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« LASERS + BIOMATERIAUX + P.R.F. »Une nouvelle approche pour la réussite des augmentations de volume osseux

Gérard REY – Gianluigi CACCIANIGA - Michel GOUVERNET

Dans les années 1970, la réussite d’une chirurgie implantaire étaitconsidérée comme un « miracle ». Ce n’est plus le cas aujourd’hui,l’ostéo intégration des implants dentaires est pour tous une évi-dence quotidienne et notre défi est beaucoup plus axé vers la réus-site esthétique de la réhabilitation prothétique.

La perte des dents, lorsqu’elle n’est pas consécutive à la fonte ini-tiale de l’os de soutien, entraine systématiquement une perte impor-tante du volume osseux

La conséquence est souvent une impossibilité de placer les implantsà l’emplacement idéal, entrainant une difficulté d’effectuer uneréhabilitation prothétique esthétique.

Depuis de nombreuses années, nous tentons donc par tous lesmoyens d’améliorer l’anatomie des tissus osseux résiduels afin d’of-frir le meilleur résultat fonctionnel et esthétique aux patients.

Dans de très nombreux cas, nous devons faire appel à des tech-niques de reconstruction osseuse.

I. CRITERES ANATOMIQUES BIOLO-GIQUES ET PHYSIQUES.

Si l’os autogène est le seul à posséder la propriété ostéo conduc-trice et ostéo inductrice, (Aukhil 2004), il a l’inconvénient majeurd’alourdir nettement l’intervention qui est effectuée sur deux sitesdistincts, le site de prélèvement étant souvent privé définitivement duvolume osseux prélevé et déplacé.

L’os autogène reste malgré tout un matériau de choix lorsque lessites donneurs permettent un prélèvement suffisant sans risqueimportant (Boynes et James 1980).

Les matériaux alloplastiques et les xénogreffes ont l’avantage deminimiser la lourdeur de l’intervention et leur présentation en bloc,en pâte ou en granules permet une bonne précision d’adaptation,le volume nécessaire pouvant être préparé au fur et à mesure del’intervention.

Le choix entre les deux techniques est précédé d’une étude rigou-reuse (Tulasne et al. 2005) qui comprend tous les examens cliniqueset radiographiques nécessaires à ce type d’intervention.

A - ETUDE RADIOGRAPHIQUE ET ANATOMIQUE PREA-LABLE

L’interrogatoire du patient au cours de la première consultation doitêtre extrêmement précis afin de connaître et d’analyser avec précisionl’historique bucco dentaire et le statut médical général du patient.

A ce stade, une simple radiographie panoramique récente de

bonne qualité permet une première analyse de la situation bucco

dentaire. (fig.1)

Dans le cas de cette patiente âgée de 55 ans, on constate une ana-

tomie osseuse maxillaire chaotique probablement due à des extrac-

tions récentes mais on peut également remarquer une perte osseuse

mandibulaire au niveau du bloc incisivo canin ainsi qu’un volumi-

neux granulome péri apical au niveau de la dent 38 support de

bridge.

La radiographie permet également de déceler une présence impor-

tante de tartre et quelques caries coronaires.

Cette simple étude n’est pas suffisante et doit être complétée par

une étude clinique de la crête qui montre un effondrement crestal

préjudiciable à la future esthétique prothétique (fig.2) ainsi que la

présence d’un frein gênant pour la future réalisation.

Des coupes tomographiques (fig.2) permettent de découvrir une

crête en lame de couteau très fine à large biseau externe. Cette crête

doit être largement augmentée dans le sens vertical et vestibulaire

pour permettre l’enfouissement d’implants de diamètre 3,5 mm.

4N°48 - novembre 10LLSS

SPECIAL CHIRURGIE PREIMPLANTAIRE

Fig.1 Une radiographie panoramique récente estnécessaire à la consultation initiale

Fig.2 Etude clinique rigoureuse et tomographies transaxiales

Gérard ReyResponsable du “Certificat de Compétence Clinique enChirurgie Dentaire Laser Assistée” à Paris Garancière

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Par contre, l’os résiduel à la base du maxillaire est suffisant pourenvisager la mise en place des implants conjointement à la régéné-ration osseuse envisagée.

Cette 1° étude clinique doit également tenir compte des prothèsestransitoires utilisées par les patients (occlusion, équilibration, prépa-ration de l’intrados au niveau crestal, …) et noter les mobilités den-taires éventuelles, la régénération osseuse ne pouvant pas interve-nir à proximité de dents mobiles.

La contention ou l’extraction des éléments dentaires trop mobiles estimpératif.

B - CONDITIONS DE COMPATIBILITE BACTERIOLO-GIQUE

L’assainissement du site avant toute chirurgie est une nécessitéimpérative. L’étude de la flore parodontale et bucco dentaire estsystématique avant toute chirurgie implantaire ou reconstructrice.(Rey 2001, Rey-Missika 2010).

Dans ce cas, l’historique bucco dentaire de la patiente et l’examenclinique rendaient impératif l’étude de la fore parodontale.

L’examen par sonde ADN a confirmé la présence en quantitéimportante de Porphyromonas gingivalis + Tanarella forsythia(Bactéroides forsythus) + Treponema denticola. Ces trois bactériesconstituant le complexe rouge le plus pathogène (Socransky S.,Haffajee AD 1998) (fig.3)

Le traitement des infections endodontiques et des lésions péri api-cales est également une nécessité avant toute chirurgie osseuse(Missika 2003). La lésion péri apicale de la dent 38 est décontami-

née avant le traitement chirurgical.

Après le traitement décontaminant laser assisté (Rey G, Missika P.2010), une deuxième étude bactériologique est effectuée par sondeADN afin de vérifier l’efficacité du traitement et la compatibilité del’écosystème bucco dentaire avec la chirurgie osseuse prévue.

Ici, les bactéries pathogènes du complexe rouge ont entièrement étééliminées et il ne subsiste qu’une faible quantité dePeptostreptococcus micros. (fig.4)

Peptostreptococcus micros est une bactérie extrêmement résistante(Etudes in vitro G. Rey 2001. 2003) dont le foyer d’origine est sou-vent indépendant de la cavité bucco dentaire.

Cette bactérie est retrouvée après les traitements laser assistés dans5 à 6 % des prélèvements, mais n’empêche nullement la cicatrisa-tion parodontale et semble, seule ou associée à Fusobacteriumnucleatum, ne posséder aucun pouvoir pathogène pour le paro-donte. (Caccianiga G, Rey G. 2007- 2008).

Cette préparation pré chirurgicale doit être suivie de la mise enplace d’un plan d’hygiène bucco dentaire quotidien adapté à lasituation particulière du patient qui doit lui permettre de conserverune flore bucco dentaire compatible avec la cicatrisation et labonne santé des tissus parodontaux. (Rey g, Missika P 2010)

C - RESPECT DU BUT PROTHETIQUE ET ESTHETIQUE

Après les informations et le choix du patient, il est nécessaire d’ef-fectuer une étude par anticipation du modèle prothétique final.

Cette étude servira de « guide diagnostic » dans la préparation duvolume osseux à améliorer.

Dans le cas de la patiente, cela comprend un modèle en cire (Waxup) qui permet de déterminer la position des implants et le niveaucrestal espéré. (fig.5-1)

Un modèle en plâtre permet la fabrication d’un guide chirurgicalchargé de respecter le modèle prothétique accepté par la patiente(fig.5-2 et 5-3)

Ainsi préparé, l’acte chirurgical est plus facile à maitriser. Il com-prend :

- Le forage des puits implantaires sur le versant vestibulaire de lacrête osseuse (fig.6-1)

- La décontamination du site receveur par rayonnement laser sous H2O2

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Fig.3 - L’étude bactériologique initiale est recommandée

Fig.4 - A ce stade, la chirurgie peut être envisagée

Fig.5 - Etude prothétique pré chirurgicale

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- La mise en place des implants dont le plateau est laissé au niveaude la future crête osseuse (fig.6-2). La position en « piquet de tente» de ces implants permet un maintien et un soutien des bio maté-riaux utilisés

- Une régénération osseuse de la crête maxillaire (ici du Bio-ossmaintenu par des membranes PRF avant fermeture des lambeauxvestibulaires et palatins) (fig.6-3)

Dans la très grande majorité des cas, en cas de régénérationosseuse guidée, il est préférable de ne pas placer immédiatementles vis transgingivales et de laisser les implants enfouis pendant lapremière période d’ostéo intégration.

Une radiographie de contrôle est prise à 6 mois postopératoiresavant d’envisager la mise en charge des implants sur la patiente(fig.7-1)

Le volume de la crête régénérée est satisfaisant, les freins gênantsont été supprimés et la gencive attachée est en quantité suffisante.

Il est donc possible de réaliser la prothèse d’usage qui est un bridgecéramo métallique de sept dents dans la partie antérieure complétépar un stellite sur attachements micro 2 pour les parties latéralespostérieures. (fig.7-2).

En respectant ainsi les critères anatomiques, biologiques, physiqueset esthétiques décidés au départ avec la patiente, nous avons pu luiredonner l’esthétique qu’elle souhaitait (fig.7-3) en respectantl’équilibration fonctionnelle qui garantit la pérennité du résultat.

II.QUELS LASERS ET POURQUOI ?

Nous ne redonnons pas ici le mode de fonctionnement des diffé-rents lasers qui a été longuement expliqué dans la Lettre de laStomatologie en septembre 2008 et en septembre 2009, ainsi quedans un ouvrage majeur paru en octobre 2009 (REY G, Missika Pet col. « Les lasers et la chirurgie dentaire » – Ed. CdP col. JPIO).

Il est simplement rappeler qu’il existe deux grandes familles delasers utilisés en odontostomatologie :

- La famille des lasers absorbés (CO2, Erbium YAG, ….)

- La famille des lasers pénétrants (Diodes, Nd YAG, Nd YAP)

En fonction de leur conception, les lasers peuvent avoir un aspect,un volume et un poids très différents (fig.8)

Les effets des lasers applicables en chirurgie osseuse

Le but étant de conserver les tissus vivants et de permettre une néovascularisation des volumes osseux augmentés, les seuls effetsapplicables en chirurgie osseuse sont ceux qui n’augmentent pas latempérature des tissus cibles au-delà de 45 ou 50 ° maximum.

L’application directe du rayonnement laser sur les tissus osseuxvivants n’est donc possible en sécurité qu’avec certains lasers dontles paramétrages sont adaptés à cet acte délicat :

a) Les lasers pénétrants en mode pulsé ou super pulsé dont leréglage permet un temps de repos de la période égal ou supé-rieur à 70 % afin de supprimer les effets de coagulation et decarbonisation.

b) Les lasers absorbés équipés d’un spray de refroidissement

c) Les lasers de biostimulation équipés d’une lentille défocalisantequi permet de diminuer la Fluence reçue par les tissus cibles.

Si le rayonnement est absorbé, il cède toute son énergie au pointd’impact du rayonnement avec la surface osseuse. Les lasersErbium YAG utilisés sous irrigation d’eau stérile peuvent ainsi êtreutilisés pour tous les effets ablatifs recherchés (Martelli FS et al2000).

Les rayonnements lasers pénétrants sont utilisés pour leurs effetsphotodynamiques décontaminants et pour leurs effets biostimulants.C’est le cas de tous les lasers Diodes modernes dont les réglagespeuvent permettre d’éliminer les effets thermiques importants quientrainent la mort cellulaire.

(...)

Fig.8 Les différents lasers ont des aspects variés

Fig.6 - 1) Forage des puits implantaires – 2) Implants en « piquets de tente

» - 3) Xénogreffe + P.R.F.

Fig.7 - 4 implants de 15 mm et un niveau crestal correct permettent une

prothèse esthétique et fonctionnelle

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La figure 9 sché-matise en coupel’élévation detempérature destissus cibles sou-mis à une irra-diation laser.

Les effets d’abla-tion (supérieur à100°), de carbo-nisation (environ80°) et de coagu-lation (supérieurà 50°) sont à évi-ter absolumentpour conserver lavitalité cellulaire.

Le seul effet thermique qui peut être conservé est l’effet de vasodi-latation qui permet un afflux sanguin favorable à l’effet photody-namique de décontamination (sous peroxyde d’hydrogène à 3 %)et à l’effet de biostimulation qui est important dans la cicatrisationdes tissus osseux et plus efficace avec un rayonnement laser péné-trant.

L’oxygénation des tissus et la respiration cellulaire entrainent lasynthèse de l’adénosine triphosphate (ATP) qui joueun rôle important comme source d’énergie dans lesprocessus chimiques et osmotiques qui sont essen-tiels pour le métabolisme cellulaire.

Des lymphocytes soumis à des rayonnements lasers, type Diode,voient leur ATP endo cellulaire augmenter d’environ22 % (Cobb CM 2006).

L’ATP permet une accélération du métabolisme cellulaire avec unebiostimulation ostéoblastique qui favorise les processus de minéra-lisation.

En réalité, la bisotimulation nécessite un choc thermique maisl’élévation de température ne doit pas atteindre la température decoagulation.

L’apparition des protéines de choc thermique (HSP) a un effet cytoprotecteur sur les tissus irradiés.

L’application d’un rayonnement laser type Diode,montre la production de HSP 70 dans la matriceosseuse et particulièrement au niveau du tissu membraneux dela paroi des vaisseaux sanguins. L’irradiation par cette longueurd’onde favorise ainsi la cicatrisation des tissus osseux.

La réussite des régénérations osseuses dépend en priorité de lapréparation et de la décontamination du site receveur (Rey G.2008 – Rey G, Caccianiga G, Fromental R. et al. 2008 – Rey G,Missika P 2010).

Cette décontamination peut être facilement obtenue par l’applica-tion d’un rayonnement pénétrant sous peroxyde d’hydrogène à 3% (Rey G, Missika P et al 2010).

Le site receveurétant déconta-miné, il estsouhaitablede décortica-liser les sur-f a c e sosseuses etceci peut êtreeffectué soitavec de petitesfraises bouleutilisées sousspray d’eau sté-rile, soit grâce àun laser ErbiumYAG qui facilitecette phaseopératoire encréant de multiples cratérisations qui autorisent le flux sanguinentre le site receveur et le greffon.

Cela favorise la multiplication des néo vaisseaux quiamènent les cellules souches mésenchymateusesau contact des matériaux de comblement employés.

La figure 10 schématise les actions privilégiées respectives desrayonnements lasers absorbés et des rayonnements laserspénétrants. Le volume commun aux effets biostimulants, auxeffets photodynamiques et aux effets de vasodilatation a uneefficacité maximum pour la décontamination et la biostimula-tion et s’appelle « le volume d’efficacité maximum »(V.E.M.).

III.LES BIOMATERIAUX, POURQUOI ?

L’os autogène est toujours considéré comme un matériau deréférence pour ses propriétés ostégéniques, ostéoinductrices,ostéoconductrices.

Le site donneur peut être extra oral (Tatum, Boyne et James1980) ou intra oral (Donovan et al 1993), l’os autogène intraoral présentant l’avantage d’une résorption inférieure à celle del’os extra oral.

Dans le cas de comblement de sinus, l’os autogène présentenon seulement l’inconvénient du 2° site opératoire mais en plusle problème majeur du volume osseux nécessaire.

Pour limiter ces prélèvements, Boyne et James ont proposé dès1980 d’adjoindre des biomatériaux à l’os autogène (Wallaceet al proposent en 1996 80 % de biomatériaux et 20 % d’osautogène).

Le remplacement complet de l’os autogène par des biomaté-riaux a été proposé dans les années 80 (Smiler 1987).

La conférence de consensus qui s’est tenue à Denver en 1996sur les greffes intra sinusiennes a conclu que « la greffeosseuse intra sinusienne est une technique fiable qui ne semble


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Fig.10 Différence d’action des rayonnementslasers pénétrants et absorbés

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Fig.9 Schéma de l’élévation de température des

tissus cibles


pas dépendre du matériau utilisé » (Jensen et al 1998).

Toutes ces raisons nous ont conduits à associerrayonnements lasers et biomatériaux en choisissantde préférence un état de surface des biomatériauxproche de l’os humain.

De la même manière, lorsque nous plaçons des implants, nouschoisissons un état de surface implantaire microporeux qui permetaux ostéoblastes de s’accrocher à cette surface (fig.11)

Après avoir longuement testé des xénogreffes et des matériauxalloplastiques, nous utilisons un biomatériau exogène commercia-lisé sous le nom de Bio-oss qui est utilisé de préférence en associa-tion avec des copeaux osseux autogènes et avec des facteurs decroissance d’origine sanguine.

Fabriqué par Geistlich en Suisse, sa fabrication élimine tous lescomposants organiques et chimiques en lui conservant les caracté-ristiques de sa structure minérale.

Il reste ainsi proche de l’os humain (fig.12), mais se résorbe très

lentement puisqu’il subsiste toujours des particules de Bio-oss dansles prélèvements histologiques effectués à 9 et 18 mois postopéra-toires (Berglundh et Lindhe 1997 – Piatelli et al 1999).

Contrairement au Bio-oss, le Beta-TCP (phosphate tricalcique gra-nule) semble se résorber complètement plus rapidement (Tarnow etal 2000). (fig.13)

Pour Valentini et al, le tissu mixte obtenu entre les particules deBio-oss et l’os néo formé aurait des propriétés mécaniques supé-rieures à celles de l’os natif seul (Haas et al 1998).

Tout ceci expliquerait le taux de survie implantaire élevé obtenueavec ce biomatériau.

IV. LES FACTEURS DE CROISSANCE,POURQUOI ?

L’expérience a montré que la cicatrisation d’une plaie commencepar la formation d’un caillot qui contient des plaquettes, des leuco-cytes et de la fibrine.

L’organisme se sert de la fibrine comme matrice de cicatrisation.La présence de la fibrine est essentielle et l’idée de l’utiliser clini-quement date des années 1990.

Les plaquettes sanguines renferment des cytokines (facteurs decroissance) responsables de la cicatrisation tissulaire.

La coagulation d’un caillot sanguin permet la dégranulation desplaquettes et la libération de ces cytokines.

Le PRF est tout simplement un caillot de fibrine riche en plaquettesqui permet d’obtenir un concentré des deux éléments décrits précé-demment indispensables à la cicatrisation tissulaire (Choukroun etal. 2001).

La centrifugation permet de séparer les différents éléments san-guins et de récupérer un caillot de fibrine riche en plaquettes quipeut être facilement utilisé en complément des biomatériaux ou enbarrière cellulaire lorsqu’elle est utilisée sous forme de membrane.

Les cytokines libérées par les leucocytes et les plaquettes permettentune stimulation cellulaire sur les tissus gingivaux et sur les tissus decomblement osseux.

Dans les régénérations osseuses ou dans les comblements sinusiens,


Fig.14 - 1) Prélèvement sanguin - 2) Caillot de fibrine riche en plaquette- 3) membrane PRF

Fig.12 - Les granules de Bio-oss peuvent être mélangées à un caillot de fibrine

Fig.13 - Granules de phosphate tricalcique mélangés au sang du patient

Fig.11 - « Accrochage » des ostéoblastes sur la surface microporeuse desimplants Nobel

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le caillot de fibrine riche en plaquettes va naturellement accélérerl’ostéogénèse en stimulant les cellules présentes et en accélérant larevascularisation du site.

Le PRF est obtenu par prélèvement sanguin (fig.14-1). Ce prélève-ment est centrifugé à 3000 tours par minute pendant 11 minutesafin de séparer le caillot de fibrine riche en plaquettes (fig.14-2)qui peut être éventuellement écrasé entre deux compresses pourobtenir une membrane PRF (fig.14-3)

La centrifugeuse permet de placer huit tubes de prélèvement (l’utili-sation générale se situe entre 4 et 6 tubes) et après prélèvementdes PRF, ils sont soit mélangés à du Bio oss pour un comblementsinusien par exemple (fig.15-2) soit utilisés comme membranes deprotection pour protéger la membrane de Schneider dans unsinuslift, par exemple (fig.15-3)

Nous verrons dans tous les cas cliniques que ces membranes PRFpermettent également un premier soutien des matériaux de com-blement tout à fait favorable à l’obtention de l’anatomie osseuserecherchée.

V. ETUDES DE 6 CAS CLINIQUES

A. LES BIOMATERIAUX UTILISES SEULS

Ce cas de régénération osseuse simplifiée n’est envisageable quelorsqu’il subsiste des parois osseuses suffisantes pour soutenir laxénogreffe.

La patiente est âgée de 65 ans et l’avancement de la maladieparodontale oblige les extractions des prémolaires 14 et 15.(fig.16-2)

Le reste des dents présentes sur les arcades maxillaire et mandibu-laire est conservé après un traitement parodontal décontaminantlaser assisté (fig.16-1) (Rey G , Missika P. 2010)

Conjointement au traitement parodontal, les extractions des pré-molaires 14 et 15 sont effectuées et le décollement des lambeauxvestibulaires et palatins montre la présence d’un os résiduel quipermettra de soutenir la xénogreffe (fig.17-1).

Les alvéoles sont oxygénées au peroxyde d’hydrogène à 3 % pen-dant un temps suffisamment long, puis un rayonnement laser péné-trant type diode est appliqué avec un réglage de 2,5 watts enmode superpulsé permettant d’éliminer les élévations de tempéra-ture importantes (fig.17-2) (Rey G. 2010).

Au fur et à mesure de l’application du rayonnement laser, on voitapparaitre dans les alvéoles un sang oxygéné qui confirme lavasodilatation produite par le rayonnement laser.

Le biomatériau utilisé est du Bio-oss granules, ce matériau est sim-plement compacté dans les alvéoles et placé en léger excès auniveau de la crête. (fig.18-1).

Les berges vestibulaires et palatines sont rapprochées et suturéessans tension excessive afin de maintenir le biomatériau imbibéd’un caillot sanguin. (fig.18-2).

Un partiel amovible temporaire a été préalablement fabriqué et est

Fig.16 Etat clinique initial et tomographies transaxiales

Fig.17 Extraction, curetage et décontamination du site

Fig.18 Le biomatériau est compacté entre les parois osseuses résiduelles

Fig.15 Utilisation des PRF dans le protocole général

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placé le jour même en postopératoire afin de protéger et maintenirla xénogreffe en place.

Ce partiel provisoire est laissé pendant une période de 6 moisavant de placer deux implants en remplacement des prémolaires.

La réouverture chirurgicale montre un os compact très bien restruc-turé dans lequel on aperçoit quelques granules de Bio oss dansune nouvelle matrice osseuse.

Les implants choisis sont de type Nobel Replace et un torque initial(résistance à la rotation) de plus de 35 newtons pour chacun desimplants est obtenu. (fig.19-1)

Les implants sont placés en un temps chirurgical et la fermeture dusite opératoire est accompagnée d’une biostimulation au laser

Diode réglé sur 3 watts en mode continu. (fig.19-2) grâce à unelentille défocalisante.

B.UTILISATION DE DEUX LONGUEURS D’ONDE POURIMPLANTATION ET REGENERATION OSSEUSE SUR UNSITE MAXILLAIRE INFECTE

Il s’agit d’une patiente âgée d’une cinquantaine d’années et quivient de se faire placer deux bridges maxillaires en remplacementd’un partiel amovible.

Quelques mois après la pose des bridges, la patiente est victimede plusieurs abcès dans la région antérieure avec apparition detrois fistules au niveau des dents 11. 21 et 22. (fig.20-1)

La radiographie panoramique confirme des lésions péri apicalesaux apex de ces incisives avec suspicion de fracture de la racinede l’incisive 22. (fig.20-2)

Le bridge maxillaire gauche ne peut pas être conservé et l’extractionde la dent 22 s’impose mais par contre, des résections apicalessont pratiquées sur les incisives 11 et 21 afin de conserver unmaximum de piliers naturels.

Deux implants seront placés au niveau des dents 22 et 24 afind’augmenter les piliers de la future prothèse maxillaire gauche.

L’ensemble de l’intervention est effectué au laser avec deux lon-gueurs d’onde différentes :

- Une longueur d’onde de 2940 nanomètres (Erbium YAG) pourtous les effets ablatifs recherchés (découpe de gencive, voletsosseux, résections apicales, préparation des corticales osseuses,…)

- Une longueur d’onde de 980 nanomètres beaucoup plus péné-trante pour toute la partie de décontamination et de biostimulationdes tissus gingivaux et osseux.

L’examen clinique et les coupes tomographiques confirment lanécessité de l’extraction de l’incisive 22 (fig.21)

Les incisions gingivales sont effectuées au laser Erbium, aussi bienpour l’accès au site à implanter que pour les mini lambeaux per-mettant le curetage et les résections apicales (fig.22-2).


Fig.20 - Etat clinique initial et radiographie panoramique

Fig.22 - Utilisation d’un Erbium YAG pour la chirurgie osseuse

Fig.21 L’incisive latérale n°22 doit être extraite

Fig.19 - Mise en place des implants et biostimulation

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Le laser Erbium est utilisé pour vaporiser tous les tissus de granula-tion présents sur le site d’extraction (fig.22-1)

Après les résections apicales et la vaporisation des tissus de granula-tion, les différentes lésions osseuses sont remplies d’eau oxygénée à10 volumes et un rayonnement laser pénétrant est appliqué avecles réglages habituels de 2,5 watts en mode superpulsé afin dedécontaminer tout le volume osseux.

Le site d’implantation mésial devant être régénéré par une xéno-greffe, nous choisissons des implants à la surface microporeuse(fig.23-2) type Nobel Replace (fig.23-1).

Conjointement au forage des implants, un prélèvement sanguin esteffectué. Un caillot de fibrine riche en plaquettes sera mélangéaux granules de Bio-oss (fig.24-1) et deux autres caillots de fibrineserviront à fabriquer deux membranes PRF.

Les granules de Bio-oss permettent le remodelage de la crête auniveau de l’implant mésial (fig.24-2) et les membranes PRF vien-dront protéger et soutenir cette xénogreffe (fig.24-3)

Après l’intervention et sutures des lambeaux, un laser diodeéquipé d’une lentille défocalisante permet une biostimulation géné-rale de tout le site maxillaire gauche. (fig.25-1).

Un simple bridge provisoire en résine (fig.25-2) est placé pendantla période d’ostéointégration des implants.

Après un délai de 4 mois d’attente pour permettre une premièrematuration du greffon, nous constatons une très bonne cicatrisa-tion gingivale (fig.26-1) qui permet de placer immédiatement lesvis trans gingivales (fig.26-2)

Le bridge d’usage est réalisé en essayant de respecter une symétrieesthétique par rapport au bridge maxillaire droit restant en place.

La figure 27 permet de constater la bonne cicatrisation généraleaprès scellement du bridge

C. REGENERATION OSSEUSE PRE IMPLANTAIRE APROXIMITE DES FOSSES NASALES

Il s’agit d’une patiente d’une cinquantaine d’années qui porte uneprothèse fixe complète au maxillaire et qui constate depuis denombreuses années des abcès à répétition dans la zone anté-rieure.

Les piliers présents sont 11. 21 et 23 dont l’examen clinique etradiographique confirme la nécessité d’extraction urgente. (fig.28)

Le pilier 11, à proximité du trou palatin antérieur, est responsabled’une lésion osseuse qui fistulise dans la profondeur du volume


Fig.26 - Mise en place des vis transgingivales

Fig.27 - Bridge d’usage après maturation des tissus

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Fig.23 - Mise en place de 2 implants microporeux Nobel replace

Fig.24 - Xénogreffe type Bio-oss protégée par des membranes PRF

Fig.25 - Biostimulation après fermeture des lambeaux(...)



osseux et qui continue à suppurer par la voie vestibulaire malgréune tentative de résection apicale.

La dent 21 est responsable d’une volumineuse lésion péri apicalequi se trouve au voisinage immédiat des fosses nasales et qui pro-voque une suppuration par une voie palatine tangentielle à laracine.

La dent 23 est responsable d’un important granulome péri apicalqui a complètement détruit l’os vestibulaire au niveau de cetteracine.

Les extractions des racines permettent un curetage peri apical etl’exérèse des volumineux kystes péri apicaux (fig .29) ;

Un tissu de granulation infecté est présent sur l’ensemble du sec-teur et le décollement des lambeaux vestibulaires et palatins laisseapparaitre une anatomie chaotique peu propice à une futureimplantation (fig.29)

Une régénération osseuse de ce secteur ne peut être effectuée sans

la certitude d’une parfaite décontamination des tissus osseux, gin-givaux et dentaires.

Tout le secteur est donc cureté minutieusement puis oxygéné àl’aide de peroxyde d’hydrogène et enfin longuement impacté parun rayonnement pénétrant réglé sur une puissance de 2 watts.(fig.30)

Conjointement à cette décontamination, un prélèvement sanguinpermet l’obtention des caillots de PRF.

Des copeaux osseux sont prélevés directement sur le site et mélan-gés aux granules de Bio oss avec un caillot de fibrine riche en pla-quette.

Ce mélange de xénogreffe et d’os autogène est compacté danstoutes les lésions osseuses pour remodeler la crête antérieure etpermettre par la suite une chirurgie implantaire (fig.31).

La xénogreffe est maintenue avec plusieurs membranes PRF(fig.32) avant de placer des membranes collagènes au dessus desmembranes PRF (fig.33-1)


Fig.33 - Mise en place de membranes Bio Gide avant fermeture etBiostimulation

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Fig.31 - Mise en place des biomatériaux

Fig.28 - Vue clinique et examen radiographique par coupes Newtom

Fig.29 - Les extractions et le décollement des lambeaux montrent deslésions osseuses très importantes

Fig.30 - Décontamination du site après curetage

Fig.32 - Modelage de la crête et première protection par des membranes PRF

(...)



En effet, l’augmentation importante de volume osseux imposéedans ce cas nécessitait cette double protection « membrane PRF +membrane collagène ».

Les sutures sont réalisées par points séparés avant la biostimula-tion du site (fig.33-2)

La réalisation d’un partiel provisoire adapté à cette situation estprimordiale pour la réussite de cette chirurgie.

Un partiel en résine à l’intrado parfaitement arrondi doit êtreimmédiatement mis en place pour protéger et soutenir le remode-lage osseux effectué au cours de l’intervention. (fig.34-2)

A un mois postopératoire (fig.34-1), une première cicatrisationgingivale est visible avec remplacement de la fibrine initiale pardes nouveaux tissus gingivaux où peuvent apparaitre quelquesgranules de Bio-oss.

La vérification radiographique à 6 mois postopératoires (fig.35-1et 2) montre une excellente régénération osseuse qui permettra deplacer aisément des implants de 13 et 15 mm. Le gain osseux estsupérieur à 10 mm sur ces coupes transaxiales.

A 8 mois postopératoires, la réouverture découvre un os suffisam-ment dense et volumineux pour envisager la mise en place de cinqimplants.

Les particules de Bio-oss résiduelles sont totalement enchasséesdans l’os néo formé. (fig.35-3 à rapprocher des Fig. 29 et 30)

Les implants de 3,5 et 4 mm de diamètre sont placés en un tempschirurgical (fig.36).

La prothèse d’usage est placée après deux mois d’attente

supplémentaire afin d’avoir une cer ti tude sur la bonneostéo intégration de ces cinq implants (fig.37)

D. AUGMENTATION DE VOLUME D’UNE CRETE MANDI-BULAIRE TRES CORTICALISEE

A la suite d’une édentation postérieure de longue date, la patienteâgée de 45 ans a subi une résorption de l’os mandibulaire quin’autorise plus la mise en place correcte de deux implants en rem-placement des molaires 36 et 37.

Seule subsiste une fine lame linguale très corticalisée surtout dansla partie supérieure.

Cette augmentation de volume va être traitée par régénérationosseuse guidée après avoir informé la patiente de la deuxièmepossibilité d’effectuer un prélèvement au niveau du ramus quiserait ostéo synthésé au niveau vestibulaire de la mandibule. (Voirradio figure 38)

Quelque soit la technique choisie, il est préférable de décorticaliserlargement la surface osseuse au niveau du site receveur.


Fig.38 - Une décorticalisation de l’os mandibulaire est nécessaire (fraisesboules + laser Er YAG)

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Fig.36 - Mise en place de 5 implants de 11, 13 et 15 mm

Fig.34 - 1)Cicatrisation à 1 mois postopératoire - 2) partiel provisoireavec intrados adapté pour une sollicitation douce

Fig.35- A 8 mois postopératoires, le gain osseux est important (supérieur à 10 mm)

Fig.37 - Prothèse d’usage après maturation des tissus gingivaux


L’utilisation exclusive d’un laser Erbium amènerait des petites cra-térisations qui seraient insuffisantes, à moins d’abraser toute lasurface de la corticale au risque de perdre un certain volume.

Il est donc pratiqué initialement des perforations à la fraise boulesous spray d’eau stérile et le laser Erbium YAG n’est utiliséqu’après, en deuxième intention, pour obtenir les micro cratérisa-tions sur l’ensemble du secteur (fig.38) (Rocca JP. 2008)

La partie la plus linguale de la mandibule, qui forme un surplombinutilisable, est prélevée et broyée avec le biomatériau et une râpeà os permet d’arrondir l’angle crestal lingual tout en prélevant descopeaux osseux qui seront également additionnés à la xénogreffe(fig.39)

Cette préparation initiale étant terminée, du peroxyde d’hydro-gène est placé sur l’ensemble du site receveur et impacté par unlaser diode avec le réglage habituel (2,5 watts - mode superpulséde 6000 Hz – temps de repos : 70 % de la période) (fig.40)

La suite de l’intervention se déroule suivant le protocole habituel :

- Prélèvement sanguin et centrifugation pour obtention de membranesPRF

- Régénération osseuse par dépôt de granules Bio oss mélangées auxcopeaux osseux

- Maintien de cette xénogreffe cresto vestibulaire par les membranesPRF

- Et fermeture des lambeaux gingivaux, linguaux et vestibulaires

(fig.41)

Pour obtenir une fermeture hermétique après une augmentationde volume importante, il est nécessaire de décoller un lambeau

suffisamment large afin de pouvoir le tracter correctement (fig.42)

Par la suite, une biostimulation est effectuée à chaque visite de lapatiente (fig.42)

Important : La réussite de ce type de greffon nécessite la miseen place postopératoire d’une prothèse amovible correctementeffectuée (intrados arrondi progressivement au fur et à mesure dela cicatrisation) afin de n’avoir aucune pression traumatisante surce secteur mais d’obtenir une simple sollicitation douce de la xéno-greffe.

E. TRAITEMENT D’UNE PARODONTITE AGRESSIVE TRESAVANCEE CONJOINTEMENT A UNE REGENERATIONOSSEUSE MAXILLAIRE ET MANDIBULAIRE

Le patient est âgé de 55 ans et a déjà subi plusieurs curetagesavec lambeau d’accès pour tenter d’assainir les lésions parodon-tales importantes.

La clinique est catastrophique (fig.43-1) avec une gencive décolléequi saigne spontanément. Le patient signale de nombreuses prisesd’antibiotiques qui s’avèrent de moins en moins efficaces actuelle-ment.

Les mobilités sont très importantes sur la majorité des dents dumaxillaire et de la mandibule, particulièrement au niveau desmolaires et des incisives qui sont proches de l’extraction spontanée.

L’examen radiographique confirme les lésions osseuses irréver-sibles sur de nombreuses dents, la résorption osseuse au maxillaireatteint la corticale sinusienne au maxillaire droit et la corticale du


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Fig.39 Prélè-vement de copeaux osseux

Fig.40 - Décontamination finale du site receveur

Fig.41 - Augmentation de volume de la crête et protection par membranes PRF

Fig.42 - Fermeture et biostimulation finale


canal dentaire à la mandibule droite.

L’avenir de toutes les dents est incertain à moyen terme et lepatient est averti de l’avancement important de sa maladie ainsique des choix chirurgicaux et prothétiques qui peuvent lui êtreproposés.

L’intervention est conduite au maxillaire et la mandibule en uneseule séance avec extraction des molaires 18. 17. 16. 27. 28. 37.46 et 47. Une tentative de conservation de toutes les autres dentsest envisagée malgré les mobilités tridimensionnelles extrêmementimportantes des incisives et des molaires 26 et 36.

Le traitement parodontal précède la régénération osseuse aprèsles extractions et le curetage des alvéoles. Ce traitement parodon-tal est conforme au protocole habituel et décrit dans « La lettre dela stomatologie » en septembre 2009 (Rey, Missika 2010).

La décontamination parodontale étant effectuée, des lambeauxd’accès permettent de découvrir l’os maxillaire et l’os mandibulairerésiduel.

L’ensemble des surfaces osseuses maxillaire et mandibulaire esttraité au laser Erbium YAG, réglé à 200 mj et 30 Hz.

Après ce traitement superficiel destiné à parfaire le curetage géné-ral des lésions osseuses, du peroxyde d’hydrogène est déposé àl’intérieur de toutes les alvéoles et de toutes les cavités osseuses.

Le peroxyde d’hydrogène à 3 % est laissé plusieurs minutes avantd’utiliser un rayonnement laser pénétrant, type diode (980 nm)réglé sur 2,5 watts à 5000 Hz avec un temps de repos de lapériode de plus de 70 %. (la puissance est diminuée à 2 w à proxi-mité du sinus et du canal dentaire).

Le traitement des lésions osseuses après extractions des molaires26 et 27 a mis en évidence une communication bucco sinusiennerelativement importante.

Le peroxyde d’hydrogène est donc également déposé à l’intérieurdu sinus maxillaire droit et la fibre optique est préparée avec unelongueur suffisante pour pouvoir pénétrer à l’intérieur de ce sinus(fig.44-1).

A l’intérieur du sinus, la puissance du laser est réduite à 1,8 wattet le temps de repos de la période augmenté à 80 %.

Le rayonnement laser est activé à l’intérieur du sinus par l’ouver-ture bucco sinusienne (fig.44-2).

L’opération est répétée à plusieurs reprises dans l’espoir d’unedécontamination de la cavité sinusienne avant la régénérationosseuse.

Après passage du rayonnement laser pénétrant, les excès d’eauoxygénée sont aspirés pour ne laisser subsister qu’un sang oxy-géné au contact des surfaces osseuses.

Un prélèvement sanguin a permis de fabriquer des membranesPRF et plusieurs membranes sont placées au contact de l’ouverturebucco sinusienne avant de placer le biomatériau. (fig.45-1).

Ensuite, les granules de Bio oss sont placées délicatement au des-sus des membranes PRF jusqu’au niveau crestal souhaité. Il s’agitici de granules de Bio-oss, non mélangées à un caillot de fibrine

(fig.42-2).

La fermeture des lambeaux vestibulaires et palatins n’est pas pos-sible en raison des extractions et il est donc placé une membranecollagène type Bio Gide pour maintenir et protéger la xénogreffe(fig.45-3)

La même intervention de régénération osseuse est pratiquée auniveau du maxillaire gauche qui ne présente pas de communica-tion bucco sinusienne.

Dans ce cas, nous avons utilisé à droite une xénogreffe, type Bio-oss granules (au maxillaire et à la mandibule) et à gauche unmatériau alloplastique, type phosphate tricalcique (au maxillaire età la mandibule), le but étant avec la même technique et sur le


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Fig.43 - Etat clinique et radiographique initial

Fig.44 - Décontamination du sinus maxillaire droit par la communicationbucco sinusienne

Fig.45 - 1) Protection de l’ouverture bucco sinusienne 2)Biomatériaux 3)Protection par membranes PRF + membranes collagènes


même patient de comparer les résultats obtenus.

A la mandibule, à droite comme à gauche, les matériaux de com-blement utilisés sont recouverts de membranes collagènes avantrapprochement des berges gingivales par points séparés.

Des partiels provisoires en résine sont préparés pour protéger etsolliciter doucement la régénération osseuse des secteurs posté-rieurs. Malheureusement, le patient refuse catégoriquement deporter ces prothèses adjointes ce qui est préjudiciable au résultatfinal obtenu, particulièrement au maxillaire, le matériau de substi-tution n’étant ni protégé ni soutenu par la prothèse amovible.

Malgré ce facteur aggravant, le résultat obtenu après un délai de8 mois permet de placer quatre implants à droite, deux de typeNobel Replace à la mandibule (fig.46-2) et deux de typeBranmark au maxillaire (fig.46-1)

A la mandibule, les implants sont parfaitement enfouis dans l’osnéo formé avec un torque supérieur à 35 newtons pour chacun desdeux implants. Par contre, au maxillaire, un complément de régé-nération osseuse est effectué (fig.47-1 et 47-2) à la mise en placedes deux implants dont le torque initial est de 27 newtons pourl’implant mésial et de 25 newtons pour l’implant distal.

Une biostimulation accompagne régulièrement l’ostéo intégrationdes quatre implants (fig.48-2) et la radiographie panoramique decontrôle prise 4 mois après la pose des implants (soit donc 12mois après l’intervention initiale) montre une régénération osseusegénérale satisfaisante au maxillaire et à la mandibule, même auniveau des incisives mandibulaires où la régénération n’a été solli-citée par aucun biomatériau. Le rétablissement d’une flore compa-tible et la conservation des dents naturelles sont souvent des fac-teurs stimulants suffisant pour une régénération naturelle (Rey G.2000-2001) - (Rey G, Missika P, Caccianiga G. 2009-2010)

La radiographie panoramique montre un résultat identique àdroite avec le Bio oss et à gauche avec le Phosphate tricalciqueavec cependant une trame beaucoup plus compacte au niveau duBio oss (fig.48-1)

La prothèse d’usage est réalisée après la cicatrisation gingivale etla figure 49 montre l’obtention d’un niveau crestal satisfaisant auniveau du maxillaire malgré les résorptions et les lésions initialesqui avaient provoqué l’effraction du sinus maxillaire à droite.

Les prémolaires maxillaire et mandibulaire à droite ayant étéextrêmement fragilisées par la maladie parodontale agressive etpar le manque d’occlusion molaires, il a été réalisé des couronnessolidarisées entre les implants et les dents naturelles afin d’immobi-liser et de consolider les prémolaires.

L’état clinique parodontal général est nettement amélioré (fig.49)et la diminution importante des mobilités initiales permet d’envisa-ger le maintien à long terme sur les arcades de toutes les dentsnaturelles restantes, y compris les incisives. (fig.49)

F. RECONSTRUCTION D’UN MAXILLAIRE APRES ECHECPARODONTAL ET IMPLANTAIRE

La patiente est âgée d’une quarantaine d’années et exerce uneprofession médicale. Elle prétend avoir été victime d’une erreurmédicale à l’origine de destructions osseuses importantes qui ne


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Fig.46 - Les néoformations osseuses sont de moins bonne qualité si les gref-fons ne sont pas soutenus et sollicités par des prothèses provisoires adaptées

Fig.47 - Au maxillaire, un complément de ROG est effectué

Fig.48 - Régénération osseuse à 12 mois postopératoires

Fig.49 - La comparaison de l’état initial et de l’état final montre la néces-sité de surseoir à certaines extractions avant la cicatrisation d’un traitementparodontal conservateur efficace


l’autorisent plus aujourd’hui à porter et à utiliser correctement uneprothèse amovible complète.

Elle nous livre deux radiographies panoramiques issues d’un lourddossier contentieux dont la première montre l’existence de 12dents au maxillaire et de 12 dents à la mandibule (fig.50-1).

La deuxième radiographie prise quelques années plus tard montrel’absence complète de dents au maxillaire et l’unique présence de9 dents à la mandibule.

Au maxillaire, l’os a subi une résorption importante, particulière-ment au niveau antérieur (fig.50-3).

La patiente nous apprend que les traitements parodontaux n’ontpas donné de bons résultats et que les extractions dentaires ont étédécidées par le praticien pour un remplacement par des implants.

Après la pose de 5 implants au maxillaire, les abcès parodontauxont perduré au niveau des dents naturelles mandibulaires et despéri implantites se sont installées au niveau des implants au maxil-laire.

Rapidement le bridge implanto porté est devenu mobile et sonextraction a été nécessaire en entrainant une chute osseuse encoreplus importante (fig.50-2)

L’étude clinique montre une crête relativement volumineuse auniveau latéral droit et gauche ainsi qu’au niveau postérieur, maisun réel effondrement vertical au niveau antérieur (fig.51-1) avecprésence exclusivement d’une crête flottante et molle sans soutienosseux dans ce secteur.

Les coupes tomographiques transaxiales confirment l’absencetotale de volume osseux au niveau du bloc antérieur, le seul osmaxillaire résiduel étant au niveau du trou palatin antérieur et del’épine nasale. (fig.52)

Les coupes tomographiques panoramiques visualisent l’effondre-ment osseux consécutif aux pathologies successives et laissent sup-poser une communication de cette lésion avec les fosses nasales.(fig.53)

Après des informations précises et des hésitations bien légitimes,nous décidons de tenter un remodelage osseux qui puisse per-mettre le soutien d’une prothèse complète dans des conditionsacceptables.

Le programme de l’intervention prévu sous anesthésie générale estle suivant :

1/ Traitement parodontal décontaminant laser assisté des dentsnaturelles restant à la mandibule

2/ mise en place de 3 implants à la mandibule dans le secteurdroit et de 2 implants dans le secteur gauche complétés par deuxrégénérations osseuses guidées au niveau mandibulaire

3/ le curetage, la décontamination et le remodelage du maxillaireau niveau antérieur par un biomatériau type Bio oss.

L’ouverture des lambeaux vestibulaires et palatins au maxillairedécouvre une anatomie totalement chaotique dans toute la partie


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Fig.51 - Large effondrement de la crête antérieure

Fig.52 - La résorption osseuse atteint l’épine nasale et le trou palatin antérieur

Fig.53 - La continuité osseuse est interrompue à droite de l’épine nasale

Fig.50 - Un simple curetage parodontal ne permet pas d’éradiquer les bacté-ries parodonto pathogènes

(...)



antérieure avec un important tissu de granulation (TG) présentdans tout le secteur incisivo canin et pénétrant dans les fossesnasales et au niveau du trou palatin antérieur (fig.54)

L’exérèse complète de ce tissu de granulation est délicate etdécouvre un accès direct à la région des fosses nasales, l’épinenasale n’étant plus présente que par un bec osseux en formed’isthme extrêmement mobile à la moindre sollicitation puisqueuniquement relié au maxillaire par une fine lamelle osseuse.

Le trou palatin antérieur est directement accessible derrière cettepetite structure osseuse. (fig.55)

L’eau oxygénée à 10 volumes est déposée dans l’ensemble deslésions, dans l’accès aux fosses nasales et sur l’ensemble duvolume osseux accessible.

Un rayonnement laser pénétrant est activé sur toutes ces surfacesosseuses et dans toutes les anfractuosités accessibles.

Ce rayonnement laser est réglé sur 2 watts à 5000 Hz avec untemps d’impulsion de 30 % de la période. (fig.56)

La décontamination générale étant effectuée, des membranes PRFsont placées au niveau des fosses nasales avant de remodeler lacrête avec une xénogreffe constituée par des granules de Bio ossauxquelles a été mélangé un caillot de fibrine riche en plaquettes.

La xénogreffe est mise en place dans tout l’espace antérieur pourtenter la régénération osseuse à ce niveau. (fig.57-1 et 2)

Cette xénogreffe est maintenue par des membranes PRF (fig.57-3)afin de remodeler l’anatomie du maxillaire antérieur.

Des membranes collagènes résorbables, type Bio Gide (fig.58),


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Fig.54 - Un tissu de granulation fibreux a remplacé le tissu osseux

Fig.55 – Etat clinique du maxillaire après curetage

Fig.56 -Décontamination laser assistée du maxillaire

Fig.57 -Régénération osseuse guidée et remodelage de la crête

Fig.58 - Protection par membranes collagènes Bio Gide et fermeture

Fig.59 - La préparation de l’intrados de la prothèse complète transitoireest un acte important long et délicat


sont placées au dessus des membranes PRF.. Cette précaution estrendue nécessaire par l’importante augmentation de volume de lacrête qui ne permet pas une fermeture hermétique des berges gin-givales.

La fermeture est effectuée par points séparés (fig.59-1) et un appa-reil complet provisoire est placé dès que possible avec un intradosarrondi au niveau crestal pour solliciter le greffon dans la directioncrestale souhaitée (fig.59-2)

A la mandibule, trois implants sont placés au niveau postérieur àdroite (fig.60-1 et 60-2), mais la faible hauteur de la crête à ceniveau nécessitera une régénération crestale conjointe qui seraeffectuée suivant le même protocole que le cas clinique D. décrit ci-dessus.

Pour le secteur gauche, deux implants sont seulement envisagésétant donné que des racines dentaires résiduelles sont incluses aucontact intime du canal dentaire depuis de nombreuses années.

Nous plaçons un implant à l’avant de ces racines résiduelles et unimplant à l’arrière. (fig.60-1 et 60-3) .

Ces 5 implants ne sont pas totalement enfouis et serviront de futurniveau crestal dans les régénérations osseuses effectuées.

L’os mandibulaire est oxygéné et décontaminé dans les mêmesconditions qu’au maxillaire (fig.61-1) et les granules de Bio-osssont modelées autour des implants avant d’être maintenues pardes membranes PRF.

Une biostimulation générale maxillaire et mandibulaire est faite enfin d’intervention puis à chaque visite de contrôle de notrepatiente.

A un mois postopératoire, la cicatrisation clinique générale estsatisfaisante (fig.62) et le traitement parodontal décontaminant apermis de supprimer les bactéries parodonto-pathogènes qui onteu probablement une incidence dans les maladies péri implan-taires précédentes.

L’appareil complet provisoire maxillaire est porté pendant 6 moisavant d’effectuer des tomographies de contrôle et l’état cliniquegénéral à 6 mois postopératoires montre un volume maxillaireantérieur tout à fait amélioré par rapport à l’état initial (fig.63 àcomparer avec la figure 51)

A la palpation, la crête n’est plus flottante dans la partie antérieurece qui permet le port relativement confortable de la prothèse com-plète transitoire.

Les bridges mandibulaires implanto portés sont réalisés à cemoment afin de supprimer la prothèse mandibulaire provisoire(fig.64)


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Fig.60 - Implantologie et préparation des sites receveurs mandibulaires

Fig.61 - Décontamination finale avant régénération osseuse guidée

Fig.62- La cicatrisation mandibulaire est satisfaisante

Fig.63 Résultat clinique à 6 mois postopératoires (à comparer avec la figure 51)

Fig.64 - Le niveau crestal mandibulaire permet le respect d’une courbe despée fonctionnelle


ablatif plus ou moins superficiel et un effet décontaminant plus oumoins profond en fonction de la pénétration de leur rayonnementlaser.

Dans nos cabinets et dans nos laboratoires, nous avons testé detrès nombreux matériels ce qui permet d’avoir une vue générale del’utilisation, de l’efficacité et de l’utilité réelle clinique des différentsmatériels proposés.

Notre position nous impose de rester ouverts à toute demande detests scientifiques et d’amélioration des protocoles cliniques.

L’évolution du matériel médical passe obligatoirement par la miseen place d’un partenariat efficace entre l’activité industrielle et larecherche scientifique.

Les protocoles décrits ici sont basés sur deux effets des rayonne-ments lasers qui ne peuvent pas être effectués avec le même maté-riel.

1. Le premier effet laser de ce protocole est un effetde décontamination des volumes osseux et gingi-vaux du site receveur qui nécessite un rayonnement péné-trant dont la longueur d’onde est comprise entre 800 et 1400nanomètres environ.

Tous ces lasers (fig.67) peuvent avoir un effet décontaminant sous

réserve d’être utilisés sur des tissus préalablement oxygénés (Rey2000), comme l’ont prouvé les nombreuses études in vitro et invivo réalisées.

Les lasers diodes, le laser Nd YAP, le laser Nd YAG, possèdentcette faculté décontaminante. Mais de nombreux lasers de cettefamille ne sont pas ou peu réglables ce qui provoque une énergiethermique parfois considérable au niveau des tissus cibles.

Cette énergie thermique est préjudiciable à la conservation des tissusvivants et l’utilisation de leur rayonnement doit être réservée à des prati-ciens expérimentés qui sauront adapter leurs gestes à cette situationdélicate.

Les lasers diodes (fig.68) sont aujourd’hui les mieux adaptés à unedécontamination en profondeur sous réserve que leur réglage per-mette une réduction de l’effet thermique et une absence de carbo-nisation de l’extrémité de la fibre.

L’énergie des photons étant proportionnelle à la fréquence, le

L’étude des coupes tomographiques transaxiales au niveau maxil-laire antérieur montre une nette amélioration par rapport à l’étatinitial puisque nous semblons disposer d’une hauteur de 10 à 14mm sur une largeur supérieure à 10 mm sur tout le secteur anté-rieur incisivo canin. (Fig. 65 à rapprocher de la fig. 52)

Il est à noter que le trou palatin antérieur semble avoir été définiti-vement obstrué par la xénogreffe.

Cette régénération osseuse est suffisante pour permettre à lapatiente un choix prothétique adapté à sa situation qui ne rem-place certes pas les dents naturelles présentes sur le premier pano-ramique mais qui lui permet, nous l’espérons, une réconciliationavec notre spécialité.

Les coupes tomographiques panoramiques montrent que nousavons rétabli la continuité de la crête maxillaire par une régénéra-tion osseuse laser assistée dans un contexte clinique et psycholo-gique délicat (fig.66)

VI. LES EQUIPEMENTS LASERSADAPTES A CE PROTOCOLE

Dans certaines conditions, tous les lasers peuvent avoir un effet


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Fig.65 (à rapprocher de la Fig. 52) Les coupes tomographiques trans-axiales montrent une régénération osseuse de 10 à 14 mm dans le secteurmaxillaire antérieur

Fig.66 (à rapprocher de la Fig.53) - Coupes tomographiques panora-miques à 6 mois postopératoires

Fig 67

(...)


Planmeca France, 28, bd Auguste Pageot, 44000 Nantes tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69mél : [email protected] Planmeca voir : www.planmeca.fr

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mode superpulsé de plusieurs centaines ou de plusieurs milliersd’hertz sera préférable au mode simplement pulsé (inférieur à 100Hz)

Le réglage du temps de repos de la période est impératif pourréduire l’élévation de température des tissus cibles au simple effetde vasodilatation.

Avec une fibre de 400 microns, le réglage conseillé (après étudedes tissus cibles) est d’une puissance comprise entre 1,7 et 3 wattsavec une fréquence supérieure à 500 Hz ou à 1000 Hz (si pos-sible de plusieurs milliers d’hertz) et avec un temps de repos de lapériode égal ou supérieur à 70 %.

Les lasers testés (il en existe probablement d’autres) qui permettentcette utilisation avec sécurité :

- Le Laser Creation CML 7 watts présente des possibilités deréglage intéressant et une fibre optique de bonne qualité, maisreste un investissement relativement important avec un moded’insertion de la fibre dans la pièce à main compliqué qui rendpénible toute modification de la longueur de la fibre. A noterégalement une fragilité et des défaillances du logiciel dans leréglage de l’écran tactile.

- Le laser G8 de Galbiati qui atteint 8 watts et qui est égale-ment très facile à régler et à programmer pour supprimer leseffets thermiques.

Ce laser est le premier à être présenté suivant notre conception (A.effet ablatif – B. effet thermique – C. effet photodynamique – D.effet biostimulant) avec chaque fois, plusieurs réglages qui dépen-dent de l’énergie que le praticien souhaite appliquer après étudepréalable de l’intensité de lapathologie et de la structure destissus cibles rencontrés.

Ceci est indispensable pour unebonne utilisation d’un rayonne-ment laser. Vouloir prédéfinir unréglage pour un traitement équi-vaut à conduire sur une routesinueuse à la même vitesse sansavoir vérifié si cette route estsèche, mouillée ou enneigée !

C’est aux praticiens à décider letype d’effet qu’ils souhaitentappliquer aux tissus et à définirensuite le réglage le mieux adapté

à la pathologie et aux tissus cibles.

A noter que certains protocoles de traitement demandent plusieurseffets différents consécutifs ….. donc, des variations de réglagesimportantes.

Ce laser G8 (fig. 69) était équipé d’une fibre de 300 micronsassez fragile que le fabricant a remplacée par une fibre de 400microns dès cette année. La pièce à main de biostimulation seraégalement équipée d’une véritable lentille défocalisante qui per-mettra d’élargir l’impact du rayonnement laser sur 1 cm_ environ.

- Le laser diode Wiser de Lambda (Société Kaelux),nouvellement sorti des usines d’un industriel expérimenté.

Ce laser est facile et agréable àutiliser avec un réglage précis desdifférents paramètres, une puis-sance largement suffisante et unefréquence superpulsée très effi-cace.

Les fibres de ce laser sont fabri-quées avec des Tips interchan-geables de différentes longueurset différents diamètres, ce qui estd’une utilisation beaucoup plussimple que de changer la totalitéde la fibre (fig.70).

La pédale n’est pas obligatoire avec ce laser, le déclenchementpouvant être effectué à partir de la pièce à main, mais nous préfé-rons nettement la solution de déclenchement au pied qui libère lamain pour tous les mouvements de va et vient et de translation quenous devons effectuer pendant le traitement.

Ce laser a l’avantage, dès la fin de cette année, d’être diffusé parl’intermédiaire d’un réseau français organisé et responsable duservice après vente.

Les deux derniers lasers diodes cités (G8 et Wiser) ont un prixapproximativement équivalent qui les rend très attractif sur le plande l’investissement par rapport à la qualité du matériel et aux ser-vices rendus.

2.Le 2° effet laser de ce protocole est la préparationdes lésions et le traitement des corticales osseuses dusite receveur.


Fig.68 - Tests sur 4 lasers diodes fabriqués en Europe

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Fig.69 - Le laser G8 – Galbiati– Programmé d’origine avec desréglages efficaces

Fig.70 Laser Diode Wiser de

Lambda distribué par Kaelux

Fig.71 Famille des lasers absorbés



Il s’agit d’un effet ablatif à appli-

quer soit sur les tissus mous nécro-

sés soit sur les surfaces osseuses.

Ceci ne peut être effectué

qu’avec un laser absorbé.

La famille des lasers absorbés

(fig.71) comprend les lasers

CO2 et les lasers Erbium YAG.

Seuls les lasers Erbium YAG ont

un spray de refroidissement qui

permet de les utiliser en sécurité

sur les surfaces osseuses.

Il existe de nombreux lasers

Erbium YAG disponibles sur le marché européen et certains asso-

cient même une double longueur d’onde Erbium YAG + Diode (ou

Nd YAG) afin d’offrir une longueur d’onde absorbée et une lon-

gueur d’onde pénétrante sur le même appareil. (fig.72)

C’est le cas du Doctor Smile, Erbium et Diode, deLambda et du Délos de Elexxion.

Nous ne sommes pas très favorables à cette présentation, chaque

longueur d’onde ayant ses obli-

gations de préparation spéci-

fique pour le protocole envi-

sagé et le risque d’une panne

qui supprimerait les deux lasers

pendant un temps plus ou

moins long, nous fait préférer la

solution de deux appareils

séparés.

Le Pluser, dernier Erbium

sorti des usines Lambda, a

particulièrement retenu notre

attention pour son efficacité que

ce soit sur les tissus osseux ou

dentaires et pour sa facilité de

réglage.

Il est équipé d’une pièce à main et d’un contre angle que nous

choisissons en fonction de l’accessibilité des tissus cibles. Les Tips

de différents diamètres ont des couleurs différentes facilement

repérables et leur mise en place est tout à fait aisée.

Ce laser est également, dès cette année, disponible sur le marché

français par l’intermédiaire d’un réseau structuré pour assurer le

SAV.

Le prix annoncé le place parmi les Erbium les plus accessibles.

VII – CONCLUSIONS

Les conditions d’utilisation de ce protocole (lasers + biomatériaux

+ PRF) sont reproductibles dans de nombreux cas avec une espé-

rance de succès réel puisqu’elle est actuellement supérieure à 99 %

pour les implants Nobel posés dans les conditions du protocole

que ce soit en post extractionnel immédiat ou après maturation des

biomatériaux.

La condition essentielle et impérative étant la mise en conformité

de la flore bucco dentaire et la décontamination absolue du site

receveur.

L’ajout de caillot de fibrine riche en plaquettes dans les granules

de Bio-oss permet un apport de cytokines qui stimulent la réaction

tissulaire et crée un espacement des granules de Bio-oss favorable

à la néo vascularisation.

Les membranes PRF qui se résorbent rapidement libèrent égale-

ment des cytokines mais autorisent surtout un modelage efficace

de la xénogreffe avant la fermeture des lambeaux.

Le port d’une prothèse provisoire dont l’intrados a été correctement

adapté permet des résultats nettement améliorés par rapport aux

patients qui ne portent pas de prothèses provisoires.

Si les implants n’ont pas été posés conjointement à la xénogreffe,

un délai d’attente de 7 à 8 mois semble raisonnable pour retrouver

un volume osseux compact facilement utilisable en implantologie.

Si l’os autogène reste un matériau de choix, il semble donc pos-

sible aujourd’hui de limiter les sites de prélèvement aux cas où ils

sont strictement nécessaires à l’acte chirurgical envisagé.

LECTURES CONSEILLÉES :

- Rey G. Missika P. Traitements parodontaux et lasers en omnipra-

tique dentaire. Ed. Masson 2010

- Rey G Missika P. et col. Les lasers et la chirurgie dentaire. Ed.

CdP – Collection JPIO - 2010


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Fig.73 – Le laser Erbium Pluser

de Lambda distribué par Kaelux

Fig.72 – Erbium + Diode de

Lambda


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