirea incorectă a forţelor ocluzale. Iniţial, acestor
forţe neadecvate pentru parodonţiu li se opun procesele de adaptare compensatorie. Când
mecanismele de compensare în ţesuturile parodontale se epuizează, încep procesele
distructive.
Traumatismul produs de particularităţile relaţiilor de ocluzie poate fi
considerat ca factor etiologic primar, sau factor de risc, lezarea ţesutului parodontal are
loc la nivelul dinţilor izolaţi.
Figura 26. Aspecte radiografice ale patologiei parodontale cu edentaţii parţiale,
migrări dentare şi distrugerea reliefului ocluzal şi dizarmonie ocluzală
În situaţiile clinice de boală parodontală şi cu edentaţii parţiale, migrări
dentare şi distrugerea reliefului ocluzal s-a produs dizarmonia ocluzală.
La rândul lor, aceste dereglări morfologice contribuie la schimbarea direcţiei
de distribuire a forţelor funcţionale cu consecinţe negative asupra parodonţiului şi staticii
dinţilor antrenaţi în proces.
Calculele stabilităţii biomecanice a dinţilor au demonstrat că la aplicarea forţei
centrul de rezistenţă se plasează la mijlocul rădăcinii dinţilor monoradiculari şi în zona
bifurcaţiei molarilor. Dacă centrul de rezistenţă la aplicarea forţei nu-şi schimbă locul,
atunci centrul de rotaţie se plasează în dependenţă de mărimea şi durata forţei.
Tabloul clinic al acestor dizarmonii ocluzale se va manifesta prin prezenţa
faţetelor abrazate, recesiuni, îngroşarea marginii gingivale sau / şi mobilitatea patologică
a dinţilor respectivi.
Fig 27 Tabloul clinic al dizarmoniilor ocluzale-faţete abrazate, recesiuni,
îngroşarea marginii gingivale sau I şi mobilitatea patologică a dinţilor respectivi
Se menţionează că pe imaginele radiografice, în prezenţa ocluziei traumatice
primare, se constată rezorbţia ţesutului osos numai în zona dinţilor suprasolicitaţi fapt în
această ordine de idei se constată că în zonele parodonţiului unde ligamentele dento-
alveolare sunt supuse tracţiunii are loc apoziţia ţesutului osos, iar în zonele unde se
execută presiune - rezorbţia.
Figura 28. Rezorbţia ţesutului osos în zona dinţilor suprasolicitaţi
Este necesar de remarcat că pentru apoziţia ţesutului osos este caracteristică
îngroşarea laminei dure alveolare, iar pentru rezorbţie - pierderea continuităţii acesteia,
până la dispariţia sa completă. Aceste particularităţi, în unele cazuri indică direcţia
forţelor excesive. Se consideră că în cazul cînd forţele funcţionale au o direcţie
orizontală, rezorbţia ţesutului osos este mai pronunţată la marginea alveolară, în jurul
coletului şi a apexului dintelui.
La declanşarea unei forţe verticale rezorbţia ţesutului osos se manifestă de-a
lungul axului longitudinal al septului alveolar, cât şi în ariile septurilor interradiculare ale
dinţilor pluriradiculari.
Cercetările în acest domeniu au confirmat că grosimea, intensitatea şi starea
laminei dure alveolare pot fi considerate drept indicatori ai schimbărilor morfologice
generate de suprasolicitarea funcţională a ţesutului osos alveolar, sau prezenţei ocluziei
traumatice declanşate de dereglările ocluzale.
Aşadar, unul din semnele principale de distrucţie a parodonţiului la
suprasolicitarea funcţională a dinţilor este prezentat de schimbările survenite în lamina
dura alveolară, care pot fi analizate pe filmele radiologice.
Din cele expuse reiese că mobilitatea dentară patologică, care însoţeşte distrucţia
parodontală, în mod firesc agravează treptat relaţiile interocluzale cu instalarea
disfuncţiei aparatului dento-maxilar. S-a constatat că tabloul clinic al dereglărilor
ocluzale, ca regulă înglobează şi modificări secundare - locale şi loco-regionale
(articulare şi musculare).
Cercetările efectuate au demonstrat că tratamentul restaurativ conservativ şi
protetic la pacienţii luaţi în studiu a influenţat individual starea parodonţiului de aceea în
fiecare caz, am elaborat o serie de recomandări privind realizarea contururilor coroanelor
de înveliş în zona cervicală a dinţilor de cuprinşi în aparatele de imobilizare.
Analizând rezultatele evaluării tratamentului ocluzal am remarcat că tratamentul
respectiv trebuia să includă şi proceduri predestinate normalizării relaţiilor interocluzale,
având ca scop obţinerea contactelor ocluzale atraumatice şi stabile. În caz contrar,
obstacolele ocluzale, chiar şi la prezenţa contactelor intercuspidiene maximale, împiedică
excursiile mandibulare producând suprasolicitarea parodontală cu toate consecinţele.
Aşadar, orice tratament prin proteze fixe a înglobat principiile echilibrului ocluzal
cu lichidarea obstacolelor ocluzale drept criterii fundamentale în asigurarea
funcţionalităţii normale. În acest context, punându-se în discuţie problema ocluziei,
atragem atenţia asupra faptului că în restaurările ocluzale e necesar de a se ţine cont de
anumite cerinţe şi în special de crearea contactelor ocluzale punctiforme.
Conceptul de stabilitate ocluzală ce asigură echilibrul de protecţie a
componentelor aparatului dento-maxilar prevede corelaţia armonioasă între sistemul
dentar, muscular şi ATM.
La asigurarea stabilităţii şi echilibrului dintre componentele aparatului în
ansamblu un loc aparte îl ocupă influenţele biomecanice (morfologia ocluzală
funcţională, elemente terapeutice cu calităţi mecanice corespunzătoare) care acţionează în
primul rând asupra dinţilor, parodonţiului, oaselor maxilare şi ATM. Prin urmare, la
asigurarea echilibrului între arcadele dentare factorul dentar este determinant,
materializând-se prin realizarea contactelor dento-dentare. Se consideră că aceste
contacte dento-dentare nu permit dinţilor să migreze şi asigură mandibulei un echilibru
stabil în cele trei planuri: vertical, transversal, sagital.
Prezintă interes şi investigaţiile referitoare la determinarea indicaţiilor pentru
tratamentul protetic la prezenţa edentaţiilor parţiale cu dereglări ocluzale .
Nivelarea planului de ocluzie este posibilă în majoritatea cazurilor prin şlefuirea
dinţilor migraţi şi numai în cazuri grave sînt indicate metode ortodontice şi ortopedice.
Fără o pregătire specială, tratamentul protetic conduce la apariţia complicaţiilor,
printre care se enumeră suprasolicitarea funcţională a parodonţiului, blocarea mişcărilor
mandibulare, mobilitatea minţilor antrenaţi în proces, dereglarea funcţiei muşchilor
mobilizatori, a ATM ş.a.
Starea ţesutului osos alveolar ca component a parodonţiului dinţilor este dirijată şi
influenţată de forţa funcţională permanent schimbătoare şi receptată de la unităţile
dentare respective.
Studiul etiologiei şi a evoluţiei dereglărilor ocluzale efectuat în baza analizei
datelor anamnestice ne-a dat posibilitate de a urmări avansarea procesului patologic
declanşat în dependenţă de factorul etiologic, timpul ce s-a scurs până la adresarea la
consultaţie şi caracterul intervenţiilor stomatologice efectuate ulterior.
Pentru o interpretare corectă a patogeniei dereglărilor ocluzale în dinamică, datele
anamnestice au fost îmbinate cu rezultatele evaluării stării restaurărilor şi lucrărilor
protetice prezente.
Manifestările clinice din zona parodonţiului marginal la pacienţii investigaţi erau
reprezentate de gingivite, papilite şi recesiuni gingivale de diferite grade,pungi
parodontale, iar la 68% pacienţi au fost diagnosticate şi migrări dentare de diferit grade,
atât în plan sagital, cât şi în plan vertical.
Rezultatele examenului radiologic au confirmat prezenţa suprasolicitării
funcţionale a dinţilor interesaţi prin lărgirea spaţiului periodontal şi existenţa semnelor de
rezorbţie a ţesutului osos paro-dontal, cât şi un grad divers de înclinare spre mezial a
dinţilor limitrofi breşei la mandibulă. Aceste modificări declanşate de lipsa unor dinţi
contribuie la aprofundarea disimetriei anatomice de structură a aparatului dento-maxilar.
După cum am menţionat dereglările ocluzale au prezentat un tablou clinic variat
(caracterizat prin complicaţii locale şi loco-regionale. Din aceste considerente conceperea
şi realizarea tratamentului prezintă dificultăţi în ce priveşte asigurarea optimă a
echilibrului ocluzal şi echilibrului dintre componentele aparatului dento-maxilar.
Imobilizarea a fost indicată atunci când echilibrarea funcţională nu a fost
suficientă pentru a stabiliza leziunile. Numai aprecierea gradului de mobilitate al dinţilor
nu este suficientă pentru a indica terapia de fixare. Terapia de imobilizare trebuie indicată
numai după îndepărtaea factorilor locali etiologici de iritaţie şi funcţională şi după
reducerea pe cât posibilă a influenţei factorilor predispozanţi generali.
Aprecierea formei clinice de boală - a gradului de evoluţie, a dinţilor afectaţi
trebuie efectuată în urma unui examen clinic aprofundat, completat cu examene
paraclinice.
Existenţa unei atrofii osoase generalizate şi progresive, a migrărilor dentare care
au generat traumatisme oeluzale constituie o indicaţie de urgenţă a terapiei de imobilizare
provizorie care are drept scop echilibrarea ocluziei şi oprirea deplasărilor dentare.
Imobilizarea provizorie trebuie menţinută pe tot timpul efectuării explorărilor
paraclinice şi în timpul terapiei etiologice.
Terapia corectivă trebuie efectuată prin aparate de imobilizare de durată care
trebuiesc menţinute şi în cursul tratamentului de menţinere a rezultatelor obţinute.
Imobilizarea temporară asigură pentru o perioadă limitată de timp condiţii
favorabile pentru vindecarea parodontală.
Imobilizarea temporară prin sisteme extracoronare este indicată la dinţii cu
parodontită marginală cronică profundă de dată recentă cu mobilitate redusă la care s-a
intervenit chirurgical. Dacă după un interval de 1,5-2 ani de la intervenţie şi imobilizare
dinţii îşi amelcorează implantaţia şi devin mai fermi se poate renunţa la imobilizare cu
condiţia efectuării unor controale bilunare timp de circa 6 luni, perioadă în care se
constată aceeaşi reducere a mobilităţii.
Dacă după acest interval mobilitatea se menţine la nivelul iniţial sau se constată o
uşoară tendinţă de scădere se poate institui o imobilizare de durată sau permanentă
tardivă prin sisteme rezistente extracoronare (rigide) sau intracoronare (fixe). Acest tip de
imobilizare se poate institui şi de la început fără o perioadă de tatonare dacă dinţii au o
rezorbţie alveolară redusa situată parţial pe 1 - 2 feţe radiculare., iar osul restant este
normal conformat fără fenomene de halistereză avansată, iar pungile parodontale au o
adâncime până la 6 mm, cu exudat redus.
La pacienţii tineri şi de vârstă medie, cu mobilitate dentară redusă chiar
persistentă după tratament chirurgical sunt utile sisteme permanente şi tardive după o
perioadă de tatonare cu imobilizare temporară.
În situaţia extremă a dinţilor cu mobilitate maximă este indicată uneori în vederea
amânării extracţiei dentare - imobilizarea prin mijloace simple extracoronare care asigură
o funcţionalitate limitată în timp.
Imobilizarea se poate institui şi înaintea altor proceduri terapeutice sau după
tratamentul medicamentos sau chirurgical.
Aprecierea momentului aplicării imobilizării şi a tipului de imobilizare este la
latitudinea practicianului stomatolog care pe baza experienţei sale şi pe baza interpretării
rezultatelor explorării clinice şi paraclinice poate asigura succesul şi eficienţa în timp.
Vindecarea, de care depinde funcţionalitatea dentară prezintă o mare variabilitate
şi ea trebuie apreciată prin mijloace clinice şi a explorării paraclinice, care pot aprecia
aspectul gingiei, osului alveolar, a ligamentului alveolar, a cimentului dentar.
Ligamentul parodontal se poate regenera sau poate apare anchiloza cu sau fără
menţinerea unei uşoare inflamaţii. Inflamaţia moderată sau severă poate persista,
împiedică reparaţiile tisulare şi atunci imobilizarea dentară sau însoţită de eşec - se poate
chiar constitui într-un factor de agravare a evoluţiei bolii.
În lipsa imobilizării dentare, o parte din dinţii de pe arcade sunt suprasolicitaţi
prin traumatism ocluzal, iar alţii devin nefuncţionali. Insuficienta stimulare produce o
reducere a grosimii ligamentului parodontal cu reducere a spaţiului dento-alveolar, atrofie
a fibrelor, osteoporoza osului alveolar manifestată printr-o radiotransparentă crescută
datorită demineralizării osului.
Protezarea sau repunerea în funcţie a unui dinte nefuncţional printr-un aparat şi cu
rol de imobilizare poate în anumite situaţii clinice să producă traumă ocluzală secundară
dacă nu se concepe după principii ştiinţifice aparatul gnato protetic.
Deşi au fost obţinute succese remarcabile în stomatologia contemporană în
ultemele decenii, prin elaborarea materialelor, instrumentelor, aparatajului şi
tehnologiilor noi de restaurare directă şi indirectă, astăzi pe pacienţi îi interesează nu
numai posibilităţile de păstrare şi restabilire a dinţilor cu funcţiile respective, dar şi
aspectul estetic înalt.
Aceasta în mare măsură a condiţionat utilizarea ceramicei şi a compozitelor.
În restaurările ocluzale o mare importanţă o are reproducerea reliefului ocluzal a
dinţilor lezaţi sau absenţi. Această problemă necesită aprofundarea cercetărilor privind
diverse aspecte ale tehnologiilor de restaurare morfofuncţională directă şi indirectă în
dereglările ocluzale
Aşadar, restabilirea morfologică a ariilor ocluzale ale arcadelor dentare integre
sau întrerupte, având ca concept refacerea echilibrului şi funcţiei ocluzale, prevede
selectarea tehnologiilor optimale de imobilizare directă/indirectă sau o îmbinare raţională
a acestor tehnici.
Conceperea tratamentului restaurativ la pacienţii din acest lot a fost pusă în
dependenţa de particularităţile tabloului clinic, gradul de lezare a parodonţiului profund,
prezenţa sau lipsa denivelării planului de ocluzie, relaţiilor interocluzale şi posibilităţile
creerii unui echilibru ocluzal optimal.
Ulterior, în funcţie de particularităţile tabloului clinic am selecta metoda de
restaurare şi variantele tehnice de realizare.
Diversele metode şi tehnici de imobilizare, aspectele de refacere ale arhitecturii
zonelor de interes şi-au păstrat actualitatea datorită structurii morfologice complicate a
acestor dinţi, topografiei lor şi particularităţilor anatomice ale ţesuturilor înconjurătoare.
Imobilizarea dinţilor parodontotici am realizat-o cu caracter fie tranzitor fie
provizoriu, în cursul fazelor iniţiale de terapie parodontală, înainte de chirurgia
parodontală, fie în etapa de terapie restaurativă când aparatele de imobilizare au avut
caracter permanent. Imobilizarea dinţilor parodontotici nu a fost însă folosită, ca unică
metodă de a obţine stabilitatea dentară. Trebuie, întotdeauna determinată cauza
mobilităţii dentare crescute cât şi migrarea patologică a dinţilor.
Imobilizarea permanentă a fost luată în considerare numai după ce s-a amendat
inflamaţia parodontală.
În unele situaţii, ca urmare a controlului şi amendării inflamaţiei în urma unui
tratament corect, mobilitatea s-a redus, astfel încât imobilzarea nu a mai fost necesară.
Obligatoriu înainte de orice imobilizare, a fost obţinută stabilitatea ocluzală şi
controlul forţelor ocluzale excesive. Frecvent, modificarea forţelor ocluzale elimină
necesitatea imobilizării, deoarece dintele îşi reduce mobilitatea şi are o poziţie mult mai
stabilă.
Imobilizarea corectează raportul dintre coroana şi rădăcina dintelui, şi diminuiază
încărcarea fiecărui dinde mai ales în plan orizontal.
Forţele ocluzale aplicate pe o imobilizare sunt suportate de toţi dinţii imobilizaţi
chiar dacă forţa este aplicată doar într-o singură regiune a imobilizării. Rigiditatea unei
imobilizări o face ca aceasta să acţioneze ca o pârghie, astfel încât forţele aplicate pe unii
dinţi cuprinşi în atelă să fie mai mare decât înaintea imobilizării.
Prin urmare includerea unui dinte mobil într-un dispozitiv de imobilizare nu
scuteşte complet dintele de încărcătura forţei ocluzale, nici nu îl protejează de afectarea
ce poate apare ca urmare a forţelor ocluzale excesive.
Prin urmare, este foarte important a se stabiliza ocluzia înainte de a se face
imobilizarea dinţilor. Dacă un singur dinte dintr-o imobilizare este supus unei interferenţe
ocluzale traumatice, ţesuturile parodontale şi dinţii restanţi pot lezaţi în aceeaşi măsură.
Folosirea imobilizării în terapia parodontală este controversată; practica a
demonstrat că teoria conform căreia imobilizarea dinţilor creşte rezistenţa faţă de
distrucţia parodontală ulterioară şi îmbunătăţeşte prognosticul de vindecare nu este
valabilă în toate cazurile. Imobilizarea permanentă nu reduce în mod necesar efectul
forţelor nocive asupra dinţilor mobili , nici nu reduce în mod previzibil mobilitatea
dentară.
Cu toate că, gradul la care mobilitatea dentară este considerată patologică e
controversat, utilizarea dispozitivelor de imobilizare pentru facilitarea masticaţiei trebuie
avută în vedere numai pentru dinţii cu o mobilitate de 2 sau mai mult, pe o scară de 3.
Imobilizarea dintilor parodontotici
In cazul dintilor parodontotici (dinti mobili), dupa epuizarea arsenalului terapeutic
reprezentat de indepartarea factorilor microbieni prin detartraj supra si
subgingival si periaj profesional periodic si dupa aplicarea de substante
antimicrobiene, antiinflamatorii si uneori tratament chirurgical, se recurge la
imobilizarea dintilor care se misca. Prin imobilizarea unui grup de dinti, acestia
sunt consolidati, rezistand astfel solidari mult mai bine la solicitarile aparute in
timpul masticatiei. Imobilizarea poate sa fie temporara (procedeu terapeutic de
solidarizare a dintilor mobili, prin sisteme tranzitorii care au ca scop grabirea
vindecarii parodontale in special dupa interventii de chirurgie parodontala),
aceasta facandu-se pentru perioade de 2-6 luni. Procedura se realizeaza prin
mijloace simple cu rol de atela (ligaturi de sarma, sine de acrilat, gutiere) si are
rolul ca in aceasta perioada de timp, prin solidarizarea dintilor mobili, sa ne dam
seama mai bine de posibilitatile de evolutie ulterioara a bolii parodontale. Uneori,
aceasta imobilizare temporara se face pentru a tatona terenul in vederea instituirii
unei imobilizari permanente. Dupa aceasta perioada in care mobilitatea dintilor se
mentine la acelasi nivel sau scade foarte putin, se instituie imobilizarea de durata
sau permanenta prin sisteme mult mai rezistente de solidarizare. Aceste sisteme
pot fi realizate fie in cabinet, fie cu ajutorul laboratorului de tehnica dentara (de
multe ori putandu-se ajunge pana la realizarea unor coroane solidarizate pe acesti
dinti). Cu toate acestea, trebuie inteles ca imobilizarea dintilor mobili
parodontotici nu opreste evolutia bolii parodontale, ci ajuta la pastrarea mai
indelungata pe arcada a dintilor afectati.
1. PROTECTIA PARODONTIULUI MARGINAL IN TIMPUL
PROTEZARII
intre restaurarea protetica si parodontiul marginal trebuie sa existe un raport de protectie
reciproca, cel putin de „respect reciproc'.
- Restaurarile protetice trebuie sa stabileasca un raport optim cu parodontiul marginal de
invelis (refacerea contactului interdentar proximal si al ambrazurilor, contururi coronare
adecvate, plasarea supragingivala a marginilor protetice si adaptare marginala precisa) si
cu parodontiul de sustinere (rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu
respecta aceste elemente morfologice poate avea un potential iatrogen, inducand o
patologie parodontala. Restaurarile incorecte inca din momentul inserarii declanseaza o
gama variata de reactii negative: gingivita de placa, parodontita adultului, trauma
ocluzala etc.
- Bilantul negativ poate rezulta si dintr-o relatie inversa. Restaurarea va fi compromisa
daca se insera la un pacient cu o afectare a parodontiului marginal, chiar daca proteza este
executata corect din punct de vedere tehnic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil
al restaurarilor protetice este esentiala evaluarea tuturor factorilor implicati m
interactiunea dintre dinte si tesuturi. Este cea mai mare greseala sa se considere ca scop
al protezaru confectionarea si adaptarea unui dispozitiv mecanic, indiferent daca este
vorba de o restaurare unitara sau o proteza partiala fixa. .; '• In toate restaurarile
protetice se vor urmari doua obiective majore:
- obtinerea unor restaurari corecte din punct de vedere tehnic;
- obtinerea unui raspuns biologic corect.
Premizele unui raspuns biologic favorabil sunt cunoasterea si respectarea
bioanatomiei structurilor parodontale, indeosebi a santului gingival, a insertiei epiteliale
si a spatiului interradicular. Restaurarile protetice trebuie sa restabileasca echilibml dintre
forma si functie care exista m raporturile dintre dintii naturali si aceste elemente ale
parodontiului marginal.
Orice de tratament trebuie sa inceapa cu tratamentul parodontal. Abia dupa
obtinerea unor tesuturi sanatoase se trece la „fazele mecanice'. Se impune aceasta ordine,
deoarece raspunsul tisular la procedurile de rutina nu este intotdeauna previzibil. Totusi,
un tesut sanatos are multiple rezerve de reparatie, m timp ce un tesut inflamat, clinic sau
subclinic, poate raspunde nefavorabil la multiplele traume mecanice, care adesea au
efecte cumulative.
in succesiunea fazelor clinice ale protezarii pot sa apara urmatoarele traume
mecanice (57, 10,61):
- In cursul prepararii bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul santului
gingival, insertia epiteliala, tesutul conjunctiv subepitelial. Evolutia leziuniidepinde de
gradul de dilacerare a tesuturilor si de starea parodontiului. In caz de leziuni usoare
refacerea unui parodontiu sanatos este completa dupa 8-l4 zile. in caz de leziuni care
intereseaza fundul santului si unele
- Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregatire prealabila a santului
gingival. Largirea temporara prin mijloace mecanice si chimice poate duce la
traumatizarea epiteliului intern.
- Protezarea provizorie va leza parodontiul marginal daca nu poseda margini
supragingivale, foarte bine adaptate si finisate. Se va evita supraconturarea suprafetelor
axiale si a celor ocluzale. Ambrazurile proximale largi trebuie sa permita accesul
mijloacelor de igienizare.
- Cimentarea restaurarii pe bont este o noua sursa de traumatisme. Efectul se
poate prelungi daca nu se indeparteaza cu meticulozitate toate resturile de ciment din
santul gingival si zona ambrazurilor.
Pentru a asigura o reactivitate optima se impune un tratament parodontal
preprotetic si instmirea pacientului m vederea pastrarii unei igiene bucale corecte.
In conditiile cand gingia libera este inflamata insasi prepararea bontului,
amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mica atingere gingia
inflamata sangereaza.
Dupa agregarea coroanei pot sa apara noi surse de iritatie:
- Marginile coroanei modifica distributia obisnuita a placii bacteriene pe suprafata
dintelui. Pe materialele din care se confectioneaza coroanele placa se fixeaza cu mai
multa usurinta decat pe suprafetele de smalt. insasi igienizarea se face cu dificultate mai
mare.
- Incidenta parodontitelor, m cazul plasarii marginilor coroanelor in santul gingival, se
poate explica prin introducerea unor suprafete mgoase pe care se agrega depozite
bacteriene, tesuturi descuamate si/sau necrozate.
Aliajele metalice, RA si RDC din care se confectioneaza coroanele de invelis, chiar si
cand sunt bine lustruite, pot prezenta porozitati si striatiuni microscopice, care actioneaza
ca suprafete mgoase. Cu timpul aliajele metalice se pot coroda in mediul bucal. in urma
procesului de coroziune se produce o degradare a suprafetei coroanei, apar porozitati si
implicit mgozitatea creste.
Cimenturile dentare, cu care se fixeaza coroanele pe bont, ofera suprafete rugoase
aditionale. In cazul cand nu exista o coincidenta intre marginea coroanei si zona
terminala a bontului ramane un strat de ciment a carui porozitate creste cu timpul, toate
cimenturile fiind solubile in saliva. in cazul cand restaurarea nu acopera toata zona
cervicala a bontului preparat cu instmmente diamantate, raman la acest nivel suprafete
mgoase.
Eliminarea completa a incidentei mgozitatilor in zonajonctionala a coroanei este aproape
imposibila. Intinderea ei poate fi insa limitata printr-o acuratete m toate fazele clinice si
tehnice ale protezarii. Orice greseala sau concesie va avea repercursiuni nefavorabile
asupra parodontiului marginal compromitand insusi tratamentul protetic.
Controlul eficient al placii, la domiciliu, de catre un pacient bine motivat §i vizitele de control periodic profesional sunt esentiale pentru conservarea pe termen lung a echilibrului delicat dintre restaurare si tesuturile moi.
CONTURUL RESTAURARII PROTETICE
In decursul anilor s-au formulat trei teorii mai importante cu privire la modalitatea in care trebuie conturate restaurarile protetice:
1. Teoria protectiei gingivale;
2. Teoria actiunilor musculare;
3. Teoria accesului pentru igiena bucala.
Dintre acestea, conceptia gingivo-protectoare este cea mai veche, cea mai dominatoare,
care a patmns m practica clinica prin intermediul manualelor de anatomie,
parodontologie, desi nu a fost demonstrata stiintific. Teoria actiunilor musculare poseda
si ea doar valoare istorica.
1. Teoria protectiei gingivale pledeaza pentru conturarea suprafetelor vestibulare si
orale a restaurarilor astfel incat sa protejeze marginile gingivale de traumele mecanice
din timpul masticatiei.
Pomind de la premisa protectiei gingivale pe care o ofera conturul coroanei dintilor
naturali, unii clinicieni si tehnicieni dentari au mers mai departe, convenind: „cu cat mai
mult, cu atat mai bine'. Si astfel au inceput sa domine restaurarile protetice
supraconturate.
Teoria protectiei gingivale se bazeaza pe trei mecanisme de actiune:
- Protectia marginilor gingivale („Convexitatile protectoare');
- Stimularea gingivala;
- Contururi de autocuratire.
Protectia marginilor gingivale. Conceptul „convexitatilor protectoare' postuleaza ca
suprafetele axiale vestibulare si orale ale dintilor care prezinta o convexitate in regiunea
cervicala protejeaza gingia marginala de impactul bolului alimentar. Infraconturarea
coroanei clinice va duce, m cursul masticatiei, la deflectarea alimentelor pe crestele
gmgivale, tasarea lor m santul gingival si declansarea pe aceasta cale a unei gingivite.
Aceasta conceptie face o analogie intre impactul alimentar interdentar si un posibil
impact intrasulcular. Teoria nu mai este valabila. Astazi se pomeste de la ideea ca
principalul factor etiologic al gingivitei este placa bacteriana (Loe). Incidenta etiologiei
traumatice m evolutia parodontopatiei este insa mai redusa. De aceea trebuie evitat orice
contur coronar exagerat care favorizeaza retentia placii bacteriene.
Cercetari experimentale si observatii clinice au permis sa se traga concluzia ca zona
gingivala subiacenta unor convexitati ale restaurarii este inflamata, in timp ce in dreptul
unor contumri normale nu prezinta modificari. De obicei nu se observa inflamatii
gingivale nici m dreptul bonturilor preparate, cu conditia sa nu prezinte hiperestezie
dentinara, care sa impiedice periajul corect. Legat de contuml restaurarii, foarte sugestiva
este afirmatia lui Schluger si colab. (37): „ asa - numita convexitate cervicala
protectoare care, ipotetic, protejeaza santul gingival, nu protejeaza nimic altceva
decat placa microbiana'.
Conceptele care se refera la conturarea restaurarii protetice trebuie privite printr-o
perspectiva istorica. Coroanele de invelis s-au confectionat inca inainte de a se cunoaste
rolul etiologic al placii dentare m parodontopatiL Principiile de conturare si plasare a
marginilor s-au mentinut independent de cunostintele actuale asupra parodontopatiilor,
continuand sa fie aplicate inpractica clinica.
Se pot formula si alte argumente care contrazic conceptia „convexitatilor protectoare':
- consistenta alimentelor si marimea fortelor de masticatie nu creaza premize
fizice pentru impact alimentar intrasulcular;
- fata de alimentele dure protectia se realizeaza cu ajutoml proprioceptorilor;
- la dintii naturali maximumul de convexitate este de 0,5 mm, deci insuficienta
pentm o protejare in sensul teoriei;
- la bonturi cu suprafete c, nu apare impact si gingivita;
- la animale convexitatea este subgingivala;
- gingia are fibre supraalveolare care asigura un contact ferm cu suprafetele
dentare;
- in cursul masticatiei bolul alimentar este directionat de muschi si rareori
ajunge sub treimea ocluzala a coroanei;
- dintii temporari nu poseda convexitati protectoare si cu toate acestea nu s-au
observat efecte nocive la nivel gingival;
- fluidul sulcular are capacitatea sa elimine corpii straini care au patruns in
santul gingival.
in coiicluzie, nu exista do care sa sustina existenta unui contur coronar care sa protejeze
marginile gingiei. Conditia esentiala pentru realizarea unor mecanisme „autoprotectoare
' este mentinerea starii de sanatate a parodontiului marginal.
Stimularea gingivala. Conform acestei conceptii m cursul masticatiei bolul alimentar
stimuleaza suprafata gingivala provocand o keratinizare crescuta a epiteliului si
asigurand pe aceasta cale o protectie mai buna fata de parodontopatii.
Afirmatia este contestata de numerosi autori, deoarece marginea gingivala nu se gaseste
pe itinerarul de deflectare a bolului alimentar. Cu alte cuvinte, sanatatea gingivala nu
poate fi legata de actul masticatiei.
Contururile de autocuratire. in cursul masticatiei alimentele curata suprafetele dentare
de care se freaca. intr-adevar pe unele suprafete vestibulare si orale nu se acumuleaza
placa dentara, chiar in absenta igienei. Acestea sunt insa suprafetele din apropierea
treimii ocluzale a coroanei, nu cele aflate m vecinatatea gingiei. Masticatia nu reuseste sa
indeparteze placa dentara din zonele gingivale ale dintilor. Nu exista un contur coronar
care sa asigure autocuratirea la acest nivel.
2. Teoria actiunii musculare
Morris (37) a fost printre primii care a pus sub semnul intrebarii argumentele care stau la
baza teoriei protectiei gingivale. Supraconturarea ar impiedica actiunea normala a
musculaturii de curatire a treimii cervicale a suprafetelor dentare si favorizeaza stagnarea
alimentelor in santul gingival supraprotejat. Lindhe si colab. (37) au contestat teoria
actiunii musculare, demonstrand ca autocuratirea nu reuseste sa previna aparitia
gingivitei m absenta unei igiene bucale satisfacatoare.
3. Teoria accesului pentru igienizare
Modelarea suprafetelor axiale ale restaurarii protetice se bazeza astazi pe teoria accesului
pentru igienizare. Teoria se bazeaza pe conceptia ca placa bacteriana este factorul
etiologic primar in carie si gingivita. De aceea conturul restaurarii trebuie sa
faciliteze indepartarea placii, evitandu-se convexitatile exagerate. in toate
experimentele suprafetelor cu contur exagerat le corespund inflamatii parodontale.
Pomind de la aceste observatii s-a ajuns la concluzia ca este preferabila infraconturarea
din punct de vedere al sanatatii parodontale. Aceste aspecte sunt deosebit de importante
m zona furcatiei dintilor pluriradiculari, inclusiv la nivelul suprafetelor meziale ale
primilor premolari maxilar. '
in ultima instanta m conturarea restaurarii trebuie sa se tina seama de profilul dintilor
vecini, de dimensiunile vestibulo-orale ale coroanei anatomice a dintilor.
Nu exista o fbrmula stereotipa de modelare a contumrilor restaurarilor protetice. Exista
insa unele norme orientative:
- Contururile care nu sunt legate direct de ocluzie sunt tributare gingiei.
- Se vor evita convexitatile si/sau concavitatile abmpte ale suprafetelor axiale. Ele
vor fi modelate astfel incat sa minimalizeze retentia placii si sa faciliteze indepartarea ei.
- Suprafata restaurarilor sa fie m continuitatea suprafetei gingiei.
- Profilul de emergenta a restaurarilor din santul gingival este sau usor concav.
Daca nu se respecta acest aspect natural, toate contumrile interrelate vor fi incorecte.
- Contuml subgingival sa sustina gingia libera.
Acestea sunt valabile atat pentru protezele unitare, cat si pentru elementele-de agregare
ale protezelor partiale fixe.
Suprafetele vestibulare si orale vor fi modelate astfel incat sa minimalizeze retentia
placii si sa faciliteze indepartarea ei. Pentru individualizarea contumrilor se va tine seama
de :
- lungimea coroanei clinice;
- arhitectura tisulara; ^.fti^
- conturul dintilor adiacenti;
- raporturile ocluzale cu antagonistii.
Lungimea coroanei clinice si relatiile ocluzale au o deosebita importanta. in timpul
masticatiei alimentele sunt evacuate dintre dinti si ajung pe fata dorsala a limbii si in
dreptul obrajilor. Limba si muschii buccinatori repun bolul pe tabla ocluzala. Rareori
ajung alimentele sub treimea ocluzala a coroanei. Pentru a facilita accesul la actiunea
muschilor si periuta dentara, se vor contura suprafete cu atat mai e cu cat coroana
este mai lunga. La coroane mai scurte se poate modela o usoara convexitate
vestibulara. La un dinte inclinat spre oral se va desfiinta concavitatea linguala.
In toate situatiile se va tine seama de contumrile anatomice ale dintilor naturali,
dintii invecinati putand fi folositi ca un ghid.
Zonele interproximale trebuie conformate astfel incat sa creeze acces pentru
controlul placii. Ambrazurile vor fi deschise, creand spatiu suficient pentru papila
interdentara. In caz contrar papila va fi presata si iritata, fara posibilitatea de a controla
placa dentara. Este preferabil crearea unui spatiu care sa fie mai mare decat cel normal,
creand astfel suficient lacas pentru papila si acces pentru mijloacele de igienizare. Chiar
daca ambrazurile sunt prea deschise nu exista riscul impactului alimentar lateral daca
zona de contact interdentar este corect conformata.
In caz de retractii gingivale accentuate, spatiul dintre doua suprafete adiacente va fi m asa
fel conformat incat sa permita accesul periutei speciale pentru zonele interproximale.
Zonele de contact interdentar vor fi plasate m treimea incizala (ocluzala) si vestibular de
linia ce uneste fosetele centrale ale lateralilor. Exceptie fac molarii primi si secunzi
maxilari. Suprafetele proximale vor fi e sau concave (in nici un caz convexe!). Prin
pozitionarea corecta a zonei de contact interdentar si modelarea unei ambrazuri deschise
oral se creaza loc pentru papila interdentara. Orice comprimare a papilei are drept
consecinta cresterea suprafetei „colului', zona nekeratinizata, favorizand astfel evolutia
unei inflamatii parodontale.
Profilul de emergenta
Profilul de emergenta reprezinta acea portiune din suprafata axiala a dintelui care se
intinde de la baza santului gingival, trece de gingia libera si patrunde in mediul bucal. Se
poate extinde vestibular si oral pana la ecuatorul anatomic al dintelui. Interproximal se
intinde de la baza santului gingival, de lajonctiunea smalt-cement pana la zona de contact
interdentar.
Profilul de emergenta drept reprezina conturul axiogingival normal al dintelui natural .
Observatiile bazate pe masuratori fotografice demonstreaza ca profilul de
emergenta drept constituie morfologia normala a dintelui in vecinatatea santului
gingival. Aceste date constituie premisa abandonarii conceptelor traditionale privind
modelarea coroanelor artificiale. „ Convexitatea protectoare ' din treimea gingivala a
dintelui presupunea modelarea unei suprafete curbe continue la acest nivel ( conturul
coroanelor artificiale).
Restaurarile avand un profil de emergenta drept in treimea gingivala faciliteaza accesul
mijloacelor de igienizare.
Profilul de emergenta plat al restaurarii trebuie modelat atat la nivelul suprafetelor
vestibulare si orale, cat si al spatiilor interdentare. Realizarea conturului adecvat este
dificila in cazul dintilor cu suport parodontal redus, la care este necesara mascarea
spatiilor interdentare largite. Profilul de emergenta drept va pomi de la o arie de contact
proximala mai lata, mergand pana la jonctiunea amelo-cementara. Acest mic artificiu
confera un aspect estetic favorabil si permite accesul interproximal al mijloacelor de
igienizare.
Tehnica de preparare a dintelui trebuie sa asigure spatiul necesar pentru materialul de
restaurare, fara a supracontura profilul de emergenta. Acest criteriu este satisfacut de
pragul gingival cu bizou. Unghiul de emergenta format de profilul de emergenta cu axul
lung al dintelui vafide+15°.