KAGAWARAN SA KALUSUGAN AT MGA SERBISYONG PANTAO MGA SENTROPARA SA MGA SERBISYO NG MEDICARE AT MEDICAID

PAGTALAGA NG KINATAWAN

Aprubadong porma ng 0MB No. 0938-0950

PANGALAN NG PARTIDO NU MERO NG PAGKAKAKILANLAN NG TAGABIGAY NG SERBISYO NG MEDICARE O NASYONAL

BAHAGI 1: PAGTALAGA NG KINATAWAN Kukumpletuhin ng partidong naghahanap ng kinatawan (hal. Nakikinabang sa Medicare, tagabigay ng serbisyo o tagabigay ng kailangan): ltina laga ko ang indibidwal na ito: para umakto bilang aking kinatawan kaugnay sa a king hiningi o pinan inind igan na karapatan sa ilal im ng title XVIII ng Social Security Act {the "Act") at may kaugnayan sa mga probisyon ng Title XI ng Act. Pinahih intulutan ko ang ind ibidwal na ito na gumawa ng anumang hiling; magbigay o humingi ng katibayan; kumuha ng impormasyon sa mga pag-apela; at tumanggap ng anumang abiso kaugnay ng a king apela, sa ngalan ko. Nauunawaan ko na ang personal na impormasyong medikal na may kaugnayan sa a king apela ay maaaring sabih in sa kinatawan na binanggit sa ibaba. LAGOA NG PARTIDONG HUMIHILING NG KINATAWAN PETSA

TIRAHAN

LU NGSOD

BAHAGI 2: PAGTANGGAP SA PAGTALAGA

Kukumpletuhin ng kinatawan:

I ESTADO

NU MERO NG TELEPONO (kasama ang Area Code o Kodigo ng Lugar)

ZIP CODE

Ako, si , ay narito tinatanggap ang nasabing pagta laga. Aking pinatutunayan na hindi pa ako nadiskwal ikpikado, nasuspind i o napagbawalan sa trabaho sa harap ng Kagawaran ng Kalusugan at Serisyong Pantao;; na ako ay hindi, bilang kasa lukuyan o dating empleyado ng Estados Unidos, ay nadiskwal ipikado sa pag-akto bilang kinatawan ng partido; at kinikilala ko na ang anumang bayad ay maaaring isailalim sa pagrepaso at pag-apruba ng Kalih im.

Ako ay isang (KATAYUANG PROPESYONAL O RELASYON SA PARTIDO, HAL. ABOGADO, KAMAG-ANAK, ATBP.)

LAGOA NG KINATAWAN PETSA

TIRAHAN

LUNGSOD ESTADO

NU MERO NG TELEPONO (kasama ang Area Code o Kodigo ng Lugar)

ZIP CODE

BAHAGI 3: PAGPAPAUBAYA NG BAYAD/ SINGIL PARA SA REPRESENTASYON

Mga Tagubilin: Ang bahaging ito ay kai langan kumpletuhin kung ang kinatawan ay kailangan, o pipiliin na ipaubaya ang kani lang bayad para sa representasyon. (Tandaan na ang mga tagabigay ng serbisyo o tagabigay ng kai langan na siyang kumakatawan na isang benepisyaryo at nagbigay ng mga bagay o serbisyo ay maaa ring hind i singil in para sa representasyon at ka ilangan kumpletuhin ang bahaging ito.)

lpinauubaya ko ang a king karapatan na maningil at mangu lekta ng bayad para sa kinatawang si ___________________ sa ha rap ng Ka lihim ng Department of Health and Human Services (Ka awaran sa Kalusu an at m a Serbis on Pantao). LAG DA PETSA

BAHAGI 4: PAGPAPAUBAYA NG BAYAD PARA SA MGA BAGAY O SERBISYO NA TINATALAKAY

Mga Tagubilin: Ang mga tagabigay ng serbisyo o tagabigay ng kailangan na nagsisilbi bilang isang kinatawan para sa benepisyaryo kung saan sila ay nagbibigay ng mga bagay o serbisyo ay ka ilangan kumpletuhin ang bahaging ito kung ang apela ay kinasasangkutah ng pagtatanong sa pananagutan sa ilalim ng Seksyon 1879(a)(2) ng Act. (Sa pangkalahatan ang Section 1879(a)(2) ay tinatalakay kung ang tagabigay ng serbisyo/tagabigay ng kailangan o benepisyaryo ay hindi alam, o hindi makatuwirang maasahan na malaman, na ang mga bagay o serbisyo na t inatalakay ay hindi sasakupin ng Medicare.)

lpinauubaya ko ang a king karapatan na mangulekta ng bayad mu la sa benepisyaryo para sa mga bagay o serbisyong tinatalakay sa apelang ito kun ang pagpapasya sa pananagutan sa ilalim ng §1879(a)(2) n Act ay t inatalakay. LAG DA PETSA

Form CMS-1696 (06/ 12) H5428_CA_3007_13_TA

PAGSISINGIL NG MGA BAYAD PARA SA PAGIGING KINATAWAN NG MGA BENEPISYARYO SA HARAP NG KALIHIM NG DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (KAGAWARAN SA KALUSUGAN AT MGA SERBISYONG PANTAO)

Ang isang abogado, o ibangkinatawan para sa isang benepisyaryo, ·na gustong maningil ng bayad para sa mga serbisyong ginawa dahi l sa pag-apela sa ha rap ng Kalih im ng Department of Hea lth and Human Services (DHHS) (Kagawa ran sa Kalusugan at mga Serbisyong Pantao) (hal., ang pagdinig ng isang Administrative Law Judge (AU), pagrepaso ng Medicare Appeals Cou ncil , o ang isang paglil it is sa ha ra p ng AU o ng Medicare Appeals Counci l bilang resu lta ng mu ling paglilitis mu la sa korte ng distrito ng Federa l ) ay kailangan makakuha ng pag-apruba sa pagbayad ayon sa 42 CFR §405.910(f).

Ang porma, "Petit ion to Obta in Representative Fee" o "Petisyon para Makuha ang Bayad ng Kinatawan" ay nagbibigay nangg impormasyong kailangan para sa isang petisyon sa bayad. Kailangan itong kumpletuh in ng kinatawan at ipasa kasama ng hiling para sa pagd inig ng AU o hiling para sa repaso ng Med icare Appea ls Council

Ang pag-apruba sa isang pagbabayad sa kinatawan ay hindi kailagan kung (1) ang umaapela bilang kinatawan ay isang tagabigay ng serbisyo o tagabigay ng ka ilangan ; (2) ang bayad ay para sa mga serbisyong ginawa na opisya l na kakayahan tu lad ng maging legal na tagapangalaga, komite, o parehong korte na nagbigay o nagtalaga ng kinatawan at korteng nag-apruba sa bayad na hindi sigurado; (3) ang bayad ay para sa kinatawan ng isang benepisyaryo sa isang paglilitis sa korte ng distrito ng Federal; o (4) ang bayad ay pa ra sa kinatawan ng isa ng benepisyaryo sa mul ing pagpapasya o pagsasaalang-alang .. Kung ang kinatawan ay ninais na hindi man ingil, maaari niyang gawin ito. Ang Bahagi 3 ng pormang ito ay maaaring gamitin para sa layuning iyon. Sa ilang mga pagkakataon, tu lad ng nabanggit sa porma, ang bayad ay ka ilangang ipaubaya sa kinatawan .

PAHINTULOT SA PAGSINGIL

Ang kai langan para sa pag-apruba ng mga bayad ay sinisiguro na ang kinatawan ay makatatanggap ng patas na halaga para sa serbisyongginawa sa harap ng DHHS sa ngalan ng benepisyaryo, at bibigyan ang benepisyaryo ng kas iguruhan na ang mga bayad ay makatuwiran. Sa pag-apruba sa hin iling na bayad, ang AU o Medicare Appea ls Council ay t initingnan ang mga klase at uri ng serbisyong ginawa, ang kalagayan ng kaso, ang antas ng ka lusugan at kakayahan sa pagganap sa mga serbisyo, ang halaga ng oras na ginugol sa kaso, ang mga resultang natamo, ang antas ng namamahala sa pagrepaso kung saan dina la ng kinatawan ang apela at ang halaga ng bayad na hinil ing ng kinatawan.

MAGKASALUNGAT NA INTERES

Ayon sa mga Seksyon 203, 205 at 207 ng Tit le XVII I of the Un ited States Code ay ginawa itong krim inal na kasalanan para sa mga ilang opisyal, empleyado at dating opisyal at empleyado ng Estados Unidos na nagbigay ng ilang tiyak na mga serbisyo na makakaapekto sa Pamahalaan o para makatulong o para umala lay sa pag-uusig ng mga claim laban sa Estados Unidos. Hindi maaaring maging kinatawan ng mga benepisyaryo sa DHHS ang mga indbidwa l na may magkasa lungat na interes.

SMN IPADADALA ANG PORMA NA ITO

lpada la ang porma na ito sa kaparehong lugar kung saan mo ipinadada la (o naipadala na): (1) ang iyong ape la kung magpapasa ka ng apela, (2) karaingan kung magpapasa ng kara ingan , (3) paunang pagtukoy o pasya kung humihi ling ng paunang pagtukoy o pasya .

Kung ka ilangan ng karagdagang tu long, makipag-ugnayan sa iyong Medicare plan o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Ayon sa Paperwork Reduction Act of 1995, walang sinuman ang kailangang sumagot sa pagkulekta ng impormasyon mal iban lang kung may maipapakita na tunay o may bisang 0MB Control number. Ang tunay na 0MB control number para sa impormasyong ito sa pagkulekta ay 0938-0950. Ang kai langang oras para sa paghahanda at pamamahagi ng kuleksyong ito ay 15 minuto bawat abiso, kabilang angoras sa pagpil i ng naunang nai-pri nt na form, sagutan ito at dalhin sa benepisyaryo. Kung mayroon kang mga masasabi o puna tungkol sa tamang tinatayang oras o mungkahi para sa pagpapabuti nitong porma, mangyaring sumulat sa CMS, PRA Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Ba lt imore, Maryland 21244-1850.