Crise Contemporânea nos Modelos de Atenção à Saúde

Luis Fernando Rolim Sampaio

Modelo de Atenção a Saúde e Necessidades em Saúde

Necessidades da população

Educação  

Cultura  

Habitação  

Laser  /  Esporte  

SAÚDE  

Segurança  Cidadania  

Emprego  

Fundamental delimitar as funções setoriais:

Saúde em todas as políticas: União Européia, 2006

Modelo de Atenção a Saúde: Camada intersetorial

Território Camada intrasetorial

Como responder às necessidades de saúde no recorte setorial?

Demandas por serviços de saúde

The  ecology  of  medical  care.  N  Engl  J  Med  1961;265:885-­‐892.  

Perfil de demandas por serviços de saúde População  adulta  sob  risco  

Relataram  problemas  de  saúde  no  úl=mo  mês  

Consideraram  procurar  assistência  médica      

Visitaram  clínicas  de  especialistas  

Receberam  atenção  domiciliar  

Visitaram  serviços  de  urgência  

Realizaram  consulta  médica  (113  com  médico  geral)  

Procuraram  serv.  complementares      

Foram  hospitalizados  

Foram  hospitalizados  num  hospital  terciário  

1000    

800    

327    

217  

65    

21    14    13    

8     1    

Green,  2001  

APS e a matriz da complexidade de Stacey

Ética da ignorância e a Ética da Negativa (Guervas 2013)

A história um século depois A  proposta  de  RASs   foi   feita,  pela  primeira   vez,  no  Relatório  Dawson,  publicado  em  1920  com  os  seguintes  pontos  essenciais:  

a  integração  da  medicina  preven=va  e  cura=va  

o  papel  central  do  médico  generalista  

a  porta  de  entrada  na  APS  

a  atenção  secundária  prestada  em  unidades  ambulatoriais    

a  atenção  terciária  nos  hospitais  

 Nas  úl=mas  décadas,  surgiu  a  necessidade  de  superar  a  fragmentação  existente  nos  sistemas  de  atenção  à  saúde  por  meio  da  ins=tuição  de  sistemas  integrados  de  serviços  de  saúde  que  configurassem  um  conLnuo  coordenado  de  serviços  para  uma  população  definida.    

Benvindo ao sistema de Saúde Entre por aqui

Para onde ir?

Todd  (1996)  

eficácia  dos  sistemas  de  informação  

reforço  da  APS  integração  e  gestão  

clínica  

aumento  da  produ=vidade  dos  

serviços  hospitalares  com  adensamento  

tecnológico  

realinhamento  dos  incen=vos  financeiros  com  superação  do  pagamento  

por  procedimentos.  

FATORES-­‐CHAVE  PARA  INTEGRAÇÃO  DE  SISTEMAS  FRAGMENTADOS:  

Premissas da integração

APS  

Emergência  

Hospital  1  

Especialidades  

Hospital  2  

CRE  

SISTEMA  DE  GOVERNANÇA  

Apoio  Terapêu[co  

Sistemas  Logís[cos  

Telesaúde  

Transporte  em  Saúde  

Regulação  

Sistema  de  Informação  

NECESSIDADES  EM  SAÚDE  

Mendes, 2010

A integração sistêmica

Acesso  

Dispersão  de  serviços  que  não  se  beneficiam  de  escala  

e  escopo.  PORTA  DE  ENTRADA:  

ESPECIFICIDADE  LOCAL  

Concentração  de  serviços  que  se  beneficiam  da  

economia  de  escala  (custo,  qualidade).  ADENSAMENTO  TECNOLÓGICO  

Os polos da dispersão e concentração

Por que organizar os serviços em um modelo liderado pela APS?

Melhoram  os  resultados  sanitários  

Diminuem  as  referências  a  especialistas  e  as  hospitais  

Aumentam  a  eficiência  dos  sistemas  de  atenção  à  saúde  

Produzem  serviços  mais  custo-­‐efe=vos  

Aumentam  a  sa=sfação  dos  clientes  

Melhor  qualidade  percebida  

Frente a superioridade organizativa da APS porque não fazer?

Cenário atual na saúde suplementar

Fragmentação:  incapacidade  de  prestar  assistência  con`nua  

Compe=ção  e  superposição  de  papeis  entre  os  pontos  da  rede  

Rede  centrada  no  Hospital:  “integração  inversa”  

Rede  centrada  nos  eventos  agudos  

Gestão  da  oferta:  baseado  em  séries  históricas  e  definido  pelos  interesses  dos  prestadores,  sem  diretrizes  clínicas,  com  incorporação  acrí=ca  de  tecnologia  

O mercado da saúde

Nos últimos 3 anos foram publicados Reports internacionais de análise do mercado brasileiro, considerando o mesmo um dos mais promissores do mundo

O mercado da saúde

Capacidade Instalada

Sinistralidade crescente na Saúde Suplementar

Capacidade instalada X necessidade 1 - Fatores associados a adoção do PET no Brasil:

o pioneirismo da instituição; a presença de evidências científicas que justifiquem a incorporação; o diferencial frente à concorrência; a pressão do corpo clínico que demanda a aquisição de inovações

tecnológicas em suas respectivas especialidades; a viabilidade econômica; a presença de parceria com o fabricante ou com o prestador nacional o prestígio do médico ou da área que solicita a aquisição da

tecnologia. (Viana & Silva, 2010) 2 – Uso inapropriado de exames de laboratório nos Estados Unidos Meta análise - revistos 1,6 milhões de exames em 15 anos

conclusão - em média 30% dos exames poderiam ser considerados desnecessários e outros 30% sequer deveriam ter sido solicitados (Zhi et al. 2013)

Influência do Modelo de remuneração

Fonte: Christensen, Clayton M et al. Inovação na gestão da saúde

“Cerca de 50% dos serviços de saúde consumidos são resultado da orientação dos médicos e dos fornecedores de hospitais, e não da demanda ou da necessidade dos pacientes. (...) Esse sistema estimula os prestadores a oferecer não o cuidado necessário, mas o máximo de cuidado possível.”

Remuneração médica nos EUA

Opções possíveis: tipos de Remuneração Pontos Positivos Pontos Negativos

Remuneração por capitação

•  Estimula o atendimento não presencial;

•  Estimula cuidado longitudinal e ações preventivas;

• Referenciamento maior do que o desejado ; • Risco de evitar pacientes com potencial de hiperutilizar o sistema (idosos e doentes crônicos).

Remuneração por produção

•  Estimula melhor manejo do tempo;

•  Informa sistema sobre tendências.

•  Risco de sobreutilizar os serviços E de diminuir o tempo de consulta;

•  Papel de regulador sai do médico e vai para o financeiro da instituição;

Remuneração por salário fixo

•  É administrativamente simples;

•  Não estimula comportamento de aumento de custo;

•  Não há incentivo para conter custo, atrair pacientes ou ser sensível às suas necessidades em especial o acesso ao sistema (consultas burocráticas);

•  Incentiva o médico a diminuir seu esforço pessoal e a reduzir numero de consultas;

Remuneração por indicadores de qualidade

•  Estimula que todos os profissionais trabalhem em sinergia por uma meta comum a ser alcançada;

•  Meta é o fim (não há incentivo para ir além);

•  Risco de focar apenas nas metas abandonando pacientes que não ajudem a atingi-las;

Fonte: Gusso, 2013

Traduzido por G Gusso de Kuehlein et al. 2010

Da prevenção primária a prevenção quaternária

Construção do Modelo de Atenção Ativa

ÓB

ITO Risco 0

Paciente saudável

Risco 1 Fatores de

predisposição

Patologia presente Incapacidade

Prevenção

Risco 2 Manifestações prepatológicas

Patologia agravada

Monitoramento ativo

Tratamento primário: ambulatorial/consultório

Tratamento secundário:

PA/internação

Reabilitação/ atenção

domiciliar

Prover soluções ativas e integradas em saúde: planejamento do cuidado, articulação da rede e avaliação dos resultados

Programas já Implantados

Risco 0 Paciente saudável

Risco 1 Fatores de

predisposição

Patologia presente Incapacidade

Risco 2 Manifestações prepatológicas

Patologia agravada

• Palestras educativas • Ações de comunicação • Política de patrocínios

• Atenção obstétrica • Curso para gestantes • Consulta pediátrica para gestantes

• Unibaby • Puericultura • Programa da criança e do adolescente

• Atenção ao idoso

• Vacinação • Reeducação alimentar • Cessação do tabagismo • Grupos operativos de diabéticos

• Grupos operativos de hipertensos

• Clínica do Diabético

• Saúde cardiovascular (com reabilitação)

• Atenção ao diabético • Atenção à asma infantil • Atenção ao doente renal crônico

• Saúde mental • Atenção ao portador de doenças pulmonares

• Atenção homeopática

• Gerenciamento de casos • Desospitalização • Curativos • Intervenções específicas • Cuidados paliativos

PROMOÇÃO DA SAÚDE

PREVENÇÃO DA DOENÇAS

GERENCIAMENTO DE DOENÇAS

GERENCIAMENTO DE CASOS CRÔNICOS

APS na Saúde Suplementar: um piloto

Novo espaço físico

Novo sistema

de informação em saúde

Nova proposta de remuneração

médica  

Modelo baseado nos princípios da Atenção Primária

Clínica Unimed Pleno

Nova proposta de remuneração médica

Contratualização do cuidado oferecido Remuneração mista

Médicos com dedicação de 20h/sem, com remuneração mista, sendo:

70% atribuídos a valor per capita 30% atribuídos a indicadores de qualidade

Perfil do novo serviço

• Cada cliente será vinculado a um médico • A equipe principal será o primeiro recurso a ser buscado

• Acesso ampliado: a agenda inclui consultas marcadas, retornos e agenda aberta

• O acesso pode ser feito por telefone e e-mail com prazos definidos para retorno da equipe

• A equipe recebe diariamente relatórios de utilização de sua carteira na rede de serviços

• O cliente pode solicitar a troca do seu médico de referência

Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups® (ACG®)

Idéias  

Programas  ver=caisX  organização  em  rede  Reconhecimento  social  da  APS  Imaginário  da  “excelência”  

Especializacão/fragmentacão  X  Integracão/holismo    

 Marco  Legal  

Legislacão  do  SUS  e  normas  da  ANS  Código  de  defesa  do  consumidor  

Regulacões  profissionais  

Grupos  de  interesse  

Proporcão  especialista  X  generalista  –  médicos  Equipes  X  profissionais  -­‐  remuneração    

Capacidade  instalada  X  necessidade  -­‐  indústria  

Desafios para a mudança

 Formula  de  Gleicher  –  D  +  V  +  F  >  R  Dissa6sfac6on  x  Vision  x  First  Steps  >  Resistance  to  change  

Insa=sfação  com  a  situação  presente  

Os  primeiros  passos  em  direção  ao  alcance  das  mudanças    

Visão  do  que  é  alcançável  -­‐  

possível  no  futuro  

Três  componentes  precisam  estar  juntos  para  superar  a  resistência  de  uma  mudança    

Desafios para a mudança

O que é possível? Ampliar o diálogo entre os setores Público e Privado otimizando a capacidade instalada; Harmonizar as regras de direcionamento do modelo de atenção nos sub-setores público e privado; Trabalhar indicadores de forma conjunta nos dois sub-setores; Valorizar a APS e atuar na formação médica desde a graduação valorizando a medicina de família

Obrigado! Luis Fernando Rolim Sampaio