Perdarahan Pada Masa Kehamilan MudaEsti.Oktafani /10.2009.150 /B2/Girl_good81@yahoo.co.id JL.Terusan Arjuna No.6Fakultas Kedokteran Ukrida Jakarta 2012

PENDAHULUAN

Tidak sedikit wanita hamil mengalami perdarahan.Kondisi ini terjadi di awal masa kehamilan (trimester pertama), tengah trimester ( trimester kedua ), atau bahkan pada masa kehamilan tua (trimester ketiga). perdarahan pada kehamilan merupakan keadaan yang tidak normal sehingga harus di waspadai. Ada beberapa penyebab perdarahan yangdialami wanita hamil, setiap kasus muncul dalam fase tertentu .Ibu hamil yang mengalamiperdarahan perlu segera di periksa untuk mengetahui agar bisa di lakukan solusi medis yang tepat untuk menyelamatken kehamilan. adakalanya kehamilan bisa di selamatkan namun tidak jarang yang gagal. Pemeriksaan yang di lakukan meliputi pemeriksaan kandungan di sertai dengan pengajuan bebrapa pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan terjadinya perdarahan. Bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti ultrasonographi atau USG dan pemeriksaan laboratorium1.Tujuan Penulisan makalah ini ditujukan untuk mengetahui definisi, patogenesis, gejala, tanda, diagnosis, penanganan, komplikasi serta prognosis dari perjalanan penyakit perdarahan per vaginam pada kehamilan muda.

1PEMBAHASANPerdarahanpada kehamilan sendiri berarti perdarahan melalui vagina yang terjadi pada masa kehamilan,bukan pendarahan dari organ atau sistem lainnya. Pendarahan pada kehamilan adalah masalah yang cukup serius terjadi pada masyarakatindonesia yang mengakibatkan mortalitas yang cukup tinggi pada ibu-ibu di indonesia. Pendarahan pada kehamilan sendiri sebenarnya dapat di kelompokkan menjadi beberapa kelompok yang selanjutnya akan memudahkan kita untuk mengetahui penyebab dan mencari solusi atau penatalaksanaan dari perdarahan tersebut. Pada perdarahan per vaginam sering kali ditemukan banyaknya darah yang keluar dari vagina dan di sertai dengan rasa nyeri. Berikut adalah hal-hal yang perlu dilakukan sebagai dokter dalam mengahadapi kasus tersebut.1. Anamnesis Pada awal pemeriksaan, sebagai dokter hal yang dilakukan pertama yaitu anamnesis. Identitas pasien meliputi (nama pasien, alamat dan usia pasien dan suami pasien,Pendidikan dan pekerjaan pasien dan suami pasien,Agama,suku bangsa pasien dan suami pasien,Range usia reproduksi sehat dan aman antara 20-30 tahun. Pada kehamilan usia remaja, apalagi kehamilan di luar nikah, kemungkinan ada unsur penolakan psikologis yang tinggi. Tidak jarang pasien meminta aborsi. Usia muda juga faktor kehamilan risiko tinggi untuk kemungkinan adanya komplikasi obstetri seperti preeklampsia, ketuban pecah dini, persalinan preterm, abortus.) 1 Keluhan utama: Sadar/tidak akan kemungkinan hamil, apakah semata-mata ingin periksa hamil, atau ada keluhan / masalah lain yang dirasakan Riwayat kehamilan sekarang / riwayat penyakit sekarang: ada/tidaknya gejala dan tanda kehamilan. jika ada amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya berapa hari. Hal ini penting untuk memperkirakan usia kehamilan menstrual dan memperkirakan saat persalinan menggunakan Rumus Naegele (h+7 b-3 + x + 1mg) untuk siklus 28 + x hari. tanyakan apakah sudah pernah periksa kehamilan ini sebelumnya atau belum (jika sudah, berarti ini bukan kunjungan antenatal pertama, namun tetap penting untuk data dasar inisial pemeriksaan kita).Apakah ada keluhan / masalah dari sistem organ lain, baik yang berhubungan dengan perubahan fisiologis kehamilan maupun tidak2 Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit sistemik lain yang mungkin mempengaruhi atau diperberat oleh kehamilan (penyakit jantung, paru, ginjal, hati,diabetes militus), riwayat alergi makanan/obat tertentu dan sebagainya. Ada/tidaknya riwayat operasi umum/lainnya maupun operasi kandungan (miomektoni, section, cesarean dan sebagainya), Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit sistemik, metabolik, cacat bawaan, dan sebagainya. Riwayat khusus obstetri ginekologi: adakah riwayat kehamilan/persalinan.abortus sebelumnya (dinyatakan dengan kode GxPxAx, Gravida/para/abortus), berapa jumlah anak hidup, ada tidaknya masalah-masalah pada kehamilan/persalinan sebelumnya seperti prematuritas, cacat bawaan, kematian janin, perdarahan dan sebagainya, penolong persalinan terdahulu, cara persalinan, penyembuhan luka persalinan, keadaan bayi saat baru lahir, berat badan lahir jika masih ingat, riwayat menarche, siklus haid, ada/tidaknya nyeri haid atau gangguan haid lainnya, riwayat penyakit kandungan lainnya, riwayat kontrasepsi, lama pemakaian, ada masalah/tidak Riwayat sosial / ekonomi,Pekerjaan, kebiasaan, kehidupan sehari-hari.Sesuai kasus yang mengarah pada perdarahan per vaginam hal hal yag perlu ditanyakan kepada pasien karakteristik perdarahannya ,kapan mulai ,seberapa banyak ,apa warnanya ,adakah gumpalan ,dll,tanyakan pada ibu apakah ia merasakan nyeri /sakit ketika mengalami pendarahan tersebut2a. Pemeriksaan Fisik Tanda vital (tekanan darah,nadi,suhu,pernafasan), Batas hipertensi pada kehamilan yaitu 140/90 mmHg ( nilai diastolic lebih bermakna untuk prediksi sirkulasi plasenta, Periksa tanda-tanda syok (pucat, berkerringat banyak, pingsan) 2 Ukur tinggi/berat badan (kemungkinan resiko tinggi pada ibu dengan tinggi menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba4. EtiologiKehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah : Infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur Riwayat operasi tuba Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang Kehamilan ektopik sebelumnya Aborsi tuba dan pemakaian IUD Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat Operasi plastik pada tuba Abortus buatan PatofisiologiPrinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :

121. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. 52. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian5. Manifestasi klinisPada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya,yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada payudara.Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan ektopik adalah :1. Nyeri hebat pada perut bagian bawah, nyeri tersebut dapat terasa tajam awalnya kemudian perlahanlahan menyebar ke seluruh perut. Nyeri bertambah hebat bila bergerak2. Perdarahan vagina (bervariasi, dapat berupa bercak atau banyak seperti menstruasi)Apabila seorang wanita dengan kehamilan ektopik mengalami gejala diatas, maka dikatakan bahwa wanita tersebut mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu. ektopik dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan di dalam. PenatalaksanaanMedikamentosa Dapat diberikan apabila kehamilan ektopik diketahui sejak dini. Obat yang digunakan adalahmethotrexate (obat anti kanker).Syarat pemberian methrotexate pada kehamilanektopik ialah13 Ukuran kantung kehamilan Keadaan umum baik (hemodynamically stabil) Tindak lanjut (evaluasi) dapat dilaksanakan dengan baikKeberhasilan pemberian methrotexate yang cukup baik bila : Masa tuba Usia kehamilan Janin mati Kadar beta-hCGKontraindikasi pemberian Methrotexate Laktasi StatusImunodefisiensi Alkoholisme Penyakit ginjal dan hepar Diskrasia darah Penyakit paru aktif Ulkus peptikumNon medikamentosaOperasi Untuk kehamilan yang sudah berusia lebih dari beberapa minggu, operasi adalah tindakan yang lebih aman dan memiliki angka keberhasilan lebih besar daripada obat-obatan Apabila memungkinkan akan dilakukan operasi laparaskopi4,5.Bila diagnosa kehamilan ektopik sudah ditegakkan terapi definitif adalah pembedahan : Laparotomi: eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisilongitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluardari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali Laparoskop: untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepisuperior dan kantung kehamilan dihisapkeluar tuba Operasi Laparoskopik : SalfingostomiBila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilankecil serta kadar beta-hCG rendah maka dapa tdiberikan injeksimethrotexate kedalam kantung gestasi dengan harapan bahwa

14trofoblas dan janindapat diabsorbsi ataudiberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.

Gambar 7. Teknik Salfingostomi Komplikasi Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi. Infeksi Sterilitas Pecahnya tuba falopii Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

Gambar 8.Pendarahan Pada Kehamilan Ektopik15 Pencegahan Berhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. Berhubungan seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi risiko kehamilan ektopik dalam arti berhubungan seks secara aman akan melindungi seseorang dari penyakit menular seksual yang pada akhirnya dapat menjadi penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik. Kita tidak dapat menghindari 100% risiko kehamilan ektopik, namun kita dapat mengurangi komplikasi yang mengancam nyawa dengan deteksi dini dan tatalaksana secepat mungkin. Jika kita memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka kerjasama antara dokter dan ibu sebaiknya ditingkatkan untuk mencegah komplikasi kehamilan ektopikKemungkinan kehamilan di masa depan Adalah suatu kewajaran untuk khawatir menganai masalah kesuburan setelah mengalami kehamilan ektopik. Seseorang yang mengalami kehamilan ektopik bukan berarti tidak dapat mengalami kehamilan normal namun berarti seseorang memiliki kemungkinan untuk mengalami kehamilan ektopik lagi di masa depan Apabila saluran tuba ruptur (pecah) akibat kehamilan ektopik dan diangkat melalui operasi, seorang wanita akan tetap menghasilkan ovum (sel telur) melalui saluran tuba sebelahnya namun kemungkinan hamil berkurang sebesar 50 %. Apabila salah satu saluran tuba terganggu (contoh karena perlekatan) maka terdapat kemungkinan saluran tuba yang di sebelahnya mengalami gangguan juga. Hal ini dapat menurunkan angka kehamilan berikutnya dan meningkatkan angka kehamilan ektopik selanjutnya. Pada kasus yang berkaitan dengan pemakaian spiral, tidak ada peningkatan risiko kehamilan ektopik apabila spiral diangkat5. PrognosisKematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian dari 826 kasus, dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. Selain itu, kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi,

16walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%c. Mola hidatosakehamilan abnormal dimana hamper seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik.

Gambar 9. Mola HidatosaPada pemeriksaan fisik mola hidatosa ditemukan Inspeksi muka dan kadang-kadang badan kelihatan kekuningan yaitu disebut muka mola (mola face), Palpasiuterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek,tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan janin,auskultasitidak terdengar bunyi denyut jantung janin. Pada Pemeriksaan dalam memastikan besarnya uterus,uterus terasa lembek dan terdapat perdarahan dalam kanalis servikalisSedangkan pada pemeriksaan penunjang diantaranya Quantitative beta-HCkadar HCG lebih dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (exuberant trophoblastic growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah disingkirkan. Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal, hitung darah lengkap dengan trombosit (complete blood cell count with platelets) anemia merupakan komplikasi medis yang umum terjadi, sebagai perkembangan (development) dari proses koagulopati,fungsi pembekuan (clotting function)Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati,tes fungsi hati (Liver function test), blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin,thyroxin meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya euthyroid, namun kadar plasma thyroxin biasanya naik di atas nilai normal wanita dengan kehamilan normal.17Di samping itu, gejala hyperthyroidism dapat terjadi, Serum inhibin A dan activin A, serum inhibin A dan activin A menjadi 7-10 kali lipat lebih tinggi pada kehamilan mola dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia kehamilan (gestational) yang sama dan Histopatologik Dari gelembung -gelembung yang keluar, dikirim ke Lab. Patologi Anatomi6 Epidemiologi dan Faktor resiko ditemukan padawanitadalam masareproduksidanmultiparitas.kejadiankehamilanmola hidatidosadi rumahsakitbesar Indonesia berkisar 1 dari 80kehamilan, sedangkan dinegarabarat prevalensinya adalah 1 : 200 atau 2000kehamilan. Selain itu banyak ditemukan pada wanita yang berusia 20 tahun dan diatas 40 tahun.Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika latin dibandingkan dengan negara negara barat, Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan, Rs Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A siregar (Medan) tahun 1982 : 11 16 per 1000 kehamilan; Soetomo (Surabaya) : 1:80 Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) : 9- 21 per 1000 kehamilan.Faktor resiko dari penyakit mola hidatosa ialah status ekonomi sosial yang rendah dan diet rendah protein, asam folat dan karotin. Etiologifaktorovum, imunoselektiftrofoblas, sosioekonomirendah,paritastinggi, umurhamilibu di atas 45 tahun, kekuranganprotein,infeksivirus danfaktorkromosom. PatofisiologiSebagian dari villi berubah menjadi gelembung gelembung berisi cairan jernih merupakan kista kista kecil seperti anggur dan dapat mengisi seluruh cavum uteri. Secara histopatologic kadang kadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi normal. Bias juga terjadi kehamilan ganda mola adalah : satu jenis tumbuh dan yang satu lagi menjadi mola hidatidosa. Gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai yang berdiameter lebih dari 1 cm.Klasifikasi mola hidatidosa berdasarkan ada atau tidaknya janin yaitu :

18 Mola Hidatidosa Komplit (Klasik)Villi korion berubah menjadi massa vesikel dengan ukuran bervariasi dari sulit terlihat sehingga diameter beberapa centimeter. Histologinya memiliki karakteristik yaitu : tidak ada pembuluh pada vili yang membengkak,prolifersi dari epitel trofoblas dengan bermacam-macam ukuran,tidak adanya janin atau amnion6. Mola Hidatidosa Inkomplit (Parsial)Masih tampak gelembung yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin masih hidup dalam bulan pertama. Tetapi ada juga yang hidup sampai aterm. Pada pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan tempat lain masih banyak yang normal

Gambar 10. Mola Hidatosa Parsial Manifestasi klinisKebanyakanwanitadengankehamilanmola juga mengalami reaksikehamilansepertiwanita hamil normal. wanitadengan mengalamiperdarahanbercak coklat gelap pada akhir trimester pertama.Hipertensidan hiperemesis akibatkehamilansebelum umurkehamilan20 minggu. Inspeksi pada muka dan badan tampak pucat kekuning-kuningan atau disebut muka mola(mola face)Pemeriksaanfisikditemukan pembesaranuteruslebih besar dari usiakehamilan, tidak ditemukan ballotemen dandenyut jantungjanin, keluar jaringan mola.Kadar hCG tinggi dan tiroksinplasmajuga mengalami peningkatan, PemeriksaanUSG terdapat gambaran vesikular (badai salju) dan tidak terlihatjanin7. Penatalaksanaan1. Evakuasia. Perbaiki keadaan umumb. Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap dan bila Kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jam kemudian dilakukan kuret.

19c. Memberikan obat-obatan Antibiotik, uterotonika dan perbaiki keadaan umum penderitad. 7-10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua untuk membersihkan sisa-sisa jaringane. Histeriktomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari 30 tahun, Paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih2. Pengawasan lanjutana. Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pilb. Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun : Setiap minggu pada Triwulan pertama Setiap 2 minggu pada Triwulan kedua Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya Setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.c. Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan : Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan Pemeriksaan dalam meliputi keadaan Serviks dan Uterus bertambah kecil atau tidakd. Laboratorium, Reaksi biologis dan imunologis : 1x seminggu sampai hasil negative 1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya 1x3 bulan selama tahun berikutnya Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya keganasane. Sitostatika Profilaksis Metoreksat 3x 5mg selama 5 hari Komplikasi Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction curettage) terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy). Jika terjadi perforasi, harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi saat pengangkatan (evacuation) mola. Oleh karena itu, oksitosin intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola. Methergine dan atau Hemabate juga harus tersedia. Selain itu, darah yang sesuai dan cocok dengan pasien juga harus tersedia

20 Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease) berkembang pada 20% kehamilan mola. Oleh karena itu, quantitative HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negative Pembebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola memiliki aktivitas fibrinolisis. Oleh karena itu, semua pasien harus diskrining untuk disseminated intravascular coagulopathy (DIC) Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute respiratory insufficiency. Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih besar dibandingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu. Kondisi ini dapat menyebabkan kematian7 Prognosis

Hampir kira-kira 20% wanita dengan kehamilan mola komplet berkembang menjadi penyakit trofoblastik ganas. Penyakit trofoblas ganas saat ini 100% dapat diobati. Faktor klinis yang berhubungan dengan resiko keganasan seperti umur penderita yang tua, kadar hCG yang tinggi (>100.000mIU/mL), eclamsia, hipertiroidisme, dan kista teka lutein bilateral. Kebanyakan faktor-faktor ini muncul sebagai akibat dari jumlah proliferasi trofoblas. Untuk memprediksikan perkembangan mola hidatidosa menjadi PTG masih cukup sulit dan keputusan terapi sebaiknya tidak hanya berdasarkan ada atau tidaknya faktor-faktor risiko ini. Resiko terjadinya rekurensi adalah sangat sekitar 1-2%. Setelah 2 atau lebih kehamilan mola, maka risiko rekurensinya menjadi 1/6,5 sampai 1/17,5 .

PENUTUPPerdarahan yang terjadi saat hamil muda disebabkan oleh beberapa hal, antara lain keguguran (abortus), kehamilan di luar kandungan (Kehamilan Ektopik Terganggu), ataupun mola hidatosa (hamil anggur).Meskipun tanda dan gejala yang sama dari ketiga penyakit itu adalah perdarahan, ada gejala lain yang mesti kita ketahui tentang masing-masing kasus tersebut. Dengan begitu banyaknya kemungkinan yang terjadi dari perdarahan pada hamil muda, maka sudah sebaiknya para wanita hamil bisa lebih memperhatikan kondisi dirinya sendiri dan janin yang ada di kandungannya.21DAFTAR PUSTAKA1. Benson and Pernolls Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. h:300-3092. Mansjoer, Arif.dkk. Kapita selekta kedokteran jilid I. Edisi ketiga. Jakarta: Medica aesculapis FK UI; 2005. h: 261-2693. Hanifa Wikyasastro Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. 2006. h : 255-2604. Hacker Moore . Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2008 h :155-1605. Basuki B. Duration of current IUD use and risk of ectopic pregnancy. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia 2005 ;23:82-87 6. Cuninngham. F.G. dkk. Mola Hidatidosa Penyakit Trofoblastik Gestasional Obstetri Williams. Edisi 21. Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran. EGG Jakarta. 2006. Hal 930-938.7. Martaadisoebrata. D, & Sumapraja, S. Penyakit Serta Kelainan Plasenta & Selaput Janin. ILMU KEBIDANAN. Yayasan Bina pustaka SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta.2002 Hal 341-348

22