2.2 KEHAMILAN EKTOPIK2.2.1 Defenisi Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengari besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang dapat dihadapi oleh .setiap dokter, karena sangat beragamnya gambaran klinik kehamilan ektopik terganggu itu. Tidak jarang yang menghadapi penderita untuk pertama kali adalah dokter umum atau dokter ahli lainnya, maka dari itu, perlu diketahui oleh setiap dokter klinik kehamilan ektopik terganggu serta diagnosis diferensialnya. Hal yang perlu diingat ialah, bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik.Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba, dan kehamilan infundibulum tuba. Kehamilan di luar tuba ialah kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal yang bisa primer atau sekunder.Jarcho (1949) menganalisis 1.225 kasus kehamilan ektopik berbagai jenis dari sembilan penulis dan mendapatkan lokalisasi sebagai berikut: ampulla 578; ismus 265; fimbria 71; pars interstisialis tuba 45; infundibulum 31; seluruh tuba (termasuk hematosalping yang mengandung hasil konsepsi) 31; abdomen 17; setengah distal tuba 10; dua pertiga distal tuba 6; ligamentum latum 5; seluruh tuba dan ovarium 5; kornu uteri; tubo-ovarial 2; dan tanduk rudimenter 1. Pada 164 kasus lokalisasi tidak disebut atau bila dinyatakan, tidak dibuktikan.Kehamilan intrauterin dapat ditemukan bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin. Dalam hal mi dibedakan dua jenis, yaitu combined ectopic pregnancy di mana kehamilan intra-uterin terdapat pada waktu yang sama dengan kehamilan ekstrauterin dan compound ectopic pregnancy yang merupakan kehamilan intrauterin pada wanita dengan kehamilan ekstra-uterin lebih dahulu dengan janin sudah mati dan menjadi litopedion.

2.2.2 FrekuensiFrekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kemudian diresorbsi. Pada hal yang terakhir ini penderita hanya mengeluh haidnya terlambat untuk beberapa hari. Di Rumah Sakic Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terd?.pat 153 kehamilan ektopik di antara 4.007 persalinan, atau 1 di antara 26 persalinan. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan antara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan.Pemakaian antibiotika dapat meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. Antibio-tika dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi, tetapi perlekatan menyebabkan pergerakan silia dan peristalsis tuba terganggu dan menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampulla ke rahim, sehingga implantasi terjadi pada tuba. Kontrasepsi juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap jumlah kelahiran di rumah sakit atau masyarakat. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi, sehingga jumlah kelahiran turun, dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif meningkat. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin, tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0% 14,6%.

EtiologiEtiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebab-nya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah.-Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah sebagai berikut.1. Faktor dalam lumen tuba:a) endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumentuba menyempit atau membentuk kantong buntu;b) pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal inisering disertai gangguan fungsi silia endosalping;c) operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebablumen tuba menyempit.2.Faktor pada dinding tuba:a) endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalamtuba;b) divertikel tuba kongenital atau ostinm assesorms tubae dapat menahan teluryang dibuahi di tempat itu.3.Faktor di luar dinding tuba:a) perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambatperjalanan telur;b) tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.4.Faktor lain:a) migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dan ovanum kanan ke tuba kin atausebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus;pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasiprematur.b) fertilisasi in vitro.2.2.3 PatologiProses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bermdasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorbsi. Pada mdasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan janngan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsulans. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.Di bawah pengaruh hormori estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek; endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya ditemukan pada sebagian kehamiian ektopik. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamiian ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneracif.Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.1.Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsiPada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.2.Abortns ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat-melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi korialis ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars ampullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian ismus dengan lumen sempit.Pada pelepasan hasil konsepsi yang tak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (hematosalping), dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum Douglas dan akan .membentuk hematokel retrouterina.3.Ruptur dinding tubaRuptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi .koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale.Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat te'rjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecaih karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perm seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion.Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul, dan usus.

2.2.4 Gambaran klinikGambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas, dan penderita maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda, dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vaginal uterus membesar dan lembek, walaupun mungkin tidak sebesar tuanya kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual.Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda; dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi; tetapi, setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina, menyebabkan defekasi nyeri.Perdarahan per vaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dan kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dikemukakan dan 51 hingga 93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chononic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya. Amenorea merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Hal ini menyebabkan frekuensi amenorea yang dikemukakan berbagai penulis berkisar dari 23 hingga 97%.Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat; perdarahan lebih banyak lagi menimbulkan syok. . Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar, sehingga sukar membuat diagnosis.2.2.5 Gambaran gangguan mendadakPeristiwa ini tidak sering ditemukan. Penderita, setelah mengalami amenorea dengan tiba-tiba, menderita rasa nyeri yang hebat di daerah perut bagian bawah dan sering muntah-muntah. Nyeri dapat demikian hebatnya, sehingga penderita jatuh pingsah. Penderita tidak lama kemudian masuk ke dalam keadaan syok akibat perdarahan dengan tekanan darah turun, nadi kecil dan cepat, ujung ekstremitas basah, pucat, dan dingin. Seluruh perut agak membesar, nyeri tekan, dan tanda-tanda cairan intraperitoneal mudah ditemukan. Pada pemeriksaan vaginal forniks posterior menonjol dan nyeri raba, pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Kadang-kadang uterus teraba sedikit membesar dengan di sebelahnya suatu adnex tumor, tetapi biasanya sulit karena dinding abdomen tegang.2.2.6 Gambaran gangguan tidak mendadakGambaran klinik ini lebih sering ditemukan dan biasanya' berhubungan dengan abortus tuba atau yang terjadi perlahan-lahan. Setelah haid terlambat beberapa minggu, penderita mengeluh rasa nyeri yang.tidak terus-menerus di perut bagian bawah; kadang-kadang rasa nyeri ini dapat hebat pula. Dengan adanya darah dalam rongga perut, rasa nyeri menetap. Tanda-tanda anemia menjadi nyata karena perdarahan yang berulang. Mula-mula perut masih lembek, tetapi kemudian dapat mengembung karena terjadi ileus parsialis. Di sebelah uterus terdapat tumor (hematosalping) yang kadang-kadang menjadi satu dengan hematokel retrouterina. Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas sangat menonjol dan nyeri raba; pergerakan serviks juga menyebabkan rasa nyeri. Selain itu, penderita" mengeluh rasa penuh di daerah rektum dan merasa tenesmus. Setelah seminggu merasa nyeri, biasanya terjadi perdarahan dari uterus dengan kadang-kadang disertai oleh pengeluaran jaringan desidua.