Upload
niko-genimakis
View
141
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Är det svårt att behandla hypertoni?
Niko Genimakis, spec. allmänmedicin
En tyst epidemi
(*) Sjukdomsbördan per riskfaktor, Global Burden of Disease 2010
27% av Sveriges befolkning har hypertoni
stroke
infarkthjärtsvikt
njursvikt
periferartärsjukdom
För varje ↑20/10 mmHg:
● 2× risk att dö i hjärt-kärlsjukdom● 2× (eller större) risk att dö i stroke
Resistent hypertoni
● Ej nått behandlingsmålet trots medicinering med minst 3 läkemedel av olika klasser i optimala doser, därav ett bör vara diuretikum.
● Nått behandlingsmåletmen behöver minst 4 läkemedel av olika klasser.
Indikation Mål
Okomplicerad hypertoni <140/90*
Diabetes <140/85*
Nefropati med makroalbuminuri <130/80*
Vissa äldre <150/90**
(*) Källa: Läkemedelsverket (**) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Icke uppnått mål ≠ resistent hypertoni
Resistent hypertoni
Underbehandling
Bristande compliance
Mottagningshypertoni
Felmätning
NHANES: Resistant HypertensionPrevalence US 1988-2008
NHANES III: Age and BP
Vuxna med BMI över 30
(*) Källa: OECD
Hur börjar manbehandla hypertoni?
Compliance = överenskommelse
● Säkerställa diagnosen● Förklara syftet med behandlingen● Inventera levnadsvanor,
motivera till förändring● Gör patienten delaktig● Sätt mål● Planera uppföljning● Behandlingen är tillsvidare!
Livsstil och blodtryck
Livstilsförändring Rekommendation Sänkning av SBP
Viktnedgång BMI mellan 18,5-25 5-20 mmHg / 10 kg
DASH-diet+ frukt, grönt, fiber,
lågfettmejerier- mattad fett, total fett
8-14 mmHg
Mindre salt Högst 6 gram dagligen 2-8 mmHg
Fysisk aktivitetLätt-måttlig aerobisk aktivitet,
30 min/dag, 5 gånger/vecka4-9 mmHg
Mindre alkoholKvinnor: 1 standardglas/dag
Men: 2 standardglas/dag 2-4 mmHg
(*) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report,JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.
Livsstil och blodtryck
Rökstopp
på hög prio!
När behöver man läkemedel?
Förslag till strategi för behandling av hypertoni
(*) Källa: Läkemedelsverket, modifierad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
• Andra riskfaktorer,organpåverkan ellersjukdomar
Blodtryck (mmHg)
Högt normaltSBP 130−139
DBP 85−89
Mild HTSBP 140−159
DBP 90−99
Måttlig HTSBP 160−179DBP 100−109
Svår HTSBP ≥180DBP ≥110
Inga andra riskfaktorer • Ingen behandling
• Livsstilsförändringar i 3-6 månader
• Läkemedel omej <140/90 nås
• Livsstilsförändringar i 3-6 veckor• Läkemedel om
ej <140/90 nås
• Livsstilsförändringar• Sätt snarast in 2 läkemedel
1−2 riskfaktorer • Livsstilsförändringar• Inga läkemedel
• Livsstilsförändringar i 3-6 veckor
• Läkemedel omej <140/90 nås
• Livsstilsförändringari 3-6 veckor
• Läkemedel om ej <140/90 nås
• Livsstilsförändringar• Sätt snarast in 2 läkemedel
≥3 riskfaktorer • Livsstilsförändringar• Inga läkemedel
• Livsstilsförändringar i 3-6 veckor
• Läkemedel omej <140/90 nås
• Livsstilsförändringar• Sätt in 2 läkemedel
• Livsstilsförändringar• Sätt snarast in 2 läkemedel
Organpåverkan, CKD 3 eller diabetes
• Livsstilsförändringar• Inga läkemedel
• Livsstilsförändringar• Sätt in läkemedel
• Livsstilsförändringar• Sätt in 2 läkemedel
• Livsstilsförändringar• Sätt snarast in 2 läkemedel
Manifest hjärtsjukdom,CKD 4-5 eller diabetesmed mikroalbuminuri
• Livsstilsförändringar• Inga läkemedel
• Livsstilsförändringar• Sätt in läkemedel
• Livsstilsförändringar• Sätt in 2 läkemedel
• Livsstilsförändringar• Sätt snarast in 2 läkemedel
Risk för död i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år: ■■ Låg < 1% ■■ Måttlig 1-4% ■ ■ Hög 5-9% ■ ■ Mycket hög > 10%
RiskstratifieringRiskfaktorer
● Manligt kön
● Ålder (män ≥55, kvinnor ≥65)
● Rökning
● Dyslipidemi (minst ett av de följande):
– Totalkolesterol > 4.9
– LDL > 3.0 mmol/L
– HDL < 1.0 hos män eller < 1.2 mmol/L hos kvinnor
– TG > 1.7
● fP-Glukos 5.6–6.9 mmol/L
● Patologisk glukosbelastning
● BMI ≥ 30
● Midjemått: men ≥ 102 cm, kvinnor ≥ 88 cm
● Hereditet för hjärt-kärlsjukdom(debut < 55 år hos män eller < 65 år hos kvinnor)
Asymptomatisk organpåverkan
● Pulstryck ≥ 60 mmHg
● Vänsterkammarhypertrofi (EKG/eko)
● Ankle/brachial BP index < 0.9
● GFR 30–60
● Mikroalbuminuri (30-300 mg/24h)
● Intima-mediaförtjockning i carotis
● carotid-femoral PWV >10 m/s
Manifest hjärt-kärl- eller njursjukdom
● Stroke (hemorragisk eller ischemisk), TIA
● Kranskärlssjukdom
● Hjärtsvikt
● Avancerad njursvikt (GFR < 30) eller makroalbuminuri
● Avancerad retinopati eller papilloödem
(*) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Vänsterkammarhypertrofi
RaVL > 1,1 mVSokolow-Lyon index (SV
1+RV
5) > 3,5 mV
Kraftigt ökad kardiovaskulär risk!
Vilket läkemedel?
Välja läkemedel
Förstahandsval● ACE-hämmare (enalapril, ramipril)● tiazid (HCTZ, bendro, klortalidon)● Ca-antagonist (amlodipin)
Vid ACE-hämmarhosta ● ARB (losartan, kandesartan)
Vid annan samtidig indikation eller resistent hypertoni
● beta-blockare (metoprolol)
Vid resistent hypertoni● alfa-blockare (doxazosin)● aldosteron-antagonist (spironolakton)
Helst något annat än...● centralverkande (moxonidin)● renin-antagonist (aliskiren)● hydralazin
ACE-I, CA eller tiazid?
● Vilket bör vara ”första förstahandsvalet”?
● Genetiska och förvärvade skillnader i hypertonins patofysiologi förekommer bland olika personer!
● Tyvärr finns det inga tillförlitliga prover som kan förutsäga hur man svarar på en viss behandling.
● Äldre har i större utsträckning isolerad systoliskt HT.
● Svarta och äldre har lägre plasma renin-aktivitet.
Lågt renin Högt renin Kraftigt förhöjt renin
● Svarta● Icke-svarta, över 60 år
● Bättre svar på tiazider och CA● Bättre svar på saltrestriktion● Sämre på ACE-I/ARB
● ACE-I/ARB potentieras av- CA- tiazider- saltrestriktion
● Icke-svarta, under 60 år
● ACE-I bra förstahandsval● Byte till ARB vid hosta
● Stor nytta även av CA/tiazider
● Grav hypertoni● Hjärtsvikt● Kraftig aorta-/mitralis-stenos● Renovaskulär hypertoni
(perifer artärsjukdom)● Renal hypertoni● (Loop-)diuretika● Levercirros, ascites● Dehydrering
● Potent effekt av ACE-I/ARB● Börja med lägsta dos● Följ upp kalium och krea● Trappa upp långsamt
Reninets signifikans
ALLHAT (1994-2002)
● Klortalidon vs lisinopril vs amlodipin.
● 33.357 högriskpatienter över 55 år
● 4,9 års uppföljning per patient i genomsnitt
● Kombinerad incidens av dödlig kranskärlssjukdom och icke-dödlig hjärtinfarkt samma i studiens 3 grupper
● Signifikanta skillnader i studiens secondary end-points
ALLHAT – secondary end-points
Amlodipin vs klortalidon
End-point (*) amlodipin (%) klortalidon (%) RR (95% CI) p
Hjärtsvikt 10,2 7,7 1,38 (1,25–1,52) <0,001
Lisinopril vs klortalidon
End-point (*) lisinopril (%) klortalidon (%) RR (95% CI) p
Komb. hjärtsjd. 33,3 30,9 1,10 (1,05–1,16) <0,001
Stroke 6,3 5,6 1,15 (1,02–1,30) 0,02
Hjärtsvikt 8,7 7,7 1,19 (1,07–1,31) <0,001
(*) 6-års incidens. Källa: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA, 2002 Dec 18;288(23):2981-97.
● Effektiviteten av klortalidon vs lisinopril mer uttalad hos svarta än hos icke-svarta
● Klortalidon gav mer hypokalemi, högre kolesterol och högre glukos än de andra läkemedel. Även lätt ökad incidens av ny diabetes efter 4 års uppföljning. Dock ingen ökad kardiovaskulär risk!
Tiazider (och liknande)
● Diuretiska och kärlvidgande egenskaper
● Effektivare än ACE-I hos svarta, äldre, överviktiga
● Calcium-sparande, effekt mot osteoporos?
● Hypokalemi sällan ett problem i terapeutiska dosermen följ upp kaliumvärdet!
● Försiktighet vid gikt
● Om GFR < 30, änvänd loop-diuretika istället!
Vilket diuretikum?
Klortalidon Hydroklortiazid
● Halveringstid ~50 timmar
● Bättre kontroll av BT dygnet runt● Väldokumenterad effekt på mortalitet
och kardiovaskulära end-points.
● Mer hypokalemi än HCTZ?Inte så vanlig vid FASS-doser!
● Halveringstid 10 timmar
● Finns i flera kombinationspreparatmed ACE-I eller ARB
Klortalidon 12,5 mg motsvarar ungefär HTCZ 25 mg.
Behandla hypertonin dygnet runt!
☀ 135/85 120/75☾ ⌚ 130/80
ACE-hämmare
● Förstahandsval vid:– diabetes– post-infarkt– hjärtsvikt– nefropati
● Renal metabolism● Hosta, angioödem● Ej till kvinnor i fertil ålder?
● Mer effektiva hosicke-svarta, yngre
● Mycket potenta vid starkt aktiverat RAAS – hjärtsvikt– renal/renovaskulär HT– dehydrering– diuretika
Vilken ACE-hämmare?Enalapril Ramipril
Hypertoni + +Hjärtsvikt + +Amning (ej prematura) + -Post-infarkt - +Etablerad CV-sjukdom - +(Diabetes-)nefropati - +CV-prevention vid diabetes - +ACE-affinitet serum vävnad
Halveringstid (h) 11 13–17
Trough:peak ratio (DBP) 0.4–0.64 0.5–0.63
Ramipril 5 mg motsvarar ungefär enalapril 10 mg.
(Sänk/sätt utloop-diuretika)
Kontrollerakalium och krea
Starta med låg dosramipril (1,25-)2,5 mg
Kontrollera omkalium, krea och BT
hög risk: 4-5 dagarövriga: 1-2 veckor
krea-stegring > 30%åtgärd
CAVE hyperkalemi
krea-stegring ≤ 30%följ upp kalium och krea
Stationär eller sjunkerTitrera upp till mål
med fortsatta kontroller
(Sänk/sätt ut diuretika)Sänk/sätt ut ACE-I/ARB
Kontrollera igenMisstänk sekundär hypertoni
Konsultera njurmedicin
Insättning av ACE-I/ARB
Hyperkalemi• Upp till 5,5: Acceptabelt• 5,5-6,0: Sänk dosen• > 6: Sätt ut• >7 ± EKG-förändringar: AKUT
ARB: första- ellerandrahandsval?
Angiotensinogen
⊖ aliskiren (1)
⊖ ACE-I (2)
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
AT1
Aldosteron
Renin
ACE ”ACE-escape”
⊖ ARB (3)
⊖ spironolakton (4)
Bradykinin
inaktiva peptider
⊖ beta-blockare(0)
Vilken ΑRB?
Losartan Kandesartan
Hypertoni + +Hjärtsvikt + +Diabetesnefropati + (+)Stroke-prevention vid LVH + (+)Sänker urat + -Maxdos 100(-150) mg ×1 32 mg ×1
Metabolism hepatisk hepatisk + renal
Trough:peak ratio (DBP) 0.7 ≥0.9
Losartan 25 mg motsvarar ungefär kandesartan 4 mgmen kandesartan är effektivare än losartan i större doser
Amlodipin
● Jämn sänkning av BT (halveringstid 33-50 h)● Etablerad säkerhet vid allvarlig hjärtsvikt
● Påverkar inte hjärtrytmen● Förstahandsval vid samtidigt Raynauds● 3:e-handsval vid stabil angina (efter BB, nitrater)● Sänker urat, bra val vid gikt● Ger benödem (ff a som monoterapi), ansiktsflush
Kombinera gärna!
beta-blockare
tiazider
ACE-hämmare
Ca-antagonister
ARB
övriga läkemedel
(*) Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Bra Mindre bra Olämpliga
● ACE-I/ARB + tiazid● ACE-I/ARB + CA
● beta-blockare + CA (-dipin)
● ACE-I/ARB + BB (1,2)
● ACE-I/ARB + spironolakton (1)
● BB + tiazid● ACE-I/ARB + amilorid
● centralverkande + BB
(1) Rek vid resistent hypertoni och hjärtsvikt(2) Rek post-AMI
● ACE-I + ARB● BB + verapamil/diltiazem● ACE-I/ARB + aliskiren
Kombinationer
Angiotensinogen
⊖ aliskiren (1)
⊖ ACE-I (2)
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
AT1
Aldosteron
Renin
ACE ”ACE-escape”
⊖ ARB (3)
⊖ spironolakton (4)
Bradykinin
inaktiva peptider
⊖ beta-blockare(0)
Tre läkemedel utan uppnått mål...Vad göra?
Lämpligkombination?
Adekvata doser?
Compliance?Mottagnings-
hypertoni?
Livsstils-förändringar
Läkemedel ellersubstanser BT?↑
Sekundär HT?
Ev övrigaoptimeringar
Sekundär HT?
4:e läkemedel
NSAIDkomb. p-piller
stimulantiabantningspiller
(lakrits)
primär aldosteronismrenal hypertoninjurartärstenos
aortakoarktationfeokromocytom
sömnapnéMb Cushing
hyperthyreoidismhyperparathyreoidism
akromegali
HCTZ klortalidon→losartan kandesartan→
metoprololdoxazosin
spironolakton
Primärvård Primär- och specialistvård
Okontrollerad HTmed 3 läkemedel
Misstänk sekundär HT
● Grad 3-hypertoni● Resistent hypertoni● Yngre (<35) patient● Plötslig BT↑● Ingen nattlig dipping
● K (spontan eller efter ↓diuretika) (ej obligat)
● Krea , proteinuri, hematuri↑● Kraftig krea /akut ↑
njursvikt av ACE-I/ARB● Perifer artärsjukdom
(blåsljud över njurloge)● Cushingoid habitus● Anfall av flush/takykardi
Beta-blockare (metoprolol)
● Förstahandsval vid angina, infarkt, hjärtsvikt, migrän, supraventrikulära arrytmier● ”Gummisnod i ryggen” – försämrad kondition● Erektil dysfunktion● Diabetogena effekter, viktuppgång● Vasospasm (kalla extremiteter, Raynauds fenomen)● Risk för bradykardi● Kontraindikationer:
– AV-block II-III (utan pacemaker)– Feokromocytom (utan alfa-blockad)– Astma/KOL (ej selektiv över 100 mg)– Claudicatio intermittens
● Risk vid abrupt utsättning
Doxazosin
● ↑HDL, LDL, men...↓● ALLHATs misslyckad arm● Ortostatism, första-dos hypotoni
– börja alltid med lägsta dos, 4 mg (depottabl.)● Kan dock vara förstahandsval vid samtidig BPH
Spironolakton
● Effektiv BT-sänkarevid resistent hypertoni
● Skyddar målorganen
– Hjärtsvikt
– Proteinuri
● Hormonella biverkningar
● CAVE hyperkalemi!
● Ej vid GFR < 30
(*) Källa: Resistant hypertension and aldosterone: an update, Clark D. et al., Can J Cardiol, 2012 May; 28(3):318-25.
⊕ uppregleras av aldosteron ⊖ nedregleras (dvs färre kanaler bildas) av spironolakton ⊖ blockeras direkt av amilorid
⊕ kärl- och målorganskada,remodeling, inflammation↑
av aldosteron
⊖ hämmas av spironolakton
Hur ”resistent” är resistent HT?
(*) Källa: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies, Lewington et al, Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.
↓10/5 mmHg ger
● ↓40% risk att dö i stroke● ↓30% risk för CHD/kardiovaskulär död
Utsättning
● Tiazider, ACE-I och ARB:– Kan sättas ut direkt vid okomplicerad hypertoni
● Spironolakton:– Halvera dosen var 4:e vecka
● Beta-blockare, kalciumantagonister:– Halvera dosen var 4:e vecka– Försiktighet vid hjärtsjukdom
● Moxonidin (centralverkande):– Kan sättas ut långsamt över några dagar– Större risk för rebound hypertoni vid samtidig behandling med BB
Kvinnor och hypertoni
● Rökning ökar blandunga kvinnor i Sverige
● Graviditet:”Kardiometabolt stresstest”
● Kombinerade p-pillerkan öka blodtrycket
● Val av läkemedel hos kvinnori fertil ålder: Undvik ACE-I?
● Hypertoni hos gravida:Specialistangelägenhet
Amning och hypertoni
● Diuretika kan hämma amning
● Bra val:
– enalapril
– metoprolol
– labetalol (Trandate®)
– nifedipin (Adalat® OROS)
● Stor försiktighetom barnet är prematurt
Associerade riskfaktorer
● Rökstopp!
● Hyperlipidemi
– LDL < 3,0 vid måttlig/hög CV-risk
– LDL < 1,8 vid kranskärlssjukdom
● Lågdos ASA
– NEJ vid okomplicerad hypertoni
– JA vid etablerad CV-sjukdom
– Kan övervägasvid njursjukdom eller hög CV-risk
Den kardiovaskulära risken kan beräknas medSCORE för icke-diabetiker och NDR:s riskmotor för diabetiker
Vad kan vi göra bättreför våra hypertoniker?