BAB ISTATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIENNama : Nn. YUmur : 20 tahunJenis kelamin
:perempuanPekerjaan : siswiAlamat : Sungai pagarStatus perkawinan :
belum kawin
II. ANAMNESISKU: terdapat benjolan di payudara kiriRPS : pasie
datang ke UGD dengan keluhan terdapat 1 benjolan di payudara di
sebelah kiri teraba benjolan sebesar ibu jari. Nyeri hilang timbul
di alami empat bulan ini. Demam tidak ada, sakit kepala tidak
adaRPD : tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnyaRPK :
keluarga dari ayah pernah mengalami keluhan seperti iniRSE : pola
makan teratur 3x1 hari
III. PEMERIKSAAN TANDA VITALTekanan darah: 120/80 mmHgSuhu
tubuh: 36,5CFrekuensi denyut nadi : 78x/menitFrekuensi nafas:
18x/menitIV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIKIV.A.KEADAAN
UMUMKesadaran: composmentisKeadaan umum: tampak sakit sedangTinggi
badan:-Berat badan:-Status gizi: -
IV.B.PEMERIKSAAN KEPALAKepala: tidak dilakukan pemeriksaanMata:
tidak dilakukan pemeriksaanTelinga: tidak dilakukan
pemeriksaanHidung: tidak dilakukan pemeriksaanMulut: tidak
dilakukan pemeriksaan
IV.C.PMERIKSAAN LEHERInspeksi: leher simetris dan tidak ada
pembesaran KGBPalpasi: tidak dilakukan pemeriksaanPemeriksaan
trakea: tidak dilakukan pemeriksaanTekanan vena sentral : tidak
dilakukan pemeriksaan
IV.D.PEMRIKSAAN THORAKSInspeksi: tidak terdapat retraksi dinding
dadaPalpasi: fremitus taktil simetris kanan dan kiri, tidak ada
krepitasiPerkusi: sonor pada dingding dadaAuskultasi: suara navas
dasar vesukuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
IV.E.PEMERIKSAAN ABDOMENInspeksi: perut tampak datarAuskultasi:
bising usus normal 8x/menitPalpasi: nyeri tekan(-),Perkusi:
timpaniPemeriksaan ren : tidak dilakukan pemeriksaanNyeri ketok
ginjal : tidak dilakukan pemeriksaanPemeriksaan hepar : tidak
dilakukan pemeriksaanPemeriksaan lien : tidak dilakukan
pemeriksaanPemeriksaan asites : tidak ditemukan asitesPemeriksaan
ekstremitas : tidak ada gangguan pada ektremitas, anggota gerak
badan dapat digerakkan dengan bebas.
V. STATUS LOKALISATARegio : payudara kananInspeksi : terdapat
benjolan sebanyak 1 buahPalpasi : terdapat benjolan Movement :-
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium, rontgen thorax PAHASIL
LABORATORIUM : Hb : 13,1Leukosit : 11.800LED : 16Trombosit :
337.000Ht : 39,1Eritrosit : 4,36EusBasStbSegLimMon
10256327
CT : 5 menitBT : 2 menitVII. POINT DIAGNOSISPasie datang ke UGD
dengan keluhan terdapat 1 benjolan di payudara di sebelah kiri
teraba benjolan sebesar ibu jari. Nyeri hilang timbul di alami
empat bulan ini. Demam tidak ada, sakit kepala tidak ada.
Sebeluumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat dari keluarga ayah nya pernah mengalami keluhan yang sama.
Tanda vital di dapatkan tekanan darah: 120/80 mmHg, Suhu tubuh:
36,5C, Frekuensi denyut nadi : 78x/menit, Frekuensi nafas:
18x/menit. Hasil laboratorium didapatkan Hb: 13,1, Leukosit :
11.800, LED : 16, Trombosit : 337.000, Ht : 39,1, Eritrosit :
4,36.
VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis: Fibroadenoma
mammae multipleDiagnosis banding : fibrokistik payudara, karsinoma
payudara, papiloma intraduktal IX. PERENCANAAN
TERAPIPenatalaksanaan : rujuk ke bedah untuk dilakukan pembedahan
pengangkatan tumorMedikamentosa :1. Inj ceftriaxon 2x1 (skin
test)2. Ketorolac 3x13. Kalnex 3x14. IV RL 30 tpm
X. PROGNOSISAd vitam: Dubia ad malamAd fungsionam: Dubia ad
malamAd sanationam: Dubia ad malam
BAB IITINJAUAN PUSTAKA1. Definisi Fibroadenoma merupakan
neoplasma jinak yang terutam dijumpai pada perempuan muda. Setelah
menoupause, tumor tersebut tidak lagiditemukan. Fibroadenoma teraba
sebagai benjolan bulat atau berbenjol, dengan simpai licin, bebas
digerkkan, dan konsistensinya kenyal padat. Tumor ini tidak melekat
ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerkkan ke sana kemari.
Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasa nyeri.
Kadang fibroadenoma tumbuh multiple. Pada masa remaja, fibroadenoma
dapat dijumpai dalam ukuran yang besar. Fibroadenoma dapat sangat
cepat bertumbuh, kadang ada yang tumbuh banyak dan berpotensi
kambuh saat ransangan estrogen meninggi1.
2. Epidemiologi Berdasarkan data World Health Organitation (WHO)
pada tahun 2030 akan terjadi lonjatan penderita kanker di Indonesia
sampai tujuh kali lipat. Hal ini dikarenakan banyaknya perempuan
usia produktif dan pola hidup yang sudah beralih dari pertanian
menjadi perindustrian, sehingga hal ini mengakibatkan tingginya
risiko fibroadenoma mammae pada perempuan. Daerah penderita kanker
terbanyak di Indonesia adalah Yogyakarta. Tingkat prevelensi tumor
fibroadenoma mencapai 9,6 per 1.000 orang. Angka tersebut jauh
lebih tinggi dari rata-rata prevelensi nasional yang sebesar 4,3
per 1.000 orang.Di Indonesia jumlah kanker yang datang mengunjungi
Yayasan Kanker Indonesia di Rumah Sakit Dharmais Jakarta tercatat
sebanyak 115 orang, namun selama pertengahan tahun 2011 dimana 100
orang telah terkena tumor jinak fibroadenoma mammae dan 15 orang
lainnya positif terkena kanker payudara. Di Provinsi Jawa Tengah
khususnya Kota Semarang, insiden berdasarkan RekapitulasiBulan Data
Kesakitan Tingkat Puskesmas Se-Kota Semarang pada tahun 2009.
Sebanyak 148 kasus lainnya menderita tumor jinak fibroadenoma
(Dinkes Semarang, 2009). Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Demak didapatkan kasus tumor jinak payudara pada tahun
2011 sebanyak 267 kasus yang dihitung dari kasus lama ditambah
kasus baru. Sedangkan pada tahun 2012 didapatkan penambahan jumlah
kasus baru tumor jinak payudara sebanyak 2 kasus dan pada kasus
tahun sebelumnya belum ada yang meninggal sehingga total menjadi
269 kasus, dan pada tahun 2013 didapatkan peningkatan jumlah kasus
baru tumor jinak payudara yaitu sebanyak 36 kasus, sehingga total
kasus pada tahun 2013 menjadi 305 kasus tumor jinak payudara4.
3. Etiologi FAM ini terjadi akibat kelebihan hormone estrogen,
biasanya akan meningkat pada saat menstruasi atau pada saat hamil
karena produksi hormone yang meningkat Genetic payudara Faktor
presdiposisi: Usia < 30 tahun Hereditas Pekerjaan Diet Stress
Lesi prekanker4. Anatomi PayudaraPayudara adalah organ yang
berperan dalam proses laktasi, sedangkan pada pria organ ini tidak
berkembang dan tidak memiliki fungsi dalam proses laktasi seperti
pada wanita (rudimeter). Payudara terletak antara iga ketiga dan
ketujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai
axillaris anterior dan mediana. Berat dan ukuran payudara
bervariasi sesuai pertambahan umur, pada masa pubertas membesar,
dan bertambah besar selama kehamilan dan sesudah melahirkan, dan
menjadi atropi pada usia lanjut. Setiap payudara terdiri atas 15
sampai 25 lobus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke
papilla mamma yang disebut duktus laktiferus dan dipisahkan oleh
jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya. Diantara kelenjar susu
dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut
terdapat jaringan lemak. Di antara lobus tersebut terdapat jaringan
ikat yang disebut ligamentum cooper yang merupakan tonjolan
jaringanpayudara, yang bersatu dengan lapisan luar fasia
superfisialis yang berfungsi sebagai struktur penyokong dan memberi
rangka untuk payudara. Jaringan ikat memisahkan payudara dari
otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan anterior. Pembuluh
darah mammae berasal dari arteri mamaria interna dan arteri
torakalis lateralis. Vena supervisialis mamae mempunyai banyak
anastomosa yang bermuara ke vena mamaria interna dan vena torakalis
interna/epigastrika, sebagian besar bermuara ke vena torakalis
lateralis.15 Aliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila,
sebagian lagi ke kelenjar terutama dari bagian yang sentral dan
medial dan ada pula aliran ke kelenjar interpektoralis. Untuk lebih
jelas dari anatomi payudara dapat dilihat pada gambar berikut:
Gambar 2.1. Anatomi Payudara5. Klasifikasi jinak Penyebab umum
dari massa payudara jinak termasuk penyakit fibrokistik,
fibroadenoma, papiloma intraductal, dan abses. ganas. Penyakit
payudara ganas mencakup banyak jenis histologis yang termasuk,
tetapi tidak terbatas pada, infiltrasi duktal karsinoma lobular
atau, duktal in situ atau karsinoma lobular, dan karsinoma
inflamasi. Perhatian utama dari banyak wanita yang mengalami massa
payudara adalah kemungkinan kanker; Namun, sebagian besar massa
payudara jinak.Infeksi payudara paling sering menyerang wanita
berusia 18-50 tahun; dalam kelompok usia ini, dapat dibagi menjadi
infeksi laktasi dan nonlactational. Proses ini dapat mempengaruhi
kulit yang melapisi payudara, di mana ia dapat menjadi acara utama,
atau mungkin terjadi sekunder terhadap lesi seperti kista sebaceous
sebagai hidradenitis suppurativa1.
6. Patofisiologi Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara
yang sering ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oleh
beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat
yang berlebihan terhadap hormon estrogen sehingga kelainan ini
sering digolongkan dalam mamary displasia. Fibroadenoma biasanya
ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas
jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Fibroadenoma
mammae biasanya tidak menimbulkan gejala dan ditemukan secara
kebetulan. Fibroadenoma biasanya ditemukan sebagai benjolan
tunggal, tetapi sekitar 10%-15% wanita yang menderita fibroadenoma
memiliki beberapa benjolan pada kedua payudara. Penyebab munculnya
beberapa fibroadenoma pada payudara belum diketahui secara jelas
dan pasti. Hubungan antara munculnya beberapa fibroadenoma dengan
penggunaan kontrasepsi oral belum dapat dilaporkan dengan pasti.
Selain itu adanya kemungkinan patogenesis yang berhubungan dengan
hipersensitivitas jaringan payudara lokal terhadap estrogen, faktor
makanan dan faktor riwayat keluarga atau keturunan. Kemungkinan
lain adalah bahwa tingkat fisiologi estrogen penderita tidak
meningkat tetapi sebaliknya jumlah reseptor estrogen meningkat.
Peningkatan kepekaan terhadap estrogen dapat menyebabkan
hyperplasia kelenjar susu dan akan berkembang menjadi Karsinoma.
Fibroadenoma sensitif terhadap perubahan hormon. Fibroadenoma
bervariasi selama siklus menstruasi, kadang dapat terlihat
menonjol, dan dapat membesar selama masa kehamilan dan menyusui.
Akan tetapi tidak menggangu kemampuan seorang wanita untuk
menyusui. Diperkirakan bahwa sepertiga dari kasus fibroadenoma jika
dibiarkan ukurannya akan berkurang bahkan hilang sepenuhnya. Namun
yang palingsering terjadi, jika dibiarkan ukuran fibroadenoma akan
tetap. Tumor ini biasanya bersifat kenyal dan berbatas tegas dan
tidak sulit untuk diraba. Apabila benjolan didorong atau diraba
akan terasa seperti bergerak-gerak sehingga beberapa orang menyebut
fibroadenoma sebagai breast mouse. Biasanya fibroadenoma tidak
terasa sakit, namun kadang kala akan menimbulkan rasa tidak nyaman
dan sangat sensitif apabila disentuh1,2.
7. Tanda dan gejala Secara makroskopik: tumor bersimpai, bewarna
putih keabu-abuan pada penampang tampak jaringan ikat bewarna putih
kenyal Ada bagian yang menonjol kepermukaan Ada penekanan pada
jaringan sekitar Batas tegas Bila diameter mencapai 10-15 cm muncul
fibroadenoma besar, memiliki kapsul dan soliter, benjolan dapat
digerakan Pertumbuhan lambat Mudah diangkat dengan local surgery
Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian
8. Faktor Risiko berbagai faktor risiko dapat mempengaruhi
perkembangan penyakit ini termasuk genetik, hormonal, lingkungan,
sosiobiologis dan fisiologis faktor.Selama beberapa dekade
terakhir, sementara risiko kanker payudara berkembang telah
meningkat di kedua negara maju dan berkembang 1% -2% per tahun,
angka kematian akibat kanker payudara telah jatuh sedikit.Peneliti
percaya bahwa perubahan gaya hidup dan kemajuan teknologi, terutama
dalam deteksi dan tindakan terapi, berada di bagian yang
bertanggung jawab untuk penurunan ini. Kanker payudara tidak
menyerang individu saja tetapi unit seluruh keluarga.Meskipun
perubahan sosial yang cukup, perempuan terus menjadi fokus
kehidupan keluarga.Dampaknya payudara kanker karena itu mendalam
pada kedua wanita didiagnosis dengan penyakit dan
keluarganya.Ketakutan mereka dan kecemasan atas hasil akhir dari
penyakit dapat bermanifestasi sendiri melalui perubahan perilaku.
Tingginya angka kejadian dan kematian kanker payudara, serta
tingginya biaya pengobatan dan sumber daya yang terbatas yang
tersedia, mengharuskan harus terus menjadi fokus perhatian bagi
otoritas kesehatan masyarakat dan pembuat kebijakan.Biaya dan
manfaat dari memerangi kanker payudara, termasuk dampak positif
bahwa deteksi dini dan skrining dapat memiliki, harus hati-hati
ditimbang terhadap kebutuhan kesehatan pesaing lainnya.Kementerian
kesehatan pejabat perlu merumuskan dan melaksanakan rencana yang
efektif akan membahas beban penyakit, termasuk kebijakan pengaturan
pada deteksi dini dan skrining kanker payudara.Penyedia layanan
kesehatan juga harus terlibat dalam pembahasan mengeluarkan dan
mengembangkan program-program untuk pengelolaan penyakit.Saya harap
ini pedoman akan mendukung semua orang yang terlibat dalam
pertempuran melawan kanker payudara di Mediterania Timur
Region4.
9. DiangnosisDiagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan
berdasarkan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik dasar dan
pemeriksaan penunjang. Sedangkan diagnosis pasti adalah pemeriksaan
histopatologi anatomi.
1. Anamnesa meliputi: riwayat timbulnya tumor, adanya faktor
resiko untuk terjadinya tumor payudara dan adanya tanda-tanda
penyebaran tumor. 2. Pemeriksaan fisik dari tumor payudara
Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) Menurut Djamaloeddin (2005),
deteksi dini tumor payudara adalah suatu usaha untuk menemukan
adanya tumor yang belum lama tumbuh, masih kecil, masih lokal, dan
belum menimbulkan kerusakan yang berarti sehingga masih dapat
disembuhkan. Deteksi dini biasanya dilakukan pada orang-orang yang
kelihatannya sehat, asimptomatik, atau pada orang yang beresiko
tinggi menderita tumor. Wanita usia 20 tahun ke atas sebaiknya
melakukan SADARI sebulan sekali, yaitu 7-10 hari setelah
menstruasi. Pada saat itu, pengaruh hormon ovarium telah hilang
sehingga konsistensi payudara tidak lagi keras seperti menjelang
menstruasi. Untuk wanita yang telah menopause, SADARI sebaiknya
dilakukan setiap tanggal 1 setiap bulan agar lebih mudah diingat.
Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dilakukan dalam tiga tahap,
yaitu : a.Melihat payudara b.Memijat payudara c.Meraba payudara
10. Pemeriksaa Penunjang Morfologi Sedapat mungkin dilakukan
sebagai alat bantu diagnostik utama, terutama pada usia di atas 30
tahun. Walaupun mamografi sebelumnya normal, jika terdapat keluhan
baru, maka harus dimamografi ulang. Pada mamografi , lesi yang
mencurigakan ganas menunjukkan salah satu atau beberapa gambaran
sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifi kasi pleomorfi k, tepi
ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas
dibandingkan sekitarnya. Pada salah satu penelitian terhadap
penderita, sensitivitasnya mencapai 82,3% dengan spesifi sitas
91,2%. Walaupun demikian, bila hasilnya negatif, harus tetap
dilakukan pemeriksaan lanjutan. UltrasonografiUltrasonografi sangat
berguna untuk membedakan lesi solid dan kistik setelah ditemukan
kelainan pada mamografi . Pemeriksaan ini juga dapat digunakan pada
kondisi klinis tertentu, misalnya pada wanita hamil yang mengeluh
ada benjolan di payudara sedangkan hasil mamografi nya tidak jelas
walaupun sudah diulang, dan untuk panduan saat biopsi jarum atau
core biopsy. Hasil pemeriksaan USG maupun mamografi dapat diklasifi
kasikan menurut panduan The American College of Radiology yang
dikenal sebagai ACR-BIRADS, sebagai berikut:Kategori 0: Harus
dilakukan mamografi untuk menentukan diagnosisKategori 1: Negatif
atau tidak ditemukan lesiKategori 2: Jinak. Biasanya kista
simpleks. Ulang USG 1 tahun lagiKategori 3: Kemungkinan jinak.
Sering ditemukan pada FAM. Ulang USG 3-6 bulanKategori 4: Curiga
abnormal. Harus dibiopsiKategori 5: Sangat curiga ganas. Dikelola
sesuai panduan kanker payudara diniKategori 6: Kanker. Hasil biopsi
memang benar keganasan payudara, dikelola sebagai kanker payudara
dini.
BiobsiTidak terhadap semua kasus benjolan payudara dilakukan
biopsi. Beberapa panduan terkini lebih menganjurkan core biopsy
sebagai pilihan pertama. Apabila tidak ada fasilitas ini maka
biopsi insisi/ekstirpasi sebagai gantinya. Biopsi aspirasi dengan
jarum halus tidak dianjurkan,kecuali dilakukan oleh ahli yang
berpengalaman. Indikasinya kista asimptomatik
11. Penatalaksanaan Terapi untuk fibroadenoma tergantung dari
beberapa hal sebagai berikut: Ukuran Terdapat rasa nyeri atau tidak
Usia pasien Hasil biopsyTerapi dari fibroadenoma mammae dapat
dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya
dilakukan general anaesthetic pada operasi. Operasi tidak akan
merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka
atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal
secara perlahan
PencegahanPemeriksaan payudara sendiri penting bagi kesehatan
wanita terutama pada awal umur 20 tahun. Perlunya memperhatikan
perubahan pada payudara dengan mengetahui bentuk payudara secara
normal dengan menggunakan langkah demi langkah.1. Langkah
PertamaBerbaring miring dan tempatkan lengan kanan dibelakang
kepala. Pemeriksaan dilakukan ketika berbaring, bukan berdiri.
Sebab, ketika berbaring, jaringan payudara menyebar searah dinding
dada dan serenggang mungkin, yang memudahkan untuk merasakan
seluruh jaringan payudara.2. Langkah KeduaGunakan telapak tangan
dari tiga jari tengah pada tangan kiri untuk merasakan berbagai
benjolan pada payudara kanan. Gunakan gerakan memutar ke atas ke
bawah menggunakan tapak jari untuk merasakan jaringan payudara.3.
Langkah KetigaGunakan tiga tingkat tekanan berbeda untuk merasakan
semua jaringan payudara. Tekanan ringan untuk merasakan jaringan
yang paling dekat dengan kulit, tekanan sedang untuk merasakan
sedikit lebih dalam, dan tekanan kuat untuk merasakan jaringan
lebih dekat dengan dada dan tulang rusuk.4. Langkah KeempatGerakkan
tangan pada payudara dengan pola gerak ke atas ke bawah untuk
memulai baris bayangan yang tergambar lurus ke bawah sisi dari
bawah lengan. Pastikan untuk memeriksa seluruh area payudara ke
bawah sampai merasakan tulang iga, dan ke atas hingga mencapai
leher ( tulang selangka ).5. Langkah KelimaUlangi pemeriksaan pada
payudara kiri, dengan menggunakan tapak jari tangan kanan.6.
Langkah KeenamBerdiri di depan cermin dengan tekanan lembut ke
bawah pada pinggul. Lihat apakah ada perubahan ukuran, bentuk,
kontur, lesung, kemerahan pada puting atau kulit payudara. Lakukan
penekanan ke bawah dengan posisi pinggul mengerutkan otot dinding
dada dan mempertinggi perubahan pada payudara.7. Langkah
KetujuhPeriksa setiap ketiak ketika duduk tegak dengan lengan
terangkat sedikit, sehingga dengan mudah dapat merasakan area
ketiak. Pencegahan yang dapat dilakukan pada kasus tumor jinak pada
payudara dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut, antara lain :
Menghindari makanan yang tinggi lemak Menghindari pemakaian obat
hormonal terutama estrogen Rajin melakukan SADARI
12. KomplikasiJenis tertentu dari fibroadenoma bisa meningkatkan
risiko kanker payudara. Meski demikian, kebanyakan kasus
fibroadenoma tidak menyebabkan kanker payudara. Kalaupun ditemukan
penderita kanker payudara yang memiliki fibroadenoma, biasanya ada
komplikasi lainnya. Atau bisa jadi orang tersebut memiliki risiko
kanker payudara yang tinggi baik dari keluarga ataupun
lingkungannya6.
13. PrognosisPrognosis dari fibroadenoma mammae adalah baik,
bila diangkat dengan sempurna, tetapi bila masih tertapat jaringan
sisa pada saat operasi dapat kambuh kembali.
DAFTAR PUSTAKA1. Wim de jong, Sjamsuhidajat, 2010, Buku Ajar
Ilmu Bedah2. Breast Abscess and
Masseshttp://emedicine.medscape.com/article/781116-overview
Updated: Oct 14, 2014 3.
jurnal.unimus.ac.id/index.php/psn12012010/article/view/1242/1295+&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=id
4. http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa697.pdf 2006 Pedoman
pengelolaan kanker payudara / Kantor Wilayah WHO untuk Mediterania
Timur5. Slide share.22 Oktober
2012.http://www.slideshare.net/Ryas_Intan/pp-14829566 22 0kt 2012
6. Fadjari H, Pendekatan Diagnosis Benjolan di PayudaraSubbagian
Hematologi-Onkologi Medik, 2012. Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP
Hasan Sadikin Bandung, Indonesia7. Artikel
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38884/3/Chapter%20ll.pdf
