LAPORAN PENDAHULUAN

Hernia Inguinalis Lateralis

Disusun untuk Memenuhi Laporan Tugas Individu Profesi Ners

Departemen Bedah

Oleh:MEIDA UNTARI

115070200111027Kelompok I Reguler

PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA2015

A. DEFINISIHernia yang dalam bahasa Latin sering disebut rupture, merupakan suatu

penonjolan abnormal melewati suatu dinding rongga yang terbuka atau dinding

yang lemah. Hernia pada dinding perut merupakan penyakit yang sering

dijumpai dan memerlukan tindakan pembedahan. 1,2,3

Hernia terdiri atas tiga bagian, yaitu kantong hernia, isi kantong, dan

pelapis hernia. Kantong hernia merupakan divertikulum dari peritoneum dan

mempunyai leher dan badan. lsi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang

ditemukan dan dapat merupakan sepotong kecil omentum sampai organ padat

yang besar. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang

dilewati oleh kantong hemia.1,2,3

B.KLASIFIKASI HERNIA BERDASARKAN LOKASI

Berdasarkan letak atau lokasinya hernia dapat diklasifikasikan menjadi:

1. Hernia inguinalis, terjadi apabila kantong dan isi hernia masuk ke dalam

annuls internus dan penonjolan pada trigonum Hasselbach .

2. Hernia femoralis, terjadi bila kantong dan isi hernia masuk ke dalam kanalis

femoralis melalui annulus femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan

vena femoralis sepanjang kurang lebih dua cm dan keluar pada fossa

ovalis di lipat paha.

3. Hemia hiatus terjadi apabila benjolan terjadi pada diafragma

4. Hemia venhalis merupakan nama semua hernia yang terjadi pada antero-

lateral dinding abdomerg seperti hernia sikatrikaliVhernia insisional

5. Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya

ditutup dengan peritoneum dan kulit. 3,4

C. HERNIA INGUINALISHernia inguinalis dapat tedadi karena anomali congenital atau kelemahan

dinding (didapat). Hernia inguinalis lateralis merupakan suatu benjolan yang

melewati annulus internus dan kanalis inguinalis yang terletak di lateral pembuluh

darah arteri dan vena epigastrika inferior dan hernia dapat sampai ke scrotum yang

disebut hemia scrotalis. Benjolan ini dapat keluar masuk tergantung dari tekanan di

dalam abdomen. Hernia inguinalis medialis merupakan suatu benjolan yang muncul

pada trigonum hasselbach akibat kelemahan fascia tranversalis yang terletak di

medial dari pembuluh darah arteri dan vena epigasrika inferior. 2,3,4,5

Hernia inguinalis lateralis sering dijumpai pada pria. Angka kejadian pria

adalah 12 kali lebih sering dibanding wanita. Terjadinya hernia pada orang dewasa

disebabkan oleh penyebab sekunder atau didapat yang adekuat. Hernia inguinalis

lateralis dapat terjadi pada semua umur, namun tersering pada usia antara 45

sampai 75 tahun. 4,5

D. ETIOLOGIFaktor yang dipandang berperan pada terjadinya hernia inguinalis adalah:

1. Terbukanya prosessus vaginalis

2. Tekanan intra abdominal yang meningkat

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

Penyebab hernia inguinalis lateralis pada orang dewasa dan orang tua sering

dikatakan sekunder oleh karena peningkatan tekanan didalam abdomen. Hal ini

bisa terjadi karena batuk kronis, asites, peningkatan cairan peritoneum oleh karena

atresia bilier, pembesaran prostat, tumor abdomen dan obstipasi. 3,4,5

Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya Hernia

Inguinalis, yaitu :

1. Kanalis inguinalis yang berjalan miring.

2. Adanya struktur m. oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis

internus ketika berkontraksi

3. Adanya fasia transversa yang menutupi segitiga Hasselbach yang umumnya

hampir tidak berotot. 3,4,5

Gangguan pada mekanisme diatas dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.

Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya usia, yang mungkin disebabkan

karena kelemahan otot dinding perut bagian yang membatasi annulus internus ikut

kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdominal tidak tinggi dan kanalis ingunalis

berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkonstraksi, kanalis

ingunalis berjalan trasnversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat

mencegah masuknya usus ke dalam kanalis ingunalis. 3,4,7,8

Kelemahan otot dinding perut terjadi akibat kerusakan nervus ilionguinalis dan

nervus iliofemoralis. 7,8,9

E. GEJALA KLINISGejala dan tanda klinis sebagian besar ditentukan oleh keadaan isi hernia. Gejala

yang muncul biasanya berupa benjolan pada lipatan paha yang muncul pada waktu

berdiri, bersin, batuk atau mengedan dan menghilang saat berbaring. Rasa nyeri

dirasakan didaerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena

regangan pada mesenterium sewaktu segmen usus masuk ke dalam kantong

hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkaserasi

atau strangulasi. 7,9,10

F. PEMERIKSAANa. Pemeriksaan fisik hernia adalah secara inspeksi, palpasi dan auskultasi

sebagai berikut:

1. Inspeksi: ketika pasien diminta mengedan akan terlihat beqjolan pada

lipat pahq bahkan benjolan bisa saja sudah nampak meskipun pasien

tidak mengedan.

2. Palpasi: dapat meraba benjolan yang kenyal, yang isinya mungkin berupa

usus, omentum atau ovarium. Palpasi juga dapat menentukan apakah

hernia tersebut dapat didorong masuk dengan jari (direposisi).

3. Pada pemeriksaan secara auskultasi, bila isi hernia berupa usus maka

bising usus dapat terdengar.

Pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode finger tip test: hanya dapat

dilakukan pada pria dan pada hernia reponiblis. Tujuan utamanya adalah untuk

membedakan hemia inquinalis lateralis atau medialis, di samping dapat

menentukan diameter dan ketebalan cincin hernia. Cara pemeriksaan adalah

dengan sebelumnya meminta pasien untuk mendorong masuk hernianya, kemudian

salah satu jari tangan pemeriksa dimasukkan menelusuri jalan masukhernia

Pasien kemudian diminta mengedan. Jika hernia teraba atau menyentuh ujung

jari berarti ini adalah hernia lateralis, dan bila hemia menyentuh bagian samping

merupakan hemia medialis.

b. Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

- Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

- Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi

dehidrasi.

- Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius

yang menyebabkan nyeri lipat paha.8

c. Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa

pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab

pembengkakan testis.8

G. PENETALAKSANAAN Penanganan DI IGD

- Mengurangi hernia.

- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus

istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

- Menurunkan tegangan otot abdomen.

- Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia

inguinalis.

- Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan

menimbulkan proses analgesia.

- Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti

kaki kodok)

- Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjut

selama proses reduksi penonjolan

- Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu

mengembalikan hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan

menyebabkan hernia keluar dari pintu hernia.

- Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan

- Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dan analgetik yang adekuat dan

posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7

Konsul bedah jika :- Reduksi hernia yang tidak berhasiL

- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada beberapa kontraindikasi . Penanganan

ini untuk semua pasien tanpa memandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang

ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat

dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito

mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih baik apabila dilakukan

penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi

traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.

Karena kemungkinan terjadinya inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka

operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia

inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri

analgetik dan obat sedasi untuk relaksasikan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala

strangulasi.

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih

hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi : - Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus dilakukan secara operatif tanpa

penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata,

strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya

peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan

inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-

Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan operasi elektif karena angka

mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan operasi cito.

1. Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan

tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan

menetap sampai terjadi reposis.

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,

pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil,

anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

- Bantal penyangga , bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus

dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit

dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif

- Anak-anak -->Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong

hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada

perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin

lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka

kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

- Dewasa -->Herniorrhaphy :- Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted /

Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice, Tension

free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIA

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu

1. Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya melewati

ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.

2. Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint

tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord diposisikan

seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.

Teknik Operasi Bassini

3. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara

Bassini.

Teknik Operasi Halsted

4. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon

lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.12

Teknik Operasi Mc Vay

5. Shouldice

Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini multi

layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice:

Langkah pertama:

Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf

ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke

cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.2

Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak

pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal

dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang

flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.2

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan

jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap

superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm.12

Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan

dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua .Demikian seterusnya dengan

menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga.

Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat. 12

H. Komptikasi Hernia lnguinalisKomplikasi hernia dapat terjadi mulai dari inkarserata sampai Straggulata dengan

gambaran klinik dari kolik sampai ileus dan peritonitis. Komplikasi operasi

hernia dapat berupa cedera vena femoraliq nervus ilioinguinalis, nervus

iliofemoralis, duktus deferens, ataa buli-buli- Nervus ilioinguinalis harus

dipertahankan sejak dipisatrkan karena jika tidak maka dapat timbul nyeri

padajaringan parut setelah jahitan dibuka. 13,14,15

Nyeri pasca herniorhaphy juga disebut "inguinadynia" yang biasanya disebabkan

oleh kerusakan saraf, jepitan saraf oleh jaringan parutjaringan parut, misplace

mesh, mesh yang mengeras (meshoma), infeksi, rekurensi hernia, penyempitan

cincin inguinal di sekitar korda spermatika dan periostitis. 17

Komplikasi dini pasca operasi dapat pula terjadi, seperti hematoma, infeksi luka,

bendungan vena, fistel urine atau feses, dan residif. Komplikasi jangka panjang

dapat berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika atau bendungan pleksus

pampiniformiso dan residif. 13,14,15

DAFTAR PUSTAKA

1. Wantz G.E : Abdominal Wall Hernias, in Principles of Surgery ed 6 th, Toronto, Mc

Graw Hill, 1994 : l5l7-40.

2. Schwartz. et al. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Ed. 6. Jakarta: penerbit buku

kedokteran EGC, 2000.

3. Warko I (Ahmad D, editors. Dinding perut, hemia, retroperitoneum dan omentum,

In: Sjamsuhidayat R, Wim DJ, Buku Ajar llmu Bedah. Revisi ed. Jakarta: EGC;

1998.p.700-10

4. Anon G, Indirect Inguinal Herni4 Emerg Surg; Last up date August 15; 2AO7;91;947-

52

5. Lichtenstein IL. Herniorrhaphy: a personal experience with 6,321 cases. Am J Surg

1987; 153: 553-9

6. Albiner Simarmata. Perbandingan Nyeri Pasca Hemioplasty Shouldice dengan

Lichtenstein. Bedah FK. USU. 2003

7. Sabiston. Buku ajar bedah (Essentials of surgery. Bagian 2, cetakan I : Jakarta;

penerbit buku kedokteran EGC. 1994.

8. George EW, Abdominal Wall Hernias. In: Schwar, Tom S, Frank CS,editors.

Principles of Surgery. 7nd ed. New York McGraw-Hill; 1999.p.1585-611

9. Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, Maulany R.F,

Tambajong J. Jakarta: EGC, 1995. pp. 276-8

10. Ganong W.F. Review of Medicine Physiology. 17 th. Sun Fransisco :Appleton and

Lange Inc, 1995 : 130

11. Abrahamson J. Hernias. In Maingot's Abdominal operations, 2002. Zinner ilfJ,

Schwartz S Ellis H, editors. 10th. Vol.l. Appleton& hnge,Singap orel997 4: 479-5 80

12. Standalakis J.E., Skandalakis P.N., Skandalakis LJ. Surgical Anatomy and

Technique, New York, Springer Verley 1995 : 123 203.

13. Soetamto W Puruhito, Setiono B, editors. Pedoman Teknik Operasi. Surabaya:

Airlangga University; 200 I.p.89-98

14. Mcintosh A, Hutchinson A, Rob€rts A ct.l- Evillene$ased management of groin hernia

in primary carc. oltrj $rg2m0; 17:412417.

15. E.E. Trabucco, A.F. Trabucco. Tensfo*Ecr, $nlreless, Preshaped Mesh

Hernioplasty. Nihus and Condons, f sdilfun, PhildctFhia 2002; l-8

16. Nienhuijs SW, Staal JS,Keemers4el f,{E, Rmm C, Stobbe LI. Pain After Open

Preperitoneal Repair v€nils Licfrmein Repair : A Randomized Trial World Journal of

Sqgery- Journal of the AmericanCollegeof Surgeon, 2007 32:17 5 l-7

17. Post Herniorrhaphy Pain Syndrome. Nor& Penn Hernia Institute. www.nphernia.com

PATOFISIOLOGI Batuk kronis, mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi

↓

Peningkatan tekanan intra abdomen

↓

Defek pada dnding otot ligamen inguinal melemah

↓

Penonjolan isi perut di lateral pembuluh epigastrika inferior fenikulus spermatikus

↓

Hernia inguinalis

↓

Herniorafi/herniotomi

↓

Perdarahan ← Insisi bedah → Risiko Infeksi↓ ↓

Gangguan Proses inflamasi

volume cairan ↓

Nyeri → Intoleransi aktivitas

(Doengoes, 2000 dan Mansjoer, 2002)