LP APPENDIKSITIS.docx

8/10/2019 LP APPENDIKSITIS.docx

1/35

7

LP APPENDIKSITIS

A. Konsep Dasar Appendicitis

1. Pengertian

Appendicitis adalah Appendiks yang mengalami obstruksi dan rentan

terhadap infeksi (Brunner & Suddarth, 1995 : 45 ).

Appendicitis as an accute inflamation of the veriform appendix. It is a

common disorder, with a peak incedence between age 20 and 40 (France

Monahan Donavan, 1998 : 1063 ).

Appendicitis mengacu pada radang appendiks, suatu tambahan

seperti kantung yang tidak berfungsi terletak pada bagian inferior dari

seikum ( Barbara Engram, 1998:215).

Berdasarkan tiga pengertian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa

appendicitis adalah peradangan pada appendiks yang biasanya terjadi pada

usia 20 sampai 40 tahun.

2. Jenisjenis Appendicitis

a. Appendicitis Akut

Apendicitis akut adalah jenis appendicitis yang paling sering memerlukan

pembedahan dan paling sering menimbulkan kesukaran dalam

memastikan diagnosanya, karena banyak kelainan menunjukkan tanda

tanda seperti appendicitis akut. Terdapat tiga jenis appendicitis akut,

yaitu :


2/35

8

1)Appendicitis akut fokalis (segmentalis)

Peradangan biasanya terjadi pada bagian distal yang berisi nanah.

Dari luar tidak terlihat adanya kelianan, kadang hanya hiperemi ringan

pada mukosa, sedangkan radang hanya terbatas pada mukosa.

2)Appendicitis akut purulenta (supuratif)

Disertai pembentukan nanah yang berlebihan. Jika radangnya lebih

mengeras, dapat terjadi nekrosis dan pembusukan disebut appendicitis

gangrenosa.

3)Appendicitis akut

Dapat disebabkan oleh trauma, misalnya pada kecelakaan atau operasi,

tetapi tanpa lapisan eksudat dalam rongga maupun permukaan

appendiks.

b. Appendicitis kronis

Gejala umumnya samar dan lebih jarang. Appendicitis akut jika tidak

mendapat pengobatan dan sembuh dapat menjadi appendicitis kronis.

Terdapat dua jenis appendicitis, yaitu :

1)Appendicitis kronik focalis

Peradangan masih bersifat lokal, yaitu fibrosis jaringan submukosa.

Gejala klinis pada umumnya tidak tampak.

2)Appendicitis kronis obliteratif


3/35

9

Terjadi fibrosis yang luas sepanjang appendiks pada jarigan mukosa,

hingga terjadi obliterasi (hilangnya lumen), terutama pada bagian

distal dengan menghilangnya selaput lendir pada bagian itu.

3. Anatomi dan Fisiologi

Appendiks adalah bagian dari usus besar yang muncul seperti corong

pada akhir seikum mempunyai pintu keluar yang sempit tapi masih

memungkinkan dapat dilewati oleh beberapa isi usus. Appendiks tergantung

menyilang pada linea terminalis masuk ke dalam rongga pelvis minor terletak

horizontal di belakang seikum. Sebagai suatu organ pertahanan terhadap

infeksi kadang appendiks bereaksi secara hebat dan hiperaktif yang dapat

menimbulkan perforasi dindingnya ke dalam rongga abdomen. (Syaifuddin,

1997: 80).

Panjang appendiks lajimnya adalah delapan sampai sepuluh centi

meter pada orang dewasa. Terdapat dua lapisan otot di dalam dinding

appendiks, yaitu lapisan dalam (sirkularis) merupakan penerusan otot seikum

yang sama dan lapisan luar (longitudalis) dari penyatuan tiga tenia seikum


4/35

10

Tabel 1

Anatomi Appendiks yang Mengalami Peradangan

4. Etiologi

Penyebab utama appendiks adalah obstruksi atau penyumbatan yang

dapat disebabkan oleh :

a. Fecalith ( massa fecal yang keras )

b. Benda asing

c.

Tumor

d. Stenosis

e. Perlekatan

f. Spasme otot spinchter antara perbatasan appendiks dan seikum


5/35

11

g. Hiperflasia jaringan limfoid yang biasa terjadi pada anak-anak

h.

Bendungan appendiks oleh adhesi

Penyebab lain appendicitis adalah infeksi yang disebabkan oleh kuman

kuman seperti Escherichia coli (80%), Streptokokus tapi kuman yang lain

jarang terjadi.

5. Patofisiologi

Apendiks dapat mengalami peradangan, karena adanya oklusi,

kemungkinan oleh fecalith ( massa fecal yang keras ), tumor atau oleh benda

asing. Proses inflamasi ini dapat meningkatkan tekanan intra abdomen yang

dapat mengakibatkan kolapsnya pembuluh darah dinding appendiks. Hal in

akan mengakibatkan terjadinya invasi bakteri local, seperti ; E. coli,

Enterococci, dan lainlain.

Setelah itu akan terjadi neutrofilic eksudasi yang melapisi dinding

appendiks, terjadi kongesti pembuluh darah dinding subserosal, dan mukosa

appendiks akan menjadi granulasi kemerahan. Kemudian terjadi peningkatan

neutrofilic eksudasi, eksudat supuratif ini akan menutupi mukosa appendiks,

terbentuk abses dan ulserasi pada mukosa appediks yang dapat meningkatkan

perkembangan area nekrotik pada mukosa appendiks. Jika tidak terdeteksi dan

diobati kan berkembang jadi hemorrhagic ulserasi yang meluas pada mukosa

appendiks. Pada akhirnya akan terjadi nekrosis gangrenosa pada dinding

appendiks dan terjadilah ruptur appendiks.


6/35

12

6. Manifestasi Klinis

a.

Gejala utama pada appendicitis adalah nyeri perut yang disebabkan oleh

obstruksi appendiks, karena itu sifatnya sama seperti pada obstruksi usus.

Pada mulanya nyeri dirasakan samar disertai ketidaknyamanan pada area

epigastric atau area preumbilikal. Setelah empat jam intensitasnya

meningkat jadi kolik dan terlokalisasi di kuadran kanan bawah. Bila

penderita flatus dan buang air besar rasa sakitnya berkurang. Jika

appendiks ruptur akan terjadi peritonitis yang disertai nyeri lokal di

kuadran kanan bawah di titik Mc. Burney ( titik pertengahan antara

umbilikus dan spina iliaka anterior superior ) menandakan iritasi

peritonium. Nyeri perut berubah menjadi tajam dan terusmenerus. Setiap

gerakan yang menyebabkan daerah itu bergerak atau teregang akan

menimbulkan nyeri. Bila terjadi perforasi untuk sementara rasa sakit

menghilang, tetapi kemudian muncul dengan rasa sakit yang hebat di

seluruh perut karena peritonitis umum.

b. Annoreksia hampir selalu ada dan muntah merupakan hal yang khas.

Muntah terjadi setelah rasa sakit, pada mulanya hilang timbul secara

reflektoris.

c.

Konstipasi biasa terjadi pada anak anak, pada penderita dengan

appendiks di dekat rektum biasa terjadi diare.

d. Demam yang tidak terlalu tinggi, tetapi menjadi hiperpireksi bila terjadi

perforasi.


7/35

13

e. Kekakuan otot rektus

f.

Leukositosis (kebih dari 12.000/mm

3

) dengan peningkatan jumlah

neutrofil sampai 75%.

7. Penatalaksanaan

a. Antibiotik dan pemberian cairan parenteral, untuk mengatasi atau

mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

b. Analgetik diberikan setelah diagnosa appendicitis ditegakkan, tidak

diberikan sebelum penegakan diagnosa karena dapat menutupi tanda dan

gejala untuk diagnosa diferensial.

c. Tidak diberikan enema karena dapat menyebabkan stimulasi iritasi

peristaltik pada area inflamasi yang dapat meningkatkan perforasi.

d. Appendiktomi, suatu operasi pengangkatan appendiks yang mengalami

peradangan. Hal ini dilakukan untuk mencegah perforasi. Appendiks

diangkat melalui insisi abdomen kuadran kanan bawah yang diawali

dengan anastesi umum atau spinal.

8. Komplikasi

a. Perforasi appendiks (paling umum) yang berkembang menjadi peritonitis

b. Ileus paralitik

c.

Trombosis vena portal

d. Septicemia


8/35

14

B. Konsep Dasar Appendiktomi

1.

Pengertian

Appendiktomi adalah prosedur pengangkatan appendiks yang mengalami

peradangan dilaksanakan di bawah anastesi umum atau spinal. Persiapan pra

operasi biasanya minimal, yakni pemberian premedikasi dan persiapan kulit

abdomen, sama halnya dengan operasi lainnya misal pengaturan diet dan

cairan. Insisi dibuat pada abdomen kanan bawah dimana appendiks terdapat,

appendiks diklem kemudian diangkat, bekas potongan dijahit dan ditutup

kembali. Lapisan lapisan kulit diperbaiki dan kulit dijahit. Drainage luka

biasanya tidak diperlukan. Luka sembuh dengan cepat tanpa menimbulkan

kelemahan otot. Aktivitas penuh dapat dilakukan setelah empat sampai lima

minggu. Jahitan dilepas pada hari kelima sampai tujuh, pemulangan

dilakukan pada hari ke empat sampai tujuh jika tidak ada komplikasi yang

timbul. ( Moira Atree & Jane Merchant, 1996 :11 ).


9/35

15

2. Patoflow

Apendiks mengalami peradangan

Appendiktomi

Insisi pembedahan

Port de entre

kuman

Risiko tinggi

infeksi

Efek anastesi pada alat

pencernaan

Penurunan motilitas

usus dan muntah

Pembatasan

masukan oral

Risiko kekur angan

cairan tubuh

Risiko perubahan

nutri si : kur ang dari

kebutuhan tubuh

Kerusakan

integritas

jar ingan

Saraf nyeri

perifer

terangsang

Nyeri (akut)

Kurang terpapar informasi

dan tidak mengenal sumber

informasi

Kurang

pengetahuan

Aktivitas

terganggu

Intoleran

aktivitas

Kegiatan

perawatan diri :

dibantu orang lain

Kur ang perawatan

diri (diuraikan)

Penurunan

motilitas

usus

Konstipasi


10/35

16

3. Manifestasi Post Appendiktomi

a.

Nyeri pada area luka operasi yang kemungkinan dapat menghambat

aktivitas disertai kekakuan pada abdomen dan paha kanan.

b. Mual dan muntah.

c. Keterbatasan dalam melakukan aktivitas perawatan diri.

d. Dehidrasi karena adanya pembatasan masukan oral pada periode pertama

post operasi.

e.

Konstipasi, karena adanya pengaruh anastesi pada fungsi pencernaan.

f. Ketidaktahuan klien dalam pemulihan pasca operasi.

4. Komplikasi Post Appendiktomi

Potensial komplikasi setelah appendiktomi antara lain :

a. Peritonitis

b. Abses pelvis (lumbal)

c. Abses subfrenik (abses di bawah diafragma)

d. Ileus (paralitik dan mekanik)

5. Perawatan Post Operatif

a. membuat pengkajian post operatif seperti biasanya

b. mengukur tanda vital

c.

mengukur intake dan output

d. memantau kesempurnaan drainage


11/35

17

e. memantau nyeri

f.

memantau respirasi dan bersihan jalan napas

g. mengkaji bising usus dan toleransi klien terhadap imtake oral

B.

Proses Keperawatan

Menurut Shore yang dikutip oleh Doengoes, proses keperawatan

merupakan suatu proses penggabungan unsur dari kiat keperawatan yang paling

diperlukan dengan unsusunsur teori sistenm yang relevan dengan menggunakan

metode ilmiah. Proses ini memasukkan pendekatan interprsonal atau interaksi

dengan proses pemecahan masalah dan proses pengambilan keputusan. Proses

keperawatan ini terdiri dari lima tahap, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Lima tahapan proses keperawatan, yaitu :

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses dimana data yang berhubungan dengan klien

dikumpulkan secara sistematis. Proses ini merupakan proses yang dinamis dan

terorganisir yang meliputi tiga aktivitas dasar, yaitu mengumpulkan secara

sistematis, menyortir dan mengatur data yang dikumpulkan serta

mendokumentasikan data dalam format yang bisa dibuka kembali.

Pengkajian digunakan untuk mengenali dan mengidentifikasi masalah

dan kebutuhan kesehatan klien serta keperawatan klien baik fisik, mental,

sosial dan lingkungan. Pengkajian ini berisi :


12/35

18

a. Identitas

1)

Identitas klien post appendiktomi yang menjadi dasar pengkajian

meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama,

alamat, diagnosa medis, tindakan medis, nomor rekam medis, tanggal

masuk, tanggal operasi dan tanggal pengkajian.

2) Identitas penganggung jawab meliputi : nama, umur, jenis kelamin,

pendidikan, pekerjaan, agama, alamat, hubungan dengan klien dan

sumber biaya.

b. Lingkup Masalah Keperawatan

Berisi keluhan utama klien saat dikaji, klien post appendiktomi biasanya

mengeluh nyeri pada luka operasi dan keterbatasan aktivitas

c. Riwayat Penyakit

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang ditemukan saat pengkajian, yang

diuraikan dari mulai masuk tempat perawatan sampai dilakukan

pengkajian. Keluhan sekarang dikaji dengan menggunakan PQRST

(paliatif and provokatif, quality and quantity, region and radiasi,

severity scale dan timing). Klien yang telah menjalani operasi

appendiktomi pada umumnya mengeluh nyeri pada luka operasi yang

akan bertambah saat digerakkan atau ditekan dan umumnya berkurang

setelah diberi obat dan diistirahatkan. Nyeri dirasakan sperti ditusuk

tusuk dengan skala nyeri lebih dari lima (0-10). Nyeri akan


13/35

19

terlokalisasi di area operasi dapat pula menyebar di seluruh abdomen

dan paha kanan dan umumnya menetap sepanjang hari. Nyeri mungkin

dapat mngganggu aktivitas sesuai rentang toleransi masing masing

klien.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh

pada penyakit yang diderita sekarang serta apakah pernah mengalami

pembedahan sebelumnya.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita

sakit yang sama seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit

keturunan atau menular dalam keluarga.

d. Riwayat Psikologis

Secara umum klien dengan post appendicitis tidak mengalami

penyimpangan dalam fungsi psikologis. Namun demikian tetap perlu

dilakukan mengenai kelima konsep diri klien (citra tubuh, identitas diri,

fungsi peran, ideal diri dan harga diri.

e. Riwayat Sosial

Klien dengan post appendiktomi tidak mengalami gangguan dalam

hubungan social dengan orang lain, akan tetapi tetap harus dibandingkan

hubungan social klien antara sebelum dan setelah menjalani operasi.


14/35

20

f. Riwayat Spiritual

Pada umumnya klien yang menjalani perawatan akan mengalami

keterbatasan dalam aktivitas begitu pula dalam kegiatan ibadah. Perlu

dikaji keyakinan klien terhadap keadaan sakit dan motivasi untuk

kesembuhannya.

g. Kebiasaan Seharihari

Klien yang menjalani operasi pengangkatan appendiks pada

umumnya mengalami kesulitan dalam beraktvitas karena nyeri yang akut

dan kelemahan. Klien dapat mengalami gangguan dalam perawatan diri

( mandi, gosok gigi, keramas dan gunting kuku ), karena adaanya toleransi

aktivitas yang mengalami gangguan.

Klien akan mengalami pembatasan masukan oral sampai fungsi

pencernaan kembali ke dalam rentang normalnya. Kemungkinan klien

akan mengalami mual muntah dan konstipasi pada periode awal post

operasi karena pengaruh anastesi. Intake oral dapat mulai diberikan

setelah fungsi pencernaan kembali ke dalam rentang normalnya. Klien

juga dapat mengalami penurunan haluaran urine karena adanya

pembatasan masukan oral. Haluaran urine akan berangsur normal setelah

peningkatan masukan oral. Pola istirahat klien dapat terganggu ataupu

tidak terganggu, tergantung toleransi klien terhadap nyeri yang dirasakan.


15/35

21

h. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik ini mencakup :

1) Keadaan Umum

Klien post appendiktomi mencapai kesadaran penuh setelah beberapa

jam kembali dari meja operasi, penampilan menunjukkan keadaan

sakit ringan sampai berat tergantung pada periode akut rasa nyeri.

Tanda vital pada umumnya stabil kecuali akan mengalami

ketidakstabilan pada klien yang mengalami perforasi appendiks.

2) Sistem Pernapasan

Klien post appendiktomi akan mengalai penurunan atau peningkatan

frekuensi napas (takipneu) serta pernapasan dangkal, sesuai rentang

yang dapat ditoleransi oleh klien.

3) Sistem Kardiovaskuler

Umumnya klien mengalami takikardi ( sebagai respon terhadap stres

dan hipovolemia), mengalami hipertensi (sebagai respon terhadap

nyeri), hipotensi (kelemahan dan tirah baring). Pengisian kapiler

biasanya normal, dikaji pula keadaan konjunctiva, adanya sianosis

dan, auskultasi bunyi jantung.

4)

Sistem Pencernaan

Adanya nyeri pada luka operasi di abdomen kanan bawah saat

dipalpasi. Klien post appendiktomi biasanya mengeluh mual muntah,

konstipasi pada awitan awal post operasi dan penurunan bising usus.


16/35

22

Akan tampak adanya luka operasi di abdomen kanan bawah bekas

sayatan operasi.

5) Sistem Perkemihan

Awal post operasi klien akan mengalami penurunan jumlah output

urine, hal ini terjadi karena adanya pembatasan intak oral selama

periode awal post appendiktomi. Output urine akan berangsur normal

seiring dengan peningkatan intake oral.

6)

Sistem Muskuloskeletal

Secara umum, klien dapat mengalami kelemahan karena tirah baring

post operasi dan kekakuan . Kekuatan otot berangsur membaik seiring

dengan peningkatan toleransi aktivitas.

7) Sistem Integumen

Akan tampak adanya luka operasi di abdomen kanan bawah karena

insisi bedah disertai kemerahan (biasanya pada awitan awal). Turgor

kulit akan membaik seiring dengan peningkatan intake oral.

8) Sistem Persarafan

Umumnya klien dengan post appendiktomi tidak mengalami

penyimpangan dalam fungsi persarafan. Pengkajian fungsi persafan

meliputi : tingkat kesadaran, saraf kranial dan refleks.

9) Sistem Pendengaran

Pengkajian yang dilakukan meliputi : bentuk dan kesimetrisan telinga,

ada tidaknya peradangan dan fungsi pendengaran.


17/35

23

10)Sistem Endokrin

Umumnya klien post appendiktomi tidak mengalami kelainan fungsi

endrokin. Akan tetapi tetap perlu dikaji keadekuatan fungsi endrokin

(thyroid dan lainlain)

i. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

a) haemoglobin yang rendah dapat mengarah kepada anemia akibat

kehilangan darah

b) peningkatan leukosit dapat mengindikasikan adanya infeksi

2) Radiology

j. Terapi dan Pengobatan

Pada umumnya klien post appendiktomi mendapat terapi analgetik untuk

mengurangi nyeri dan antibiotik sebagai anti mikroba.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Nanda, diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis

tentang respon individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah

kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa

keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk

mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. ( Marilyn. E.

Doengoes, 1999 : 8).

Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien post appendiktomi

antara lain :


18/35

24

a. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan, prosedur

invasif.

b. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

pembatasan pasca operasi, status hipermetabolik : proses penyembuhan

c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi pembedahan.

d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan

sekunder terhadap pembedahan.

e.

Kurang perawatan diri (diuraikan) berhubungan dengan kelemahan post

operatif, nyeri.

f. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi pembedahan

g. Risiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan intake (pembatasan pasca operasi), peningkatan

kebutuhan nutrisi sekunder terhadap pembedahan.

h. Konstipasi berhubungan dengan efek pembedahan, perubahan diet,

immobilisasi.

i. Kurang pengetahuan mengenai (diuraikan) berhubungan dengan kurang

terpapar informai, tidak mengenal sumber informasi.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan adalah bukti tertulis dari tahap pengkajian dan

identifikasi masalah dan merupakan tahapan dalam proses keperawatan yang

mengidentifikasi masalah atau kebutuhan klien, tujuan atau hasil dan

intervensi serta rasionalisasi dari intervensi untuk mencapai hasil yang


19/35

25

diharapkan dalam menangani masalah atau kebutuhan klien. (Marilyn.E.

Doengoes, 1999 : 105)

a. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan, prosedur

invasif

1)Definisi : suatu keadaan dimana individu berisiko terkena agen

oportunitis atau patogenis (virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit

lain) dari berbagai sumber dari dalam maupun dari dari luar tubuh.

2) Batasan karakteristik ;

a) Data subyektif :

(1) kaji keluhan :

(a) demam terus menerus atau intermiten

(b) infeksi sebelumnya

(c) nyeri atau pembengkakan

b) Data obyektif

1) adanya luka (pembedahan, terbakar, invasif, terluka sendiri)

2) suhu meningkat

(3) status nutrisi

3) Kriteria hasil :

Meningkatkan penyembuhan luka dengan optimal, bebas tanda

infeksi atau inflamasi, drainase purulen, eritema dan demam


20/35

26

4) Intervensi

No Intervensi Rasionalisasi1 2 3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Mandiri :

Awasi tanda vital perhatikan

menggigil (demam),

berkeringat, perubahan

mental, meningkatnya nyeri

abdomen

Lakukan pencucian tangan

yang baik dan perawatan luka

secara aseptik. Berikan

perawatan luka secara

menyeluruh

Lihat insisi dan balutan. Catat

kakakteristik luka / drainage,

adanya eritema

Berikan informasi yang tepat,

jujur pada klien atau orang

terdekat

Kolaborasi :

Ambil contoh drainage, jika

diperlukan

Berikan antibiotik sesuai

indikasi

Bantu irigasi dan drainage jika

diperlukan

Dugaan adanya infeksi pada luka operasi

Menurunkan risiko terjadinya infeksi

Memberikan deteksi dini terjadinya proses

infeksi, dan/atau pengawasan penyembuhan

peritonitis yang telah ada sebelumnya

Pengetahuan tentang kemajuan situasi

memberikan dukungan emosi, membantu

menurunkan ansietas

Kultur pewarnaan gram dan sensitivitas

berguna untuk mengientifikasi organisme

penyebab dan pilihan intervensi

Mungkin diberikan secara profilaktik atau

menurunkan jumlah organisme (pada infeksi

yang telah ada sebelumnya) untuk

meurunkan penyebaran dan pertumbuhannya

pada rongga abdomenDapat diperlukan untuk mengalirkan isi abses

terlokalisir

b. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

pembatasan pasca operasi, status hipermetabolik : proses penyembuhan

1) Definisi : keadaan dimana seseorang mempunyai risiko terjadinya

dehidrasi vaskuler, interstitial, intraseluler.

2) Batasan karakteristik


21/35

27

a) Mayor

(1)

Ketidakcukupan masukan oral

(2)Tidak adanya keseimbangan antara intake dan output

(3)Membran mukosa atau kulit kering

(4)Berat badan kurang

b) Minor

(1)Peningkatan natrium darah

(2)

Penurunan atau peningkatan output urine

(3)Sering berkemih

3) Kriteria hasil

Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh kelembaban

membran mukosa, turgor kulit, tanda vital stabil dan secara individual

output urine adekuat.

4) Intervensi

No Intervensi Rasionalisasi

1 2 3

1.

2.

3.

4.

5.

Mandiri :

Awasi tekanan darah dan nadi

Lihat membran mukosa ; kaji

turgor kulit dan pengisian

kapiler

Awasi intake dan output ;

catat konsentrasi, berat jenis

Auskultasi bising usus. Catat

kelancaran flatus, gerakan

usus

Berikan sejumlah kecil cairan

jernih bila pemasukan peroral

dimulai dan lanjutkan diet

Tanda yang membantu mengidentifikasi

fuktuasi volume intravaskuler

Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan

hidrasi seluler

Output urine yang pekat fan peningkatan

berat jenis diduga dehidrasi atau kebutuhancairan meningkat

Indikator kembalinya peristaltik, kesiapan

untuk pemasukan peroral

Menurunkan iritasi gaster / muntah untuk

meminimalkan kehilangan cairan


22/35

28

1 2 3

6.

7.

8.

sesuai toleransi

Berikan perawatan mulut

dengan perhatian khusus padaperlindungan bibir

Kolaborasi :

Pertahankan penghisapan

gaster / usus

Berikan cairan IV dan

elektrolit

Dehidrasi menyebabkan bibir dan mulut

kering dan bibir pecah- pecah

Selang nasogastrik biasanya dimasukan pada

pra operasi dan dipertahankan pada fase awal

pasca operasi untuk dekompresi usus,

meningkakan dekompresi usus,

meningkatkan istirahat usus, mencegah

muntah

Peritoneum bereaksi terhadap iritasi atau

infeksi dengan menghasilkan sejumlah besar

cairan yang dapat menurunkan volume

sirkulasi darah, mengakibatkan hipovolamia

(dehidrasi) dan dapat terjadiketidakseimbangan elektrolit

c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi pembedahan

1) Definisi : keadaan dimana individu berada atau berisiko mengalami

dan melaporkan adanya ketidaknyamanan, berakhir dari satu detik

sampai kurang dari enam bulan


a) Data Subyektif

Komunikasi (verbal / kode) dari pemberi gambaran nyeri.

b) Data Obyektif

(1) Perilaku melindungi, protektif

(2)

Memfokuskan pada diri sendiri

(3) Penyempitan fokus ( perubahan persepsi )

(4) Perilaku distraksi ( merintih, menangis, mencari orang lain

untuk aktivitas, gelisah )


23/35

29

(5) Wajah tampak menahan nyeri (meringis)

(6)

Perubahan pada tonus otot ( dari malas sampai kaku )

(7) Diphoresis, perubahan tekanan darah dan nadi, peningkatan

atau penurunan napas

3) Kriteria hasil

Melaporkan nyeri hilang / terkontrol, tampak rileks mampu

tidur/istirahat dengan tepat.

4)

Intervensi


1 2 3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Mandiri :

Kaji nyeri, catat lokasi,

beratnya (skala 0-10). Selidiki

dan laporkan adanya

perubahan nyeri

Pertahankan istirahat dengan

posisi semi fowler

Dorong ambulasi dini

Berikan aktivitas hiburan

Kolaborasi :

Pertahankan status puasa

sampai peristaltik kembali

normal

Berikan analgesik sesuai

indikasi

Berikan kantong es pada

abdomen

Berguna dalam pengawasan keefektifan obat,

kemajuan penyembuhan. Perubahan pada

karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya

perkembangan infeksi pada luka

Menghilangkan tegangan abdomen yang

meningkat dengan posisi terlentang

Meningkatkan normalisasi fungsi organ,

contoh merangsang peristaltik dankelancaran flatus, menurunkan

ketidaknyamanan abdomen

Fokus perhatian kembali, meningkatkan

relaksasi dan dapat meningkatkan

kemampuan koping

Menurunkan ketidaknyamanan pada

peristaltik usus dini dan iritasi gaster/muntah

Menghilangkan nyeri, mempermudah

kerjasama dengan intervensi lain

Menghilangkan dan mengurangi nyeri

melalui penghilangan rasa ujung saraf.Catatan : jangan lakukan kompres panas

karena dapat menyebabkan kongesti jaringan


24/35

30

d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan

sekunder terhadap pembedahan

1) Definisi : penurunan kapasitas fisioligis seseorang untuk

memperthankan aktivitas sampai ke tingkat yang diinginkan


a) Mayor

(1) Perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas ; pernapasan (

dyspneu, hyperpnea, penurunan frekuensi )

(2)Nadi ( lemah, menurun atau meningkat berlebihan, perubahan

irama, gagal untuk kembali ke tingkat aktivitas setelah tiga

menit )

(3) Tekanan darah ( gagal meningkat dengan aktivitas, diastolik

meningkat lebih dari 15 mmHg )

b) Minor

Kelemahan, kelelahan, pucat / sianosis, kacau mental, vertigo

3) Kriteria hasil

Klien akan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas, dengan tanda :

klien mampu beraktivitas secara progresif dan kemampuan melakukan

aktivitas.


25/35

31

4) Intervensi

No Intervensi Rasionalisasi1 2 3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Mandiri :

Dorong kemajuan tingkat

aktivitas klien setiap

pergantian shift

Tingkatkan aktivitas

perawatan diri klien dari

perawatan diri parsial sampai

lengkap sesuai indikasi

Kaji kemampuan klien untuk

melakukan akti vitas

Awasi tanda vital selama

aktivitas

Kaji dan beri motivasi klien

untuk beraktivitas

Beri penjelasan pentingnya

mobilisasi

Anjurkan dan bantu untuk

mobilisasi dini, tingkatkan

aktivitas secara bertahap,

misal : bantu klien untukposisi miring kanan/kiri,

duduk, berdiri dan berjalan

Ubah posisi klien secara

bertahap

Anjurkan klien untuk

menghentikan aktivitas bila

terdapat palpitasi, kelemahan

dan nyeri hebat

Peningkatan aktivitas secara bertahap

memungkinkan sistem kardiopumonal untuk

kembali paa keadaan normalnya

Partisipasi klien dalam perawatan diri

memperbaiki fungsi fisiologisnya dan

mengurangi kelelahan akibat ketidakaktifan

dan juga memperbaiki harga diri dan

kesejahteraannya

Mempengaruhi dalam pengambilan

intervensi

Manifestasi kardiopulmonal dari upaya

jantung dan paru untuk membawa sejumlah

oksigen yang adekuat ke jaringan

Patokan dalam pilihan intervensi

Meningkatkan pemahaman klien, agar

mampu beraktivitas sesuai rentang yang da

mobilitasi dini dan peningkatan aktivitas

secara bertahap dapat memperbaiki toleransi

aktivitas, memperbaiki tonus otot dan tanpa

kelemahan

Membantu klien beraktivitas sesuai rentang

yang dapat ditoleransi

Memfasilitasi aktivitas sesuai kemampuan

Regangan secara tiba-tiba dapat

menimbulkan perubahan fisiologis yang

tidak dapat ditoleransi

dapat ditoleransi

e. Kurang perawatan diri (diuraikan) berhubungan dengan kelemahan post

operatif, nyeri

1) Definisi : keadaan dimana individu mengalami gangguan untuk

melakukan sebagian atau seluruh aktivitas perawatan diri untuk diri

sendiri


26/35


27/35


28/35

34

1 2 3

6.

7.

8.

9.

10.

11.

cairan luka

Tekan areal atau insisi

abdominal dan dada dengan

menggunakan bantal atau

telapak tangan selama batuk

Ingatkan klien untuk tidak

menyentuh area luka

Biarkan terjadi kontak antara

udara dan luka sedini mungkin

atau tutup luka dengan kain

kassa tipis sesuai kebutuhan.

Kolaborasi :Berikan es pada daerah luka

jika dibutuhkan

Gunakan korset pada

abdominal jika dibutuhkan

Beri anti biotik sesuai indikasi

evolusi dari proses penyembuhan luka,

apabila penurunan cairan terus menerus

adanya eksudat yang bau menunjukkanterjadinya komplikasi

Menetralisasi tekanan pada luka,

meminimalkan terjadinya ruptura

Mencegah kontaminasi luka

Membantu mengeringkan luka dan

memfasilitasi proses penyembuhan luka.

Pemberian cahaya mungkin diperlukan untuk

mencegah iritasi bila tepi luka bergesekan

dengan pakaian

Menurunkan pembentukan edema yang

mungkin menyebabkan tekanan yang tidak

dapat diidentifikasi pada luka selama

periode pasca operasi tertentu

Memberi pengencangan tambahan pada insisi

yang berisiko tinggi ( misal pada klien yang

obesitas

Mungkin diberikan secara profilaktik atau

menurunkan jumlah organisme (pada infeksi

yang telah ada sebelumnya) untuk

meurunkan penyebaran dan pertumbuhannya

pada rongga abdomen dan membantu

penyembuhan luka

g. Risiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan intake (pembatasan pasca operasi), peningkatan

kebutuhan nutrisi sekunder terhadap pembedahan

1) Definisi : suatu kondisi dimana individu berada atau mengalami

risiko penurunan berat badan karena ketidakadekuatan masukan oral

maupun peningkatan kebutuhan metabolisme


29/35

35


a)

Mayor

Seseorang yang dilaporkan mengalami ketidakcukupan masukan

oral atau mengalami penurunan berat badan

b) Minor

(1)Berat badan menurun 10-20% dibawah normal dan tinggi serta

kerangka tubuh tidak ideal

(2)

Lipatan kulit trisep, lingkar lengan atas dan lingkar otot

pertengahan lengan kurang dari 60% normal

(3)Kelemahan dan nyeri otot

(4)Mudah tersinggung dan bingung

(5)Penurunan albumin serum

(6)Penurunan transferin / kapasitas pengikat zat besi

3) Kriteria hasil

Klien menunjukkan kebutuhan nutrisi yang adekuat, seimbang antara

intake dan output.

4) Intervensi


1 2 3

1.

2.

Mandiri :

Jelaskan pentingnya masukan

nutrisi harian yang optimal

Pantau status

hipermetabolisme (

Penyembuhan luka memerlukan masukan

cukup protein, karbohidrat, vitamin dan

mineral untuk pembentukan fibroblas dan

jaringan granulasi serta pembentukan

kolagen

Hipermetabolisme diperkirakan tiga sampai

empat kali pada hari pertama pasca operasi.


30/35

36

1 2 3

3.

4.

5.

6.

7.

hiperglikemia, keseimbangan

nitrogen negatif, penurunan

berat badan, peningkatanfrekuensi pernapasan

Ambil tindakan untuk

menurunkan nyeri

Evaluasi kemungkinan mual

dan muntah

Lakukan tindakan untuk

mengurangi mual dan muntah

Pertahankan hygiene oral yang

baik

Berikan agen anti mimetiksebelum makan bila

diindikasikan

Nutrisi adekuat akan mengembalikan fungsi

metabolik yang normal

Nyeri menyebabkan keletihan dan mual yang

dapat menurunkan nafsu makan

Pengertian klien tentang sumber dan

kenormalan mual dan muntah mengurangi

ansietas yang dapat membantu mengurangi

gejala

Memberikan perbaikan masukan oral saat

tidak mual dan muntah

Mulut yang bersih dan segar dapat

merangsang nafsu makan dan mengurangi

mual

Antimimetik mencegah mual dan muntah

h. Konstipasi berhubungan dengan efek pembedahan, perubahan diet,

immobilisasi

1) Definisi : suatu keadaan dimana individu mengalami atau berisiko

tinggi mengalami statis usus besar sehingga menimbulkan eliminasi

yang jarang dan keras.


a) Mayor

(1)Bentuk feses keras

(2)Defekasi kurang dari tiga kali dalam seminggu

b)

Minor

(1)Penurunan bising usus

(2)Keluhan rektal penuh

(3)Keluhan tekanan pada rektum


31/35

37

(4)Mengejan dan nyeri waktu defekasi

(5)

Perasaan pengosongan tidak adekuat

3) Kriteria hasil

Klien menunjukkan fungsi defekasi yang adekuat.

4) Intervensi


1 2 3

1.

2.

3.

4.

Mandiri :

Kaji bising usus untuk

menentukan kapanmemberikan cairan

Jelaskan efek aktivitas harian

pada eliminasi. Bantu

ambulasi sesuai kebutuhan

Tingkatkan faktor faktor

yang membantu eliminasi

yang optimal ( diet seimbang,

masukan cairan yang adekuat,

stimulasi lingkungan rumah )

Beri tahu dokter bila bising

usus tidak terdengar dalam

dalam enam sampai sepuluh

jam pasca operasi atau bilatidak terjadi elminasi dalam

dua sampai tiga hari pasca

operasi

Adanya bising usus menunjukkan

kembalinya peristaltik

Aktivitas mempengaruhi eliminasi usus

dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan

merangsang nafsu makan serta peristaltik

Diet seimbang tinggi serat merangsang

peristaltik. Masukan cairan yang adekuat

diperlukan untuk mempertahankan pola

defekasi dan meningkatkan konsistensi feses

Tidak adanya bising usus dapat menandakan

paralitik ileus, tidak adanya defekasi dapat

menandakan obstruksi

i. Kurang pengetahuan ( diuraikan ) berhubungan dengan kurang

terpapar informasi, tidak mengenal sumber informasi

1) Definisi : suatu kondisi dimana individu atau kelompok

mengalami kekurangan pengetahuan kognitif / keterampilan

psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan

keperawatan


32/35


33/35

39

1 2 3

3.

4.

olahraga, mengangkat beban

berat, penggunaan pakaian

diskusikan cara perawataninsisi )

Diskusikan cara perawatan

insisi

Diskusikan gejala yang

memerlukan evaluasi medik,

contoh : peningkatan nyeri,

edema luka, kemerahan dan

demam)

Pemahaman meningkatkan kerjasama

dengan program terapi, meningkatkan

penyembuhan dan proses perbaikan

Upaya intervensi menurunkan risiko

komplikasi serius, contoh lambatnya

penyembuhan


34/35

40

DAFTAR PUSTAKA

Burner & Suddarth ((1997), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : EGC

Carpenito, Lynda Juall, (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi Delapan,Alih Bahasa : Monica Ester, Jakarta : EGC

Doengoes, Marlynn E, et al, (1999),Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi Ketiga, AlihBahasa : I Made kariasa, dan Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC

Engram, Barbara, (1999),Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 1,Alih Bahasa : Monica Ester, Jakarta : EGC

Guyton dan Hall, (1997),Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Jakarta : EGC

Hudak dab Gallo, (1997), Keperawatan Kritis, alih bahasa, Allenidekania,edisi 6,

Volume I, Jakarta : EGC

Inayah, Iin, (2004), Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan System

Pencernaan, Jakarta : Salemba Medika

Long, Barbara C, (1997), Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan ProsesKeperawatan), Volume 3, Alih bahasa : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Bandung, Bandung : Yayasan IAPK

Nancy M, Holloway, RN, MSN, (2003), Medical Surgical Care Planning, Fourth

edition, Lippincott, Williams & Wilklins

Purnawan junaedi, et al, (1999), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Kedua , Jilid

Kedua, Jakarta : media Aesculapius

Richard A. Santucci, et al (2000) , Bladder Injury : Evaluation and Management,Brazillia : Journal of Urology

Smeltzer, C Susan & Brenda G. Bare, (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth.Edisi 8, Volume 2,Jakarta : EGC

Silvia A. Price, et.al, (1997), Patofisiologi, edisi 4, alih bahasa, Dr. Peter Anugerah,

Jakarta : EGC


35/35

Documents

LP APPENDIKSITIS.docx