ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप का आवेदन पत्र: महत्वपूर्ण डदिाशनदेि

कृपया शनम्न पर सावधानीपूवणक ध्यान दें :

आपको आवेदन पत्र तभी प्ररतुत करना चाडहए जब आप शनम्न अहणक कसौडटयों का पालन करते हों। यडद आप ववडहत अहणक कसौडटयों को पूरा नह ीं करते या हर तरह से आवेदन पूरा नह ीं हो, तो वबना कोई कारर् बताए इसे शनररत कर डदया जाएगा।

क. अर्हता : आपको शनम्न होना चाडहए / हों:

1. राष्ट्रीयता - भारतीय। 2. आवेदन पत्र की तार ख के डदन 21 वर्ण से कम और 60 वर्ण से अशधक उम्र नह ीं होनी चाडहए। 3. न्यूनतम मैडिकुलेिन/एसएससी या इसके समतुल्य मान्यता प्राप्त उतीर्ण। अहणक व्यावसाशयकों

को वर यता द जाएगी। 4. सुदृढ़ ववत्तीय पषृ्ठभूशम और सतत आधार पर कायणिील पूींजी के रूप में न्यूनतम 50 लाख रूपए

शनशमणत करने की योग्यता। 5. लूविकें ट / एफएमसीजी / टायर / बैटर / आटो कल-पुज ेया डकसी अन्य सींबींशधत व्यवसाय

के्षत्र में ववतरर् नेटवकण के प्रबींधन का व्यावसाशयक अनुभव। 6. डिस्ट्रिब्यूिन व्यवसाय को समझने और प्रबींधन के शलए सुदृढ़ व्यावसाशयक कुिाग्रता। वबक्री एवीं

ववपर्न क्षमताएीं – वबक्री बल का प्रबींधन, नेततृ्व की योग्यता, वबक्री कौिल, तकनीकी सक्षमता आडद, रथानीय बाजार की जानकार आवश्यक है।

7. ववज्ञावपत लोकेिन में ल्यूब बाजारों के कर ब प्रमुख रथानों में कायाणलय और रस्ट्क्षत गोदाम की तैयार उपलब्धता। यडद यह उपलब्ध न हो, तो चयन के 45 डदनों के भीतर इसे उपलब्ध कराने की क्षमता।

8. सहकार सींरथा या शलशमटेि कीं पनी के मामले में आयु एवीं िैस्ट्क्षक योग्यता की कसौडटयाीं लागू नह ीं होंगी।

टिप्पणी:

उम्मीदवार का कोई आपराधिक अधिलेख नर् ीं र्ोना चाटर्ए या वर् टदवाधलया नर् ीं घोषित रु्आ र्ोना चाटर्ए।

दोि धिषि का न र्ोना : नैधतक भ्रष्टाचार और / या आधथहक अपराि (स्वतींत्रता िींग्राम के अलावा) वाले टकिी आपराधिक मामले में अधियुक्त उम्मीदवार और जििके षवरूि न्यायालय (स्वतींत्रता िींग्राम के अलावा) द्वारा आरोप लगाए गए र्ों, वे टिजस्िब्यूिरधिप के धलए अर्हक नर् ीं र्ोंगे और यटद ऐिे टकिी उम्मीदवार को िूचना धिपाते रु्ए टिजस्िब्यूिरधिप आबींटित की गई तो टिजस्िब्यूिर धनयुक्त र्ोने के बाद िी ेिे रद क कर टदया िाएगा।

यटद आप टकिी िागीदार फमह के िागीदार र्ों तो प्रत्येक िागीदार को व्यषक्तगत रूप िे अर्हक

किौटियाीं पूरा करना चाटर्ए और िागीदार के आवेदन पत्र नींबरों का परस्पर िींदिह देते रु्ए अलग आवेदन पत्र प्रस्तुत करना चाटर्ए।

पींिीकृत िर्कार िींस्थाएीं / धलधमिेि कीं पधनयाीं : केवल वे िींस्थाएीं जिनका कोई आपराधिक

ररकािह न र्ो और िनद लेखाकार द्वारा यथा प्रमाजणत लगातार षपिले तीन षवत्तीय विो िे धनवल लाि िी अजिहत करती र्ों, वे िी आवेदन कर िकती र्ैं।

एचपीिीएल के िूतपूवह-ल्यूब टिजस्िब्यूिर िो षपिले दो विो में बखाहस्त टकए गए र्ों / िो

षपिले दो विो में त्यागपत्र दे टदए र्ों वे आवेदन के पात्र नर् ीं र्ोंगे। जिन उम्मीदवारों की अपनी खुद की ल्यूब / ग्रीि धनमाहण िुषविा र्ो वे आवेदन के पात्र नर् ीं

र्ैं। आवेदक, िो ि लर / टिजस्िब्यूिर या िागीदार र्ों या टकिी ररिेल आउिलेि / केरोधिन /

एलि ओ ि लरधिप / एलपीिी टिजस्िब्यूिरधिप का आिय पत्र िाररत करते र्ों या टकिी िावहिधनक के्षत्र की तेल कीं पनी के ल्यूषिकें ि िटर्त टकिी अन्य पेिोधलयम उत्पाद की टिजस्िब्यूिरधिप रखते र्ों, उन्र्ें उक्त कीं पनी के िक्षम प्राधिकार िे अनापषत्त प्रमाणपत्र प्राप्त करना चाटर्ए और आवेदन के िाथ उिे िींलग्न करना चाटर्ए।

ख. आवेदन पत्र के शलए डदिाशनदेि :

आवेदन पत्र प्रस्तुत करते िमय कृपया धनम्न का अनुपालन िुधनजित करें :

1) यडद आवेदन में डकया गया कोई कथन या उसके साथ सींलग्न दरतावेजों में या उम्मीदवार द्वारा आवेदन के अनुसरर् में बाद में प्ररतुत दरतावेजों में डकया गया कथन डकसी भी चरर् में असत्य या झूठा पाया गया तो वबना कोई कारर् बताए उसका आवेदन शनररत कर डदया जाएगा और यडद उसे डिस्ट्रिब्यूटर शनयुक्त कर डदया गया हो तो उसकी डिस्ट्रिब्यूटरशिप बखाणरत कर द जाएगी। ऐसे मामलों में उम्मीदवार / डिस्ट्रिब्यूटर का एचपीसीएल के ववरूद्ध कोई भी दावा नह ीं होगा।

2) भागीदार के मामले में प्रत्येक भागीदार को अपेस्ट्क्षत सूचना देते हुए आवेदन पत्र प्ररतुत करना चाडहए डक यह एक भागीदार आवेदन है। आवेदक जो भागीदार के रूप में आवेदन करना चाहें उन्हें अपने आवेदन एक साथ बाींधकर एक लॉट में प्ररतुत करना चाडहए।

प्रत्येक भागीदार को व्यवक्तगत रूप से अहणक कसौडटयाीं पूरा करना चाडहए और उनमें से सभी को साक्षात्कार के शलए उपस्ट्रथत होना चाडहए।

3) सहकार सींरथाओीं के मामले में, सींरथा पींजीकृत होनी चाडहए। केवल वह सहकार सींरथाएीं जो

सनद लेखाकार द्वारा यथा प्रमास्ट्र्त लगातार वपछले तीन ववत्तीय वर्ो में शनवल लाभ अस्ट्जणत की हों, वह अहणक होंगी। सहकार सींरथाओीं को आवेदन पत्र भरने वाले व्यवक्त और सोसायट की ओर से साक्षात्कार के शलए प्रकट होने के शलए प्राशधकृत करते हुए उपयकु्त सींकल्प पाररत करना चाडहए।

4) शलशमटेि कीं पशनयों के मामले में, कीं पनी सनद लेखाकार द्वारा यथा प्रमास्ट्र्त लगातार वपछले तीन

ववत्तीय वर्ो में शनवल लाभ अस्ट्जणत करना चाडहए। वपछले तीन वर्ो का लेखा पर स्ट्क्षत लेखा बडहयों की प्रशतयाीं सींलग्न की जाएीं। कीं पनी के बोिण का प्रशतशनशधत्व करने वाले प्राशधकृत हरताक्षरकताण (शनदेिक रतर के नीचे का न हो) द्वारा आवेदन पत्र भरा जाना चाडहए और उस पर हरताक्षर डकया जाना चाडहए, जो साक्षात्कार के शलए भी प्रकट हों।

5) आवेदक या आवेदक के प्राशधकृत प्रशतशनशध (सहकार सींरथा या शलशमटेि कीं पनी के मामले में) द्वारा आवेदन पत्र में उपलब्ध रथान पर पासपोटण आकार का फोटो शचपकाया जाना चाडहए। उम्मीदवार को फोटोग्राफ पर हरताक्षर भी करना चाडहए।

6) यडद कोई आवेदक एक से अशधक डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए आवेदन करे, तो उसे प्रत्येक

डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए अलग-अलग आवेदन पत्र प्ररतुत करना होगा और आवेदन पत्र में इस तथ्य का उल्लेख करना होगा।

7) ववशधवत भरे हुए आवेदन, को समाववष्ट करते हुए शलफाफे पर शनम्न शलखा हुआ होना चाडहए :

"यह आवेदन _________________(लोकेिन) में ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए है। 8) डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए चनुा गया उम्मीदवार पूर्णकाशलक कायण करने वाला डिस्ट्रिब्यूटर होगा। 9) * न्यूनतम बुशनयाद सुववधाओीं एवीं जनिवक्त का प्रावधान :

डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए चनेु गए उम्मीदवार को शनम्न बुशनयाद सुववधाएीं, जनिवक्त और ववत्तीय शनवेि अपने खचण पर उपलब्ध कराना होगा : क) सुववधाएीं: ख) जनिवक्त: i ) रस्ट्क्षत गोदाम (न्यूनतम 1000 वगणफीट) i ) 3-4 सेल्समैन i i ) कायाणलय का रथान (न्यूनतम 150-200 वगणफीट) i i i ) साफ्टवेयर सडहत कीं प्यूटर i i ) 1-2 कायाणलय का रटॉफ

क) िाींिबैंि इींटरनेट i i i ) 1-2 लोडिींग व्यवक्त ख) ई-मेल

i v) वप्रींटर v) टेशलफोन vi )2 टेम्पो / िक

ग) कायणिील पूींजी : i ) सतत आधार पर 50 लाख रूपए शनवेि करने की क्षमता।

* टिप्पणी: उपयुणक्त राशि लोकेिन के शलए न्यूनतम आयतन कसौडटयों को पूरा करने के शलए न्यूनतम आवश्यकता है। बाजार की सामथ्यण की और अशधक ववृद्ध के मामले में डिस्ट्रिब्यूटर से आिा की जाती है डक वह बुशनयाद सुववधाओीं, जनिवक्त एवीं कायणिील पूींजी को बढ़ाएगा।

10) शनधाणररत तार ख के बाद उम्मीदवारों से एचपीसीएल, उनके आवेदन के सींबींध में यडद कोई

रपष्टीकरर् हो, तो माींगने के शलए शलस्ट्खत रूप से सींपकण करेगा, स्ट्जसका उम्मीदवार द्वारा ववशनडदणष्ट अवशध के भीतर शलस्ट्खत रूप से प्रशतसाद डदया जाना चाडहए।

11) एचपीसीएल द्वारा शनधाणररत पूवण योग्यता डदिाशनदेिों के अनुसार अहणक पाए गए आवेदकों को

व्यवक्तगत साक्षात्कार के शलए बुलाया जाएगा। साक्षात्कार के सींबींध में यात्रा एवीं अन्य सभी खचो को आवेदक खुद उठाएगा।

12) डदिाशनदेिों के अनुसार अहणक न पाए जाने वाले उम्मीदवारों को एचपीसीएल के के्षत्रीय

कायाणलय द्वारा खेद पत्र भेजा जाएगा।

13) यडद आवेदन पत्र का कोई वबींद ुआपसे सींबींशधत न हो, तो इसे खाली छोड़ने के वजाय कृपया “लागू नह ीं” शलखें।

ग. योग्यता पूवण डदिाशनदेि: प्ररतुत डकए गए सभी आवेदन पत्र लघु सूची बनाने के शलए शनम्न प्राचलों के अनुसार योग्यता पूवण मूल्याींकन कसौडटयों के अधीन होंगे:

व्यवक्तगत / माशलकाना / भागीदार फमो के शलए राष्ट्रीयता, आयु एवीं िैस्ट्क्षक योग्यता की अहणक कसौडटयाीं पूर करनी चाडहए।

वतणमान पररशिष्ट (आवेदक के प्रकार के अनुसार यथा प्रयोज्य क 1/ क 2 / क 3) के अनुसार सभी श्रसे्ट्र्यों के शलए दोर् शसवद्ध न होने की कसौडटयाीं।

प्रत्येक भागीदार व्यवक्तगत रूप से सभी अहणक कसौडटयों को पूरा करें और भागीदारों के आवेदन पत्र के नींबर देते हुए अलग आवेदन पत्र प्ररतुत करें।

सींबींशधत पररशिष्ट (आवेदक के प्रकार के अनुसार यथा प्रयोज्य क 1/ क 2 / क 3) के अनुसार सहकार सींरथाओीं / शलशमटेि कीं पशनयों को लाभ अस्ट्जणत करने की कसौडटयाीं।

आवेदन पत्र के क्रम सींख्या 8 के अनुसार एचपीसीएल के भूतपूवण ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटर की कसौडटयाीं। आवेदन पत्र के क्रम सींख्या 9 के अनुसार खदु के ल्यूब / ग्रीस शनमाणर् सुववधा की कसौडटयाीं घोवर्त ववत्तीय सींसाधन एवीं शनवेि योग्य शनशध : अहणक कसौडटयों के अनुसार न्यूनतम अपेक्षा पूर

करने वाले और सभी सींबींशधत दरतावेजों के साथ समशथणत। ववरततृ जानकार के शलए कृपया आवेदन पत्र की क्रम सींख्या 22 भी देखें।

शनधाणररत तार ख के भीतर प्ररतुशत आवश्यक है। अींशतम तार ख / समय के बाद कोई भी आवेदन पत्र रवीकार नह ीं डकया जाएगा।

आवेदन पत्र हर तरह से पूर्ण हों।

योग्यता पूव ण डकसी भी कसौट को पूरा न करने पर आवेदन पत्र शनररत कर डदए जाएींगे।

घ. टिजस्िब्यिूरधिप करार:

ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए अींशतम रूप से चनेु गए उम्मीदवारों को आिय पत्र (इसके शलए एलओआई का प्रपत्र www.hpl ubes.com वेबसाईट से िाऊनलोि डकया जा सकता है) जार डकया जाएगा। आिय पत्र जार करने की तार ख से 45 डदनों के भीतर बुशनयाद सुववधा / जनिवक्त / ववत्तीय / साींववशधक / अन्य अपेक्षाओीं को पूरा करना होगा। आिय पत्र जार करने की तार ख से 45 डदनों के भीतर सभी अपेक्षाओीं को पूरा करने पर उम्मीदवार को शनयुवक्त पत्र (एलओए) जार डकया जाएगा।

एलओए के साथ उम्मीदवार को डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि के साथ डिस्ट्रिब्यूटरशिप

करार शनष्पाडदत करना होगा। सूचना के शलए डिस्ट्रिब्यूटरशिप करार का प्रपत्र www.hpl ubes.com वेबसाईट से िाऊनलोि डकया जा सकता है)। यह ध्यान रहे डक करार पहले 5 वर्ो के शलए होगा (स्ट्जसमें से पहला वर्ण तदथण आधार पर होगा ताडक डिस्ट्रिब्यूटर के शनष्पादन का मूल्याींकन डकया जा सके, करार के खींि 38 के अनुसार एचपीसीएल द्वारा यथा ववशनडदणष्ट शनष्पादन मानकों का आधार पूरा करना होगा)। यह करार एचपीसीएल द्वारा समय-समय पर शनधाणररत शनष्पादन मानदींिों के डिस्ट्रिब्यूटर द्वारा पूरा डकए जाने के आधार पर अगले 5 वर्ो के शलए नवीकृत डकया जा सकता है।

यडद उम्मीदवार आिय पत्र के 45 डदनों के भीतर आिय पत्र की ितो को पूरा करने में असमथण रहे,

तो जब तक आिय पत्र धारक द्वारा वैध कारर् बताते हुए और शलस्ट्खत रूप से एचपीसीएल द्वारा

अनुमोडदत नह ीं होता अशतररक्त समय न माींगने पर आिय पत्र रद्द कर डदया जाएगा। जार डकया गया आिय पत्र पहले उम्मीदवार द्वारा वापस लेने पर मेररट पैनल के अगले उम्मीदवार को नया आिय पत्र जार डकया जाएगा।

इसी तरह, करार के खींि 38 में यथा ववशनडदणष्ट डिस्ट्रिब्यूटर का शनष्पादन उपयुक्त न पाए जाने पर और समय-समय पर एचपीसीएल द्वारा सूशचत लक्ष्यों / पत्रों के अनुसार न होने पर खींि 38 के सींबींशधत करार के अनुसार करार बखाणरत कर डदया जाएगा।

ङ. डिस्ट्रिब्यूटर का उत्तरदाशयत्व :

एचपी ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटर, के रूप में उम्मीदवार से आिा की जाती है डक वह आवशधक वबक्री लक्ष्य पूरा करे, बाजार के ररटेलरों / समनुदेशित के्षत्र में बेडे़ के माशलकों को नामाींडकत करे, यथाथण तेल भागीदारों के साथ व्यवसाय का प्रबींधन करे, आवशधक सींवधणनात्मक अशभयान चलाए और करार में यथा शनधाणररत अन्य सभी उत्तरदाशयत्वों को पूरा करे और समय-समय पर सूशचत नीशत का अनुपालन करे।

च. ध्यान देने योग्य अन्य मखु्य वबींद ु:

उम्मीदवार नोट करे डक वेबसाईट और आवेदन पत्र में ववशनडदणष्ट सभी अहणक कसौडटयों को पूरा

करना अशनवायण है। उम्मीदवार आवेदन पत्र के साथ सभी सींबींशधत दरतावेज / प्रमार्पत्र / अींिरटेडकीं ग / िपथ-पत्र

सींलग्न करना सुशनस्ट्ित करें। उम्मीदवारों द्वारा आवेदन पत्र के साथ लगाए गए सभी दरतावेजों / प्रमार्पत्रों की मूल प्रशतयाीं

साक्षात्कार के समय प्रमास्ट्र्त करने के शलए प्ररतुत करना होगा। आवेदन पत्र शनधाणररत तार ख को या उसके पहले प्ररतुत डकए जाएीं। शनधाणररत तार ख / समय के

बाद प्राप्त आवेदन पत्रों को शनररत कर डदया जाएगा। इसी तरह अपूर्ण आवेदन पत्र, वबना सींबींशधत अनुलग्नकों के साथ प्ररतुत आवेदन पत्रों को शनररत कर डदया जाएगा।

एक बार प्ररतुत कर देने के बाद आवेदन पत्र में डकसी प्रकार का योग / ववलोपन / सुधार करने की अनुमशत नह ीं द जाएगी, जब तक एचपीसीएल द्वारा शलस्ट्खत रूप से वविेर् रूप से न कहा जाए और आवेदन के डदिाशनदेि खींि में यथा उस्ट्ल्लस्ट्खत ववशनडदणष्ट अवशध के भीतर आवेदक द्वारा शलस्ट्खत रूप में प्ररतुत न डकया जाए।

आवेदक िार ररक और मानशसक रूप से रवरथ होना चाडहए।

डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि

आवेदन पत्र के साथ अनलुग्नकों के शलए जाींच सचूी ( आवेदक द्वारा भरा जाए )

आप से अनुरोध है डक कृपया जाींच करें डक शनम्न अनुलग्नक सींलग्न डकए गए हैं। डकसी भी अपेस्ट्क्षत अनुलग्नक के न होने पर आपका आवेदन पत्र शनररत कर डदया जाएगा।

अनुलग्नक 1. हरताक्षर सडहत फोटोग्राफ 2. पररशिष्ट `क1' (व्यवक्तगत / माशलकाना / भागीदार आवेदकों के शलए) 3. पररशिष्ट `क2' (सहकार सींरथा के शलए) 4. पररशिष्ट `क3' (शलशमटेि कीं पनी के शलए) 5. जन्मशतशथ का प्रमार्पत्र 6. नाम पररवतणन की स्ट्रथशत में उपयुक्त दरतावेज की प्रशत 7. िैस्ट्क्षक योग्यता (व्यवक्तगत / माशलकाना / भागीदार आवेदकों के शलए) 8. ववधवा के मामले में पशत का मतृ्यु प्रमार्पत्र 9. सावणजशनक के्षत्र की तेल कीं पनी के सक्षम प्राशधकार से अनापवत्त प्रमार् पत्र (ववरततृ जानकार के

शलए आवेदन पत्र का क्रम सीं 18 देखें) 10. प्ररताववत भागीदार ववलेख की प्रशत 11. पररशिष्ट ‘क4’ 12. पररशिष्ट ‘क5’ 13. आवेदन पत्र के क्रम सीं 22 के अनुसार ववत्तीय सींसाधनों एवीं शनवेि योग्य शनशधयों का

ववरततृ दरतावेजी प्रमार् 14. आवेदन पत्र के क्रम सीं 21 के अनुसार रस्ट्क्षत गोदाम / कायाणलय के रथान का वववरर् 15. आवेदन पत्र के क्र सीं 21 के अनुसार वाहनों / बशुनयाद सुववधा / जनिवक्त / कायाणलय

की सुववधाओीं का वववरर् 16. डिस्ट्रिब्यूटरशिप करार की हरताक्षररत प्रशत सींलग्न करें (वेबसाईट से िाऊनलोि करने के

बाद) और इसे करार की ितो की रवीकायणता के रूप में आवेदन पत्र प्ररतुत करने के पहले इसे आवेदन पत्र के साथ सींलग्न करें।

पी. एि. : िींलग्न प्रमाणपत्रों / दस्तावेिों की प्रधतयों के धलए िाक्षात्कार के िमय मूल प्रधत आवश्यक र्ोगी।

ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप आवेदन पत्र

आवेदन पत्र सीं :

डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि

ल्यूब टिजस्िब्यूिरधिप लोकेिन : नगर : रािस्व जिला : राज्य : (कृपया ध्यान ररे् टक यर् आवेदन केवल टिजस्िब्यूिर के चयन के धलए रै् न टक कॉपोरेिन में टकिी रोिगार के धलए। कृपया आवेदन पत्र िरने के पर्ले ििी टदिाधनदेिों को ध्यानूपवहक पढें)। ________________________________________________________________ (समाचार पत्र का नाम) _________ में (डदनाींक) _________ को ववज्ञावपत 1. आवेदक का प्रकार (कृपया सह ववकल्प पर शनिान लगाएीं) :

क) व्यवक्तग ख) माशलकाना फमण ग) भागीदार फमण घ) प्राईवेट शलशमटेि कीं पनी ङ) पस्ट्ब्लक शलशमटेि कीं पनी च) सहकार सींरथा ि) कोई अन्य (कृपया ववशनडदणष्ट करें)

(कृपया डदिाशनदेिों / जाींच सूची के अनुसार दरतावेजी साक्ष्य सींलग्न करें)

फोिोग्राफ पर नमनूा र्स्ताक्षर िटर्त पािपोिह

आकार का फोिोग्राफ

2. क) आवेदक का नाम ( व्यवक्त या फमण या सहकार सींरथा / कीं पनी) : (बडे़ अक्षरों में) :

___________________________________________________________________

ख) प्रशतशनशधत्व करने वाले व्यवक्त का नाम (फमण / सहकार सींरथा / कीं पनी): ___________________________________________________________________

3. वपन कोि सडहत सींपूर्ण िाक पता :

पत्राचार के शलए पता :

रथायी पता :

(पता में डकसी पररवतणन के मामले में, कृपया एचपीसीएल को तुरींत सूशचत करें)।

4. व्यवक्तगत के अलावा अन्य सींरचना के मामले में कृपया माशलकाना / भागीदार / शनदेिकों का

वववरर् ववशनडदणष्ट करें :

नाम एवीं पता : (यडद आवश्यक हो तो कृपया अलग सीट लगाएीं) 5. पैन नींबर :

6. वपछले तीन वर्ो का आई ट ररटनण: सींलग्न डकया जाए – हाीं / नह ीं

7. वपछले ववत्तीय वर्ण के वबक्री शनष्पादन के साथ वतणमान व्यवसाय / व्यवसाय का रवरूप (फमण):

(कृपया ववद्यालय / ववश्वववद्यालय से अींशतम पर क्षा उतीर्ण करने के पिात कालक्रम में रपष्ट वववरर् प्ररतुत करें। यडद शनयोस्ट्जत हों, तो कृपया रपष्ट रूप से यह इींशगत करें डक अरथायी या रथायी पद पर हैं। यडद रव शनयोस्ट्जत हैं तो पूर्ण वववरर् दें)। टिप्पणी: यह रपष्ट रूप से समझ शलया जाए डक चनेु हुए उम्मीदवार को अपने पद से त्यागपत्र देना होगा और डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि द्वारा शनयुवक्त पत्र जार करने से पहले शनयोक्ता द्वारा त्यागपत्र की रवीकायणता का पत्र प्ररतुत करना होगा। एचपीसीएल पहले आिय पत्र जार करता है और डिस्ट्रिब्यूटरशिप की कमीिशनींग के ठीक पहले शनयुवक्त पत्र जार करता है। --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------

8. क्या आवेदक पहले एचपीसीएल का ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटर था और वपछले दो वर्ो में त्यागपत्र डदया

/ बखाणरत डकया गया :

हाीं / नह ीं

9. क्या आवेदक ल्यूब / ग्रीस की शनमाणर् गशतववशधयों सींशलप्त है :

हाीं / नह ीं

10. फमण का वपछले 3 वर्ो का वावर्णक आवतण (कृपया वपछले तीन ववत्तीय वर्ो की लेखा पर स्ट्क्षत

तुलन पत्र की प्रशतयाीं सींलग्न करें)

11. मींजूर बैंक सीमाओीं के वववरर् के साथ व्यवसाय (फमण) में शनयोस्ट्जत पूींजी का वववरर् :

12. फमो के शलए बैंकर से डदवाशलया न होने का प्रमार्पत्र सींलग्न डकया जाना चाडहए : हाीं / नह ीं

13. पररशिष्ट क 5 में डदए गए प्रपत्र के अनुसार बैंक / ववत्तीय सींरथान के िीर्ण पत्र पर अनुसूशचत बैंक / ववत्तीय सींरथान से साख की योग्यता का प्रमार्पत्र।

14. राष्ट्रीयता :

(पररशिष्ट क 1 के अनुसार मस्ट्जरिेट या नोटर पस्ट्ब्लक द्वारा प्रमास्ट्र्त व्यापक िपथ-पत्र सींलग्न करें)

15. जन्मशतशथ :

आयु: ______________(वर्ण)

(ववद्यालय रथानाींतरर् प्रमार्पत्र, मैडिकुलेिन / उच्चतर माध्यशमक प्रमार्पत्र, पासपोटण या जन / बापडटरमल प्रमार्पत्र या यथा प्रयोज्य जीवन बीमा शनगम द्वारा जार डदनाींक रवीकायणता प्रमार्पत्र की साक्ष्याींडकत प्रशत सींलग्न करें। साक्षात्कार के समय मूल प्रशत प्ररतुत की जाए)। नाम पररवतणन के मामले में कृपया उपयुक्त दरतावेज सींलग्न करें।

16. िैस्ट्क्षक योग्यताएीं (सहकार सींरथा / शलशमटेि कीं पनी के शलए नह ीं)

i ) िैस्ट्क्षक

i i ) व्यावसाशयक

i i i ) कोई अन्य योग्यता

17. क) वैवाडहक स्ट्रथशत

कृपया यथा प्रयोज्य शनिान लगाएीं (___/ ) i ) अवववाडहत : i v) वववाडहत: :

i i ) ववधवा : v) ववधरु :

i i i ) तलाकिुदा :

ख) ववधवा के मामले में कृपया अपने पशत का मतृ्यु प्रमार्पत्र सींलग्न करें।

18. तेल कीं पनी के साथ ि लर / डिस्ट्रिब्यूटर या आिय पत्र धारक के रूप में सींबींध :

(क) क्या आप ि लर / डिस्ट्रिब्यूटर या भागीदार हैं या डकसी ररटेल आउटलेट / केरोशसन / एलि ओ ि लरशिप / एलपीजी डिस्ट्रिब्यूटर या सावणजशनक के्षत्र की डकसी तेल कीं पनी के लूविकें ट सडहत डकसी अन्य पेिोशलयम उत्पाद की डिस्ट्रिब्यूटरशिप धाररत करते हैं?

हाीं / नह ीं

क) यडद हाीं, तो कृपया वववरर् दें ख) यडद हाीं, तो कीं पनी के सक्षम प्राशधकार से अनापवत्त प्रमार्पत्र सींलग्न करें स्ट्जसके शलए

आप ि लर / डिस्ट्रिब्यूटर या भागीदार हैं या डकसी ररटेल आउटलेट / केरोशसन / एलि ओ ि लरशिप / एलपीजी डिस्ट्रिब्यूटरशिप या लूविकें ट सडहत डकसी अन्य पेिोशलयम उत्पाद की डिस्ट्रिब्यूटरशिप धाररत करते हों।

19. क्या आपको व्यवसाय / वबक्री का अनुभव है? यडद हाीं, तो शनम्नानुसार पूर्ण वववरर् दें।

ल्यूब व्यापार / एफएमसीजी / आटो पाटण में अनुभव : हाीं / नह ीं पररवहन /आटोमोबाईल में अनुभव : हाीं / नह ीं कोई अन्य वबक्री अनुभव : हाीं / नह ीं

रथानीय बाजार की जानकार : हाीं / नह ीं

डिस्ट्रिब्यूिन व्यवसाय के प्रबींधन का कौिल : हाीं / नह ीं

कृपया शनम्न रथान में उपयुणक्त वववरर् को ववरतार से बताएीं: 20. डिस्ट्रिब्यूटरशिप चलाने की योजना पर सींस्ट्क्षप्त डटप्पर्ी।

कृपया अलग पषृ्ठ पर डिस्ट्रिब्यूटरशिप (यडद आपको यह ऑफर डकया जाए) चलाने की योजना के अपने प्ररताव को इींशगत करते हुए ववरततृ डटप्पर्ी दें। आप पररयोजना ररपोटण सींलग्न कर सकते हैं और आवश्यकतानुसार अशतररक्त पषृ्ठ लगा सकते हैं। कृपया ववशनडदणष्ट के्षत्र में बाजार की सामथ्यण, ररटेलरों / मेकेशनक्स / सववणस रटेिन / बेडे़ के प्रचालकों की सींख्या आडद पर उस के्षत्र का वववरर् िाशमल करें। व्यवसाय चलाने के शलए अपेस्ट्क्षत शनवेि भी आप इींशगत कर सकत हैं और उस पर अपेस्ट्क्षत प्रशतफल का वववरर् भी दे सकते हैं।

21. (क) ववज्ञावपत लोकेिन में ल्यूब वेयरहाउस (1000 वगण फीट) और कायाणलय रथान (150-200

वगण फीट) के शलए उपलब्ध उपयुक्त रथल का वववरर्। वेयरहाउस (कम से कम 1000 वगण फीट): हाीं / नह ीं कायाणलय रथान (कम से कम 150 वगण फीट): हाीं / नह ीं

i ) उपयुणक्त प्रश्नों के शलए यडद हाीं तो कृपया वववरर् दें (रवाशमत्व का वववरर् सींलग्न करें,

यडद पट्टे पर / डकराए पर हो, तो करार की प्रशत सींलग्न करें)।

i i ) यडद उपयुणक्त आयाम के तैयार वेयरहाऊस / कायाणलय उपलब्ध न हों, तो चनेु जाने पर 45 डदनों के भीतर इसकी व्यवरथा करने के शलए आपकी क्या योजना है? इसके बचनबद्ध ऑफर के साथ कृपया वववरर् दें:

(ख) डिशलवर वाहनों का वववरर् :

तैयार उपलब्ध : हाीं / नह ीं यडद हाीं, तो वववरर् दें : ________________________________________________________ यडद नह ीं, तो चनेु जाने पर 45 डदनों के भीतर इसकी व्यवरथा की योजना दें:

______________________________________________________________

(ग) डदिाशनदेिों के अनुसार अन्य बुशनयाद सुववधाओीं / जनिवक्त / कायाणलय की सुववधाओीं के

वववरर्: (ववरतार से उल्लेख करें) (घ) क्या आपके पास टेशलफोन है? यडद हाीं, तो टेशलफोन नींबर इींशगत करें। अींशतम भुगतान की

गई वबल की प्रशत सींलग्न करें। 22. ववत्तीय सींसाधनों एवीं शनवेि डकए जाने योग्य शनशधयों का वववरर् :

कृपया शनम्न वववरर्ों को भरें (अहणता खींि में यथा उस्ट्ल्लस्ट्खत कुल अपेस्ट्क्षत शनशध न्यूनतम 50 लाख रूपए है)।

शनशध का वववरर् राशि (लाख रू) अपेस्ट्क्षत शनशध

का % सींलग्नक

तरल शनशध (बचत / एफि / एनएससी / सरकार प्रशतभूशतयाीं / कोई अन्य जमा)

रवाशमत्व का दरतावेज

ॠर् जुटाने के शलए वबना भार की अचल आस्ट्रतयाीं

रवाशमत्व का दरतावेज

वचनबद्धता पत्र के साथ पररवार के सदरयों से ॠर्

पररशिष्ट क 4

ॠर् राशि सडहत बैंक / ववत्तीय सींरथान से वचनबद्धता पत्र

पररशिष्ट क 5

दरतावेजी प्रमार्ों के साथ कोई अन्य शनशध / िेयर / म्युचअुल फीं ि आडद

रवाशमत्व का दरतावेज

कुल राशि

शनशध उपलब्धता के समथणन में दरतावेजों को आवेदन के साथ सींलग्न करना आवश्यक है और साक्षात्कार के दौरान मूल प्रशत प्ररतुत करना होगा।

23. क्या नैशतक भ्रष्टाचार और / या आशथणक अपराध (रवतींत्रता सींग्राम के अलावा) में सींशलप्त डकसी आपराशधक मामले में आपके ऊपर डकसी न्यायालय में कभी कोई मुकदमा चलाया गया है या कोई कायणवाह लींवबत है या डकसी न्यायालय द्वारा आपके ववरूद्ध कोई आरोप लगाया गया है? यडद हाीं, तो कृपया उसका वववरर् दें। यडद नह ीं, तो पररशिष्ट `क 1' के अनुसार िपथ-पत्र सींलग्न करें।

24. कोई अन्य सींबींशधत सूचना। मैं/हम,__________________________________________________________एतदद्वारा प्रमास्ट्र्त करते हैं डक द गई उपयुणक्त सूचना हमार सवोत्तम जानकार और ववश्वास के अनुसार सत्य है। कोई गलत सूचना / तथ्यों को शछपाने से डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए ववचार डकए जाने पर अनहणक हो जाऊीं गा। मैं / हम यह भी घोर्र्ा करते हैं डक मैं / हम डिस्ट्रिब्यूटरशिप के ववरततृ डदिाशनदेिों / उत्तरदाशयत्वों को पढ़ा है और समझा है और यह भी समझते हैं डक योग्यता पूवण कसौडटयों को पूरा करने की स्ट्रथशत में मेरा / हमारा आवेदन शनररत कर डदया जाएगा। मैं/हम,__________________________________________________________एतदद्वारा घोर्र्ा करते हैं डक मैंने / हमने करार के मसौदे को पढ़ा है और उसे समझा है और चनेु जाने पर उसका पालन करने के शलए सहमत हैं। मैं / हम साक्षात्कार के समय सभी प्ररतुत फोटो प्रशतयों के सभी मूल दरतावेज प्ररतुत करने का भी बचन देते हैं। रथान : हरताक्षर / रटैंप तार ख : (नाम बडे़ अक्षरों में)

पररधिष्ट `क 1' (व्यषक्तगत / माधलकाना / िागीदार के धलए लागू)

(अपेजक्षत मूल्य के उपयुक्त गैर-न्याधयक स्िैंप पेपर पर िींटकत टकया िाए)

िपथ-पत्र मैं,____________________________________________________________________पुत्र/ पुत्री /पत्नी_____________________________________________________________ आयु_______शनवासी_______________________________________________एतदद्वारा िपथ-पूवणक सींपुष्ट करता हूीं और शनम्न कहता हूीं डक : 1. मैं भारतीय नागररक हूीं। 2. डक मेरे ववरूद्ध डकसी न्यायालय (रवतींत्रता सींग्राम के अलावा और / या मैं कभी भी नैशतक

भ्रष्टाचार में सींशलप्त डकसी आपराशधक मामले और / या आशथणक अपराध) द्वारा ववशध के अींतगणत दींिनीय कोई आरोप / आरोपों की कोई कायणवाह नह ीं चल रह है।

3. यह भी डक चनेु जाने पर मैं डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए पूर्णकाशलक डिस्ट्रिब्यूटर के रूप में कायण करूीं गा।

4. यह डक मैं भली-भॉशत जानता हूीं डक डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि अपनी नीशत के

अनुसार यडद मैं पूवण शनयुक्त होऊीं गा तो मुझे अपना डिस्ट्रिब्यूटर नह ीं शनयुक्त करेगा। मैं अपनी सेवा से त्यागपत्र दूींगा और डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए शनयुवक्त पत्र जार करने के पहले डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि को मेरे शनयोक्ता द्वारा मेरे त्यागपत्र की रवीकायणता का प्रमार्पत्र प्ररतुत करूीं गा।

5. यह डक यडद मेरे आवेदन पत्र में मेरे द्वारा द गई कोई सूचना / घोर्र्ा या ल्यूब

डिस्ट्रिब्यूटरशिप के अशधशनर्णय के शलए मेरे आवेदन पत्र के समथणन में प्ररतुत कोई दरतावेज या इस अींिरटेडकीं ग में कोई सूचना असत्य झूठी या शमथ्या हो, तो डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि को आिय पत्र वापस लेने का अशधकार होगा / डिस्ट्रिब्यूटरशिप (यडद शनयुवक्त हो चकुी हो) बखाणरत करने का अशधकार होगा और ऐसी वापसी / बखाणरतगी के शलए डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि के ववरूद्ध कोई मेरा कोई दावा नह ीं होगा।

6. मैं वचन देता हूीं डक डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि / भारत सरकार या समय-समय पर डकसी अन्य साींववशधक शनकाय द्वारा जार उक्त डिस्ट्रिब्यूटरशिप के अशधशनर्णय / प्रचालन के सींबींध में सभी सींबींशधत डदिाशनदेिों का पालन करूीं गा।

मैं एतदद्वारा प्रमास्ट्र्त करता हूीं डक ऊपर जो भी कुछ कहा गया है मेर सवोत्तम जानकार और ववश्वास के अनुसार सत्य है और उसमें डकसी भी तथ्य को शछपाया नह ीं गया है। मेरे समक्ष िपथ-पूवणक सींपुष्ट एवीं घोवर्त। डदनाींक _________वर्ण _____________

____________________________ ___________________________ मस्ट्जरिेट / न्यायाधीि / नोटर पस्ट्ब्लक िपथकताण का हरताक्षर

का हरताक्षर एवीं मुहर (नाम बडे़ अक्षरों में)

पररधिष्ट `क 2' (िर्कार िींस्थाओीं के धलए लागू)

(अपेजक्षत मूल्य के उपयुक्त गैर-न्याधयक स्िैंप पेपर पर िींटकत टकया िाए)

(िपथ-पत्र)

डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि के ____________________(लोकेिन) में ____________________ ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के मामले में जब डक ____________________ (सहकार सींरथा का नाम) ____________________ ने ____________________ (लोकेिन) में मेससण डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि के ____________________ में ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए आवेदन डकया है। मैं,____________________________________________________________________ पुत्र/पुत्री/पत्नी___________________________________________________________ आयु_______शनवासी_______________________________________________एतदद्वारा िपथ-पूवणक सींपुष्ट करता हूीं और शनम्न कहता हूीं डक : 1. सहकार सींरथा द्वारा पाररत सींकल्प के माध्यम से मैं उक्त डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए आवेदन करने

हेतु प्राशधकृत डकया गया हूीं। इसके साथ इस िपथ-पत्र के भाग के रूप में सींकल्प की एक प्रशत सींलग्न की गई है।

2. यह डक उक्त सहकार सींरथा ववशधवत पींजीकृत है। और इस िपथ-पत्र के भाग के रूप में

पींजीकरर् प्रमार्पत्र की एक फोटो प्रशत इसके साथ सींलग्न है। 3. यह डक उक्त सहकार सींरथा लगातार वपछले तीन ववत्तीय वर्ो से शनवल लाभ अस्ट्जणत कर रह है।

इस िपथ-पत्र के भाग के रूप में सनद लेखाकार के प्रमार्पत्र की एक प्रशत इसके साथ सींलग्न की गई है।

4. सहकार सींरथा की ओर से मैं बचन देता हूीं डक तेल कीं पनी / भारत सरकार या समय-समय पर

डकसी अन्य साींववशधक शनकाय द्वारा जार उक्त डिस्ट्रिब्यूटरशिप के अशधशनर्णय / प्रचालन के सींबींध में सभी सींबींशधत डदिाशनदेिों का अनुपालन करूीं गा।

5. यह डक ववशध के अींतगणत दींिनीय, सहकार सींरथा / सहकार सींरथा के डकसी शनदेिक के ववरूद्ध न्यायालय द्वारा कोई आरोप नह ीं लगाया गया है और / या सोसायट का कोई भी शनदेिक नैशतक भ्रष्टाचार में सींशलप्त डकसी आपराशधक मामले और / या आपराशधक अपराध के शलए दोर्ी नह ीं पाया गया है।

6. यह डक यडद मेरे / हमारे आवेदन पत्र में मेरे द्वारा द गई कोई सूचना / घोर्र्ा या

ि लरशिप / डिस्ट्रिब्यूटरशिप के अशधशनर्णय के शलए हमारे आवेदन पत्र के समथणन में प्ररतुत कोई दरतावेज या इस िपथ-पत्र में कोई सूचना असत्य झूठी या शमथ्या पायी जाए, तो डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि को आिय पत्र वापस लेने / डिस्ट्रिब्यूटरशिप (यडद शनयुवक्त हो चकुी हो) बखाणरत करने का अशधकार होगा और ऐसी वापसी / बखाणरतगी के शलए डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि के ववरूद्ध हमारा कोई दावा नह ीं होगा।

मैं एतदद्वारा प्रमास्ट्र्त करता हूीं डक ऊपर जो भी कुछ कहा गया है मेर सवोत्तम जानकार और ववश्वास के अनुसार सत्य है और उसमें डकसी भी तथ्य को शछपाया नह ीं गया है। मेरे समक्ष िपथ-पूवणक सींपुष्ट एवीं घोवर्त। डदनाींक _________वर्ण _____________

____________________________ ___________________________ मस्ट्जरिेट / न्यायाधीि / नोटर पस्ट्ब्लक िपथकताण का हरताक्षर

का हरताक्षर एवीं मुहर (नाम बडे़ अक्षरों में)

पररधिष्ट `क 3' (धलधमिेि कीं पधनयों के धलए लाग)ू

(अपेजक्षत मूल्य के उपयुक्त गैर-न्याधयक स्िैंप पेपर पर िींटकत टकया िाए)

(िपथ-पत्र)

डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि के ____________________(लोकेिन) में ____________________ ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के मामले में जब डक ____________________ (सहकार सींरथा का नाम) ____________________ ने ____________________ (लोकेिन) में मेससण डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि के ____________________ में ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए आवेदन डकया है। मैं,__________________________________________________________________ पुत्र/पुत्री/पत्नी___________________________________________________________ आयु_______शनवासी_______________________________________________एतदद्वारा िपथ-पूवणक सींपुष्ट करता हूीं और शनम्न कहता हूीं डक : 1. कीं पनी के बोिण द्वारा पाररत सींकल्प के माध्यम से मैं कीं पनी की ओर से उक्त डिस्ट्रिब्यूटरशिप के

शलए आवेदन करने हेतु प्राशधकृत डकया गया हूीं। इसके साथ इस िपथ-पत्र के भाग के रूप में सींकल्प की एक प्रशत सींलग्न की गई है।

2. यह डक उक्त कीं पनी ववशधवत पींजीकृत है। और इस िपथ-पत्र के भाग के रूप में पींजीकरर्

प्रमार्पत्र की एक फोटो प्रशत इसके साथ सींलग्न है। कीं पनी के सींगम ज्ञापन एवीं अनुच्छेदों की प्रशतयाीं भी सींलग्न हैं।

3. यह डक उक्त कीं पनी लगातार वपछले तीन ववत्तीय वर्ो से शनवल लाभ अस्ट्जणत कर रह है। इस

िपथ-पत्र के भाग के रूप में वपछले तीन वर्ो की लेखा पर स्ट्क्षत तुलन पत्र एवीं लाभ हाशन वववरर्ों की प्रशतयाीं इसके साथ सींलग्न की गई है।

4. कीं पनी की ओर से मैं बचन देता हूीं डक तेल कीं पनी / भारत सरकार या समय-समय पर डकसी अन्य साींववशधक शनकाय द्वारा जार उक्त डिस्ट्रिब्यूटरशिप के अशधशनर्णय / प्रचालन के सींबींध में सभी सींबींशधत डदिाशनदेिों का अनुपालन करूीं गा।

5. यह डक ववशध के अींतगणत दींिनीय, फमण / डकसी शनदेिक के ववरूद्ध न्यायालय द्वारा कोई आरोप

नह ीं लगाया गया है और / या कीं पनी का कोई भी शनदेिक नैशतक भ्रष्टाचार में सींशलप्त डकसी आपराशधक मामले और / या आपराशधक अपराध के शलए दोर्ी नह ीं पाया गया है (रवतींत्रता सींग्राम के अलावा)।

6. यह डक यडद मेरे / हमारे आवेदन पत्र में मेरे द्वारा द गई कोई सूचना / घोर्र्ा या ि लरशिप

/ डिस्ट्रिब्यूटरशिप के अशधशनर्णय के शलए हमारे आवेदन पत्र के समथणन में प्ररतुत कोई दरतावेज या इस िपथ-पत्र में कोई सूचना असत्य झूठी या शमथ्या पायी जाए, तो डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि को आिय पत्र वापस लेने / डिस्ट्रिब्यूटरशिप (यडद शनयुवक्त हो चकुी हो) बखाणरत करने का अशधकार होगा और ऐसी वापसी / बखाणरतगी के शलए डहन्दरुतान पेिोशलयम कॉपोरेिन शलशमटेि के ववरूद्ध हमारा कोई दावा नह ीं होगा।

मैं एतदद्वारा प्रमास्ट्र्त करता हूीं डक ऊपर जो भी कुछ कहा गया है मेर सवोत्तम जानकार और ववश्वास के अनुसार सत्य है और उसमें डकसी भी तथ्य को शछपाया नह ीं गया है।

मेरे समक्ष िपथ-पूवणक सींपुष्ट एवीं घोवर्त।

डदनाींक _________वर्ण _____________ ____________________________ ___________________________ मस्ट्जरिेट / न्यायाधीि / नोटर पस्ट्ब्लक िपथकताण का हरताक्षर

का हरताक्षर एवीं मुहर (नाम बडे़ अक्षरों में)

पररधिष्ट `क 4' (व्यषक्तगत / माधलकाना / िागीदार आवेदकों के धलए लागू)

(पररवार के िदस्यों द्वारा षवत्त ऑफर करने के धलए नोिर कृत िपथ-पत्र) (अपेजक्षत मूल्य के उपयुक्त गैर-न्याधयक स्िैंप पेपर पर िींटकत टकया िाए)

(पररवार के टकिी िदस्य द्वारा टदया िाए)

मैं,______________________________पुत्र/पुत्री/पशत/पत्नी________________________आय ु______ शनवासी_______________________________________________एतदद्वारा िपथ-पूवणक सींपुष्ट करते हैं और शनम्न कहते हैं डक : डक मैं अवववाडहत हूीं और मेरे वपता*/ माता*/अवववाडहत भाई*/अवववाडहत बहन*/ (श्री/श्रीमती/कु.) _____________________________(नाम) _________________________(लोकेिन) में ___________________________समाचार पत्र____________________________ डदनाींक _____________________________में प्रकाशित ववज्ञापन के अनुसार एचपीसीएल के ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए आवेदन डकया है। या

यह डक मैं वववाडहत हूीं और मेरा अवववाडहत पुत्र*/अवववाडहत पुत्री*/पत्नी*/पशत (श्री/श्रीमती/कु.) ____________________________ ने ____________________________समाचार पत्र ____________________________डदनाींक _________________को प्रकाशित ववज्ञापन के अनुसार ______________________(लोकेिन) में एचपीसीएल के ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए आवेदन डकया है। 1. उसके एचपीसीएल के ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए चनेु जाने पर, मैं _____ लाख रूपए की

सीमा तक ववत्तीय सहायता करूीं गा/करूीं गी जो हमारे नाम पर है और __________________________में एचपीसीएल की ल्यूब डिस्ट्रिब्यूटरशिप के शलए (श्री/श्रीमती/कु.) ___________________________द्वारा प्ररतुत डकए गए आवेदन पत्र के खींि 22 में उल्लेख डकया गया है।

मैं एतदद्वारा प्रमास्ट्र्त करता हूीं डक ऊपर जो भी कुछ कहा गया है मेर सवोत्तम जानकार और ववश्वास के अनुसार सत्य है और उसमें डकसी भी तथ्य को शछपाया नह ीं गया है। मेरे समक्ष िपथ-पूवणक सींपुष्ट एवीं घोवर्त। डदनाींक _________वर्ण _____________

____________________________ ___________________________ मस्ट्जरिेट / न्यायाधीि / नोटर पस्ट्ब्लक हरताक्षर का हरताक्षर एवीं मुहर अशभसाक्षी का नाम और आवेदक के सींबींध

पररधिष्ट ‘5’ क (ििी श्रजेणयों के धलए लागू)

(बैंकरों से साख योग्यता प्रमार्पत्र, अनुसूशचत बैंक / ववत्तीय सींरथान से उनके िीर्ण पत्र शनम्न प्रपत्र में लेकर आवेदन पत्र के साथ सींलग्न डकया जाए)

स्ट्जस डकसी से इसका सरोकार हो श्री/सुश्री/मेससण _____________________ इस बैंक के वपछले ____________________वर्ो से ग्राहक हैं और वे हमारे बैंक / सींरथान से शनम्न सुववधाएीं प्राप्त करते हैं।

क. _____________________ ख. _____________________ ग. _____________________

उपयुणक्त अवशध के दौरान श्री/सुश्री/मेससण _____________________का हमारे बैंक के साथ व्यवहार रहा है और उनका आचरर् सींतोर्जनक रहा है। यडद उन्हें ि लरशिप का आबींटन डकया जाएगा, तो हम उन्हें _______________रूपए का ॠर् देना चाहेंगे। कायाणलय की मुहर डदनाींक हरताक्षर

नाम एवीं पदनाम