Agenda¤lso- och sjukvårdsavd/Kunskapsstyrning... · • Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol

Diabetesnefropati

1

Hans FurulandÖverläkare, NjurmedicinAkademiska Sjukhuset, UppsalaMaj 2019

Agenda

• Njursvikt och förekomst av diabetisk njurskada

• Diagnos av diabetesnefropati

• Sjukdomsförlopp och patofysiologi

• Behandling av diabetesnefropati

• Antidiabetisk behandling vid njursvikt

• Behandling när njurarna inte fungerar

En 49-årig man kommer på remiss från vårdcentralen till njurmottagningen pga

njursvikt

• Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare.• Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina

pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol• P-kreatinin 91 mmol/l för 5 år sen, nu 170; eGFR 38 ml/min• ”Mår bra”• Status: Opåverkad. Lätta ödem kring anklarna. Blodtryck 165/97. • HbA1c 81 mmol/mol. LDL 2,4. BMI 35.• Mediciner: Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 2,5 mg 1x1, Atenolol

25 mg 1x1, Trombyl 75 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1, Mindiab5 mg 3x1, Insulatard 16 E till kvällen.

• Diagnos? Prognos? Åtgärder?

3

Stadieindelning av kronisk njursjukdom (CKD 1-5)

CKD stadium

GFR ml/min

Njurskada Klinik

1 > 90 Njurskada med normalt GFR

Inga symptom

2 60-89 Njurskada med lätt njursvikt

Inga symptom, men ökad risk för hjärt-kärlkomplikationer

3 30-59 Måttlig njursvikt-asymptomatisk

FosfatretentionBegynnande sekundär hyperparathyroidismErytropoietinbrist-anemi

4 15-29 Avancerad njursvikt-symptomatisk

Uremiska symptom kan finnasAcidosTilltagande calcium-, fosfat-, Hb-rubbningar

5 < 15 Terminal njursvikt Ökande uremisymptom + hyperkalemi. Transplantation/dialys vid GFR 5-10

Diabetesnefropati: •Den allvarligaste senkomplikationen till diabetes•Den vanligaste orsaken till nyupptag i aktiv uremivård i de flesta västländer (25-45%)

Varför så vanligt?• Ökad prevalens av typ 2 diabetes• Ökad medicinsk kompetens• Vidgade indikationer för upptag av

diabetiker i aktiv uremivård 5

Tidig upptäckt och behandling:• förebygger eller bromsar utveckling till

aktiv uremivård (dialys/transplantation)

Nyupptagna patienter med diabetesnefropati1991-2017 (SNR)

fördelade på diabetestyp (I och II) och startår

7

Hur upptäcks diabetesnefropati?

• Konstant albuminuri!

Albuminuri viktigaste indikatorn för diagnos och uppföljning av DN

Dygnsurinsamling mg/d

Albumin/kreatininkvoti urin mg/mmol

Normalt < 30 <3Microalbuminuri 30-300 3-30Macroalbuminuri > 300 > 30

Diagnos diabetesnefropati = konstant albuminuri:• > 300 mg/d eller alb/kreakvot > 30 i 2-3 urinprov under 3-6

månader

• Uteslut andra njursjukdomar!

• Framförallt typ 2 diabetiker kan ha andra njursjukdomar!

• Njurbiopsi vid oklar diagnos!

Diffus och nodulärdiabetesglomeruloscleros

9

AGEAdvanced glycationend products

Cytokiner

Elektronmikroskopi diabetesnefropati:

Basalmembransförtjockning

11

Patofysiologi

• Glomerulär hyperfiltration

• Bildning av advanced glycation end products (AGE) vilka medverkar till oxidativ stress, endotelcellsskada och podocytskada. Cytokiner?

• Det glomerulära basalmembranet förtjockas och det sker ökad produktion av stödjevävnad (mesangiellt matrix) i njurnystanet (glomerulus) med initialt kompensatorisk hypertrofi och hyperfiltration samt tubulär hypertrofi och arteriolehyalinos.

• När basalmembranet skadas läcker det ut albumin i urinen

• Så småningom fås total ocklusion av glomeruluskapillärer och upphävd filtration och urinproduktionen upphör

• Slutstadium: Kimmelstiel-Wilson-njure (nodulär diabetesglomeruloscleros)

Mauro Abbate et al. JASN 2006;17:2974-2984

©2006 by American Society of Nephrology

Proteinuri som filtreras ut i tubuli ger inflammation och fibros

Presentatör

Presentationsanteckningar

Mechanisms underlying the activation of inflammatory and fibrogenic pathways in proximal tubular epithelial cells by ultrafiltered protein load. As a consequence of proteinuria, the intrarenal activation of the complement cascade may promote injury through the formation of membrane attack complex and biologically active products, such as C3a, that interact with specific receptors. Monocytes/macrophages contribute to fibrosis by release of TGF-β, which stimulates myofibroblast formation and collagen deposition and epithelial mesenchymal transformation. The latter process could be induced in an autocrine manner by TGF-β of proximal tubular cell origin.

Copyrights apply

Albuminurigrad, GFR och komplikationsrisk

Risken för kardiovaskulära händelser är större vid samtidig förekomst av diabetes

och kronisk njursjukdom

Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:489–95.

Diabetes/ej CKDDiabetes/CKD

Presentatör


Among patients with both CKD and diabetes, the rate of CV events is more than twice the rate among patients with diabetes alone. Relative to healthy individuals, patients with CKD and diabetes have a 79% increased risk of congestive heart failure, 41% increased risk of atherosclerotic vascular disease, a 79% increased risk of congestive heart failure, and a 56% increased risk of death (P<0.0001 for all comparisons). These results are from a sample of the United States Medicare population from 1998 and 1999 (N=1,091,201) who were divided according to diabetes and CKD status: no diabetes, no CKD (79.7%); diabetes, no CKD (16.5%); CKD, no diabetes (2.2%); both CKD and diabetes (1.6%). Reference: 1. Foley RN, Murray AM, Li S, et al. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol 2005;16:489–95.

Vad vet vi om naturalförloppet vid diabetesnefropati?Historiska data

Typ 1:

– Begynnande microalbuminuriefter 10 år hos 25%

– Hälften av dessa progredierartill manifest nefropati inom 10 år

– Totalt 7% till terminal uremi efter 20-30 år

Typ 2:

– 7% har albuminuri/njurskada redan vid diagnos

– Naturalförloppet variabelt; inga säkra data finns

15

Njurfunktionsförlust (GFR)8-9 ml/min per år för 30 år sen; nu 2-3 ml/min/år

Riskfaktorer som påverkar prognosen avseende

njurfunktion/njurskada

• Hypertoni

• Grad av albuminuri

• Hyperglykemi

• Hyperlipidemi

• Rökning

• Övervikt

• Salt?

• Ärftlighet

16

Läkemedelsbehandling vid diabetesnefropatiRAS-blockad med ACE-hämmare eller

angiotensinreceptorblockerare

SGLT2-hämmare?GLP1-RA??

Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes, Gaede et al, New Engl J of Med 2003;348:383-393

STENO-2 studien

• Effekt av multifaktoriell intervention på mikro- och makrovaskulära komplikationerhos patienter med typ 2-diabetes och mikroalbuminuri

Mikrovaskulär

Mikrovaskulär Makrovaskulär

Makrovaskulär

Mortalitet

Mortalitet

n=160n=80

n=80

4 år 8 år

4 år 8 år

Konventionell

Intensiv

Presentatör


En studie som väckt berättigad uppmärksamhet är STENO II-studien. Här har man undersökt effekten hos patienter av intensiv jämfört med konventionell terapi. I studien har ingått såväl icke farmakologisk behandling med dietråd, motionsråd och rökavvänjning som farmakologisk behandling med intensifierad diabeteskontroll, effektiv behandling av dyslipidemi och intensifierad hypertonibehandling samt även ASA-behandling i den intensiva gruppen. De interventioner där man fick signifikanta skillnader mellan grupperna var antalet individer med totalkolesterol under 4,5 mmol/l, antalet individer med systoliskt blodtryck under 130 mm Hg samt antalet patienter där mättat fett stod för mindre än 10% av energiintaget.

STENO-2

Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes, Gaede et al, New Engl J of Med 2003;348:383-393

Öka

nde

före

kom

st a

v nå

gon

typ

av

kard

iova

skul

är h

ände

lse

(%)

År av uppföljning0 1 532 9 137

0

10

20

40

60

80

4 6 8 10

80

80

Inga andra kliniska prövningar inom typ 2-diabetes har visat en så dramatisk minskning av kardiovaskulära händelser med farmakologisk intervention

Intensiv terapi

P<0,001

30

50

70

11 12

72

70

65

60

61

46

56

38

50

29

47

25

31

14

Antal riskutsatta personer vid

intensiv terapi

Konventionell terapi

Konventionell terapi

Sammanstrålning av behandling

NEJM 2003

NEJM 2008

21 år

Presentatör


Twenty-four patients in the intensive-therapy group died, as compared with 40 in the conventional-therapy group (hazard ratio, 0.54; 95% confidence interval [CI], 0.32 to 0.89; P=0.02). Intensive therapy was associated with a lower risk of death from cardiovascular causes (hazard ratio, 0.43; 95% CI, 0.19 to 0.94; P=0.04) and of cardiovascular events (hazard ratio, 0.41; 95% CI, 0.25 to 0.67; P<0.001). One patient in the intensive-therapy group had progression to end-stage renal disease, as compared with six patients in the conventional-therapy group (P=0.04). Fewer patients in the intensive-therapy group required retinal photocoagulation (relative risk, 0.45; 95% CI, 0.23 to 0.86; P=0.02). Few major side effects were reported

Behandlingsrekommendationer Screening för mikroalbuminuri årligen.

•Glukoskontroll; HbA1C <52 mmol/mol

•Blodtryck <140/<85; vid nefropati <130/80

•ACEi eller ARB vid första tecken på njurskada

•Calciumflödeshämmare, betablockerare, tiaziddiuretika CKD 1-3, loopdiuretika CKD 4-5

•”Multifaktoriell intervention”!Saltrestriktion, lipidsänkare, diet, rökstopp, motion

•Vid manifest nefropati och GFR<40 bedömning av nefrolog + dietist

•www.viss.nu 20

Vad händer med blodsockerkontrollen vid kronisk njursvikt?

• Minskad insulinkänslighet = insulinresistens = högre blodsocker• Minskad insulinnedbrytning = ändrad effektprofil vid insulinbehandling

= mer svårförutsägbar blodsockerkontroll• Läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration ansamlas

= hypoglykemirisk• Minskad glukoneogenes = hypoglykemirisk• Nedsatt aptit/minskat näringsintag = hypoglykemirisk

• Slutsats: vid tilltagande njursvikt allt större risk för hypoglykemi

Chronic kidney disease and intensive glycemic control increase cardiovascular risk

in patients with type 2 diabetes Papademetriou et al. Kidney International (2015) 87, 649–659

• 10000 pt (6500 icke-CKD; 3600 CKD 1-3)• Randomisering till HbA1c <6% vs 7-7,9• Studien avbröts efter knappt 4 år pga för hög mortalitet i

intensivbehandlingsgruppen• CKD 1-3 hade 2-3 gånger ökad kardiovaskulär risk vs icke-CKD• Intensiv blodsockerkontroll hos den njurfriska gruppen gav ingen

ökning av mortalitet.

• Post-hoc: Intensivbehandlingsgruppen CKD 1-3 hade en signifikant ökning (p<0,017) av både kardiovaskulär och totalmortalitet vs icke-CKD

Mål för blodsockerkontroll skiljer sig mellan patienter

enl. Socialstyrelsen och DIAREG

• Njurfrisk, yngre, mindre riskfaktorer: normalt HbA1c; < 52 mmol/mol

• Njursvikt, äldre, multisjuklighet: Högre HbA1c-mål; 63-70 mg/mmol

Diabetesbehandling vid kronisk njursjukdom

Läkemedel CKD 1-2GFR >60

CKD 330-60

CKD 415-30

CKD 5<15/dialys

Insulin + + dosminska dosminska

Metformin

NYA RIKTLINJER

+ max 2 g 45-60

max 1 g 30-45

- -

SU:Mindiab®; Amaryl®Repaglinid/Novonorm®

++

++

-+

-Dosminska Novonorm®

GLP1-analoger: Byetta®, Lyxumia®Trulicity®Victoza®, Ozempic®

+++

+++

-++

-

--

DPP4-hämmare:Galvus®, Januvia®, Onglyza®, Trajenta®

+ Dosminska alla utomTrajenta®

SGLT2-hämmare:Forziga®,Invokana®, Jardiance®

++

-+ till GFR 45

--

--

Akarbos:Glucobay®

+ + - -

Glitazoner:Actos®

+ + + + (ej dialys)

Presentatör


Här är en sammanfattande bild med väldigt mycket information om vilken diabetesmedicinering som är rekommenderad vid olika grader av njursvikt, CKD 1-5. Jag ska peka på de viktigaste sakerna: Vid GFR över 60 kan man använda alla diabetesläkemedel. För patienter med mycket svår njursvikt eller dialys så kan man bara använda Insulin, smådoser kortverkande SU, Novonorm och DPP4-hämmarna! Vid CKD 4 med GFR mellan 15-30 så tillkommer Victoza, medan man har lite mer at välja på vid CKD 3. Nytt från 2017 är att det är tillåtet att använda Metformin ned till GFR 30 i reducerad dos.

Individualisering av läkemedelsbehandling vid diabetes utifrån viktiga biverkningar, kostnader och njurfunktion

Läkemedel Effektivitet

Hypo-glykemi

Vikt Viktiga biverkningar

Kostnad GFR 4-5 + dialys

Risk-reduktion CVD/mortalitet

MetforminBasbehandling

Hög Låg risk Neutral GI/laktacidos Låg Nej +

METFORMIN KOMBINERAT MED

SU-repaglinid Hög Ökad risk Ökning Hypoglykemi Låg Nja

DPP4-hämmare

Intermediär

Låg risk Neutral Ovanligt Hög Ja

GLP-1 agonist Hög Låg risk Minskar GI Hög GFR 4 +(Victoza®, Ozempic®

Pioglitazon Hög Låg risk Ökning Ödem, hjärtsvikt

Hög (Ja) +

SGLT2-hämmare

Intermediär

Låg risk Minskar något

Genitala infektioner,intorkning

Hög Nej Invokana®, Jardiance®

Insulin Högst Hög risk Ökning Hypoglykemi Variabel Ja

26

Måste metformin sättas ut före kontrastmedelsundersökning

hos diabetiker?

• Risk för kontrastmedelsnefropati övervärderad. • Metformininducerad laktatacidos extremt ovanligt

• Metformin utsättes (elektiv röntgen):– GFR <45 ml/min– Gram-jod/GFR ratio > 1,0– Multipla icke-renala riskfaktorer

– Kontrollera s-kreatinin 2- 5 dagar efter röntgen


njursvikt

• Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare.• Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris.

Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol• P-kreatinin 91 mmol/l för 5 år sen, nu 158; eGFR 41 ml/min• ”Mår bra”• Status: Opåverkad. Lätta ödem kring anklarna. Blodtryck 165/97. • HbA1c 81 mmol/mol. LDL 2,4. BMI 35.• Mediciner: Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 2,5 mg 1x1, Atenolol 25 mg

1x1, Trombyl 75 mg 1x1, Simvastatin 20 mg 1x1, Mindiab 5 mg 3x1, Insulatard 16 E till kvällen.

• Diagnos: Diabetesnefropati (?). Överväg njurbiopsi • Åtgärder:

– Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros.– Utvidgade ”njurprover”: Blodstatus, Na, K, Ca, albumin, fosfat


njursvikt






• Prognos: dålig; risk för behov av aktiv uremivård


njursvikt






• Prognos: dålig; risk för behov av aktiv uremivård


njursvikt





– Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros.– Utvidgade ”njurprover”: Blodstatus, Na, K, Ca, albumin, fosfat– Öka dosen Enalapril. Diuretika. Dosminska Metformin. Byt

Atenolol till Metoprolol eller Bisoprolol. Byt Simvastatin till Atorvastatin. Mindiab. GLP-1-analog. DPP4-hämmare? Dosminska insulin?


njursvikt• Moder diabetes typ 2. Kontorsarbete. Rökare.• Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris.




– Ultraljud njurar: normalstora, ingen hydronefros.– Utvidgade ”njurprover”: Blodstatus, Na, K, Ca, albumin, fosfat– Öka dosen Enalapril. Diuretika. Dosminska Metformin. Byt

Atenolol till Metoprolol eller Bisoprolol. Byt Simvastatin till Atorvastatin. Mindiab. GLP-1-analog. DPP4-hämmare? Dosminska insulin?

– Rökstopp. Viktreduktion. Dietistkontakt

Uremi• ”Uremiska toxiner” =

ansamling av småmolekylära kvävehaltiga toxiska metaboliter med sannolikt skadlig effekt på olika vävnader

• P-urea en markör för uremins kliniska svårighetsgrad– Uremiska symtom om >

30 mmol/l (stor individuell variation)

– P-urea vid dialysstart brukar vara cirka 40 mmol/l

Konsekvenserna av de patofysiologiskarubbningarna leder i slutändan till det

uremiska syndromet

• Allmänna symtom: fysisk och mental trötthet, viktnedgång

• Hyperkalemi: hjärtrytmrubbningar, asystoli, sudden death

• GI-symtom: aptitlöshet, illamående, kräkningar, malnutrition, uremisk andedräkt, blödningar

• Hjärt-kärl symtom: ödem, hypertoni, accelererad ateroscleros, kärlförkalkningar vänsterkammarhypertrofi, pericardit, pleurit

• Hematologi: anemi, järnbrist, trombocytdysfunktion – förlängd blödningstid, hud-slemhinneblödningar

• Endokrinologi: impotens, amenorré, GH-brist/tillväxthämning (barn)

• Hud: tunn, atrofisk, lite underhudsfett, rivmärken, café-au-lait färg

• CKD-MBD (CKD-mineral bone disorder): ökad frakturrisk, kärl-mjukdelsförkalkningar, amyloidos, karpaltunnelsyndrom

• Neurologi: humör-minnesstörningar, kognitiva störningar, neuropati, restless legs, kramper, koma

BehandlingsstrategierCKD innan dialys

Rubbning Mål Medel

Vätskebalans Ödemfrihet Furosemid (80-1000 mg/d), vätske-saltrestriktion

Hypertoni <130/80 mmHg ACEI/ARB, Ca-hämmare, diuretika, betablockare

Hyperkalemi Max 5,0 mmol/l Dietråd, Resonium, acidosbehandling

Metabolisk acidos Normalt Proteinreducerad kostT Na-bic 2-6 g/d

Uremisymtom symtomlindrande/motverka malnutrition

Proteinreducerad kost 0,5-0,7 g/kg/dEnergi <35 kcal/kg/dEss aminosyror i tillskott (Aminess/näringsdryck)

Hjärtsvikt Normal EF/förbättring ACEISpironolaktonBeta-blockerareDiuretika

BehandlingsstrategierCKD innan dialys

Rubbning Mål Medel

Anemi Hb 100-120 g/l Darbepoetin, epoetin alfa-beta (Aranesp®, Eprex®, Neo-Recormon®,Retacrit®)

Järnbrist Normalt ferritin, järnmättnad 20%-30%

Duroferon®Järn iv (Monofer®, Venofer®, Ferinject®)

Rubbningar i kalcium-fosfatomsättningenCKD-MBD (mineral bone disorder)

• Fosfatretention vid sjunkande GFR: Stimulerar PTH och FGF-23 för att normalisera fosfat

– FGF 23 nyupptäckt fosfaturiskt hormon som bildas i skelettet, stiger vid fosfatretention, fosfatutsöndringen ökar i urinen

• Till slut kan inte FGF-23-och PTH-ökning normalisera fosfat utan vi får hyperfosfatemi

• Minskad bildning av aktivt vitamin D (1,25-hydroxy vitamin-D, Calcitriol) pga högt fosfat och FGF-23 ger hypocalcemi via ffa minskat tarmupptag

• Hypocalcemin stimulerar parathyroideakörtlarna till ökad PTH-produktion

• PTH mobiliserar kalk från skelettet. Kärl och mjukdelar förkalkas

• Sekundär hyperparathyreoidism (tertiär hyperparathyreoidism)

Behandling CKD-MBDMål: normalt calcium, fosfat och PTH. Hos dialyspatienter PTH 2-9 ggr normalvärdet

Typ Substans Läkemedel Effekt

Fosfatbindare aluminium Uracid®/Novalucid®

Binder fosfat i GI-kanalen. Kan ackumuleras i skelett och CNS

Kalciumkarbonat Kalcidon®Kalcitugg®

Binder fosfat i GI-kanalen. Höjer calcium

sevalamer Renvela® Binder fosfat i GI-kanalen

lantanum Fosrenol® Binder fosfat i GI-kanalen

D-vitaminer kolecalciferol Detremin® Substrat för aktivt D-vitamin. Brist bör sannolikt substitueras?

Alfakalcidolkalcitriol

Etalpha®Rocaltrol®

Aktivt D-vitamin. Ökar upptag av calcium och fosfat, minskar PTH-bildning

paricalcitol Zemplar® D-vitaminanalog. Minskar PTH utan ökat calcium och fosfat-upptag

Kalcimimetika cinacalcet Mimpara® Minskar PTH genom att öka calciumavkännande receptorers känsligheten för kalcium

Läkemedelsdosering och njursvikt

Allmänna råd

Frågor att ställa sig när Du ordinerar läkemedel:

• Är patientens njurfunktion nedsatt? GFR?

• Utsöndras läkemedlet renalt?

• Hur är den terapeutiska bredden?

• Finns aktiva metaboliter?

• Finns potentiell nefrotoxicitet?

Antibiotika

• Många antibiotika utsöndras till stor del via njurarna

• Generellt ganska atoxiska, brett terapeutiskt intervall

• Antibiotika som metaboliseras via levern kräver ingen dosanpassning alls

• Viktiga undantag:• Vankomycin• Aminoglykosider• Trimetoprim/Sulfa

• Kräver serumkoncentrations-bestämningar

Presentatör


Nu kommer vi till olika läkemedelsgrupper. Antibiotika utsöndras ofta via njurarna men är oftast ganska atoxiska, har ett brett terapeutiskt fönster där överdosering vid sänkt GFR inte gör så mycket. Antibiotika som metaboliseras i levern kan alltid ges i normal dos. De allra viktigaste undantagen är Vancomycin, aminoglykosider och Trim-Sulfa som ju kan ha toxiska effekter och där koncentrationsbestämning är nödvändigt vid njursvikt.

Betablockerare• Bisoprolol, Karvedilol och

Metoprolol: ej dosreduktion

• Sotalol: dosreduktion Kontraindicerat om GFR<10 ml/min

• Atenolol: dosreduktion

Calciumantagonister• Låg renal utsöndring

• Ingen dosanpassning

Presentatör


När vi kommer till betablockerare så finns här vissa skillnader: Atenolol framförallt elimineras via njurarna och måste dosreduceras vid njursvikt vilket inte bisoprolol, karvedilol och metoprolol behöver göras eftersom de huvudsakligen metaboliseras. Sotacor utsöndras nästan bara via njurarna och måste också dosreduceras och vid svår njursvikt helt tas bort. Calciumhämmare är en bra medicin ur njursynpunkt eftersom de till väldigt liten del elimineras via njurarna och följaktligen kan ges i normaldos.

ACE-hämmareAT-II antagonister

• ACE-hämmare: bör dosreduceras

• Kandesartan: dosreduktion

• Losartan, Diovan, Micardis metaboliseras: ej dosreduktion

• Läkemedlen minskar GFR och höjer kalium. Kombination bör undvikas

• Kontroll krea och p-kalium 1-2 v efter insättning. 25% stegring av krea tillåtet

Presentatör


ACEI och ARB har ju som verkningsmekanism att de sänker GFR. Ur njursynpunkt postiva effekter hör förstås blodtryckssänkning och albuminurireduktion, men eftersom ACEI mest elimineras via njurarna så får man reducera dosen, vilket man också behöver göra med ARB-preparatet Kandesartan, vilken också har njurelimination. Ur njursynpunkt är det enklare att dosera Losartan, Diovan och Micardis, även Aprovel eftersom de huvudsakligen metaboliseras och därmed ej behöver dosreduceras. Var försiktig med dubbel RAS-blockad, rekommenderas ej pga risk för för stor GFR-sänkning och hyperkalemi. Av den anledningen ska kreatinin och kalium kontrolleras ett par veckor efter insättning och en 25% krea-ökning från normalt kan accepteras.

Diuretika

• Loop-diuretika (Furosemid, Torem, Burinex)

• Vid sänkt GFR kan dosen behöva ökas 10-20 ggr för att få effekt

• Tiaziddiuretika ej effektiva vid GFR<30

• Kaliumsparande diuretika (Amilorid, Spironolakton, eplerenon)

• Stor försiktighet/undvik vid hyperkalemi + GFR<30

Presentatör


Loop-diuretika minskar sal-vatten-återupptaget i tubuli och verkar lokalt och är beroende av GFR. Ju lägre GFR ju högre diuretikados krävs för att få effekt, ibland upp till 10-20 ggr normaldos. När GFR är mindre än 30 är det dags att byta tiaziddiuretika mot loopdiuretika pga för dålig effekt. Aldosteronhämmande diuretika som Spironolakton, Amilorid och Eplerenon höjer också kalium och där måste man vara mycket försiktig i doseringen när GFR går under 30. Vid svårare njursvikt ofta utsättning, särskilt om det kombineras med ACEI/ARB, vilket är vanligt för hjärtsviktspatienter.

Antal patienter i aktiv uremivård 2016

46

• 3 000 000 kronisk dialys– 90% hemodialys– 10% påsdialys

• 750 000 transplanterade

Antal patienter i aktiv uremivård 1991-2017

Uremiorsakande sjukdom. Samtliga patienter i aktiv uremivård 31 dec 2017

Svenskt Njurregister (SNR)

Aktiv Uremivård: Vad är bäst för patienten medicinskt

och quality of life-mässigt?

1. Njurtransplantation2. Hemdialys

• Påsdialys• HemHD

3. Självdialys på dialysmottagning4. Assisterad PD i hemmet eller annat boende5. Hemodialys på dialysmottagning

50

Hemodialys4-5 h tre ggr/vecka

Dialysfilter• Kapillärfilter; membranyta 1,6-2,4 m2

• Diffusion + konvektion avlägsnar ”slaggprodukter”

• Ultrafiltration avlägsnar vätska från patienten, 0,5-1 L/timme

Blod in

Blod ut

Dialysat in

Dialysat ut

Tillgång till blodbanan

Dialysfistel Dialyskateter (CDK)

Påsdialys (PD)CAPD = continuous ambulatory

peritoneal dialysis

Bukhinnan är själva dialysfiltretPåsbyten med 2 L glukoslösning görs 4 ggr/dag

Påsdialyskateter

APD (automated peritoneal dialysis): nattmaskin

Maskinen dialyserar dig när du sover

Transplantation

Njur-pancreastransplantation Ö-cellstransplantation

57

Fall – Gunnel 61 år• Har diabetes sedan 10 år, BMI 33. Hypertoni

• HbA1c 78 mmol/mol• Blodtryck 141/86 mmHg• LDL 2,1 mmol/l• eGFR 41ml/min. U-sticka 1+ albumin, 2+ erytrocyter, 0

glukos, nitrit neg.• November 2017: Vårdas för en NSTEMI, PCI med

stentinläggning görs i circumflexa och LAD.Aktuella läkemedel: T Metformin 500 mg 2x2, Inj NovoMix 42 E + 36 E sc, T Kredex 12,5 mg 1x1, T Amlodipin 10 mg 1x1, T Alfadil 8 mg 1x1, T Atorvastatin 10 mg 1x1, T Trombyl75 mg 1x1, T Brilique 90 mg 1x2, T Allopurinol 100 mg 1x1

1. Behövs medicinändring avseende blodsocker, blodfetter och blodtryck?

2. Behövs ytterligare njurmedicinsk utredning eller medicinering?

Fall fortsättning, återbesök januari 2019Gunnel mår ganska bra.

• Status: Opåverkad. Ingen dyspne. Perifera pittingödem kring anklarna och underbenen. Hjärta: oregelbunden rytm, inga biljud. Lungor: normala andningsljud, inga biljud. Blodtryck 149/91.

• Lab prover: • HbA1c 52 mmol/mol Kalium 5,5 mmol/l• Krea 235 mikromol/l eGFR 25 ml/min• U-alb/krea 225 mg/mmol Hb 109 g/l• P-albumin 36 g/l Kalcium 2,03 mmol/l• P-bikarbonat 21 Fosfat 2,15 mmol/l

1. Varför är HbA1c så pass mycket bättre? Är du nöjd med diabetesbehandlingen?

2. Varför är kalcium lågt och varför är fosfat förhöjt? Behöver du göra något åt det?

3. Ytterligare njurmedicinsk utredning/behandling?

Take home message

1. Det gör skillnad att minimera/behandla riskfaktorer för diabetisk njurskada!!

2. Om njurfunktionen försämras behöver diabetesbehandlingen anpassas

3. Vid försämrad njurfunktion behöver också njursviktens komplikationer behandlas för att minimera kardiovaskulär sjuklighet

Tack!

Frågor?

61

Documents

Agenda¤lso- och sjukvårdsavd/Kunskapsstyrning... · • Diabetes typ 2 sedan 5 år. Hypertoni. Hyperlipidemi. Angina pectoris. Retinopati. Albumin/kreatininkvot i urinen 65 mg/mmol