LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DefinisiMenurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).2. Penyebab/EtiologiMenurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :

a. Perdarahan intraserebrum hipertensif.

b. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture malformasi arteriovena (MAV), trauma.c. Penyalahgunaan kokain, amfetamin.d. Perdarahan akibat tumor otak.e. Infark hemoragik.f. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.Faktor risiko pada pasien dengan Stroke Hemoragik yaitu :

Faktor ResikoKeterangan

UmurUmur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke. Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi pada mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun.

Hipertensi Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Hal ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur, dan untuk resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar, menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa diobati, faktor risiko ini pada orang tua.

SeksInfark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih tinggi sebelum usia 65.

Riwayat keluargaTerdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan dengan laki-laki tanpa riwayat ibu yang mengalami stroke. Riwayat keluarga juga tampaknya berperan dalam kematian stroke antara populasi Kaukasia kelas menengah atas di California.

Diabetes mellitusSetelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan, diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding orang-orang tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri karotid atau dengan, efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.

Penyakit jantung

Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang fungsi jantungnya normal.

Penyakit Arteri koroner :Indikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus vaskular aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari thrombi mural karena miocard infarction.Gagal Jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi :

Berhubungan dengan meningkatnya kejadian strokeFibrilasi atrial :Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrialkarena penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke sebesar 17 kali.Lainnya : Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke, seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek septum atrium, aneurisma septum atrium, dan lesi aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta.

Karotis bruitsKarotis bruits menunjukkan peningkatan risiko kejadian stroke, meskipun risiko untuk stroke secara umum, dan tidak untuk stroke khusus dalam distribusi arteri dengan bruit.

MerokokBeberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi, menunjukkan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan risiko stroke untuk segala usia dankedua jenis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap, dan penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali seperti bukan perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian.

Peningkatan hematokritPenigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika hematokrit melebihi 55%. Penentu utama viskositas darah keseluruhan adalah dari isi sel darah merah;plasma protein, terutamanya fibrinogen, memainkan peranan penting. Ketika meningkat viskositas hasil dari polisitemia, hyperfibrinogenemia, atau paraproteinemia, biasanya menyebabkan gejala umum, seperti sakit kepala, kelesuan, tinnitus, dan penglihatan kabur. Infark otak fokal dan oklusi vena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti disfungsi trombosit akibat trombositosis. Perdarahan Intraserebral dan subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi.

Peningkatan tingkat fibrinogendan kelainan system pembekuanTingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk stroke trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah dicatat, seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic.

Hemoglobinopathy Sickle-cell disease :Dapat menyebabkan infark iskemik atau hemoragik, intraserebral dan perdarahan subaraknoid, vena sinus dan trombosis vena kortikal. Keseluruhan kejadian stroke dalam Sickle-cell disease adalah 6-15%.Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria :Dapat mengakibatkan trombosis vena serebral

Penyalahgunaan obatObat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk methamphetamines, norepinefrin, LSD, heroin, dan kokain. Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau fokus bidang iskemia dan infark. Heroin dapat timbulkan sebuah hipersensitivitas vaskular menyebabkan alergi . Perdarahan subarachnoid dan difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.

HiperlipidemiaMeskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan dengan penyakit jantung koroner, mereka sehubungan dengan stroke kurang jelas. Peningkatan kolesterol tidak muncul untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis karotis, khususnya pada laki-laki di bawah 55 tahun. Kejadian hiperkolesterolemia menurun dengan bertambahnya usia. Kolesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. Tidak ada hubungan yang jelas antara tingkat kolesterol dan infark lakunar.

Kontrasepsi oralPil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko stroke pada wanita muda. Penurunan kandungan estrogen menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama sekali. Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih dari 35 tahun . Mekanisme diduga meningkat koagulasi, karena stimulasi estrogen tentang produksi protein liver, atau jarang penyebab autoimun

DietKonsumsi alkohol :

Ada peningkatan risiko infark otak, dan perdarahan subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada orang dewasa muda. Mekanisme dimana etanol dapat menghasilkan stroke termasuk efek pada darah tekanan, platelet, osmolalitas plasma, hematokrit, dan sel-sel darah merah. Selain itu, alkohol bisa menyebabkan miokardiopati, aritmia, dan perubahan di darah aliran otak dan autoregulasi.Kegemukan :

Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs, obesitas telah secara konsisten meramalkan berikutnyastroke. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih dari 30% di atas rata-rata kontributor independen ke-atherosklerotik infark otak berikutnya.

Penyakit pembuluh darah periferKarena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.

InfeksiInfeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral melalui pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding pembuluh darah. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis dapat menyebabkan arteritis otak dan infark.

Homosistinemia atau homosistinuriaPredisposisi trombosis arteri atau vena di otak. Estimasi risiko stroke di usia muda adalah 10-16%.

MigrainSering pasien mengalami stroke sewaktu serangan migrain.

Suku bangsaKejadian stroke di Afrika-Amerika lebih tinggi secara tidak proporsional dari kelompok lain.

Lokasi geografisDi Amerika Serikat dan kebanyakan negara Eropa, stroke merupakan penyebab kematian ketiga paling sering, setelah penyakit jantung dan kanker. Paling sering, stroke disebabkan oleh perubahan aterosklerotik bukan oleh perdarahan. Kekecualian adalah pada setengah perempuan berkulit hitam, di puncak pendarahan yang daftar. Di Jepang, stroke hemorragik adalah penyebab utama kematian pada orang dewasa, dan perdarahan lebih umum dari aterosklerosis.

Sirkadian dan faktor musim

Variasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara pagi dan siang hari. Hal ini telah menimbulkan hipotesis bahwa perubahan diurnal fungsi platelet dan fibrinosis mungkin relevan untuk stroke. Hubungan antara variasi iklim musiman dan stroke iskemik telah didalihkan. Peningkatan dalam arahan untuk infark otak diamati di Iowa. Suhu lingkungan rata-rata menunjukkan korelasi negatif dengan kejadian cerebral infark di Jepang. Variasi suhu musiman telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral infark dalam usia 40-64 tahun pada penderita yang nonhipertensif, dan pada orang dengan kolesterol serum bawah 160mg/dL.

3. Pohon Masalah

4. Klasifikasi

a. Stroke Hemoragik karena Perdarahan Intraserebral (PIS), yaitu pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.b. Stroke Hemoragik karena Perdarahan Subaraknoid (PSA), yaitu pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti :

a. Pengaruh terhadap status mental :

1) Tidak sadar : 30% - 40%

2) Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

b. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan :

1) Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

3) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala :

1) Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

2) Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena.

d. Daerah arteri serebri posterior

1) Nyeri spontan pada kepala

2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

1) Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

2) Hemiplegia alternans atau tetraplegia

3) Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

f. Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1) Stroke hemisfer kanan

a) Hemiparese sebelah kiri tubuh

b) Penilaian buruk

c) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

2) Stroke hemisfer kiri

a) Mengalami hemiparese kanan

b) Perilaku lambat dan sangat berhati-hati

c) Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d) Disfagia global

e) Afasia

f) Mudah frustasi6. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

b. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.c. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskulerd. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita strokee. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

f. Elektro encephalografi / EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.g. Pemeriksaan EKG: dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.h. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena.i. Pemeriksaan laboratorium :

Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi; dan hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis bacterial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan fungsi lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal yang dikeluarkan, biasanya diduga terjadi hemorrhage subarakhnoid.7. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:

a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.c. Tanda-tanda vital diusahakan stabild. Bed reste. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemiaf. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolitg. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasih. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK.j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.k. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi.

(Sylvia dan Lorraine 2006).8. Komplikasi

a. Kejang pada pasien pasca stroke sekitar 4-8 %.

b. Trombosis Vena Dalam (TVD) sekitar 11-75 % dan Emboli Pulmonum sekitar 3-10 %.c. Perdarahan saluran cerna sekitar 1-3 %.d. Dekubitus.e. Pneumonia.f. Stress.g. Bekuan darah.h. Nyeri pundak dan subluxation.(Badali, 2010)B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan Identitas Klien: meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis kelamin, alamat, agama, tanggal pengkajian, jam, No. RM. Identitas penanggung jawab: meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, hubungan dengan klien.Pengkajian Primer

A (Airway) : untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret atau tidak.B (Breathing) : kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi nafas dan pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang dikeluarkan dari jalan nafas.C (Circulation) : kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban, tanda- tanda perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atu trauma.D ( Disabiliti) : kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.Pengkajian Sekunder1. Riwayat Kesehatana. Riwayat penyakit sekarang.

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

c. Riwayat kesehatan keluarga.

2. Riwayat dan mekanisme trauma.

3. Pemeriksaan fisik (head to toe).

4. Pemeriksaan laboratorium.

5. Pemeriksaan diagnostic.

6. Terai obat.2. Diagnosa Keperawatana. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat.b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusaka n neurovaskuler.d. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kesadaran.e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.f. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.3. Rencana Asuhan KeperawatanNo.Diagnosa KeperawatanTujuan (NOC)Intervensi (NIC)Rasional

1.Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambatSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan NOC :

Circulation status

Tissue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang diharapkan.

b. Tidak ada ortostatik hipertensi.

c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intakrania (tidak lebih dari 15 mmHg).

2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan.b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi.c. Memproses informasi.d. Membuat keputusan dengan benar.3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring Monitor tekanan intrakranial1. Berikan informasi kepada keluarga.2. Set alarm

3. Monitor tekanan perfusi serebral

4. Catat respon pasien terhadap stimuli

5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas

6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

7. Monitor intake dan output cairan

8. Restrain pasien jika perlu

9. Monitor suhu dan angka WBC

10. Kolaborasi pemberian antibiotic

11. Posisikan pasien pada posisi semifowler

12. Minimalkan stimuli dari lingkungan

Terapi oksigen

1. Bersihkan jalan nafas dari secret

2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3. Berikan oksigen sesuai intruksi

4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier

5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen

6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen.

8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur.Monitoring tekanan intracranial

1. Agar keluarga paham tindakan keperawatan yang akan dilakukan.2. Men set alarm untuk mengingat memonitor KU pasien

3. Untuk mengetahui tanda-tanda peningkatan tekanan

4. Untuk mengetahui respon pasien

5. Untuk mengetahui apakah respon neuro pasien masih baik/tidak

6. Untuk mengetahui berapa keluaran cairan serebrospinal pasiem

7. Untuk mengetahui balance cairan pasien

8. Apabila pasien ada tindakan-tindakan memberontak

9. Untuk mengetahui terjadinya resiko infeksi

10. Agar dapat meminimalisir terjadinya infeksi

11. Untuk memberikan rasa nyaman pada pasien

12. Agar pasien tenang

Terapi oksigen

1. Mempertahankan bersihan jalan nafas yang adekuat

2. Untuk memberi kelancaran terhadap sirkulasi pasien

3. Agar tidak terjadi hipoksia maupun kelebihan oksigen dalam tubuh pasien

4. Agar kebutuhan oksigen dalam tubuh seimbang.5. Agar pasien paham tentang tindakan yang dilakukan

6. Untuk mengetahui adanya hipoventilasi

7. Untuk mengetahui apakah pasien nyaman/tidak terhadap pemberian oksigen

8. Untuk memberikan sirkulasi yang baik terhadap perfusi serebral pasien

2.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otakSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan NOC:

Communication

Kriteria hasil:

1. Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat

2. Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar

3. Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbalCommunication Enhancement: Speech Defisit

1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami/ memahamkan informasi dari/ke klien

2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata5. Berikan arahan/ perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien6. Programkan speech-language teraphy7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien1. Keluarga adalah orang terdekat pasien yang dapat memberikan motivasi terhadap pasien2. Agar pasien merasa didengarkan dan dihargai (meningkatkan motivasi pasien)

3. Agar pasien mudah mencerna kata-kata

4. Melatih pasien untuk berbicara

5. Untuk mengetahui tingkat komunikasi pasien

6. Agar pasien dapat melatih komunikasi dengan baik

7. Agar pasien terlatih berkomunikasi

3.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskulerSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance

Kriteria Hasil :

1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)NIC :

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan1. Untuk mengetahui tingkat kelelahan pasien2. Untuk memberikan terapi yang tepat bagi pasien

3. Melatih pasien agar bisa beraktivitas

4. Agar pasien memahami tindakan yang akan diberikan

5. Mengetahui tingkat kelelahan pasien

6. Agar pasien mandiri dalam ADL

7. Untuk mengawasi pasien terhadap resiko jatuh

8. Apabila pasien tidak dapat melakukan dengan mandiri

9. Untuk mencegah terjadinya dekubitus

4.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan NOC:

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign Status

Kriteria hasil :

1. Menujukkan jalan nafas paten (tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan)

2. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

3. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

4. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :

Airway Management

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berikan bronkodilator bila perlu10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2Oxygen Therapy

1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea2. Pertahankan jalan nafas yang paten3. Atur peralatan oksigenasi4. Monitor aliran oksigen5. Pertahankan posisi pasien6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiAirway Management1. Untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat

2. Untuk memberikan ventilasi yang maksimal kepada pasien

3. Mengidentifikasi perlu dilakukan untuk menentukan tindakan yang tepat bagi pasien

4. Apabila pasien terdapat indikasi pemasangan mayo

5. Apabila pasien terdapat secret yang susah dikeluarkan

6. Untuk membersihkan jalan nafas

7. Untuk mengetahui adanya gangguan dalam ventilasi

8. Apabila terdapat secret pada mayo

9. Apabila pasien mendapat indikasi menggunakan bronkodilator

10. Agar tetap lembab

11. Untuk balance cairan pasien

12. Agar tidak terjadi kekurangan/kelebihan oksigen pada pasien

Oxyge therapy

1. Agar jalan nafas bersih (adekuat)

2. Agar sirkulasi pasien baik

3. Untuk pemasangan oksigen dengan tepat

4. Agar oksigen dapat mengalir dengan baik

5. Untuk kenyaman pasien

6. Untuk mengetahui adanya hipoventilasi

7. Untuk mengetahui tingkat kenyamanan pasien

5.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisikSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

2. Tidak ada luka/lesi pada kulit

3. Perfusi jaringan baik

4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiNIC : Pressure Management

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

8. Monitor status nutrisi pasien

9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat1. Agar tidak terjadi tekanan kulit terhadap pakaian2. Agar tidak terjadi tekanan dari TT ke kulit pasien

3. Menjaga kulit agar tetap sehat

4. Agar tidak terjadi decubitus

5. Agar dapat melakukan tindakan dengan segera

6. Agar kulit pasien licin dan relaks

7. Untuk mengetahui apabila tidak terjadi mobilisasi pasien bisa beresiko decubitus

8. Agar kulit pasien tetap sehat dan lembab kering

6.Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan:

NOC :

Respiratory Status : Ventilation

Aspiration control

Swallowing Status

Kriteria Hasil :

1. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

3. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormalNIC:

Aspiration precaution1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

2. Monitor status paru

3. Pelihara jalan nafas

4. Lakukan suction jika diperlukan

5. Cek nasogastrik sebelum makan

6. Hindari makan kalau residu masih banyak

7. Potong makanan kecil kecil

8. Haluskan obat sebelum pemberian

9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan1. Untuk mengetahui adanya resiko aspirasi2. Untuk mengetahui adanya resiko aspirasi

3. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat

4. Apabila terdapat secret pada pasien

5. Untuk menghindari resiko aspirasi

6. Untuk menghindari terjadinya aspirasi

7. Agar pasien dapat mencerna dengan baik dan meminimalisir terjadinya aspirasi

8. Agar pasien dapat mencerna dengan baik dan meminimalisir terjadinya aspirasi

9. Untuk mencegah aspirasi

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M, et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. USA: Elsevier.

Moorhead, Sue, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)Fifth Edition. USA: Elsevier.Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.Ratna, Lusi. 2013. Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik. Available at (http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-lusiratnan-6269-2-babiish.pdf). Diakses tanggal 13 Juni 2015.

Sumarwati, Made. 2012. Alih Bahasa: Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.Hipertensi/terjadi perdarahan

Kerusakan Komunikasi Verbal

Kerusakan fungsi N.VII dan N.XIII

Area Grocca

Resiko Kerusakan Integritas Kulit

Gangguan Mobilitas Fisik

Hemiplegi/parase kanan

Hemiplegi/parase kiri

Hemisfer kanan

Hemisfer kiri

Defisit neurologi

Ischemic/infark

Vasospasme arteri serebral/saraf serebral

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

Resiko Aspirasi

Ketidakefektifan Pola Nafas

Penekanan saluran pernafasan

Penurunan kesadaran

PTIK/Herniasi serebral

Hematoma serebral

Perdarahan Arakhnoid/ventrikel

Aneurisma

Peningkatan Tekanan Sistemik