UNIVERSITATEA DE VEST,,VASILE GOLDIS ARADFACULTATEA DE MEDICINA ,FARMACIE SI MEDICINA DENTARA SPECIALIZAREA MOASE

LUCRARE DE LICENTATEMA:,,ATITUDINEA OBSTETRICALA IN PLACENTAPRAEVIA

COORDONATOR : PROFESOR UNIVERSITAR DOCTOR FURAU GHEORGHE OTTO

ABSOLVENTA:1

BERINDEI RAMONA MANUELA ARAD-20011

2

CUPRINS INTRODUCERE .. CAPITOLUL1.PLACENTA.. 1.1 MORFOLOGIA PLACENTEI. 1.2. STRUCTURA MACROSCOPICA A PLACENTEI. 1.3. STRUCTURA MICROSCOPICA A PLACENTEI . 1.4. CIRCULAIA PLACENTAR... 1.5. FUNCIILE PLACENTEI. CAPITOLUL2.HEMORAGII N SARCIN...................................................................... CAPITOLUL3.PLACENTA JOS INSERAT 3.1. DEFINIII. FRECVEN. 3.2. VARIETI PATOLOGICE... 3.3. ETIOPATOGENIE. 3.4. ANATOMIE PATOLOGIC.. 3.5. MANIFESTRI CLINICE.. 3.6. EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL.. 3.7. EXPLORRI PARACLINICE 3.8. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.. 3.9. COMPLICAII MATERNO-FETALE 3.10. ATITUDINEA TERAPEUTIC.. 3.11. PRONOSTIC.. CAPITOLUL4.STUDIU STATISTIC.. 4.1. INCIDENTA PLACENTEI JOS INSERATE.. 4.2. REPARTIIA PE ANI A PLACETENTEI JOS INSERATE 4.3. REPARTIIA PE GRUPE DE VRST A MAMEI... 4.4. REPARTITIA PROCENTUALA A PLACENTEI JOS INSERATE IN FUNCTIE DE PARITATE. 4.5. PATOLOGIA ASOCIATA PLACENTEI JOS INSERATE.. 4.6. REPARTITIA PROCENTUALA A VARIETATILOR DE PLACENTA PRAEVIA 4.7. REPARTITIA PROCENTUALA IN FUNCTIE DE PREZENTATIA FATULUI... 4.8. REPARTITIA IN FUNCTIE DE VARSTA GESTATIONALA. 4.9. REPARTITIA PROCENTUALA IN FUNCTIE DE GREUTATEA FETILOR LA NASTERE 4.10. SCORUL APGAR AL NOU-NASCUTILOR DIN SARCINI CU PLACENTA PRAEVIA... 4.11. REPARTITIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MODALITATEA NASTERII.. 4.12. MOMENTUL INTERVENTIEI CHIRURGICALE IN RAPORT CU TRAVALIUL... CAPITOLUL5.ANALIZ DE CAZ CLINIC I....... ANALIZA DE CAZ CLINIC II......................................................................... ANALIZA DE CAZ CLINIC III...................................................................... CAPITOLUL 6. CONCLUZII...... CAPITOLUL7.BIBLIOGRAFIE......

Pagina 3 4 4 5 6 13 17 20 23 23 25 26 28 30 31 33 34 36 37 43 45 45 46 47 48 49 50 51 52 53 55 56 57 58

3

CAPITOLUL 1. PLACENTA

1.1. Morfologia placenteiPlacenta este un organ creat de sarcina , cu structura vasculara spongioasa, de culoare rosie nchisa, plina de snge, care face legatura ntre mama si fat, asigurnd schimburile fiziologice necesare nutritiei si dezvoltarii produsului de conceptie. Din acest motiv patologia placentei se rasfrnge asupra sanatatii fatului.

4

1.2. Structura macroscopica a placenteiFormarea placentei ncepe n primele saptamni de sarcina, la 8-10 zile dupa nidarea oului si ajunge la maturitate net diferentiata morfofunctional catre sfrsitul lunii a 3-a de sarcina. Placenta ia nastere din unirea a doua elemente , unul ovular iar altul matern: -din partea oului participa vilozitatile coriale din zona corionului vilos, intens dezvoltate si ramificate(placenta fetala) - din partea mamei, serotina modificata (placenta materna).Aceasta trimite prelungiri sub forma de septuri, ce patrund n masa vilozitatii coriale, mpartind masa placentara n mai multi lobi numiti cotiledoane. Insertia placentei n uter are loc n segmentul superior, de regula pe peretele posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, partial sau n totalitate, pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia) Dimensiuni si greutate Placenta la termen se prezint ca un organ carnos, de forma circular-discoidala, cu un diametru care variaza intre 18 si 23 de cm (in medie 20 cm). Grosimea placentei este cuprinsa intre 3 si 6 cm; asa cum sugereaza forma discoidala, grosimea placentei scade de la centru spre periferie. Greutatea placentei este dependenta de o serie de factori morfofiziologici, influentati de patrimoniul genetic, terenul matern local si general, marimea fatului, sexul, paritatea, etc. Ea reprezint in medie 1/6 din greutatea fatului, ceea ce ar corespunde unei greutati de 500g la un ft de 3000g. Variatiile pana la 1000g arata o dezvoltare normala a placentei. O greutate sub 300g indica tulburari in dezvoltarea morfologica si in maturarea functionala. Placenta decolata prezint doua fete: A. fata materna; B. fata fetala. FATA MATERNA este constituita din decidua bazala, clivajul endometrului facanduse intre stratul spongios si cel compact. Pe fata materna se observa o serie de santuri care delimiteaza formatiuni structurale de forma si marime diferite, cunoscute sub numele de lobi. Lobul placentar reprezint corespondentul real al structurii macroscopice placentare, care 5

apare la examenul obisnuit al placentei, in timp ce cotiledonul placentar, descris anterior, este o structura vasculara evidentiata pe preparate prin coroziune sau injectare de substane plastoide. FATA FETALA se prezint ca o suprafaa neteda, translucida, permitand vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperita de amnios si de partea mai profunda a placii coriale, sub care se afla dispuse vasele ombilicale. Tot pe aceasta fata se afla si insertia cordonului ombilical, care contine vena si cele doua artere ombilicale, insertie cu topografie variabila. Studiul clinic al formei placentare trebuie sa tina seama ca ea este un organ remanent, dezvoltarea functionala a unei zone trofoblastice, la inceput o formatie toatala globuloasa inchisa; forma definitiva reprezint o condensare morfologica cu maximum de eficienta si care asculta morfogenetic de legi de formare spatiala, care indica forma discoidala ca o forma ideala.

1.3. STRUCTURA MICROSCOPICA A PLACENTEIIn morfologia placentei se descriu trei structuri, care vor fi studiate separat: 1. sistemul vilozitar; 2. placa bazala; 3. placa coriala. Spaiul intervilos este un concept morfo-functional al schimburilor materno-fetale. El are dimensiunile unui spaiu capilar si este delimitat ideal de placa coriala, placa bazala si de pereii vilozitari sau septurile intervilozitare. SISTEMUL VILOZITAR. Marimea, structura si numarul vilozitatilor coriale sufer o serie de modificri in cursul evoluiei sarcinii, modificri strans corelate cu varsta sarcinii, cu toate ca nu sant perfect superpozabile cronologic. In structura vilozitatii se descriu, de la exterior spre interior, urmatoarele structuri: 1. sincitiotrofoblastul; 2. citotrofoblastul; 3. membrana bazala; 4. tesutul stromal vilozitar.

6

1.Sincitiotrofoblastul. Este caracterizat prin aglomerari nucleare in masacitoplasmatica, fara limite celulare. El prezint o mare variabilitate structurala, strans legata de activitatea lui metabolico-functionala si de varsta gestatiei. Microscopia optica a aratat o margine in perie a suprafetei sincitiotrofoblastului, identificata la microscopul electronic ca fiind microviloziti dispuse la intervale de 80 200 m. Aceste microviloziti nu sunt structuri rigide, lungimea lor variaza intre 1000 si 2000 m, iar diametrul este intre 100 si 250 m. Numarul, forma, aspectul si gradul de complexitate ale microvilozitatilor variaza mult in sincitiul tanar; pot fi lungi si subtiri, scurte si groase, dilatate sferic sau cu aspect de bulb, polipoide sau aglutinate. S-a sugerat ca prezenta microvilozitatilor este asociata cu activitatea functionala locala a sincitiului, activitate cu caracter de flux-reflux periodic. Nucleii sincitiotrofoblastului apar deseori grupati, polimorfi, prezentand un nucleol excentric, cu nucleoplasma granulara neuniform raspandita, au un continut ridicat in DNA si prezint o membrana nucleara ondulata, cu pori. In citoplasma sincitiotrofoblastului apar mitocondrii numeroase, cu creste neregulate, uneori paralele cu membrana externa. Aparatul Golgi apare dispersat sub forma de cisterne si vezicule. Reticulul endoplasmic este rugos, vezicular foarte abundent, realizand aspectul de panza de paianjen. Citoplasma sincitiului este granulat-vacuolara, cu numeroase incluziuni. Incluziunile sincitiale variaza ca numar si ca tip de la o vilozitate la alta. Incluziunile lipidice, cu contur aproximativ rotund sau neregulat, cu diametrul de 0,5 1 , sunt cele mai numeroase in primul trimestru al sarcinii si scad progresiv cu avansarea gestatiei. In cursul dezvoltrii placentare, incluziunile mari sunt transformate in granule mici, care sunt gasite in special in periferie, in portiunea bazala a sincitiotrofoblastului. Al doilea tip de incluziuni sunt granule mai mici de 0,1 1 , cu densitate optica moderata, cu membrana limitanta si cu matrice fina granulara. Sunt considerate granule de secretie sau hormoni steroizi. Se mai descriu la nivelul citoplasmei alte doua tipuri de incluziuni, carora nu li se acorda o mare semnificatie. Glicogenul a fost semnalat in cantitati variabile, uneori chiar lipsind in sincitiul in sincitiul tanar. Filamente fine, cu diametrul de 60 A0 au fost considerate fie ca citoschelet, fie ca fiind implicate in activitatea metabolica a sincitiului. Apical, citoplasma vacuole mari, cu o membrana limitanta distincta, cu continut granular, vacuole care sunt considerate vezicule pinocitotice sau implicate in procesele de secretie celulara. Hialoplasma sincitiului apare densa la fluxul de electroni, aspect determinat de transportul activ de fier de la acest nivel. In placenta matura au fost puse in evidenta doua zone distincte ultrastructural, zone specializate: o zona subtire ( 2 14 ), specializata in transport; 7

-

o zona groasa (14 16 ), specializata in functii de sinteza.

Zonele . Ele alcatuiesc membrana metabolica sincitio-capilara, implicata inschimburile feto-materne. Infrastructural, sunt regiuni lipsite de nuclei, proeminand peste capilarul fetal. La acest nivel, in mod obisnuit lipsesc mitocondriile, aparatul Golgi, reticulul endoplasmic rugos si incluziunile de glicogen, lipidele si granulele de secretie. Sincitioplasma contine vezicule pinocitotice, canalicule apicale, ribozomi, aspect morfologic care sugereaza un proces activ de transport intracelular. Aceste zone apar fie printr-o deplasare activa sau pasiva a nucleilor, fie prin compresiune a capilarelor subiacente. Zonele devin mai evidente si mai numeroase odat cu evoluia gestatiei, aparand mai frecvent in periferia si regiunea bazala a placentei (Kaufmann, 1969).

Zonele . Sunt zone care contin numerosi nuclei aglutinati, iar perinuclear ocitoplasma relativ saraca in organite, cu filamente fine si reticul endoplasmic rugos, dilatat. La distanta de nuclei, apar mitocondrii, ribozomi, lizozomi, corpi multiveziculari si aparate Golgi bine dezvoltate. In aceste zone au fost localizate procesele de sinteza a proteinelor, acizilor nucleici, glicogenului, acizilor grasi, etc. La nivelul zonelor groase, au fost pusi in evidenta: noduli sincitiali (knott-uri); noduli proliferativi (bud-uri); punti sincitiale.

Denumirea si semnificatia functionala a acestor aspecte ale sincitiului in zona groasa a trofoblastului au fost mult discutate. Numarul nodulilor sincitiali creste cu evoluia gestatiei. Ei lipsesc la nivelul vilozitatilor tinere, caracterizand trofoblastul vilozitatilor mature, reprezentnd 60% din volumul sincitial total al placentei dup 34 de saptamani. Nodulii sincitiali reprezint zone ale sincitiului, iar nodulii proliferativi reprezint evaginari ale grupurilor de nuclei, cu citoplasma inconjuratoare, in spaiul intervilozitar; ei prezint tendinta de confluare cu nodulii vilozitatilor invecinate, contopire care duce la apariia puntilor sincitiale. Proiectii ale sincitioplasmei vilozitare ctre spaiul intervilos (sprouts) apar sub forma de inmuguriri ale sincitioplasmei. Capacitatea proliferativa a sincitiului sub forma de sprouts-uri sau pseudopode caracterizeaz trofoblastul vilozitatilor tinere. Ele apar spre varful trunchiurilor vilozitare, dup a 5-a a 6-a saptamana de gestatie. In saptamanile 10 12, vilozitatile preterminale, prin alcatuirea de sprouts-uri, formeaz noi vilozitati terminale. Apariia lor diminueaza progresiv dup 36 de saptamani. La nivelul sincitiotrofoblastului au fost puse in evidenta o serie de enzime, dintre care mentionam: 5-nucleotidaza, fosfataza alcalina, fosfataza acida, succindehidrogenaza , etc. 8

Dintre acestea, 5-nucleotidaza este prezenta in nuclei si in stratul apical al vilozitatilor tinere. Activitatea ei scade dup 30 de saptamani. Fosfataza alcalina este prezenta la nivelul citoplasmei si absenta in nuclei. Cea mai mare concentratie se afla la nivelul mitocondriilor. Analiza cantitativa a fosfatazelor din placenta umana a aratat ca aceste enzime cresc in cantitate pana la sfritul sarcinii si scad rapid dup 12 14 zile de postmaturitate reala, in corelare cu reducerea functionala a placentei. KAUFMANN (1972) a incercat o secventializare a etapelor morfo-funcionale ale sincitiotrofoblastului. Dup aspectul nucleului, se descriu: (a) sincitiul proaspat rezultat, cu nuclei mari, ovali, cu membrana usor pliata si cromatina partial periferica; (b) sincitiul matur, cu nuclei mici, cromatina moderat situata periferic, citoplasma partial vacuolara, partial omogena; (c) sincitiul predegenerativ, cu nuclei picnotici, citoplasma vacuolizata, considerat ca un stadiu functional compensatoriu; (d) sincitiul puternic regresiv, cu o distributie omogena a cromatinei nucleare; (e) sincitiul degenerativ, caracterizat prin nuclei picnotici, cu cromatina risipita si citoplasma vacuolizata, reprezentnd forma functional insuficienta de sincitiu.

2. Citotrofoblastul. In prima jumatate a gestatiei, citotrofoblastul realizeaz unstrat continuu (stratul Langhans). Celulele sunt de forma rotunda, ovalara, poligonala sau cubica, cu margini celulare distincte. Au o citoplasma clara, mitocondrii numeroase, mari, rotunde sau ovalare; complexul Golgi este situat juxtanuclear si este alcatuit din cisterne dilatate, cu numeroase vezicule; reticulul endoplasmic este rugos si imbraca aspectul de canalicule inguste, slab dezvoltate; se gsesc abundente granule de ribo-nucleoproteine, care la microscopul optic dau aspectul fin granular. Nucleii celulelor Langhans, rotunzi sau ovali, au membrane tristratificate, ondulate, cu pori si prezint nucleoli mari, hipercromatici. La contactul dintre citotrofoblast si sincitiotrofoblast s-au descris desmozomi. Intre doua celule Langhans apar pliuri sub forma de microviloziti, iar suprafaa bazala a membranei plasmatice trimite prelungiri ctre membrana bazala trofoblastic. In a doua jumatate a gestatiei, citotrofoblastul apare intrerupt, in special la nivelul trunchiurilor vilozitare. Celulele persistente pana la sfritul gestatiei au fost numite celule Langhans reziduale. Ele apar izolate si par libere intre sincitiu si membrana bazala, au forma rotunda sau alungita, cu aspect turtit. Citotrofoblastul prezint o activitate biochimica si metabolica redusa in comparatie cu sincitiotrofoblastul. Se pot gasi cantitati mari de glicogen in citotrofoblastul vilozitatilor mature, glicogen care dispare odat cu dezvoltarea vilozitatilor. 9

Studiile de microscopie electronica au aratat ca celula Langhans prezint un ciclu celular ce evolueaza spre forma matura de sincitiu, att in condiii normale, cat si anormale. Formele intermediare intre sincitiotrofoblast si citotrofoblast sunt prezente mai ales in primul trimestru al gestatiei.

3. Membrana bazala. Membrana bazala trofoblastic are un aspect neregulat,discontinuu, cu o grosime de 150 m. Microscopia electronica a pus in evidenta spatii de circa 250 A0 intre membrana bazala si celulele Langhans adiacente, spatii care sunt umplute cu o masa amorfa, avnd densitate optica slaba. Membrana bazala este compusa din trei straturi cu densitate optica diferita, cel cu densitate mai slaba fiind situat la mijloc.

4. Tesutul stromal vilozitar. Este constituit din tesut conjunctiv, cu:structuri celulare; elemente fibrilare.

Structurile celulare sunt de doua tipuri:elementele stelate; elemente rotund-ovoidale, cunoscute sub numele de celule Hofbauer-ChaletzkyNeumann (celule H.C.N.). KRANTZ a descris la acest nivel, in stroma vilozitatilor mari (trunchiurile vilozitare), fibre musculare sub forma de fascicule musculare netede, cu aspect discontinuu. (a) Elementele stelate reprezint structuri celulare mezenchimale fibroblastice, cu numeroase prelungiri si morfologie variabila. Nucleii sunt ovali, polimorfi; in citoplasma apar mitocondrii bine dezvoltate, un reticul endoplasmatic abundent si un aparat Golgi bine dezvoltat. Ultramicroscopia a evidentiat vezicule cu diametrul intre 40 si 120 A0, a caror semnificatie nu este stabilita, atribuindu-li-se un rol metabolic (pinocitoza). (b) Celulele H.C.N. apar in stroma vilzitara dup a 4-a saptamana de sarcina, ca celule rotund-ovoidale, cu diametrul de 15 30 , prezentand un nucleu excentric. Ele deriva din mezenchimul corionic si corespund histiocitelor ca forma si functie. Ele se gsesc nu numai in prima jumatate a sarcinii, ci sunt prezente si in placenta la termen, dar pentru identificarea lor sunt necesare tehnici speciale. Aceste celule apar sub doua forme: statica si mobila. Cele statice sunt rotundr, cu nucleu excentric si citoplasma granulara vacuolara. Cele mobile prezint pseudopode si extensiuni celulare, iar citoplasma nu prezint nici granule, nici vacuole. Exista si forme intermediare intre acestea doua. Forma de celule statice predomina in placenta. 10

Citoplasma celulelor H.C.N. prezint o varietate de organite celulare. Mitocondriile sunt lamelare, avnd o grosime de 200 m si o lungime de 1800 m. Reticulul endoplasmatic este bine dezvoltat, format din canalicule granulare cu diametru variabil. Unele celule mari prezint cavitati clare in citoplasma. Au capacitatea de a fagocita o serie de substane, cum ar fi meconiul si hemosiderina, si contin un numar relativ mare de enzime, care sugereaza un metabolism intern activ.

Elementele fibrilare ale stromei vilozitare sunt slab reprezentate la inceputulgestatiei, aparand sub forma de fibrile subtiri, unele cu o dispozitie neregulata, altele sub forma de retele. Ele cresc progresiv, odat cu evoluia sarcinii, att ca numar, cat si ca structura. PLACA BAZALA. Notiunea de placa bazala se refera la acea parte din decidua bazala care serveste iniial ca pat pentru oul fertilizat, ulterior ca planseu al spatiului intervilos placentar, pentru ca la termen sa reprezinte un strat de tesut de 0,3 2 mm, atasat placentei, dup separarea acesteia. Desi placa bazala are variatii de grosime si proportie intre elementele constituente, arhitectonic I se atribuie o organizare pe planuri. Astfel, ctre spaiul intervilos se afla un invelis discontinuu de sincitiotrofoblast si rare celule Langhans, epiteliu care se sprijina pe un tesut conjunctiv bogat in fibre si lamele, asemanator unei membrane bazale. Sub acest invelis, se afla o patura de 50 - 1 mm de tesut conjunctiv lax, avascular, strabatut de fibrinoidul Rohr si celule predominant fetale (celule poligonal intunecate = celule trofoblastice clare). Partea fetala este mai mult sau mai puin separata de cea materna si cuprinde fibrinoidul Nitabuch, cu un aspect lamelar sau de retea si o grosime de 20 100 . Partea materna reprezint zona compacta a deciduei bazale, este alcatuita din tesut decidual propriu-zis, invadat de elemente trofoblastice si de formatiuni vasculare. Structural, placa bazala apare ca un mozaic de: 1. celule epiteliale; 2. celule conjunctive (fetale si materne); 3. material intercelular; 4. formatiuni vasculare.

1. Celulele epiteliale. Sunt celulele care alcatuiesc in ansamblul lor trofoblastulbazal, populatie celulara heterogena, aflata in diferite perioade evolutive morfo-funcionale. Ciclul biologic al citotrofoblastului bazal cuprinde: (a) citotrofoblastul nediferentiat (celule cu citoplasma clara si nuclei veziculari); (b) citotrofoblastul slab diferentiat (celule clare, cu nuclei intunecati); 11

(c) citotrofoblastul diferentiat; (d) citotrofoblastul predegenerativ; (e) citotrofoblastul degenerativ. In raport cu gradul de complexitate ultrastructurala a citoplasmei, la nivelul citotrofoblastului bazal se descriu celule clare, sarace in organite, celule bazale mari si celule similare spongiotrofoblastelor, cu rol in sinteza proteinelor si glicoproteinelor. In afara formelor celulare de trofoblast bazal, apar elemente gigante dependente de sincitiotrofoblast, cu o sincitioplasma foarte diferentiata, si elemente gigante dependente de citotrofoblast, cu rol nc nestabilit. Histogenetic, se deosebeste un citotrofoblast bazal primar, provenind de la celulele clare care populeaza decidua in stadiul vilozitatilor primare, si un citotrofoblast bazal secundar, diferentiat ulterior de la coloana celulara a vilozitatilor crampon sau de la celulele Langhans ale vilozitatilor libere, incastrate ulterior in placa bazala.

2. Celulele conjunctive, de tipul celulei reticulare, situate in special in portiuneafetala a placii bazale, sunt considerate ca fiind de origine fetala, cu rol nutritiv, in relatie cu transportul de substane. In partea materna a placii bazale, celula reticulata nediferentiata mare, foarte frecventa in stadiile tinere ale placentei, si celula reticulata nediferentiata mica sunt considerate celule susa pentru celulele conjunctive materne autohtone de la nivelul placii bazale. O alta posibilitate de diferentiere este ctre celula predeciduala (si deciduala). Polimorfismul celulelor deciduale corespunde unor etape diferite de diferentiere, deosebinduse in esenta doua tipuri celulare: - celula deciduala mare si - celula deciduala mica. Numarul celulelor deciduale mari este important in placa bazala a placentelor tinere, ele fiind substituite in placenta matura de celulele deciduale mici, a caror forma matura este reprezentata de celulele deciduale clare si cu citoplasma vacuolara. Predominant in regiunea de amestec trofoblast decidua, s-a mentionat prezenta de celule conjunctive vacuolizate, considerate ca un tip specializat de celula stromala, similare celulei H.C.N., ale caror origini si functii sunt nc neunoscute. O alta posibilitate de diferentiere a celulei reticulare materne la nivelul placii bazale este celula granulara endometriala (celula K), care apare frecvent in luna a III-a si rar (degranulata) in lunile VIII IX. Celulele K fac parte din componenta celulara a infiltratelor mono- si polimorfonucleare care insotesc necroza deciduala simpla la nivelul placii bazale.

12

Un alt tip de celula libera aflata in ochiurile reticulului celular este celula conjunctiva monocitoida, ca si ce limfocitoida, frecvente in zonele de amestec feto-matern si implicate in raspunsul imun.

3. Matricea intercelulara. Este formata din fibre de colagen, reticulina si ctevafibre elastice. Reticulul fibrilar este foarte redus ctre planul de separare si ctre marginea libera a placii bazale. Atasate proteinelor fibroase, se afla mucopolizaharide acide si neutre, alcatuind complexe macromoleculare, predominante la interfata trofoblast decidua. nc din stadiul de ou de 15 zile, la contactul trofoblast decidua, apare descris (Nitabuch, 1887) un material fibrinoid omogen. Fibrinoidul NITABUCH apare ca un produs specific al placentelor hemocoriale, caracterizate prin invazivitatea trofoblastului. El apare ca produs de sinteza sau de degenerare a citotrofoblastului bazal sau a celulelor deciduale, cat si printr-o modificare particulara a substantei fundamentale. Total diferit structural, comparativ cu fibrinoidul Nitabuch, stratul fibrinoid ROHR s-a dovedit imunochimic si morfologic ca fiind de natura trombogenica, reprezentnd in principal fibrina de origine vasculara materna, origine atribuita si stratului LANGHANS de la nivelul placii coriale, cat si fibrinei perivilozitare. Turnover-ul accentuat al celulelor placii bazale, caracterizate prin etape foarte diferentiate, alaturi de forme celulare degenerate, aspecte implicand att trofoblastul, cat si celula deciduala, se asociaza cu apariia unor componenti specifici gestatiei; placa bazala este desmnata imunochimic ca pregnancy zone, predominant de natura glicoproteica. Manifestandu-se fie ca glicoprotein-enzima (fosfataza alcalina termostabila), fie ca glicoprotein-hormon (HCS, HCG), se afla incluse in pregnancy zone nc trei glicoproteine, a caror relatie cu unitatea feto-placentara ramane a fi precizata: se considera -1-glicoproteina specifica placentei, care se acumuleaza gradat, paralel cu evoluia gestatiei, si alte doua glicoproteine asociate gestatiei (AP-glicoproteine). Glicoproteinele asociate gestatiei (alfa2 si beta1-glicoproteina), localizate la suprafaa celulelor sistemului reticuloendotelial, par a avea rol principal in supresia imunologica, fie prin influentarea reactivitaitii limfocitelor materne, fie prin formarea unor bariere de localizare a antigenului la suprafaa celulei. PLACA CORIALA. Placa coriala este formata in principal din tesut stromal, in care se gsesc diviziunile vaselor mari ale cordonului ombilical. Ea reprezint partea cea mai profunda a placentei si este dublata intotdeauna de amnios. Corionul se formeaz ca rezultat al disparitiei vilozitatilor coriale, pe partea opusa zonei de implantare. Tesutul conjunctiv din structura corionica este dens, coninnd: 13

-

o cantitate mare de fibre; celule; substanta intercelulara.

Dup fixare, substanta intercelulara apare compusa din mase granulare bazofile, care histochimic reprezint acizi mucopolizaharidici, formati in special din din acid hialuronic. Fibrilele tesutului conjunctiv se pot diferentia in structuri ordonate si structuri haotice, care formeaz un strat subtire sub epiteliul amniosului. Spre spaiul intervilos, se afla stratul fibrinoid Langhans, reprezentat in special de fibrina de origine vasculara materna. Sub fibrinoidul Langhans se afla o retea fibrilara, formata din fibre paralele si concentrice in jurul vaselor. Structurile conjunctive haotice se afla dispuse intre fibrele ordonate, fiind formate din cteva fibre colagene si celule rare. De partea fetala, matricea tesutului conjunctiv este acoperita de un singur strat de celule cilindrice, celulele epiteliului amniotic. Intre tesutul conjunctiv al corionului si amnios se afla o zona bine delimitata, formata din fibre colagene si celule. Vasele cordonului ombilical dau in zona placii coriale ramuri care sunt ancorate la placa prin fibre ale tesutului conjunctiv, ce variaza in functie, pe de o parte, de stratul muscular vascular, iar pe de alta parte, de stratul de fibre ordonate ale tesutului stromal corionic. In placenta matura, celulele sunt in numar redus, astfel ca reteaua fibrilara domina tabloul structural. Structurile conjunctive ale corionului au caracter de insule si coloane, in contrast cu aspectul reticular al amniosului. Stratul conjunctiv contine fibrocite si celule H.C.N.. Stratul fibrilar este dispus deasupra membranei celulare, care apare evidenta, mai ales in placentele tinere.

1.4. CIRCULATIA PLACENTARAAnatomia si fiziologia placentei sunt dominate de problema vascularizarii, problema care cuprinde fiziologia circulaiei fetale si interrelatiile functionale dintre circulatia materna si fetala. Placenta umana la termen este un organ discoid care masoara aproximativ 15 20 cm in diametru si 2 3 cm grosime, cantarind aproximativ 500 g. Este localizata in mod obisnuit in uter, anterior sau posterior in vecinatatea fundului uterin. Partea fetala este acoperita de amnion, sub care se evidentiaza vasele fetale, arterele dispuse peste vene. O sectiune in situ prin placenta include: 14

-

amnion corion vilozitati coriale spatii interviloase decidua bazala miometru A. circulatia feto-placentara (fetala); B. circulatia utero-placentara (materna).

Circulatia placentara presupune:

CIRCULATIA FETALA este asigurata de doua artere ombilicale ce transporta sangele de la ficat spre placenta (sange venos) si o vena ombilicala care aduce sangele de la placenta spre ficat (sange arterial). Aceste vase patrund in placenta la nivelul insertiei cordonului ombilical. De aici, arterele patrund in placa coriala, avnd aproximativ egale, si iriga cate o jumatate din teritoriul placentar. In traiectul lor prin placa coriala dau ramificatii perpendiculare, perforante ale corionului, de 1 2 cm, care vor forma arterele cotiledonare. Aceste artere cotiledonare dau natere arterelor vilozitare primare, care dup un traiect scurt si drept se divid in artere vilozitare secundare si tertiare. Arterele vilozitare tertiare formeaz sistemul vilozitar tambur din care deriva retelele capilare ale vilozitatilor libere. Capilarele vilozitare se dispun in doua retele: - una centrala, sinusoidele vilozitare; - una superficiala, care realizeaz un plex paravascular. Circulatia venoasa este reprezentata de o serie de ramificatii dispuse dup topografia arteriala si care dup confluenta lor vor constitui vena ombilicala. Lungimea totala a retelei capilare vilozitare este evaluata la 50 km. Debitul sanguin in vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/ min, iar presiunea sngelui in capilarele vilozitare este de circa 10 mmHg si poate creste pana la 30 mmHg in cursul cresterii presiunii intrauterine. Presiunea arteriala in arterele ombilicale este de 40 mmHg, in vena ombilicala de 24 mmHg. Debitul sanguin este de 250 ml/ min. CIRCULATIA MATERNA este asigurata de arterele spiralate, ramuri ale arterelor radiale (ramificatiile arterei uterine). Sangele din aceste artere spiralate, care se deschid la nivelul placii bazale, este ejectat in spaiul intervilos, spre placa coriala. Dup realizarea schimburilor materno-fetale la nivelul spatiului intervilos, sangele este colectat in cea mai mare parte de venele deschise la nivelul placii bazale, la nivelul septurilor si o mica parte de

15

sinusul marginal. HAMILTON si BOYD sustin ca sinusul marginal trebuie acceptat numai ca o supapa de rezerva pentru evitarea supraincarcarii circulaiei. Fluxul sanguin prin arterele uterine a fost estimat la 500 750 ml/ min, la termen. Pentru a asigura aceasta cantitate de sange, arterele spiralate sufer o serie de modificri adaptative care afecteaza in special arterele de la nivelul patului placentar. In vasele materne utero-placentare presiunea arteriala este de 70 80 mmHg, iar cea venoasa este de 8 mmHg. Circulatia placentara presupune o suprafaa de schimb totala de 12 14 m2. FACTORI DE REGLARE.

A. Factori materni:tensiunea arteriala materna; drenajul sngelui matern; contractia uterina (CUD); echilibrul intre elementele figurate si plasma; echilibrul fluido-coagulant.

Modificarea acestuia din urma prin hipercoagulabilitate si staza datorita depunerilor de fibrina pe vilozitatile terminale si spaiul intervilos determina CID si apoplexie utero-placentara. Pot aparea infarcte vechi sau recente si depuneri calcare. Aportul de sange depinde de factorii enumerati mai sus.

B. Factori fetali:starea de tensiune a vilozitatilor; contractia fibrelor netede din vasele vilozitare. vis a tergo; formatiunile fibro-musculare placentare contractile; pulsatiile vaselor vilozitare; formatiunile sfincteriene de la nivelul vaselor uterine structuri anatomice de reglare; contractia fibrelor musculare netede intre cele doua placi, bazala si coriala; inima periferica (Krantz); rolul sinusului marginal placentar.

In lacurile sanguine circulatia este asigurata de: -

EVOLUTIA CIRCULATIEI PLACENTARE. 16

Aproape de termen are loc o imbatranire a placentei cu depuneri fibroase intravilozitar si perivilozitar, cu formarea de infarcte vechi sau recente. Senescenta placentara duce la insuficienta placentara, cu alterarea progresiva a schimburilor materno-fetale.

Formele particulare de aderenta sunt:1. placenta acreta; 2. placenta increta; 3. placenta percreta.

Bariera placentara consta in:A. bariera anatomica, reprezentata de membrana sincitio-capilara; membrana sincitio-capilara este formata din: a) endoteliul vascular; b) membrana bazala a capilarului; c) sincitiotrofoblast si celule Langhans; d) o lama subtire de tesut conjunctiv. B. bariera functionala: a) transport pasiv (difuziune simpla, difuziune facilitata); b) transport activ (necesita reactii enzimatice). C. bariera imunologica, data de fibrinoidul NITABUCH, situat intre trofoblast si endometru, zona a nimanui, zona tampon. Este o zona de segregare imunologica data de : a) b) endometrul decidualizat: cu infiltratii granulocitare, endometru activat, predestinat acceptarii agresiunii; sistemul biologic ovular ramane depresat in exprimare, datorita absentei inductorului direct (cel decidual) captat preferential de trofoblast.

1.5. FUNCTIILE PLACENTEI(Schimburile materno-fetale) Placenta este un sistem activ biologic, cu metabolism propriu. 17

Functiile placentei: 1. functie respiratorie fetala; 2. functie de nutriie fetala; 3. functie metabolic-energetica; 4. functie de protecie imunologica fetala; 5. functie de bariera si transfer; 6. functie de secretie hormonala (material sterolic) FUNCTIA RESPIRATORIE FETALA. Oxigenarea fatului se face la mana a doua; mecanismul de difuziune a oxigenului consta in trecerea de la presiune ridicata la presiune scazuta (difuziune simpla). Hemoglobina nu trece bariera placentara. Bioxidul de carbon traverseaza placenta in sens invers, presiunea bioxidului de carbon fiind dependenta de pH si de curba de disociere a hemoglobinei. De asemenea, in acest proces intervin si sistemele tampon. Efectul Bohr. Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci cnd creste concentratia CO2 si a protonilor, avnd loc o deplasare a curbei de disociere. Cnd concentratia CO2 si a protonilor scade, are loc o deviere spre stanga a curbei de disociere. In luna a VI-a se gaseste 100% Hb totala, pentru ca la termen HbF (fetala) sa fie prezenta in proportie de 85%, iar HbA in proportie de 15%. Capacitatea functionala a placentei depinde de pH. In anumite condiii (travaliu, hipoxie), placenta si modifica progresiv capacitatea de difuzare a oxigenului. FUNCTIA DE NUTRITIE, BARIERA SI PROTECTIE. Apa circula intre cele doua compartimente prin osmoza. Proteinele alimentare sunt transformate in aminoacizi, placenta sintetizand proteine fetale. Glucidele. Placenta este bogata in glicogen. Glucidele trec usor in cazul diabetului zaharat matern, glicemia fetala fiind crescuta. Lipidele materne sunt transformate in fosfolipide. Vitaminele. Placenta filtreaza vitaminele B1, E, B12, in special la sfarsit de sarcina. Exista un stocaj de vitamina C. Vitamina K nu trece prin placenta, ci numai vitamina K1 sintetica. Medicamentele urmatoare trec prin placenta: sulfamidele, opiaceele, barbituricele, penicilina, antitiroidienele (acestea din urma pot da leziuni tiroidiene fetale), sulfamidele 18

antidiabetice. Dicumarolul trece, putnd provoca leziuni hemoragice. Alcoolul traverseaza placenta. Agentii patogeni. Trecerea agentilor patogeni microbieni este impiedicata, placenta constituind o bariera. Cnd infectia este mare insa, spre termen, trec colibacilii, streptococul, pneumococul, determinand infectii iatroamniotice, chiar pe membrane intacte. Bacilul Koch trece foarte rar. Virusurile trec usor. Virusul rubeolic da malformatii grave fetale. Toxinele microbiene traverseaza placenta. Anticorpii specifici (gamaglobulinele) trec placentar, dand imunizare pasiva. IgG trec rapid. IgM si IgA nu trec placentar, fiind macroglobuline. Anticorpii antiRh trec de la mama la ft, dand izoimunizare fetala, cu anemie hemolitica a nou-nascutului si chiar anasarca feto-placentara. Eritrocitele fetale pot trece la mama, fie prin pinocitoza (mecanism discutabil), fie prin anomalii vilozitare, ducand la izoimunizare. SECRETIA HORMONALA IN SARCINA. HCG (gonadotrofina corionica umana) apare din ziua a 10-a conceptiei si creste rapid pana in zilele 66 80, atingand un varf de 80000 120000 unitati. Creste masiv in sarcina gemelara sau boala trofoblastic. Actiuni: stimuleaza metabolismul sterolic (estrogeni si progesteron), asemanator cu corpul galben; are rol in reactia imunologica; regleaza sistemul estrogenic placentar.

Valoarea HCG in decursul sarcinii variaza cu varsta acesteia: creste cu creterea varstei gestationale.

HPL (human placentar lactogen) are urmatoarele actiuni: are rol in producerea colostrului; are aciune metabolica.

SP1 (betaglicoproteine specifice sarcinii): - determina creterea concentratiei placentare in proteine. Prolactina este secretata de decidua endometriala si are urmatoarele actiuni: reglementeaza osmolaritatea lichidului amniotic; 19

-

inhiba sinteza prostaglandinelor in corio-amnion; stimuleaza producerea surfactantului in pneumocitele alveolare pulmonare fetale.

HCT (human chorionic thyrotropin): - are rol in dezvoltarea fatului. Estrogenii determina: activarea sistemului enzimatic; acioneaz asupra metabolismului energetic (creste AMPc); creterea sintezei proteice; reducerea aderarii fibrelor de colagen cervicale (col copt); creterea retentiei hidrice; au rol in dezvoltarea alveolelor pulmonare fetale; suprimarea secretiei gonadotropilor hipofizari (FSH si LH). Progesteronul este secretat la inceput de corpul galben, apoi de trofoblast (sincitiotrofoblast), dup ziua a 35-a. Sinteza va porni de la colesterol. Este eliminat ca pregnandiol in urina. Are urmatoarele efecte: reduce excitabilitatea musculara; relaxant muscular uterin, intestinal, ureteral; hipertermiant (temperatura creste in sarcina).

Enzime: transferina, oxidoreductaza. RASPUNSUL LA NIVELUL ALTOR GLANDE ENDOCRINE: 1. Hipofiza depresie pe gonadotrop. 2. Suprarenale corticosteroizii cresc progresiv in timpul sarcinii, fiind responsabili de apariia vergeturilor, glicozurie si hipertensiunea arteriala. 3. Tiroida creste activitatea tiroidiana; cresc T4 si T3 total.

CAPITOLUL 2. HEMORAGII IN SARCINA20

Cursul normal al sarcinii poate fi afectat de apariia unor complicatii, dintre care sindromul hemoragic se situeaza pe primul loc. Desi rata de mortalitate materna a scazut foarte mult prin creterea numrului de nasteri asistate intaspitalicesc si a accesibilitatii transfuziilor de sange, totusi decesul datorat hemoragiilor ramane pe primul loc in majoritatea rapoartelor de mortalitate. Hemoragiile din cursul sarcinii au frecvent un caracter grav, prin instalarea lor brutala si prin cantitatea mare de sanga care se pierde. Ele pot duce rapid la moarte, datorita att anemiei consecutive spolierii organismului de sange, cat si conditiilor speciale ale terenului gravidic (tulburarilor de hemodinamica, metabolice, de reactivitate a muschiului uterin, susceptibile sa impiedice retractia, tulburarilor de coagulare), care favorizeaza toate starea de soc. Sangerarile din tractu genital matern, incluzand si situatiile in care cauza este incerta, sunt periculoase si pentru ft, nu numai pentru mama. Pentru nasterile complicate cu hemoragie in timpul celui de-al 2-lea si al 3-lea trimestru, rata nasterilor nainte de termen si mortalitatea perinatala sunt practic de patru ori mai mari (Joupilla, 1978). Hemoragiile pot tulbura evoluia sarcinii nc din primele saptamani, incidenta maxima fiind in prima parte si in primul trimestru in special. Din momentul instalarii, producerii lor, clasic si didactic, hemoragiile in sarcina se impart in: A. hemoragii in prima parte a sarcinii; B. hemoragii in a doua jumatate a sarcinii. Exista o serie de circumstante clinice care predispun la apariia hemoragiilor obstetricale. CONDITII CARE PREDISPUN LA SAU AGRAVEAZA HEMORAGIILE OBSTETRICALE: 1. Anomalii ale placentatiei: a) placenta praevia (placenta jos inserata); b) abruptio placentae; c) placenta accreta; d) sarcina ectopica; e) mola hidatiforma. 2. Traumatisme in timpul travaliului sau al sarcinii: 21

a) nasterea vaginala complicata; b) operatia cezariana sau histerectomia; c) ruptura uterina; riscul de ruptura uterina creste in urmatoarele situatii: uter cicatriceal din antecedente; multiparitate; hiperstimulare; travaliu intrerupt; manevre intrauterine.

3. Volumul sanguin matern redus: a) femeie de talie mica; b) hipervolemia de sarcina not yet maximal; c) hipervolemie de sarcina limitata (constricted) (preeclampsie severa si eclampsie). 4. Atonia uterina: a) uter hiperdilatat (feti multipli, hidramnios, distensie cu cheaguri); b) anestezie sau analgezie (agenti halogenati, analgezie cu hipotensiune); c) miometru epuizat (travaliu rapid, travaliu prelungit, stimulare prin oxitocina sau prostaglandine); d) atonie uterina in antecedente. 5. Defecte ale coagularii intensifica alte defecte: a) abruptio placentae; b) retentie prelungita a fatului mort; c) embolism cu lichid amniotic; d) avortul indus de saruri; e) sepsisi cu endotoxinemie; f) hemoliza intravasculara severa; g) transfuzii masive; h) preeclampsia severa si eclampsia; i) coagulopatii congenitale.

ETIOLOGIA HEMORAGIILOR OBSTETRICALE.

22

Hemoragia obstetricala este consecinta sangerarii excesive de la nivelul zonei de insertie a placentei sau consecinta traumatismelor la nivelul tractului genital si al structurilor adiacente acestuia. Uneori, se intalnesc concomitent ambele situatii. Cele mai frecvente afectiuni care conduc la hemoragii in prima parte a sarcinii, in special in primul trimestru, sunt: avortul; sarcina molara; sarcina extrauterina. Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii sunt mult mai rare decat cele din prima parte a gestatiei, datorita grefarii solide a produsului de concepie in cavitatea uterina. Cauzele lor cele mai frecvente sunt: avorturile din cursul lunilor a V-a si a VI-a; placenta praevia; decolarea prematura de placenta normal inserata; ruptura uterina; ruptura varicelor vulvo-vaginale, polipul, cancerul de col uterin, care se evidentiaza la examenul cu valvele, necesitand interventie de urgenta (sutura, tamponament vaginal, etc.). In practica actuala, sursa sangerarii uterine, situata superior de cervix, nu este intotdeauna identificata. In aceste cazuri, sangerarea nu este insotita de obicei de alte simptome, sau simptomatologia asociata este minima. Ulterior hemoragia se opreste, iar la natere, la zile, saptamani sau chiar luni mai tarziu, nici o cauza anatomica nu este identificata. Acest tip de hemoragii ridica probleme deosebite de diagnostic si tratament. Chiar si o astfel de sngerare se insoteste de un risc crescut de aparitie a complicaiilor, chiar daca pierderile de sange se opresc in timp scurt si diagnosticul de placenta praevia a fost aparent exclus prin ultrasonografie. Placenta praevia se numara printre cauzele de hemoragie in cea de-a doua parte a gestatiei (hemoragii antepartum).

CAPITOLUL23

3. PLACENTA JOS INSERATA3.1. DEFINITII. FRECVENTA

In mod normal, placenta este inserata pe fundul uterului, dar in unele cazuri se poate grefa, in totalitate sau partial, pe segmentul inferior uterin, in apropierea sau pe orificiul intern al colului. Aceasta insertie este denumita placenta jos inserata sau placenta praevia, termenul derivand din limba latina: prae via = inaintea drumului (fatului). Placenta praevia este o afectiune obstetricala grava, care implica o definitie anatomica, o definitie fiziologica si o definitie clinica. DEFINITIE ANATOMICA. Placenta praevia este placenta inserata, in totalitate sau partial, in segmentul inferior al uterului. Din a doua jumatate a gestatiei si la natere, uterul, care se mareste progresiv, apare constituit din doua zone inechivalente anatomic, histologic, functional (hemodinamic): 1. corpul/ segmentul superior, caracterizat prin: 20 cm inaltime; 4 5 cm grosime; strat puternic intermediar musculo-vascular / plexiform; decidua bazala bine reprezentata, genetic predestinata placentatiei de tip hemocorial, al carei pivot in echilibrul sarcinii este tocmai jocul presional dintre cele trei compartimente: miometrial, intravilozitar, fetal. 2. segmentul inferior, caracterizat prin: 10 12 cm inaltime; 0,3 0,5 cm grosime; absenta stratului muscular plexiform; decidua bazala, care, in eventualitatea insertiei joase, este insuficienta biologic unei placentatii normale pana la termen, fiind subtire, fragila, deficitara in corion citogen, celule deciduale si vase utero-placentare; mai mult, insertia joasa se opune si ca obstacol pur mecanic, partial sau total, progresiunii, evacuarii naturale a fatului din caviatatea uterina. Intre cele doua zone ale pungii gestatorii sunt foarte diferite. Ceea ce apare ca exceptie intr-o insertie placentara normala (ruptura vaselor utero-placentare indusa de anumite 24

circumstante etiopatogenice), poate sa constituie ceva obisnuit pentru o placenta jos inserata. Conditiile locale de la nivelul segmentului inferior sunt inadecvate placentatiei de tip hemocorial, finalizarii unei gestatii si unei nasteri naturale normale. DEFINITIE FIZIOLOGICA. Insertia decliva a placentei predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor mai jos situate. Daca placenta in a doua jumatate a sarcinii si la natere este aproximativ aceeasi (ca arhitectura, dimensiuni, inextesibilitate), punga gestatorie, consecutiv cresterii fatului, se modifica adaptativ (structural si functional; creste in dimensiuni). Placenta jos inserata predispune prin ea insasi la decolare si hiperaderante nainte de expulzia fatului din uter si / sau la delivrenta, fapte bine cunoscute si analizate de clasici, ceea ce in placenta normal inserata se intampla destul de rar (sunt complicatii de exceptie). Din studii facute de WILKIN, PRITCHARD, NAEYE, CUNNINGHAM si altii, reiese ca decolarea prematura de placenta, inclusiv forma ei grava apoplexia utero-placentara este mai degraba apanajul insertiilor joase, decat al celor normale (de 25 de ori mai frecventa la o placenta jos inserata). Ruptura patologica a vaselor utero-placentare este in relatie directa cu fragilitatea biologica intrinseca a acestora si cu att mai frecventa cu cat insertia placentei coboara dinspre fundul uterin spre orificiul cervical intern. DEFINITIE CLINICA. Decolarea cotiledoanelor situate pe segmentul inferior da natere la hemoragii, att in curul sarcinii, in a 2-a jumatate a acesteia, cat si in timpul nasterii. Placenta praevia este aproape sinonima cu hemoragia, grava pentru mama, dar si pentru ft. De cele mai multe ori, hemoragia este singura manifestare clinica. Daca nu se complica cu sangerari, insertia partiala a placentei pe segmentul inferior uterin, fara a obstrua orificiul intern al colului, poate face doar obiectul unei descoperiri ecografice sau retrospective, dup natere. FRECVENTA. Incidenta placentei praevia manifeste clinic este de 0,41% (4 pana la 10 cazuri la 1000 de nasteri). Intr-o proportie de 3035%, sangerarile vaginale din ultimul trimestru al gestatiei sunt cauzate de insertia joasa a placentei. Placenta praevia manifesta clinic este o complicatie severa, dar nu foarte frecventa. BRENNER si colab. (1978) au identificat in a doua jumatate a sarcinii o incidenta a placentei praevia de 0,6% sau 1 caz la 167 de sarcini; 20% au fost placente praevia totale (complete). 25

Datele statistice privind incidenta diferitelor varietati de placenta jos inserata sunt contradictorii, datorita problemelor de diagnosticare pe care le ridica.

fig. 1 Placenta praevia

3.2. VARIETATI PATOLOGICEIn functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului, se deosebesc patru tipuri de

placenta praevia fig. 2 . Clasificarea placentei praevia

26

.1. laterala: placenta este inserata astfel nct marginea sa este la mai puin de 8 cm de marginea orificiului intern al colului. 2.marginala:marginea placentei este la marginea orificiului intern al colului; 3.partiala:orificiul intern al colului este acoperit partial de placenta; 4.centrala/ totala/ completa: orificiul intern al colului este acoperit in totalitate de placenta. Stabilirea varietatii de placenta praevia va depinde intr-o mare masura de gradul de dilataie cervicala la momentul examinarii. De exemplu, o placenta mai jos situata la 2 cm dilataie poate sa devina o placenta praevia partiala la o dilataie de 8 cm, pentru ca orificiul cervical dilatat va fi in acest moment partial acoperit de placenta. Invers, o placenta praevia care pare sa fie totala nainte de dilatatia cervicala, poate sa devina partiala la 4 cm dilataie, pentru ca cervixul se dilata mai jos de marginea placentei. Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa conduca la hemoragii severe! In scop didactic, placenta jos inserata a fost clasificata in: A. placenta jos inserata bisegmentara - este placenta care se insera pe cele doua zone inegale ale uterului (segmentul superior si inferior); din aceasta categorie fac parte varietatile: laterala incidenta cea mai mare in practica, de 60% (CUNNINGHAM si colab., W.O., 1993); marginala incidenta medie, de 30%; B. placenta jos inserata monosegmentara - este placenta care se insera integral in segmentul inferior al uterului; reprezint 10% din totalul insertiilor joase; in aceasta categorie intra placenta praevia veritabila descrisa de clasici/ placenta jos inserata total centrala.

3.3. ETIOPATOGENIEAu fost emise numeroase speculatii in legatura cu insertia joasa a placentei. Asocierea anumitor factori si circumstante cu placenta praevia permite implicarea: a) vascularizatiei deficitare, a modificarilor inflamatorii si atrofice, interesand endometrul (hipoplazii si malformatii uterine, fibromioame, numeroase curetaje in antecedente, cicatrici uterine) si b) a suprafetei intinse pe care a survenit placentatia, interesand in acest proces si segmentul inferior (gemelaritate, eritroblastoza).

27

FACTORI FAVORIZANTI AI PLACENTEI PRAEVIA: multiparitatea (80% din insertiile praevia ale placentei se inregistreaza la multipare); varsta de peste 35 de ani; operatia cezariana in antecedente (riscul insertiei praevia este de 4 ori mai mare); SINGH si colab. (1981) au identificat placenta praevia la 3,9% din femeile cu natere cezariana in antecedente, comparativ cu 1,9% din ntreaga populatie de interes obstetrical; insertia praevia a placentei la o sarcina anterioara (riscul se multiplica de 12 ori). Alte mecanisme implicate in patogenia placentei praevia sunt: 1. Inserarea joasa a oului, in portiunea istmica uterina, a fost implicata in patogenia placentei praevia de unii autori. Pe parcursul trimestrului I de gestatie, hemoragia in aceasta circumstanta echivaleaza cu avortul in curs de efectuare. 2. Migrarea placentei: ascensionarea placentei si indepartarea sa de orificiul intern al colului uterin a fost probata ecografic. Cu exceptia varietatilor centrale, pe masura ce se formeaz segmentul inferior, marginea inferioara a placentei poate sa se indeparteze de orificiul intern cervical. 3. Asocierea cu insertia accreta (aderenta anormala a placentei, in urma penetrarii vilozitatilor in grosimea stratului muscular). 1/3 din placentele anormal de aderenta sunt placente praevia. 25% din gravidele purtatoare de cicatrice uterine, la care placenta este praevia, prezint o aderenta anormala a acesteia (praevia + accreta). MECANISMUL SANGERARII. Mecanismul pierderilor de sange din placenta jos inserata difera in oarecare masura dup cum survine in cursul sarcinii sau pe parcursul celor patru perioade ale nasterii. Patogenia hemoragiilor din placenta praevia a dat loc la diverse explicatii, care se completeaza, fara a se contrazice (MERGER). I. In timpul sarcinii. Pentru explicarea mecanismului de sngerare din timpul travaliului au fost emise urmatoarele teorii: teoria distensiei segmentului inferior (JAQUEMIER) si teoria tractiunii si alungirii membranelor (PINARD). Segmentul inferior continua sa se formeze progresiv pe parcursul ultimelor saptamani de gestatie, crescand in inaltime, in timp ce aria de insertie a placentei ramane practic neschimbat di saptamana a 34-a. In aceste circumstante, vilozitatile crampon sunt puse in tensiune si se rup in teritoriul placentar aflat in proximitatea orificiului intern al colului. Camera interviloasa se va deschide, iar sangele provenit din teritoriul circulator placentar matern se va scurge prin colul uterin. Mai rar, in urma ruperii unor trunchiuri vilozitare, sangele provine in parte din teritoriul circulator fetal. 28

II. In cursul travaliului. Pentru sangerarea din timpul travaliului sunt valabile: teoria tractiunii si alungirii membranelor (PINARD) si teoria alunecarii caducelor (SCHROEDER). Ruperea vilozitatilor crampon este implicata si in patogenia hemoragiilor din travaliu, in urma alunecarii caducelor (parietala si capsulara), datorita tractiunii exercitate de membranele puse in tensiune in timpul contraciilor. Hemoragia se datoreste dilatarii orificiului uterin, in insertiile centrale si partial centrale, cnd portiunea placentei din dreptul sau ramane practic descoperita. III. Dup delivrenta. Dup ce delivrenta a avut loc, hemoragia poate continua, fiind explicata prin: 1. incapacitatea peretelui uterin la nivelul segmentului inferior, subtire si cu un contingent sarac de fibre musculare, de a asigura colabarea vaselor utero-placentare prin procesul de retractie; 2. 3. 4. prezenta unor dilacerari ale segmentului inferior, subtire, mai ales in retentia de resturi cotiledonare; dup hemoragii repetate, abundente, pot sa se supraadauge defecte ale circumstantele unei aderente anormale a placentei;

coagularii (pierderile unor factori ai coagularii nu sunt compensate prin administrarea de sange conservat: trombina, factorii V si VIII).

3.4. ANATOMIE PATOLOGICALeziunile anatomice constatate sunt variabile, dup cum este vorba de placenta, uter, hematom decidual marginal/ bazal, hiperaderente anormale asociate (accreta, increta, percreta, transcreta), intr-o insertie bi- sau monosegmentara. Placenta jos inserata este in general o placenta subtire, etalata, neregulata. Adesea se constata zone infarctizate, depozite de fibrina, arii largi de degenerescenta, dispuse in special la periferie, interesand cotiledoane si tesut vilozitar marginal. Atrofia cotiledonara periferica simuleaza in zona decolata aspectul de membrane groase si friabile, cu dispozitie particulara de zona triunghiulara fibroasa si albicioasa. Decidua bazala si cea parietala din vecintate sunt subtiri, prezint leziuni necrotice si degenerative. Hematomul decidual marginal este leziunea tipica (WILKIN, HOANG MINH). Situat la periferie (limita caduca bazala / caduca parietala), se dezvolta mai mult spre caduca parietala. Hemoragia intradeciduala apare prin ruperea sinusurilor venoase periferice intre straturile compact si spongios. Hematomul decidual marginal este o colectie de hematii aglutinate intr-o 29

retea fibroasa, care proemina la periferia placii bazale si spre caduca parietala. El este consecinta decolarii periferice a placentei. Concomitent proemina spre cavitatea amniotica, infiltrand hematic membranele sacului ovular. Hematomul decidual marginal poate sa realizeze o comunicare cu periferia spatiului intravilozitar, prin intermediul unei vene uteroplacentare (J.-M. BRECHON, Y. DARBOIS, 1985). Hematomul decidual bazal are aceleasi caracteristici ca in insertia normala a placentei., particulara fiind amprenta lasata pe fata materna a placentei. Hiperaderentele placentare (accreta, increta, percreta, transcreta) coexista cu leziunile tipice ale decolarii premature de placenta in circa 10% din cazuri, fiind mai frecvente in insertia monosegmentara (varietatea centrala). Placenta prezint proeminente, neregularitati cotiledonare (mai frecvent partiale si nu totale), ca o consecinta a invaziei trofoblastice spre decidua si miometru, la nivelul caducii bazale, mult mai extinse si penetrante cu cat placenta se insera mai jos, acoperind orificiul cervical intern. Aceste zone alterneaza cu altele infarctizate, de atrofie cotiledonara (dispuse periferic), caracteristice pentru decolare si hematom decidual marginal. Decidua hipotrofica, miometrul slab reprezentat la nivelul segmentului inferior au arhitectura bulversata, cu dilacerari ale spongioasei si fibrelor musculare (tromboze, necroza, lacuri sanguine, degenerescenta a elementelor celulare si vasculare, tesut trofoblastic invaziv, cu structura vilozitara). In functie de gradul penetratiei, aceste tipuri de leziuni pot cuprinde totalitatea grosimii peretelui uterin, pana la seroasa, uterul cptnd la exterior o culoare violacee-negricioasa, corespunzatoare ca delimitare zonei dilacerate, sfacelate. Depasirea seroasei se poate insoti de invazia in parametre/ ligamente largi, peritoneul vezical, uterosacrate (transcreta), ca si cum ar fi vorba de mola invaziva si/ sau corio-carcinom. In concluzie: macroscopic placenta vicios inserata este intinsa, subtire, turtita, cu contur neregulat, cotiledoanele sunt groase, congestionate, acoperite de cheaguri, iar membranele sunt rugoase si friabile; microscopic se constata transformari conjunctive ale esuturilor si degenerescenta grasoasa a elementelor vilozitare. Datorita implantrii joase a oului, dezvoltrii heterotrope a placentei, precum si stratului decidual foarte subtire, in cazul placentei praevia se vor intalni mult mai frecvent o serie de anomalii, cum ar fi placenta accreta, membranaceea, bilobata, succenturiata, zonaria, etc., anomalii datorate in mare parte leziunilor de endometrita care preced sarcina. 30

3.5. MANIFESTARI CLINICECel mai caracteristic simptom pentru placenta jos inserata este HEMORAGIA. Pierderea de sange prezint unele particularitati, care vor fi enumerate in continuare. (1) Hemoragia in sarcinile cu placenta praevia apare de obicei la sfritul celui de-al doilea trimestru de sarcina sau mai tarziu. (2) Cel mai frecvent, sangerarea nu este insotita de alte simptome sau simptomatologia asociata este minima. (3) Se instaleaza brusc, este indolora, fara simptome premonitorii. (4) Poate aparea in repaus; frecvent apare noaptea, gravida fiind desteptata de pierderea vaginala de sange, perceputa sub forma scurgerii unui lichid cald. (5) Sangele este de culoare rosie, sange matern, provenind din arterele utero-placentare. (6) Amploarea hemoragiei este extrem de variabila: prima sngerare poate fi redusa, in timp ce sangerarile ulterioare devin adeseori din ce in ce mai abundente. (7) De obicei, dar nu intotdeauna, hemoragia se opreste spontan; reaparitia sa este insa imprevizibila. Spitalizate sau nu, toate femeile care au prezentat metroragii in cursul sarcinii trebuie sa fie urmarite atent pana la natere. (8) In unele cazuri (in special in placentele jos inserate, dar care nu acoper orificiul cervical intern), sangerarea apare doar in momentul in care se declanseaza travaliul, avnd intensitate variabila. (9) In travaliu, hemoragia domina tabloul clinic, fiind sau nu precedata de alte hemoragii in cursul ultimelor luni. Exista femei la care sangerarea apare ca prima manifestare in travaliu, odat cu declansarea contraciilor. Caracteristic pentru travaliu este ca hemoragia nu se mai opreste spontan, ci chiar se agraveaza cat timp membranele nu se rup. (10) Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizata, exista o corelatie directa intre amploarea hemoragiei si rasunetul sau hemodinamic si hematologic. In cazul hemoragiilor repetate se instaleaza anemia. Hemoragiile mari induc socul hipovolemic. Instalarea acestuia este mai rapida, iar gravitatea sa mai mare, la gravidele anemice. Cu toate ca sangerarea caracteristica din cel de-al doilea trimestru de sarcina este foarte sugestiva pentru diagnosticul de placenta praevia, diagnosticul trebuie verificat printr-un

31

examen obstetrical complet si prin explorari paraclinice complementare, care sa confirme localizarea joasa a placentei.

3.6. EXAMENUL CLINIC OBSTETRICALEXAMENUL OBIECTIV URMARESTE: 1. semnele clinice ale tulburarilor de hemodinamica; 2. starea uterului si prezentatia; 3. excluderea unor sangerari de origine vulvo-vagino-perineala; 4. starea fatului; 5. existenta unui suflu uterin suprasimfizar la auscultatie. 1. Tulburarile de hemodinamica pot fi sugerate de urmatoarele semne clinice: paloare, tahicardie, caderea tensiunii arteriale. 2. Palparea abdominala ofera date despre starea uterului si prezentatie. In placenta jos inserata complicata cu sngerare, uterul este suplu, nedureros, iar contractiile sunt rare si indolore. Prezenta placentei in segmentul inferior al uterului are tendinta sa deplaseze partea de prezentatie, astfel nct, atunci cnd placenta este pe peretele posterior, capul fetal e impins nainte in marginea anterioara a pelvisului, fiind palpabil cu usurinta. Cnd placenta este situata anterior, partea de prezentatie este dificil de palpat. Situarea latarala a placentei are ca rezultat asezarea contralaterala a prezentatiei. In cazul unei placente praevia centrale, capul fetal este tinut superior de stramtoarea pelvica, prezentatia putnd fi transversa sau oblica. Prezentatiile distocice sau la limita sunt incomparabil mai frecvente (incidenta pelvienei atinge 30%). 3. Examenul cu valvele poate exclude alte sangerari, de origine vulvo-vagino-perineala. De asemenea, se observa colul lung, inchis, deviat; prin orificiul cervical extern se scurge sange. 4. Suferinta fetala poate fi evidentiata la auscultatie sau prin monitorizare cardiotocografica. Cu exceptia starilor grave de soc matern sau a situatiilor rare in care a existat si o pierdere importanta de sange din teritoriul circulator fetal, copilul nu sufer. Astfel, la auscultatie, bataile cardiace fetale sunt normale. 5. La auscultatie se poate auzi un suflu uterin suprasimfizar, daca insertia placentara este pe peretele anterior al segmentului inferior. 32

TACTUL VAGINAL nu se practica la gravidele suspectate de placenta praevia! Aceasta examinare se poate face numai in condiii de spitalizare si numai daca gravida este in apropierea termenului. Aceasta manevra, chiar executata cu blandete, poate sa declanseze hemoragii cataclismice, care sa impuna intreruperea rapida, terapeutica a sarcinii, indiferent de varsta gestationala. In condiii de spitalizare, va fi practicat doar in imposibilitatea efectuarii examenului ecografic, cu mari precautii. Tactul vaginal poate sa evidentieze: devierea colului uterin de partea placentei (lateral sau tras sub simfiza); segmentul inferior gros; interpunerea unei mase carnoase intre prezentatie (daca fatul e in prezentatie craniana) si segmentul inferior (semnul saltelei, descris de BARNES); batai arteriale sincrone cu pulsul matern, la nivelul fundului de sac vaginal (pulsul vaginal OSSIANDER); prezentatia sus situata, mobila, uneori vicioasa. Nu este indicat sa se patrunda cu degetul examinator in canalul cervical. In travaliu, examenul vaginal devine necesar pentru a preciza varietatea anatomica, decisiva in formularea conduitei terapeutice. Stabilirea varietatii placentei praevia va depinde intr-o mare masura de gradul de dilataie cervicala la momentul examinarii. De exemplu, o placenta mai jos situata la 2 cm dilataie poate sa devina o placenta praevia partiala la o dilataie de 8 cm, pentru ca orificiul cervical dilatat va fi in acest moment partial acoperit de placenta. Invers, o placenta praevia care pare sa fie totala nainte de dilatatia cervicala, poate sa devina partiala la 4 cm dilataie, pentru ca cervixul se dilata mai jos de marginea placentei. Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa conduca la hemoragii severe!

3.7. EXPLORARI PARACLINICE1. METODE RADIOLOGICE: placentografia directa, cistografia, aortografia femurala retrograda, amniografia. Incercarile de localizare a placentei prin tehnici radiologice nu s-au bucurat de succes, datorita impreciziei, tehnicilor laborioase, riscului de iradiere fetala. 33

2.

METODE IZOTOPICE. Printre ele se numara: scintigrafia-placentografia

radioizotopica, determinarea fluxului utero-placentar, s.a.. Localizarea radioizotopica a placentei se face cu ajutorul camerelor de scintilatie. Izotopii cei mai utilizati sunt Technetiu99 si Indiu113. Costul ridicat al aparaturii, necesitatea radioizotopilor injectabili, riscul iradierii fetale, chiar minime, limiteaz utilizarea scintigrafiei placentare in diagnosticul insertiei praevia. 3. ECOGRAFIA. In prezent este utilizata in mod curent localizarea placentei cu

ajutorul ecografiei bidimensionale in timp real. Este o metoda accesibila, neinvaziva, rapida, ieftina, precisa. Date oferite de examenul ultrasonografic: localizeaza placenta; evidentiaza hematoamele deciduale marginal si/ sau bazal (zona vida de semnale); estimeaza varsta gestationala/ termenul ecografic, prin intermediul biometriei fetale; evalueaza starea intrauterina a fatului (vitalitate, functionalitate pe aparate si sisteme); masoara cantitatea de lichid amniotic; depisteaza eventualele malformatii. Acuratetea in punerea diagnosticului pozitiv este de 98%. Grosimea placentei corespunde unei zone clare, lipsita de ecouri. Rezultate fals pozitive se pot inregistra cnd vezica urinara este destinsa. Cnd diagosticul ultrasonografic este aparent pozitiv, ecografia trebuie repetata imediat postmictional. Exista unele dificultati in stabilirea cu precizie a varietatii anatomice a placentei jos inserate, prin imposibilitatea localizarii exacte a colului uterin. Ecografia poate fi efectuata prin tehnica conventionala transabdominala si/ sau transvaginala, respectiv transperineala (ecosonde de inalta rezolutie). FARINE si colab., 1998, intr-un studiu comparativ, constata o mare specificitate in ecografia endovaginala (vizualizarea insertiei placentare in raport cu orificiul cervical intern in 100% din cazuri), fata de tehnica conventionala transabdominala (vizionare in numai 70% din cazuri. Examenul ultrasonic transvaginal creste substantial acuratetea diagnosticului. Problemele cele mai delicate de diagnostic le ridica insertiile posterioare, pe de o parte, si migratia placentei, pe de alta parte.

34

4. VELOCIMETRIA DOPPLER. Prin aceasta metoda pot fi estimate unele modificri in hemodinamica utero-placentara si placento-fetala (artera uterina, artera ombilicala, artera carotida). 5. TERMOGRAFIA este o metoda neinvaziva, dar imprecisa. 6. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN). RMN pare sa fie promitatoare in diagnosticarea placentei praevia, printr-o precizie deosebita. Nu a intrat in practica obisnuita, fiind foarte costisitoare si inadecvata pentru marile urgente. M.C. POWELL si colab., 1986, comunica rezultate bune, analizand avantajele tehnicii RMN: vizioneaza perfect placenta jos inserata, miometrul, colul si lichidul amniotic; nu da rezultate fals negative; constata prezenta hematomului decidual; este mult mai fidela decat ecografia, mai ales pentru varietatile posterioare; prezenta craniului si a distensiei vezicale nu impiedica vizualizarea.

3.8. DIAGNOSTIC DIFERENTIALIn timp ce diagmosticul pozitiv va fi formulat prin analiza particularitatilor hemoragiei din placenta jos inserata si prin examenul ecografic, diagnosticul diferential presupune: 1) Excluderea sangerarilor de origine vulvo-vagino-perineala: hemoroizi sangeranzi; plagi perineale sau vulvare; polipi uretrali; varice vulvare sau vaginale; tumori ale cailor genitale joase; leziuni ulcerate ale colului; cervicite; ectropioane; polipi cervicali. 2) Excluderea altor entitati ce pot determina metroragii (pierderi de sange din interiorul cavitaii uterine), in ultimul trimestru de sarcina:

35

-

abruptio placentae/ decolarea prematura de placenta normal inserata hemoragia este minima, cu sange negricios, contrastand cu alterarea starii generale (soc); durere, contractura uterina (uter hiperton, de lemn), suferinta fetala, cu alterarea batailor cordului fetal (chiar absenta lor, fatul fiind de cele mai multe ori mort); ruptura uterina apare intr-un context clinic bine definit (uter cicatriceal, proba de travaliu, distocii dinamice), cu hemoragii externe minime sau absente, durere brutala, sincopala, soc, incetarea contraciilor, palparea partilor fetale direct sub peretele abdominal; se palpeaza practic doua tumori: uterul si fatul iesit in cavitatea abdominala.

-

3) Excluderea prin examen ecografic a amenintarii de natere prematura. nasterea prematura sangerarea este minima, asociata cu contractii uterine dureroase; examenul obstetrical va evidentia travaliul prin modificarile locale ale colului uterin. 4) Diferentierea de o serie de complicatii rare: ruptura unor vase praevia determina apariia unei hemoragii cu sange rosu, care se soldeaza cu anemia acuta si instalarea brutala a suferintei fetale odat cu ruperea membranelor (moartea fatului); ruptura sinusului marginal al placentei neinsotita de hipertonie si fara rasunet important asupra mamei. Daca se suspicioneaza sumarea la pierderea de sange matern si a unei hemoragii din teritoriul circulator fetal (cotiledoane placentare dilacerate sau rupte), se va tenta identificarea hematiilor fetale in sangele prelevat din vaginul gravidei. 5) Excluderea hemoragiilor date de cauze generale: coagulopatii; trombocitopenii; trombastenii, etc.

In toate aceste situatii se va examina segmentul inferior, aratand absenta placentei.

3.9. COMPLICATII MATERNO-FETALE

36

Complicatiile care pot sa apara in cazul unei sarcini cu placenta jos inserata sunt adesea redutabile, att pentru ft, cat si pentru mama. COMPLICATII FETALE: 1) prolabare de cordon si/ sau membru; 2) distocii de prezentatie (transversala, craniana deflectata, pelviana); 3) moartea intrauterina (in cazul rupturii artificiale de membrane cu insertie velamentoasa de cordon, poata sa apara suferinta fetala supraacuta); 4) prematuritate (pana la 50%); 5) hipotrofie (incidenta dubla fata de placenta normal inserata) apare prin hipoxie fetala intrauterina, care, la rndul ei, are cauze multiple: compresiunea placentei de ctre prezentatie sau decolarea sa si sangerarea; 6) mortalitate si morbiditate perinatale crescute pe fondul prematuritatii: a. anemie; b. boala membranelor hialine/ detresa respiratorie a nou-nascutului; c. infectii respiratorii; d. malformatii; e. sechele motorii si neuro-psihice, mai ales pentru fetii cu suferinta intrauterina. COMPLICATII MATERNE: 1) hemoragiile importante, brutal instalate, antepartum sau/ si postpartum, pot fi amenintatoare de viata in lipsa tratamentului; 2) anemie cronica; 3) risc infecios; 4) tulburari de echilibru fluido-coagulant; 5) riscul operatiilor radicale/ mutilante pentru hiperaderente placentare (accreta, increta, percreta, transcreta); 6) incidenta crescuta a interventiilor obstetricale si chirurgicale, cu posibile complicatii postoperatorii (peritonite, tromboflebita, embolii, etc.); 7) riscul maladiei trombo-embolice in postpartum.

3.10. ATITUDINEA TERAPEUTICA

37

Pacientele cu placenta jos inserata sunt paciente cu risc obstetrical crescut. Complicatiile sunt adesea redutabile, att pentru mama, cat si pentru ft. Educatia sanitara, evitarea curetajelor, a infectiilor care pregatesc o mucoasa patologica capabila sa favorizeze placente praevia, sunt masuri profilactice pentru aceasta entitate obstetricala. Gravidele care prezint sangerarari in ultimele luni de sarcina vor fi internate de urgenta in maternitate, pentru a se preciza cauza hemoragiei. Atitudinea in cazurile de placenta jos inserata depinde de: 1. severitatea hemoragiei; 2. varietatea anatomica; 3. varsta gestationala; 4. existenta travaliului. Daca hemoragia este severa (gravida a pierdut 30-40% din volumul sanguin, este in stare de soc, suferinta fetala este prezenta), se impune reechilibrarea hemodinamica, concomitent cu operatia cezariana, indiferent de varsta gestationala. Daca sangerarea este moderata (gravida a pierdut 15-30% din volumul sanguin, pulsul creste cu 10-20 batai/ minut cnd are loc schimbarea pozitiei din clinostatism in ortostatism, paloare, extremitati reci), iar varsta gestationala este de cel puin 36 de saptamani, operatia cezariana se impune. Daca sarcina este cuprinsa intre 32 si 36 de saptamani, este necesara evaluarea maturitatii pulmonare fetale, imediat ce starea pacientei s-a stabilizat. Daca imaturitatea pulmonara este prezenta, se instituie tratamentul de asteptare. Sub acest tratament exista mai multe posibilitati de evolutie: a) Sub tratament si repaus, sangerarile se opresc, fatul si continua dezvoltarea, cu oarecare intarziere spre termen (hipotrofie), starea generala a mamei este buna in preajma termenului, daca nu survine o hemoragie mare, cazul va fi reevaluat pentru a se decide asupra modalitatii de natere. b) Metroragii persistente, suferinta fetala, modificare progresiva a constantelor hematologice, starea generala materna satisfacatoare situatie in care este de preferat operatia cezariana, cu riscul extragerii unui prematur. c) Metroragii persistente, fara suferinta fetala, starea generala materna buna, condiii obstetricale acceptabile se poate incerca ruperea artificiala a membranelor, natere pe cale vaginala (fie sangerarea este stopata, fie persista si apare suferinta fetala, fatul fiind extras prin operatie cezariana). 38

Daca sangerarea este minima (gravida a pierdut mai puin de 15% din volumul intravascular, fara hipotensiune posturala, fara alterarea semnelor vitale, debit urinar normal), atitudinea terapeutica depinde de maturitatea pulmonara fetala. Analiza fosfolipidelor (lecitina si sfingomielina) in lichidul amniotic, recoltat prin amniocenteza, ofera informatii privind gradul maturitatii pulmonare fetale. Un raport lecitina/ sfingomielina mai mare ca 2 ne indica o maturitate fetala ce face posibila rezolvarea sarcinii prin operatie cezariana. In varietatile centrale sau partial centrale, indiferent de prezentatie, este indicata operatia cezariana. Se practica cezariana programata, cu aproximativ o saptamana inaintea datei probabile a nasterii. Daca varietatea anatomica este marginala, dar prezentatia este pelviana, precum si in cazul uterului cicatriceal, se va practica tot operatia cezariana. Nasterea pe cale vaginala va fi acceptata, de principiu, doar daca fatul este in prezentatie craniana occipitala, in varietatile marginala si laterala ale placentei jos inserate, iar hemoragia este minima. Evoluia travaliului va fi atent urmarita. Daca apare hemoragia, se sconteaza pe efectul benefic al ruperii artificiale a membranelor, urmata de scurgerea de lichid amniotic si de angajarea capului fetal. Persistenta unei pierderi mari de sange face necesara operatia cezariana. In cazuri exceptionale (fatul mic, considerat cu o valoare functionala mediocra, neviabil si cnd se conteaza pe o dilataie si o expulzie rapida), se poate incerca hemostaza prin coborarea unui picior prin orificiul uterin, fara a se face tractiuni pe acesta, lasandu-se ca expulzia sa se faca gratie contraciilor uterine. In caz de placenta praevia centrala sau in asociere cu alte distocii, se va recurge la terminarea nasterii prin operatie cezariana. Pot sa apara hemoragii si in perioadele III si IV ale nasterii, prin atonie sau solutii de continuitate la nivelul segmentului inferior. Imposibilitatea stoparii sangerarii sau asocierea cu insertia accreta poate sa faca necesara histerectomia de hemostaza. Lauzia va fi atent supravegheata, att in cazurile de natere spontana, cat si dup operatia cezariana, urmarind corectarea anemiei si prevenirea unei posibile infectii postpartum. Asadar, atitudinea in fata unei sangerari determinate de o insertie joasa a placentei poate fi diferita: A. tratament de asteptare; B. operatie cezariana; C. natere pe cale vaginala; 39

D. histerectomie de hemostaza. Scopul tratamentului in placenta praevia este de a obtine un maxim de maturizare fetala, cu minim risc pentru mama si pentru ft. Uneori, singura optiune este nasterea pe calea cea mai potrivita. Procedurile disponibile pentru natere se impart in doua categorii: operatia cezariana si nasterea pe cale vaginala. Exista situatii in care hemoragia ameninta viata mamei, singura solutie fiind intreruperea terapeutica de urgenta a sarcinii, indiferent de varsta gestationala. A. TERAPIA DE ASTEPTARE. Mortalitatea perinatala cauzata de placentele jos inserate a scazut semnificativ dup anul 1945, cnd MACAFEE si JOHNSON au introdus tratamentul de expectativa in sarcinile cu placenta praevia neajunse la termen. COTTON si colab. (1980), SILVER si colab.(1984) au popularizat tratamentul agresiv de asteptare. Scopul tratamentului de asteptare este, pe de o parte, evitarea repetarii hemoragiei si, pe de alta parte, prelungirea gestatiei cat cat mai aproape de a 38-a saptamana de sarcina, evitand astfel extragerea unui prematur. Nasterea din timpul atacului hemoragic acut trebuie inlocuita cu nasterea planificata. Motivatia acestei terapii in placenta praevia se bazeaza pe faptul ca o prima hemoragie, inainte de maturizarea fatului, poate fi limitata si, de obicei, nu pune in primejdie viata mamei si nici nu compromite fatul, daca sunt luate toate precautiile. 1. Spitalizarea este obligatorie, in vederea stabilirii etiologiei sangerarii. 2. Se recomanda repaus absolut pentru cateva zile. 3. Evitarea oricarei manipulari a vaginului. 4. Examenul vaginal poate fi facut doar in sala de operatii, astfel incat in orice moment sa poata fi facuta o operatie cezariana in scop hemostatic. 5. Pacienta trebuie reechilibrata prin perfuzii cristaloide si macromoleculare (DEXTRAN) maxim 1,5 l/ 24h, in cantitati mai mari existand risc de coagulopatie. 6. Dupa efectuarea bilantului hematologic si fluido-coagulant, in functie de rezultate, se fac transfuzii de sange izo-grup, izo-Rh, daca hemoglobina este sub valoarea de 7g/ dl. 7. Se fac examene complementare, ca in orice bilant preoperator, cat si tintite pe terenul mamei. 8. Tratament antispastic in perfuzie endovenoasa (SCOBUTIL, PAPAVERINA, SPASFON). 9. Tratament tocolitic (-mimetice: SALBUTAMOL 2-4 fiole/ 24h, DUVADILAN 1-2 fiole/ 24h, GYNIPRAL 2 fiole/ 24h). Agentii tocolitici opresc contractiile uterine, prevenind astfel dezlipirea placentei si sangerarea ei. Sunt contraindicati in hemoragiile obstetricale acute, datorita efectelor secundare: tahicardie, vasodilatatie periferica in teritoriul utero40

placentar, risc de exacerbare a sangerarilor. Hemoragia redusa, in prezenta unui travaliu prematur, nu este o contraindicatie absoluta a tocolizei. 10. Tratament progesteronic, administrat injectabil si/ sau sub forma de comprimate (UTROGESTAN 2-4 cp/ zi, GESTANOL, TURINAL, ALILESTRENOL 30-40 mg/ 24h). 11. Vitamine si preparate de fier, acid folic (VITAMINA E 100-200 mg/ 24h, TARDYFERON B9 1 cp/ zi, GLUBIFER 4 cp/ zi, ACID FOLIC 4 cp/ zi, VITAMINA B12 1 fiola de 1000 la 7 zile, i.m.). Tratamentul de asteptare poate fi continuat, in absenta complicatiilor, pana cand maturizarea fetala atinge 36-38 de saptamani, cand se va opta pentru cea mai buna modalitate de nastere. Cu toate ca pericolul heoragiei este mereu existent, se recurge adesea la tratamentul de asteptare. In conditii de control, acesta poate fi si ambulatoriu, dar ideal este sa se continue spitalizarea pana la nastere. Trebuie respectate cateva masuri de importanta fundamentala: pozitia mamei in decubit lateral; examen paraclinic, biofizic si biochimic; palpare abdominala blanda, pentru a evita fortele mecanice exercitate asupra segmentului inferior. Un beneficiu al intarzierii nasterii este ca uneori poate sa apara, desi relativ tarziu in cursul sarcinii, migratia placentara, placenta departandu-se de orificiul cervical intern, astfel incat nu mai este o problema majora. ARIAS (1988) a descris rezultate surprinzatoare pentru cerclajul cervical efectuat intre 24 si 30 de saptamani, la femeile cu hemoragie cauzata de placenta praevia. B. OPERATIA CEZARIANA. Hemoragia de intensitate mare, repetarea foarte frecventa a sangerarilor, care pot antrena o stare de anemie acuta, comanda efectuarea unei operatii cezariene de urgenta, ca si in cazurile in care viabilitatea fetala este amenintata sau se pune diagnosticul de placenta praevia centrala. In practica, 75-80% din placentele jos inserate necesita operatie cezariana (LANSAC si BODY), considerata a fi tratamentul cel mai eficient pentru aceasta patologie obstetricala, cu indicatie majora in praevia centrala. Indicatia operatiei cezariene este dictata de gravitatea hemoragiei si nu tine cont de varsta sarcinii sau de starea fatului, vizand in primul rand salvarea mamei. Exista doua elemente care motiveaza nasterea prin cezariana: 41

-

extragerea imediata a fatului si a placentei permite uterului sa se contracte, stopand hemoragia; inlatura riscul rupturilor cervico-segmentare, o complicatie posibila si foarte grava a nasterilor pe cale vaginala, in placentele praevia partiale si totale.

-

Ca tehnica, se recurge la tehnica operatorie cea mai simpla, care sa permita extragerea rapida a fatului si a placentei si, sub acest aspect, se recomanda laparotomia mediana subombilicala. Cat priveste anestezia, se prefera anestezia generala prin intubatie orotraheala, rahianestezia fiind contraindicata prin pericolul agravarii hipotensiunii. Cand placenta este localizata posterior, iar fatul este in prezentatie craniana, se prefera incizia segmento-transversala joasa. Trebuie evitata sectionarea placentei, care poate sa determine hemoragie materna si fetala severa. Exista riscul interesarii ambelor artere uterine. Pentru placentele praevia localizate anterior, incizia uterina verticala este mai sigura. Reanimarea se face obligatoriu, pre-, intra- si postoperator, cu transfuzii de sange izogrup, izo-Rh, pana la restabilirea unei hemodinamici normale. C. NASTEREA PE CALE VAGINALA. Alegerea nasterii pe cale vaginala este motivata de faptul ca prezentatia poate sa comprime marginea decolata a placentei si vasele care sangereaza. Este posibila pentru un numar redus de paciente cu placenta jos inserata. Factorii care favorizeaza alegerea acestei modalitati de nastere includ: implantarea laterala a placentei; travaliul avansat; fatul mort sau nedezvoltat suficient.

Nasterea pe cale vaginala este destul de sigura, daca travaliul poate fi condus cu grija. Inducerea sau sporirea lui cu OXITOCINA va fi facuta cu prudenta, deoarece implantarea joasa a placentei creste riscul de ruptura a segmentului inferior. Procedura cea mai utilizata in prezent, simpla, folosita de multa vreme, este ruperea larga a membranelor, urmata de scurgerea de lichid amniotic si de angajarea capului fetal. Ruperea artificiala a membranelor actioneaza impotriva sangerarii prin dublu mecanism: 1. inceteaza tractiunea pe care membranele aflate in tensiune o exercita asupra marginii inferioare a placentei; 2. prezentatia (craniul fetal) comprima marginea decolata a placentei, tamponand sursa hemoragiei. Printre procedurile care nu se mai folosesc in practica actuala, se numara: tamponamentul vaginal pentru sangerarile din travaliu (ineficace si traumatizant), nasterea prin 42

aplicatie de forceps WILLET (exceptie pentru fetii morti), insertia pungii VORHEES, versiunea BRAXTON-HICKS. Principalele complicatii care pot sa apara in timpul nasterii pe cale vaginala sunt: separatia placentara, socul matern si accidentele de cordon (poate fi comprimat de partea de prezentatie sau poate sa prolabeze). Trebuie prevazuta posibilitatea sangerarii in perioada de delivrenta, prin intarzierea delivrentei si hemoragie suplimentara, prin solutii de continuitate cervico-vaginale si deciduale. In aceste conditii, in afara unei terapii de reanimare, sunt indicate extractia manuala a placentei si, uneori, fibre hemostatice in X pe comisurile cervicale, care repara solutiile de continuitate. Hemoragiile delivrentei sunt foarte periculoase; pot sa determine chiar decesul mamei. D. HISTERECTOMIA DE HEMOSTAZA. Cand placenta praevia este complicata de o insertie accreta, controlul hemoragiei din patul placentar este dificil de efectuat prin mijloace conservatoare. Histerectomia totala de hemostaza poate fi in acest caz procedura de necesitate.

3.11. PROGNOSTIC

Sarcinile asociate cu placenta jos inserata au un prognostic sever, atat pentru mama, cat si pentru fat, numarandu-se printre sarcinile cu risc obstetrical crescut. PROGNOSTICUL MATERN a fost net ameliorat prin perfectionarea mijloacelor de terapie intensiva, largirea indicatiilor operatiei cezariene si introducerea examenelor ecografice. Mortalitatea materna a inregistrat o scadere marcata dupa anul 1927, cand ARTHUR BILL a indicat transfuzia de sange si operatia cezariana in tratamentul placentei praevia. Principala cauza de deces, conform majoritatii rapoartelor de mortalitate, este reprezentata de 43

hemoragiile antepartum si/ sau postpartum. Astazi, mortalitatea materna tinde sa coboare spre zero, fiind mai mare in caz de operatie cezariana, datorita multiplelor complicatii postoperatorii: peritonite, tromboflebite, embolii, etc. Placenta praevia ramane una dintre cele mai redutabile complicatii ale sarcinii. Morbiditatea materna este dominata de anemiile posthemoragice severe, flebite, complicatii pulmonare, infectii urinare si altele. PROGNOSTICUL FETAL a fost si el ameliorat prin popularizarea tratamentului de expectativa si prin cresterea importantei examenelor paraclinice, biochimice si biofizice, pentru evaluarea starii fatului. El este in mai mare masura afectat, datorita riscului supraadaugat al prematuritatii si al intarzierilor de crestere intrauterina (hipotrofia fetala). Mortalitatea perinatala a scazut semnificativ dupa anul 1945, cand MACAFEE si JOHNSON au sugerat tratamentul de expectativa in sarcinile cu placenta praevia neajunse la termen. Daca in urma cu o jumatate de secol mortalitatea fetala ajungea la 50%, in prezent, in cele mai bune statistici, a coborat sub 6%. Intr-o serie de statistici, mortalitatea perinatala se gaseste crescuta (ajunge chiar la 35%). Placenta jos inserata este feticida nu atat prin cauza directa (hemoragie intradeciduala), cat prin prematuritate, mai ales cea sub 34 de saptamani (anemii, boala membranelor hialine, infectii respiratorii, malformatii). Alte cauze de mortalitate perinatala, in afara prematuritatii, sunt: hipoxia fetala intrauterina, care are cauze multiple (compresiunea placentei de catre prezentatie sau decolarea placentei cu sangerare); frecventa mare a anomaliilor morfogenetice ale fatului; complicatii obstetricale ca: ruperea intempestiva a membranelor, prezentatiile distocice, procidenta de cordon, toate impunand o serie de manevre obstetricale traumatizante. Incidenta prematuritatii ajunge pana la 50%. Desi jumatate din sarcinile cu placenta praevia sunt aproape de termen in momentul in care apare sangerarea, totusi nasterile inainte de termen (prematuritatea) ridica inca mari probleme, terapia de asteptare nefiind posibila in toate cazurile. Exista situatii in care operatia cezariana terapeutica se impune, indiferent de varsta gestationala. Prematuritatea este o cauza majora de mortalitate perinatala, in ciuda popularizarii tratamentului de expectativa. In plus, indiferent de greutatea fetala, mortalitatea perinatala pare sa fie mai mare la pacientele cu insertie joasa a placentei, fata de populatia generala. Morbiditatea fetala este grevata de: 44

-

prematuritate (50%); hipotrofie; sechele motorii si neuro-psihice (mai ales pentru fetii cu suferinta intrauterina); anemia nou-nascutului, la 25% dintre feti (in urma dilacerarilor de tesut placentar intrapartun si in urma hemoragiilor fetale); boala membranelor hialine (sindromul de detresa respiratorie); infectii; anomalii morfogenetice (malformatii) si altele.

Pe fondul prematuritatii pot sa apara: -

-

BRAR si colab. (1988) constata prin studii de velocimetrie ca incidenta hipotrofiei in placenta jos inserata este de 20%. Alti autori dau o incidenta mai mica, de circa 5%, in functie de varsta gestationala, rasa, paritate, sexul fatului (WOLF si colab., 1991; CUNNINGHAM si colab., 1993).

CAPITOLUL 4. STUDIU STATISTICPartea speciala a lucrarii este un studiu statistic retrospectiv, efectuat pe un numar de 132 de paciente cu placenta jos inserata, internate in Clinica Polizu in perioada 2008 2010, la care s-au urmarit aspecte etiopatogenice, clinice si terapeutice, confruntate cu datele din literatura de specialitate.

4.1. INCIDENTA PLACENTEI JOS INSERATE

45

In Clinica Polizu, in perioada 2008 2010, s-au inregistrat in total 10 045 de nasteri, dintre care 132 au prezentat placenta jos inserata, ceea ce corespunde unui procent de 1,3 %. Datele generale privind incidenta placentei praevia o situeaza intre 0,3 si 1,4 %, in medie 1 %. Tipul placentei Placenta normal inserata Placenta jos inserata Nr. de cazuri 9913 132 Incidenta 98.70% 1.30%

Incidenta placentei jos inserate

1.30% Placenta normal inserata Placenta jos inserata 98.70%

Procentul de 1,3 % se incadreaza in datele generale referitoare la incidenta placentei jos inserate.

4.2. REPARTITIA PE ANI A PLACENTEI JOS INSERATE

Ani Nr. total de nasteri Placenta jos inserata Procent

anul 2008 3437 45 1.30%

anul 2009 3145 36 1.14 %

anul 2010 3463 51 1.47 %

46

Repartitia pe ani a placentei jos inserate4000 3000 Nr de cazuri 2000 1000 0 Nr total de nasteri jos Placenta inserata 45 anul 2008 3437 45 36 anul 2009 3145 36 51 anul 2010 3463 51 3437 3463

3145

4.3. REPARTITIA PE GRUPE DE VARSTA A MAMEI

Varsta mamei Placenta jos inserata Procentaj

15-19 3 2.27 %

20-24 29 21.96 %

25-29 35 26.5 %

30-34 49 37.12 %

>35 ani 16 12.12 %

47

R epartitia pe gru pe de varsta a mamei40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 2 .2 7 1 5 -1 9 2 0 -2 4 2 5 -2 9 3 0 -3 4 >3 5 ani 1 2 .1 2 2 1 .9 6 2 6 .5 3 7 .1 2

Din datele prezentate mai sus, reiese ca incidenta placentei jos inserate creste cu varsta mamei, maximum de incidenta inregistrandu-se la grupa de varsta de 30 34 de ani. Varsta peste 35