LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK PRAKTIKA SENIORKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS RIAU

Nama mahasiswa: RISKANim: 0911121329Tanggal: 15 April 2013Ruang Praktik: Murai I

A.Diagnosa Medis: Chronic Kidney Disease (CKD)B.Definisi:Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir ( ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).ini dapat diebabkan oleh penyakit sstemik seperti diabetes melitus , glomerulonefritis kronis, pielonefritis, hipertensi yang tidak dapat dikontrol, obtruksi urinarius, lesi herediter, seperti penyakit ginjal polikistik, gangguan vaskuler, infeksi, atau agens toksik (smeltzer & bare , 2002).Gagal ginjal kronis ( chronic renal failure [CRF]) didefenisikan sebagai nilai laju filtrasi glomerulus (GFR) yang berada dibawah batas normal selama > 3 bulan (Davey, 2003).Glomerular Filtration Rate (GFR) adalah hitungan yang menandai tingkat efisiensi penyaringan bahan ampas dari darah oleh ginjal. Hitungan GFR yang umum membutuhkan suntikan zat pada aliran darah yang kemudian diukur pada pengambilan air seni 24 jam. Baru-baru ini, para ilmuwan menemukan bahwa GFR dapat dihitung tanpa suntikan atau pengambilan air seni. Hitungan baru ini hanya membutuhkan pengukuran tingkat kreatinin dalam contoh darah.Kreatinin adalah bahan ampas dalam darah yang dihasilkan oleh penguraian sel otot secara normal selama kegiatan. Ginjal yang sehat menghilangkan kreatinin dari darah dan memasukkannya pada air seni untuk dikeluarkan dari tubuh. Bila ginjal tidak bekerja sebagaimana mestinya, kreatinin bertumpuk dalam darah.

Endang mengatakan, Nilai GFR merupakan parameter terbaik ukuran fungsi ginjal. Nilai ini dihitung dengan rumus Cockcroft-Gault atau MDRD (modification of diet in renal disease) sebagai berikut : (140-Umur) x Berat BadanCockcroft-Gault : Klirens Kreatinin = ------------------------------- x (0,85, jika wanita) (ml/menit) 72 x Kreatinin SerumMDRD : Laju Filtrasi Glomerulus = 186 x (Kreatinin Serum) -1,154 x (Umur) -0,203 x (0,742 jika wanita) x (1,210, jika kulit hitam)Stadium penyakit ginjalRisiko CKD meningkat. GFR 90 atau lebih dianggap normal. Bahkan dengan GFR normal, kita mungkin berisiko lebih tinggi terhadap CKD bila kita diabetes, mempunyai tekanan darah yang tinggi, atau keluarga kita mempunyai riwayat penyakit ginjal. Semakin tua kita, semakin tinggi risiko. Orang berusia di atas 65 tahun dua kali lipat lebih mungkin mengembangkan CKD dibandingkan orang berusia di antara 45 dan 65 tahun. Orang Amerika keturunan Afrika lebih berisiko mengembangkan CKD.Stadium 1: Kerusakan ginjal dengan GFR normal (90 atau lebih). Kerusakan pada ginjal dapat dideteksi sebelum GFR mulai menurun. Pada stadium pertama penyakit ginjal ini, tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan CKD dan mengurangi risiko penyakit jantung dan pembuluh darah.Stadium 2:Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan pada GFR (60-89). Saat fungsi ginjal kita mulai menurun, dokter akan memperkirakan perkembangan CKD kita dan meneruskan pengobatan untuk mengurangi risiko masalah kesehatan lain.Stadium 3:Penurunan lanjut pada GFR (30-59). Saat CKD sudah berlanjut pada stadium ini, anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum. Kita sebaiknya bekerja dengan dokter untuk mencegah atau mengobati masalah ini.Stadium 4:Penurunan berat pada GFR (15-29). Teruskan pengobatan untuk komplikasi CKD dan belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal. Masing-masing pengobatan membutuhkan persiapan. Bila kita memilih hemodialisis, kita akan membutuhkan tindakan untuk memperbesar dan memperkuat pembuluh darah dalam lengan agar siap menerima pemasukan jarum secara sering. Untuk dialisis peritonea, sebuah kateter harus ditanam dalam perut kita. Atau mungkin kita ingin minta anggota keluarga atau teman menyumbang satu ginjal untuk dicangkok.Stadium 5:Kegagalan ginjal (GFR di bawah 15). Saat ginjal kita tidak bekerja cukup untuk menahan kehidupan kita, kita akan membutuhkan dialisis atau pencangkokan ginjal.C. Klasifikasi1. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit (KDOQI, 2002).Derajat

Penjelasan

LFG (ml/mn/1,73m2)

1Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau 90

2Kerusakan ginjal dengan GFR ringan

60 89

3Kerusakan ginjal dengan GFR sedang30 59

4Kerusakan ginjal dengan GFR berat15 29

5Gagal ginjal < 15 atau dialysis

2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Diagnosis EtiologiPenyakit Tipe mayor (contoh)

Penyakit ginjal diabetesDiabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjalnon diabetes

1. Penyakit glomerular (penyakit autoimun,infeksi sistemik,obat, neoplasia)2. Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati)3. Penyakit tubuluinterstitial (pielonefritis kronik, batu,obstruksi, keracunan obat)4. Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit padatransplantasi

Rejeksi kronik, keracunan obat (siklosporin/takrolimus), penyakit recurrent (glomelural), Transplant glomerulopathy

D. EtiologiPenyebab GGK dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu:1. Penyebab pre-renal: berupa gangguan aliran darah kearah ginjal sehingga ginjal kekurangan suplai darah --> kurang oksigen dengan akibat lebih lanjut jaringan ginjal mengalami kerusakan, misal: volume darah berkurang karena dehidrasi berat atau kehilangan darah dalam jumlah besar, berkurangnya daya pompa jantung, adanya sumbatan/hambatan aliran darah pada arteri besar yang kearah ginjal, dsb.2. Penyebab renal: berupa gangguan/kerusakan yang mengenai jaringan ginjal sendiri, misal: kerusakan akibat penyakit diabetesmellitus (diabetic nephropathy), hipertensi (hypertensive nephropathy), penyakit sistem kekebalan tubuh seperti SLE (Systemic Lupus Erythematosus), peradangan, keracunan obat, kista dalam ginjal, berbagai gangguan aliran darah di dalam ginjalyang merusak jaringan ginjal, dll3. Penyebab post renal: berupa gangguan/hambatan aliran keluar (output) urin sehingga terjadi aliran balik urin kearah ginjal yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal, misal: akibat adanya sumbatan atau penyempitan pada saluran pengeluaran urin antara ginjal sampai ujung saluran kencing, contoh: adanya batu pada ureter sampai urethra, penyempitan akibat saluran tertekuk penyempitan akibat pembesaran kelenjar prostat, tumor,

Fungsi GinjalTugas yang diemban ginjal sangat banyak, kompleks dan saling mempengaruhi (berpengaruh) terhadap organ-organ tubuh lainnya. Bila dikelompokkan, terdapat 3 fungsi utama ginjal yaitu:a. Pengaturan lingkungan dalam (internal environment) adalah upaya ginjal untuk mempertahankan keadaan lingkungan dalam agar kondisinya selalu stabil (disebut juga extracellular homeostasis). Dalam hal ini ginjal bertanggung jawab dalam pengaturan keseimbangan kebanyakan ion/elektrolit dalam cairan tubuh/extracellular fluid (misal Natrium, Kalium, dll), mengatur keseimbangan volume cairan dengan cara mengatur masuk-keluarnya (input dan output) cairan dalam tubuh, menjaga keseimbangan asam-basa (pH) darah, dst.b. Membuang kelebihan air dan produk akhir dari hasil metabolisme protein seperti: ureum, kalium, fosfat, sulfat anorganik dan asam urat.c.Menjalankan fungsi endokrin yaitu fungsi ginjal sebagai organ pembentuk (sekresi) berbagai substansi dan hormon diantaranya: erythropoietin (suatu hormon yang mengatur pembentukan sel darah merah); renin (suatu hormon yang menjadi bagian dari Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron atau Renin-Angiotensi-Aldosterone system = RAAS yang mengatur tekanan darah dan keseimbangan cairan); bentuk aktif Vitamin D (Kalsitriol) yang mengatur penyerapan kalsium dari makanan untuk pembentukan tulang dan metabolisme tubuh lainnya.

E.Manifestasi klinis1.Hematologik Anemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan lekosit.2. Gastrointestinala. Anoreksia, nausea, dan vomitus, yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein didalam usus, terbentuknya zat-zat toksik akibat metabolisme bakteri usus seperti ammonia dan motil guanidin, serta sembabnya mukosa usus.b. fektor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri dimulut menjadi amonia sehingga napas berbau ammonia. Akibat yang lain adalah timbulnya stomatitis dan parotitis.c. Cegukan (hiccup) sebabnya yang pasti belum diketahui.d. Gastritis erosive, Ulkus peptikus, dan colitis uremik.3. Syaraf dan otota. MiopatiKelemahan dan hipertrofi otot-otot terutama otot-otot ekstrimitas proksimalb. Ensefalopati metabolikLemah, tidak biasa tidur, gangguan konsentrasi, tremor, asteriksis, mioklonus, kejangc. Burning feet syndromeRasa semutan dan seperti terbakar, terutama ditelapak kakid. Restless leg syndromePasien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan.4. Kulita. Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat penimbunan urokrom. Gatal-gatal dengan eksoriasi akibat toksin uremik dan pengendapan kalsium dipori-pori kulit.b. Echymosis akibat gangguan hematologis c. Urea frost, akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat d. Bekas garukan karena gatal.

5. Kardiovaskulera. Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau akibat peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensi-aldosteron.b. Nyeri dada dan sesak nafas, akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.c. Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsifikasi metastastatik.d. Edema akibat penimbunan cairan.6. EndokrinGangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki, gangguan metabolisme vitamin D.7. Gangguan Sistem Laina. Tulang : Osteodistrofi renal, yaitu osteomalasia, osteitis fibrosa, osteosklerosis, dan kalsifikasi metastatik.b. Asidosis metabolic akibat penimbuunan asam organic sebagai hasil metabolismc. Elektrolit : hiperfosfatermia, hiperkalemia, hipokalsemia (IPD, ).F.Pemeriksaan Diagnostik1. Radiologi Ditunjukkan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi gagal ginjal kronik.2. Foto polos abdomen Sebaiknya tanpa puasa karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal menilai bentuk dan besar ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain foto polos yang disertai tonogram memberi keterangan yang lebih baik.3. Pielografi intra vena (PIV) Dapat dilakukan dengan cara intravenous imfusion pyelography, menilai sistem peilviokalikes dan ureter. Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya pada usia lanjut, diabetes mellitus dan nefropati asam urat.4. USG Digunakan untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal kandung kemih serta prostat.5. Renogram Untuk menilai fungsi ginjal kiri dan kanan, lokasi gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi) serta sisa fungsi ginjal.6. Pemeriksaan radiologi jantung Mencari kardiomegali, efusi perikarditis.7. Pemeriksaan radiologi tulang Mencari osteodistrofi (terutama falank / jari)8. Pemeriksaan radiologi paru Mencari uremic lung yang belakangan ini disebabkan bendungan.9. EKG Digunakan untuk melihat kemungkinan :a. Hipertrofi ventrikel kirib. Tanda-tanda perikarditisc. Aritmiad. Gangguan elektrolit (hiperkalemia)10.Biopsi ginjalDilakukan bila keraguan diagnostik mengenai gagal ginjal kronik menentukan ada tidaknya kegawatan, menentukan derajat gagal ginjal kronik, menetapkan gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi seperti pemeriksaan BUN, kreatinin elektrolit, kalium, fosfor, albumin, hitung darah lengkap dan hormon paratiroid (Soeparman dan Waspadji, 1998).G. KomplikasiMenurut Smeltzer (2000), komplikasi potensial gagal ginjal kronik yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan, mencakup :1. Hiperkalemia : akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diet berlebih2. Perikarditis : efusi perikardial , dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta mal fungsi sistem renin, angiotensin, aldosteron.4. Anemia : akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastro intestinal.5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat

H.Penatalaksanan farmakologis dan Farmakologis1.Terapi konservatifTujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit (Sukandar, 2006).a. Peranan dietTerapi diet rendah protein (DRP) menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen.b. Kebutuhan jumlah kaloriKebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus adekuat dengan tujuan utama, yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status gizi.c. Kebutuhan cairanBila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 L per hari.d. Kebutuhan elektrolit dan mineralKebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying renal disease).2.Terapi simtomatika. Asidosis metabolik Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH 7,35 atau serum bikarbonat 20 mEq/L.b. AnemiaTransfusi darah misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak. c. Keluhan gastrointestinalAnoreksi, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini merupakan keluhan utama (chief complaint) dari GGK. Keluhan gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik.d. Kelainan kulitTindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan kulit. e. Kelainan neuromuskularBeberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi.f. Hipertensi Pemberian obat-obatan anti hipertensi.g. Kelainan sistem kardiovaskularTindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita.3. Terapi pengganti ginjalTerapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).a. HemodialisisTindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG).Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m, mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006).Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, 2006).b. Dialisis peritoneal (DP)Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis(CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasienpasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006).c. Transplantasi ginjalTransplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah2) Kualitas hidup normal kembali3) Masa hidup (survival rate) lebih lama4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan5) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi

I.Asuhan Keperawatan1. Fokus Pengkajiana. Aktifitas /istirahatGejala:1) Kelemahan malaise2) Kelelahan ekstrem3) Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen)Tanda:Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerakb. SirkulasiGejala:1) Riwayat hipertensi lama atau berat2) Palpitasi, nyeri dada (angina)Tanda:1) Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan2) Nadi lemah, halus, hipotensi ortostatik3) Disritmia jantung4) Pucat pada kulit5) Friction rub perikardial6) Kecenderungan perdarahanc. Integritas egoGejala:1) Faktor stress, misalnya masalah finansial, hubungan dengan orang lain2) Perasaan tak berdaya, tak ada harapanTanda:1) Menolak, ansietas, takut, marah, perubahan kepribadian, mudah terangsangd. EliminasiGejala:1) Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut)2) Diare, Konstipasi, abdomen kembung,

Tanda:1) Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, coklat, kemerahan, berawan2) Oliguria, dapat menjadi anuriae. Makanan/cairanGejala:1) Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi)2) Anoreksia, mual/muntah, nyeri ulu hati, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernafasan amonia)Tanda:1) Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir)2) Edema (umum, tergantung)3) Perubahan turgor kulit/kelembaban4) Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah5) Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenagaf. NeurosensoriGejala:1) Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada Sakit kepala,penglihatan kabur2) telapak kaki3) Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitas bawah (neuropati perifer)Tanda:1) Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, penurunan lapang perhatian, stupor, koma2) Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang3) Rambut tipis, kuku tipis dan rapuhg. Nyeri/kenyamananGejala:, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki, nyei panggulTanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah

h. PernapasanGejala:1) Dispnea, nafas pendek, nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa sputumTanda:1) Dispnea, takipnea pernapasan kusmaul2) Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)i. KeamananGejala: kulit gatal, ada/berulangnya infeksiTanda:1) Pruritus2) Demam (sepsis, dehidrasi)j. SeksualitasGejala: amenorea, infertilitas, penurunan libidok. Interaksi sosialGejala:Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga2. Diagnosa dan intervensia. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output.IntervensiRasional

a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vitalb. Batasi masukan cairan

c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairand. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluarana. Pasien tidak mengkonsumsi cairan sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairanb. Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapic. Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairand. Untuk mengetahui keseimbangan input dan output.

b. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. ketidakseimbangan volume sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolitTujuan : klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuatKriteria Hasil:a. TD dan HR dalam batas normalb. Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapilerIntervensiRasional

a. Auskultasi bunyi jantung, evaluasi adanya, dispnea, edema perifer/kongesti vaskuler

b. Kaji adanya hipertensi, awasi TD, perhatikan perubahan postural saat berbaring, duduk dan berdiri

c. Kaji adanya nyeri dada, lokasi, radiasi, beratnya, apakah berkurang dengan inspirasi dalam dan posisi telentang

d. Evaluasi nadi perifer, pengisian kapiler, suhu, sensori dan mental

e. Kaji tingkat dan respon thdp aktivitasKolaborasiAwasi hasil laboratorium : Elektrolit (Na, K, Ca, Mg), BUN, creatinin)

Siapkan dialysisa. S3/S4 dengan tonus meffled,takikardia, frekuensi jantung teratur, dipsnea, gemerisik, mengi dan edemab. Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron renin angiotensin ( disebabkan oleh fungsi ginjal)

c. Hipertensi dan GJK kronik dapat menyebabkan IM, kurang lebih pasien GGK dengan dialisis mengalami perikarditis

d. Adanya hipotensi tiba-tiba, nadi paradoksik, penympitan nadi, penurunan/ tak adanya nadi perifer, penyimpangan mental cepat menunjukkan tamponade

e. Kelalahan dapat menyertai GJK juga anemia

Ketidakseimbangan dapat menggangu konduksi elektrikal dan fungsi jantung

Penurunan ureum toksik dan memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan

c. Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntahTujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabil.Intervensi Rasional

a. Awasi konsumsi makanan / cairanb. Perhatikan adanya mual dan muntah

c. Beikan makanan sedikit tapi sering

d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makane. Berikan perawatan mulut seringa. Mengidentifikasi kekurangan nutrisib. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi c. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanand. Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sociale. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan

d. Gangguan perfusi jarinagan berhubungan dengan penurunan / penghentian aliran darahIntervensi Rasional

a. Lihat pucat, sianosis, belang, dingin/ lembab. Catat kekuatan nadi perifer.

b. Pantau pernafasan, catat kerja pernafasan

c. Kaji fungsi gastrointenstinal, penurunan/ tak ada bising usus,catat anoreksia, mual/ mutah, distensi abdomen, konstipasi

d. Pantau pemasukan dan catat perubahan haluaran urinea. Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.b. Pompa jantung gagal dapat mencetus distress pernafasan

c. Penuranan aliran darah ke mesenrti dapat mengakibatkan disfungsi gastrointestinal, contoh kehilangan peristaltik

d. Penurunan pemasukan / mual terus menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan fungsi organ

e. Integritas kulit, kerusakan, resiko tinggi terhadap gangguan status metabolik, sirkulasi ( anemia dan iskemia jaringan) dan sensasiTujuan: Mempertahankan kulitHasil yang diharapkan: Menunjukkan prilaku untuk mencegah kerusakan / cedera kulitIntervensiRasional

a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular. Perhatiakan kemerahan, ekskoriasi.b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosac. Inspeksi area tergantung terhadap edema

d. Berikan perawatan kulit. Batasi penggunaan sabun, Beri salep atau krime. Pertahankan linen kering dan bebas keriput

a. Menandakan area sirkulasi buruk/ kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/infeksib. Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat selulerc. Jaringan edema cenderung rusak/ robek

d. Soda kue, mandi dengan tepungmenurunkan gatal dan mengurangi pengeringan dari sabun. Salep atau krim mungkin diinginkan untunk mengurangi kering, robrkan kulite. Menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulit

f. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis berhubungan dengan kurang terpajan, salah interprestasi imformasiTujuan : Menyatakan pemahaman kondisi / prognosis penyakit dan pengobatanHasil yang diharapkan : Menunjukkan / melakukan pola hidup yang benarIntervensiRasional

a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosis

b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat dan Mg

c. Kaji ulang tindakan mencegah perdarahan : sikat gigi halus

d. Buat program latihan rutin, kemampuan dalam toleransi aktivitas

e. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik segera :Demam ,menggigil,perubahan urin/ sputum, edema,ulkus,kebas,spasme pembengkakan sendi, pe ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema.a. Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan imformasib. Pembatasan fosfat meransang kelenjar paratiroid untuk pergeseran kalsium dan tulang

c. Menurunkan resiko sehubungan dengan perubahan pembekuan / penurunan jumlah trombosit

d. Membantu dalam mempertahankan tonus otot dan kelenturan sendi

e. Depresi sistem imun, anemia, malnutrisi, dan semua meningkatkan resiko infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Anonym. (2010). http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2010/12/04/jurnal-ckd-chronic-disease-kidney/Carpenito, L. J. (2001). Buku saku diagnosa keperawatan edisi 8. Jakarta: EGC.Chang, dkk,. (2010). Patofisiologi aplikasi pada praktik keperawatan. Jakarta: EGC.Hinchliff, S. (1999). Kamus keperawatan edisi 17. Jakarta: EGC.Pearce, E. G. (2004). Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.Price & Wilson. (2006). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit volume 2. Jakarta: EGC.Purnomo, B. (2003). Dasardasar urologi. Jakarta: Sagung Seto.Smeltzer & Bare. (2002). Keperawatan medikal-bedah brunner & suddarth edisi 8. Jakarta: EGC.Sudoyo, dkk,. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 2 edisi 5. Jakarta: InternaPublishing. Syaifuddin. (2011). Anatomi tubuh manusia untuk mahasiswa keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.