LP HAP_Nifas

8/10/2019 LP HAP_Nifas

1/23

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN HEMORAGI ANTEPARTUM

DI RUANG CEMPAKA RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 11 Juni 2012- 12 Juni 2012

Ol ! "

HERR# SETAWAN$ S%KEP%

NIM% I1B10&22'

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

(AKULTAS KEDOKTERAN

UNI)ERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

2012


2/23

LAPORAN PENDAHULUAN

1% DE(INISI

Perdarahan antepartum adalah perdarahan per vagina pada kehamilan diatas 28 minggu atau lebih, karena perdarahan antepartum terjadi pada umur

kehamilan di atas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan

perdarahan pada trimerter ketiga [1].Perdarahan antepartum (Hemoragi Antepartum dapat dikelompokkan

sebagai berikut! [1]a. Perdarahan "ang ada hubungannn"a dengan kehamilan!

1 Plasenta previa2 #olusio plasenta$ Pe%ahn"a sinus marginalis& Pe%ahn"a vasa pervia

b. Perdarahan "ang tidak ada hubungannn"a dengan kehamilan!1 Pe%ahn"a varises vagina2 Pendarahan polipus servikalis$ Pendarahan perlukaan serviks& Pendarahan karena keganasan serviks

2% PATO(ISIOLOGIPla* n+a , .ia

'enurut unningham (2))* , plasenta previa merupakan implantasi

plasenta di bagian ba+ah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta

menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen ba+ah rahim [2].

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan teraban"a jaringan plasenta

melalui pembukaan jalan lahir pada +aktu tertentu! [$]

Plasenta Previa otalis! bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh

plasenta Plasenta Previa lateralis! bila han"a sebagian pembukaan jalan lahir

tertutup oleh plasenta. Plasenta Previa 'arginalis! bila pinggir plasenta berada tepat pada

pinggir pembukaan jalan lahir. Plasenta Previa -etak endah! bila plasenta berada $/& %m di atas pinggir

pembukaan jalan lahir.

2


3/23

0ambar 1. lasi ikasi Plasenta Previa

Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa n"eri merupakan gejala utama

dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita

tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasan"a tidak ban"ak, sehingga

tidak akan berakibat atal. Perdarahan berikutn"a hampir selalu ban"ak dari

pada sebelumn"a, apalagi kalau sebelumn"a telah dilakukan pemeriksaan

dalam. #ejak kehamilan 2) minggu segmen ba+ah uterus, pelebaran segmen ba+ah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta "ang

melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah

ber+arna merah segar [&].

#umber perdarahan ialah sinus uterus "ang terobek karena terlepasn"a

plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena

ketidakmampuan serabut otot segmen ba+ah uterus untuk berkontraksi

menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk

menghentikan perdarahan kala 333 dengan plasenta "ang letakn"a normal

makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu

perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada

plasenta letak rendah, "ang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.

(4iknjosostro, 1555 ! $*8

S/lu*i/ ,la* n+a

$


4/23

Solusio atau abrupsio atau pemisahan prematur plasenta adalah kondisi

sebagian atau seluruh plasenta tanggal dari tempat implantasin"a. Pemisahan

terjadi di area desidua basalis setelah minggu ke/21 kehamilan, sebelum ba"i

lahir [2].

Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus "ang

membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirn"a

terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom "ang ke%il itu han"a akan

mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta

belum terganggu dan tanda serta gejalan"a pun tidak jelas [6].

ejadiann"a baru diketahui setelah plasenta lahir "ang pada pemeriksaan

didapatkan %ekungan pada permukaan maternaln"a dengan bekuan darah

lama "ang +arnan"a kehitam/hitaman [6].

7iasan"a perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus

"ang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mempu untuk lebih

berkontraksi menghentikan pendarahann"a. Akibatn"a, hematom

retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirn"a seluruh

plasenta terlepas dari dinding uterus [6].

#olusi plasenta dapat diklasi ikasikan menjadi $ berdasarkan tingkatgejala klinik antara lain! [6]

a. #olusi plasenta ringan anpa rasa sakit. Pendarahan kurang 6)) %%. Plasenta lepas kurang dari 1 6 bagian. 9ibrinogen diatas 26) mg :.

b. #olusi plasenta sedang 7agian janin masih teraba. Perdarahan antara 6)) ; 1))) %%. Plasenta lepas kurang dari 1 $ bagian.

%. #olusi plasenta berat Abdomen n"eri/palpasi janin sukar.


5/23

b. #olusio plasenta totalis (komplit "aitu bila seluruh plasenta sudah

terlepas dari tempat perlekatann"a.%. adang/kadang plasenta ini turun keba+ah dan dapat teraba pada

pemeriksaan dalam disebut prolaps plasenta.

0ambar 2. #olusio Plasenta

% ETIOLOGIPla* n+a , .ia

Pen"ebab pasti dari plasenta previa belum diketahui sampai saat ini,

tetapi berkurangn"a vaskularisasi pada segmen ba+ah ahim karena bekas

luka operasi uterus, kehamilan molar, atau tumor "ang men"ebabkan

implantasi plasenta jadi lebih rendah merupakan teori tentang pen"ebab

plasenta previa. #elain itu, kehamilan multiple lebih dari satu "ang

memerlukan permukaan "ang lebih besar untuk implantasi plasenta mungkin

juga menjadi salah satu pen"ebab terjadin"a plasenta previa, dan juga

pembuluh darah "ang sebelumn"a mengalami perubahan "ang mungkin

mengurangi suplai darah pada daerah itu. 9aktor predisposisi itu untuk

implantasi rendah pada kehamilan berikutn"a [1].

S/lu*i/ ,la* n+a

6


6/23

'ekanisme terjadin"a solusio plasenta tidak diketahui, beberapa a%tor

risiko "ang dapat meningkatkan terjadin"a solusio plasenta telah

teridenti ikasi, diantaran"a adalah +anita hamil "ang mengkonsumsi "ang

merupakan pen"ebab vasokonstriksi pada arteri endometrium, ini merupakan

pen"ebab utama dari solusio plasenta. 9aktor risiko lain adalah +anita hamil

"ang merokok, kehamilan kedua atau lebih, tali pusat "ang pendek, serta

trauma abdominal [*].

% TANDA DAN GEJALAPla* n+a , .ia

'enururt 9 =3 (2))) , tanda dan gejala plasenta previa diantaran"aadalah! [$]

a. Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa n"eri dari biasan"a dan berulang.

b. >arah biasan"a ber+arna merah segar.

%. erjadi pada saat tidur atau saat melakukan aktivitas.

d. 7agian terdepan janin tinggi (floating) , sering dijumpai kelainan letak

janin.

e. Pendarahan pertama (first bleeding) biasan"a tidak ban"ak dan tidak atal,

ke%uali bila dilakukan periksa dalam sebelumn"a, tetapi perdarahan

berikutn"a (reccurent bleeding) biasan"a lebih ban"ak.

S/lu*i/ ,la* n+a 13

a. Perdarahan "ang disertai n"eri juga di luar his. b. Palpasi sukar karena rahim keras.%. 9undus uteri makin lama makin naik.d. 7un"i jantung biasan"a tidak ada.e. #ering ada proteinuria karena disertai to?emia.

. Anemia dan sho%k.g. ahim keras seperti papan dan n"eri dipagang.

4% PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pla* n+a , .ia 3

a. =#0 (=ltrasonograpi

'engungkapkan posisi rendah berbaring plasenta tetapi apakah plasenta

melapisi %erviks tidak bisa diungkapkan.

b. #inar @

*


7/23

'enampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian/

bagian tubuh janin.

%. Pemeriksaan laboratorium

Hemoglobin dan hematokrit menurun. 9aktor pembekuan pada umumn"a

di dalam batas normal.

d. Pengkajian vaginal

Pengkajian ini akan mendiagnosa pla%enta previa tapi seharusn"a ditunda

jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup ter%apai (lebih baik

sesudah $& minggu . Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan

ganda (double setup procedure) . >ouble setup adalah pemeriksaan steril

pada vagina "ang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan sta dan

alat untuk e ek kelahiran se%ara %esar.

e. 3sotop #%anning Atau lokasi penempatan pla%enta.

. Amnio%entesis


8/23


9/23

. Pro ause bleeding, perdarahan sangat ban"ak dan mengalir dengan

%epat.

S/lu*i/ ,la* n+a 43

Terapi konservatif

Prinsip!

unggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan.

Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama,

bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri "ang robek.

#ambil menunggu atau menga+asi berikan!

a. 'orphin suntikan subkutan

b. #timulasi dengan kardiotonika seperti %oramine, %ardiFol, dan pentaFol.%. ran use darah.

Terapi aktif

Prinsip!

'elakukan tindakan dengan maksud anak segera diahirkan dan perdarahan

segera berhenti.

=rutan/urutan tindakan pada solusio plasenta!

a. Amniotomi (peme%ahan ketuban dan pemberian oksitosin dan dan

dia+asi serta dipimpin sampai partus spontan. b. A%%ou%hement or%e! pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan

pemasangan %unam villet gauss atau versi 7ra?tonhi%ks.%. 7ila pembukaan lengkap atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai

hodge 333/3G!


10/23

-igasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi ungsi

reproduksi ingin dipertahankan.. Pada hipo ibrinogenemia berikan!

>arah segar beberapa botol Plasma darah 9ibrinogen

'% KOMPLIKASI

'enurut oeshadi (2))& , kemungkinan komplikasi "ang dapat

ditimbulkan dari adan"a plasenta previa adalah sebagai berikut! [&]

a. Pada ibu dapat terjadi!

Perdarahan hingga s"ok akibat perdarahan.

Anemia karena perdarahan.

Plasentitis

ndometritis pas%a persalinan

b. Pada janin dapat terjadi !

Persalinan premature

As iksia berat

S/lu*i/ ,la* n+a 43

a. #"ok perdarahanPendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir

tidak dapat di%egah, ke%uali dengan men"elesaikan persalinan segera.

7ila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan

postpartum karena kontraksi uterus "ang tidak kuat untuk menghentikan

perdarahan pada kala 333 persalinan dan adan"a kelainan pada pembekuan

darah. Pada solusio plasenta berat keadaan s"ok sering tidak sesuai

dengan jumlah perdarahan "ang terlihat. b. 0agal ginjal

0agal ginjal merupakan komplikasi "ang sering terjadi pada penderita

solusio plasenta, pada dasarn"a disebabkan oleh keadaan hipovolemia

karena perdarahan "ang terjadi. 7iasan"a terjadi nekrosis tubuli ginjal

"ang mendadak, umumn"a masih dapat ditolong dengan penanganan

"ang baik. Per usi ginjal akan terganggu karena s"ok dan pembekuan

intravaskuler. Bliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli

1)


11/23

atau nekrosis korteks ginjal mendadak. Bleh karena itu oliguria han"a

dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin "ang harus se%ara

rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pen%egahan gagal ginjal

meliputi penggantian darah "ang hilang se%ukupn"a, pemberantasan

in eksi, atasi hipovolemia, se%epat mungkin men"elesaikan persalinan

dan mengatasi kelainan pembekuan darah.%. elainan pembekuan darah

elainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasan"a disebabkan

oleh hipo ibrinogenemia. adar ibrinogen plasma normal pada +anita

hamil %ukup bulan ialah &6) mg:, berkisar antara $))/ )) mg:.

Apabila kadar ibrinogen plasma kurang dari 1)) mg: maka akan terjadi

gangguan pembekuan darah.d. Apople?i uteropla%enta (=terus %ouvelaire

Pada solusio plasenta "ang berat terjadi perdarahan dalam otot/otot rahim

dan di ba+ah perimetrium kadang/kadang juga dalam ligamentum latum.

Perdarahan ini men"ebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan +arna

uterus berubah menjadi biru atau ungu "ang biasa disebut =terus

%ouvelaire. api apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung

pada kesanggupann"a dalam membantu menghentikan perdarahan.

&% MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA #ANG PERLU DIKAJI 3Da+a Su67 8+i9 >ata umuma. 7iodata, identitas ibu hamil dan suamin"a.

b. eluhan utamaeluhan pasien saat masuk # adalah perdarahan pada kehamilan 28

minggu.%. i+a"at kesehatan "ang lalud. i+a"at kehamilan

Haid terakhir. eluhan. 3munisasi.

e. i+a"at keluarga i+a"at pen"akit ringan. Pen"akit berat.

. eadaan psikososial >ukungan keluarga. Pandangan terhadap kehamilan.

g. i+a"at persalinan

11


12/23

h. i+a"at menstruasi Haid pertama. #irkulasi haid. -aman"a haid. 7an"akn"a darah haid. I"eri. Haid terakhir.

i. i+a"at perka+inan #tatus perka+inan. a+in pertama. -ama ka+in.

Da+a O67 8+i9 Pemeriksaan isik a. =mum

Pemeriksaan isik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil.1 ambut dan kulit

erjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea

nigra. #triae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha. -aju pertumbuhan rambut berkurang.

2 4ajah 'ata! pu%at, anemis. Hidung.

0igi dan mulut.$ -eher & 7uah dada pa"udara

Peningkatan pigmentasi areola putting susu. 7ertambahn"a ukuran dan noduler.

6 ia ragma meninggi. Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.

* Abdomen Palpasi abdomen

'enentukan letak janin.'enentukan tinggi undus uteri.

Gagina

12


13/23

Peningkatan vaskularisasi "ang menimbulkan +arna kebiruan

(tanda hand+i%k . Hipertropi epithelium.

8 #istem mus%uloskeletal Persendian tulang pinggul "ang mengendur. 0a"a berjalan "ang %anggung. erjadi pemisahan otot re%tum abdominalis dinamakan dengan

diastasis re%tal. b. husus

1 inggi undus uteri.2 Posisi dan persentasi janin.$ Panggul dan janin lahir.& >en"ut jantung janin.

:% DIAGNOSA KEPERAWATAN '3a. ekurangan volume %airan b.d kegagalan mekanisme regulasi.

b. isiko perdarahan b.d komplikasi terkait kehamilan (plasenta previa,

solusio plasenta .%. isiko in eksi b.d pertahanan tubuh sekunder "ang tidak adekuat

(penurunan Hb, penurunan respon in lamasi .d. emas b.d krisis situasional, an%aman kematian.

1$


14/23

10% RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN #ANG LA;IM TERJADI a+an NOC NICekurangan volume %airan b.d

kegagalan mekanisme regulasi

#etelah dilakukan tindakan

kepera+atan selama J? 2& jam

akan ter%apai K * i?6angan

@ai andengan indikator !

a. ekanan darah dbn b. ata/rata tekanan arteri dalam

batas normal%. ekanan vena sentral dalam

batas normald. ekanan paru dalam batas

normale. Iadi peri er teraba

. idak ada hipotensi orthostatik g . eseimbangan intake dan

output 2& jamh. idak ada suara napas

tambahani. 7erat badan stabil

j. idak ada asitesk. idak ada distensi vena

jugularis

(lui ?anag ? n+

1. imbang popok pembalut jika diperlukan2. Pertahankan %atatan intake dan output "ang akurat$. 'onitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik , jika

diperlukan&. 'onitor vital sign6. 'onitor masukan makanan %airan dan hitung intake

kalori harian*. -akukan terapi 3G

. 'onitor status nutrisi8. 7erikan %airan5. 7erikan %airan 3G pada suhu ruangan1). >orong masukan oral11. 7erikan penggantian nesogatrik sesuai output12. >orong keluarga untuk membantu pasien makan1$. a+arkan sna%k (jus buah, buah segar1&. olaborasi dokter jika tanda %airan berlebih mun%ul

memburuk 16. Atur kemungkinan tran usi1*. Persiapan untuk tran usi

1&


15/23

l. idak ada edema peri er m. idak ada mata %ekungn. idak ada kebingungano. idak haus berlebihan

p. elembaban kulit dbnK. 'embran mukosa lembabr. lektrolit serum dbns. Iilai hematokrit dbn

t. 7< urin normal-ainn"a...

S8ala"

1 D ?tremel" %ompromised

2 D #ubstantiall" %ompromised

$ D 'oderatel" %ompromised

& D 'ildl" %ompromised

6 D Iot %ompromisedisiko perdarahan b.d

komplikasi terkait kehamilan

(plasenta previa, solusio

plasenta



akan ter%apai K !ilangan a a!

6 a+dengan indikator!

a. elihatan kehilangan darah

P ngu angan , a a!an" ,/*+,a +u? u+ u*1. aji ulang %atatan persalinan dengan a%tor risiko

perdarahn postpartum2. erapkan i%e undus$. ingkatkan rekuensi masase undus&. valuasi distensi kandung kemih6. >orong pengosongan atau berikan kateter pada

16


16/23

b. Hematuria%. >arah keluar dari anusd. Hemopt"sise. Hematemesis

. >istention abdominalg. Pendarahan vaginalh. Perdarahan setelah operasii. Penurunan tekanan darah

sistolik j. Penurunan tekanan darah

diastoli%k. Peningkatan ke%epatan nadi

api%all. ehilangan panas tubuhm. ulit dan membrane mukosa

pu%atn. emaso. Penurunan Hb

p. Penurunan hemato%rit

S8ala"

1 D #evere

2 D #ubstantial

$ D 'oderate

distensi kandung kemih*. Bbservasi karakteristik dari lokis (+arna, gumpalan,

dan volume. =kur kehilangan darah

8. 'inta penambahan pera+at untuk menolong prosedur

imergensi dan mengasumsikan kelahiran5. inggikan tangan

1). Pasang in us11. Pasang 3G line12. 7erikan oksito%in se%ara 3G atau 3' per proto%ol atau

order 1$. atat tenaga kesehatan pada status pasien1&. 'onitor G ibu setiap 16 menit atau lebih, jika perlu16. -indungi dengan selimut hangat1*. 'onitor +arna ibu, tingkat kesadaran, dan n"eri1 . Permulaan terapi oksigen pada * sampai 8 - per

masker 18. Pesan emergensi laboratorium atau darah15. 7erikan trans use, jika perlu2). 7erikan petugas kesehatan pa%king uterus,

menghilangkan hematoma, atau menjahit lesarasi, jika

perlu21.


17/23

& D 'ild

6 D Ione

2$. #iapkan emergensi histerektomi, jika diperlukan2&. >iskusikan kejadian

isiko in eksi b.d pertahanan

tubuh sekunder "ang tidak

adekuat (penurunan Hb,

penurunan respon in lamasi



akan ter%apai K a?anan in9 8*i

dengan indikator!

a. uam b. 0elembung un%rusted%. Perubahan bau "ang

men"engatd. -uka basah bernanahe. -uka kering bernanah

. P"uriag. >emamh. H"pothermiai. etidakstabilan temperatur

j. #akitk . elembutanl. 0ejala gastrointestinalm. -"mphadenopath"n. asa tidak enak badano. hilling

p. elemahan kogniti "ang tidak

diterangkanK. -esu

P lin ungan in9 8*i1. 'onitor tanda dan gejala in eksi lo%al dan sistemik 2. 'onitor hitung granulosit dan 47$. 'onitor kerentanan terhadap in eksi&. 3nspeksi kulit dan membrane mukosa dari kemerahan,

panas, dan drainase6. 7atasi pengunjung*. #krining pengunjung terhadap pen"akit menular

. Pertahankan teknik asepti% pada pasien berisiko8. Pertahankan teknik isolasi5. -akukan pera+atan kulit pada area edema1). Ajarkan kepada keluarga tanda dan gejala in eksi11. Ajarkan kepada keluarga %ara men%egah in eksi12. -aporkan adan"a dugaan in eksi pada pasien1$. 3nspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase1&. 3nspeksi kondisi luka insisi bedah16. Ambil kultur 1*. >orong masukan nutrisi "ang %ukup1 . >orong masukan %airan

18. >orong istirahat15. 'onitor perubahan tingkat energ"2). >orong peningkatan mobilitas dan latihan21. >orong batuk dan na as dalam22. 3nstruksikan pasien untuk minum antibioti% sesuai

1


18/23

r. Hilangn"a seleras. 3n iltrasi dada pada ?/ra"t. olonisasi kultur darahu. olonisasi kultur dahak v. olonisasi kultur %airan

%erebrospinal+. olonisasi kultur luka?. olonisasi kultur urin". olonisasi kultur tinjaF. Peningkatan jumlah sel darah

putihaa. Penurunan jumlah sel darah

putih

S8ala"

1 D #evere

2 D #ubstantial

$ D 'oderate

& D 'ild

6 D Ione

resep2$. -aporkan ke%urigaan in eksi2&. -aporkan kultur positi

emas b.d krisis situasional,

an%aman kematian



akan ter%apai K/n+ /l @ ?a*

P nu unan 8 @ ?a*an1. enangkan klien2.


19/23

dengan indikator !

a. 'onitor intensitas ke%emasan b. 'en"ingkirkan tanda

ke%emasan%. 'enurunkan stimulus

lingkungan ketika %emasd. 'en%ari in ormasi untuk

menurunkan %emase. 'eren%anakan strategi koping

. 'enggunakan strategi koping

e ekti g. 'enggunakan teknik relaksasi

untuk menurunkan ke%emasanh. 'elaporkan penurunan durasi

dari episode %emasi. 'elaporkan peningkatan

rentang +aktu antara episode

%emas j. 'empertahankan penampilan

perank. 'empertahankan hubungan

so%iall. 'empertahankan konsentrasi

perasaan "ang mungkin mun%ul pada saat melakukan

tindakan$. 7erusaha memahami keadaan klien&. 7erikan in ormasi tentang diagnose, prognosis, dan

tindakan6. aji tingkat ke%emasan dan reaksi isik pada tingkat

ke%emasan (ta%h"%ardia, ta%h"pnea, ekspresi %emas

non verbal*. 0unakan pendekatan dan sentuhan (permisi

verbalisasi, untuk me"akinkan pasien tidak sendiri dan

mengajukan pertan"aan. emani pasien untuk mendukung keamanan dan

menurunkan rasa takut8. #ediakan akti itas untuk menurunkan ketegangan5. 7antu pasien mengidenti ikasi situasi "ang

men%iptakan %emas1). >ukung penggunaan mekanisme de ensive dengan

%ara "ang tepat11. entukan kemampuan klien untuk mengambil

keputusan12. 3nstruksikan pasien untuk menggunakan teknik

relaksasi1$. 7erikan pengobatan untuk menurunkan %emas dengan

15


20/23

m. 'elaporkan tidak adan"a

gangguan persepsi sensorin. 'elaporkan pemenuhan

kebutuhan tidur adekuato. 'elaporkan tidak adan"a

mani estasi isik dari

ke%emasan p. idak ada mani estasi perilaku

ke%emasan

S8ala"

1 D tidak pernah dilakukan

2 D jarang dilakukan

$ D kadang dilakukan

& D sering dilakukan

6 D selalu dilakukan

%ara "ang tepat

11% RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN a+an NOC NICekurangan volume %airan b.d

kegagalan mekanisme regulasi



akan ter%apai K * i?6angan

(lui ?anag ? n+

1. imbang popok pembalut jika diperlukan2. Pertahankan %atatan intake dan output "ang akurat$. 'onitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,

2)


21/23

@ai andengan indikator !

a. ekanan darah dbn b. ata/rata tekanan arteri dalam

batas normal%. ekanan vena sentral dalam

batas normald. ekanan paru dalam batas

normale. Iadi peri er teraba

. idak ada hipotensi orthostatik g . eseimbangan intake dan

output 2& jamh. idak ada suara napas

tambahani. 7erat badan stabil

j. idak ada asitesk. idak ada distensi vena

jugularisl. idak ada edema peri er m. idak ada mata %ekung

n. idak ada kebingungano. idak haus berlebihan

p. elembaban kulit dbnK. 'embran mukosa lembabr. lektrolit serum dbn

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik , jika

diperlukan&. 'onitor vital sign6. 'onitor masukan makanan %airan dan hitung intake

kalori harian*. -akukan terapi 3G

. 'onitor status nutrisi

8. 7erikan %airan5. 7erikan %airan 3G pada suhu ruangan1). >orong masukan oral11. 7erikan penggantian nesogatrik sesuai output12. >orong keluarga untuk membantu pasien makan1$. a+arkan sna%k (jus buah, buah segar1&. olaborasi dokter jika tanda %airan berlebih mun%ul

memburuk 16. Atur kemungkinan tran usi1*. Persiapan untuk tran usi

21


22/23

s. Iilai hematokrit dbnt. 7< urin normal

-ainn"a...

S8ala"

1 D ?tremel" %ompromised

2 D #ubstantiall" %ompromised$ D 'oderatel" %ompromised

& D 'ildl" %ompromised

6 D Iot %ompromised

22


23/23

12% DA(TAR PUSTAKA1 #olikhah, =mi. Asuhan epera+atan 0angguan ehamilan, Persalinan,

dan Ii as. Log"akarta! Huha 'edika, 2)11.2 7obak, -o+dermilk, dan

Documents

LP HAP_Nifas