makalah medikal bedah

7/28/2019 makalah medikal bedah

1/56

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangKeperawatan sebagai profesi dituntut untuk mengembangkan keilmuannya

sebagai wujud kepeduliannya dalam meningkatkan kesejahteraan umat manusia baik

dalam tingkatan preklinik maupun klinik. Untuk dapat mengembangkan keilmuannya

maka keperawatan dituntut untuk peka terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di

lingkungannya setiap saat.

Keperawatan medikal bedah sebagai cabang ilmu keperawatan juga tidak

terlepas dari adanya berbagai perubahan tersebut, seperti teknologi alat kesehatan,

variasi jenis penyakit dan teknik intervensi keperawatan. Adanya berbagai perubahan

yang terjadi akan menimbulkan berbagai trend dan isu yang menuntut peningkatan

pelayanan asuhan keperawatan.

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan

keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak

yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat

digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan

profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan

kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya,

sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat

tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam

melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah

keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat

meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akanmerasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses

keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal

dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu

memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga

akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi

perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang

merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan


2/56

secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan

respons pasien.

B. Tujuan1. Tujuan umum

Untuk memahami dokumentasi praktek keperawatan medical bedah

2. Tujuan khusus

a. Untuk mengetahui konsep dasar dokumentasi keperawatanb. Untuk mengetahui konsep dasar keperawatan medical bedahc. Untuk mengetahui pengkajian kasus medical bedah

C. Manfaat1. Makalah ini di harapkan dapat bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan bagi

pembaca pada umumnya dan Mahasiswa STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu.

2. Makalah ini di harapkan dapat menjadi panduan oleh mahasiswa dalam prosesbelajar mengenai dokumentasi praktek keperawatan medical bedah


3/56

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Teori Dokumentasi Keperawatan1. Pengertian

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi

masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah

mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan

ERB )

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan

tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas

pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh

informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun

rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang

disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998

).

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian

adalah sebagai berikut :

a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yangterjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan,pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan

keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.

c. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dandapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

2. Komponen Dokumentasi KeperawatanPeran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi

sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung

jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari

dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu

menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna


4/56

dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga

aspek :

1. KomunikasiKapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan

menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut,

perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan

semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan,

perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut

untuk dapat mendokumentasikan secara benar.

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang

sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

Kegunaan komunikasi :

a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaatb. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa

yang telah terjadi dan diharapkan terjadi

c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatatd. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif

2. Proses KeperawatanPerawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan,

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan

keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses

keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga

pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral

proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses

keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat

kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang

diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis

dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat

sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.


5/56

Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :

1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi),

2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuaidengan prosedur dalam catatan yang permanen,

3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa datayang akurat

4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian daricatatan yang permanen

5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk,

pulang ataupun perubahan keadaan klien ,

7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yangdiharapkan dari klien.

3. standar dokumentasiPerawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola

pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam

memberikan tindakan keperawatan.Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada

keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang

efektif, lengkap dan akurat.

Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :

i. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi ataupemerintah

ii. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang adamenjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan

untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap

respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.

iii. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanankesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan

interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin

mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan

keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.


6/56

iv. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentangkegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah

dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

4. Tujuan utama dokumentasiTujuan Dokumentasi Keperawatan yaitu Sebagai dokumen rahasia yang mencatat

semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu

catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini jugamenyediakan :

a. Bukti kualitas asuhan keperawatanb. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klienc. Informasi terhadap perlindungan individud. Bukti aplikasi standar praktik keperawatane. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatanf. Pengurangan biaya informasig. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukanh. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatani. Informasi untuk murid

j. Persepsi hak klienk. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan

mempertahankan kerahasiaan informasi klien

l. Suatu data keuangan yang sesuaim. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,

Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :

a. menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalamasuhan keperawatan

b. terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat ataupihak lain melalui komunikasi tulisan.

c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatand. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan


7/56

e. Perawat mendapat perlindungan secara hukumf. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan

standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi KeperawatanDokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari

berbagai aspek :

1. HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai

hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi

keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna

jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat

dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus

diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga

kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat

menimbulkan interprestasi yang salah.

2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi

perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui

sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat

diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu

meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

3. KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang

berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat

catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam

memberikan asuhan keperawatan.

4. KeuanganDokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,

sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan

sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5. PendidikanDokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya

menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat


8/56

dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi

keperawatan.

6. PenelitianDokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat

didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau

obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan

fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan

demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan

keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal

ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat

dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

6. Prinsip Dokumentasi KeperawatanDokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai

berikut:

1. BrevityDalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity

sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus

ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan

mempunyai makna yang tidak sesuai.

Misal :

a. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)b. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di

sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak

brevity).

2. Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatandokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang

tersedia.

3. Legidibilitya. Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan

harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut

dalam proses pendokumentasian. Misal :


9/56

b. Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengertioleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh

orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim

untuk menggunakan istilah tersebut.

4. Accuracya. Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus

memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan

data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek

yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :

b. Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah,obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikianjuga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / datayang penting tentang keadaannya

3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini

perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai

dari pengkajian sampai evaluasi

5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanyaperubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan

perawat

6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dansetiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakanpinsil agar tidak mudah dihapus.

9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan digantidengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10.Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelaspenulis


10/56

11.Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulisdata terakhir.

12.Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap7. Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajiana. Mengumpulkan Data

b. Validasi datac. Organisasi datad. Mencatat data

2. Diagnosa Keperawatana. Analisa data

b.Identifikasdi masalahc. Formulasi diagnosa

3. Perencanaan / Intervensia. Prioritas Masalah

b. Menentukan tujuanc. Memilih strategi keperawatand. Mengembangkan rencana keperawatan

4. Pelaksanaan / implementasia. Melaksanakan intervensi keperawatan

b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

c.Memberikan laporan secara verbald. Mempertahankan rencana asuhan

5. Evaluasia. Mengidentifikasikan kriteria hasil

b. Mengevaluasi pencapaian tujuanc. Memodifikasi rencana keperawatan

8. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan KeperawatanDalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :

1. NaratifBentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan

paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu


11/56

catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk

sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari

petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap

narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan

evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan

kejadian/kronologisnya.

Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang

mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat

dimana.

Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus

mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter,

catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.

Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai

untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu

catatan.

Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data)

sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang

harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya

yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif

Keuntungan catatan naratif :

a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan darikejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yangdisukainya

c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadianperubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif :

a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpangtindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atausebagian besar catatan tersebut


12/56

c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaranklinis pasien secara menyeluruh

d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntunpertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap

pasien

e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasiyang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,

termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan,

suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan

pemberian obat.

Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk

catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian

tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien

untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah

mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow

sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,

terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet

instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.

Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini

dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap

nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil

observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam

pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan

adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

3. Checklist adalahSuatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan

dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi

dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan

keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas


13/56

misal pada data vital sign.

Keuntungan model flowsheet dan checklist :

a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepatb. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putusc. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain

Kelemahan model ini adalah :

a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkanb. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

9. Standar Dokumentasi KeperawatanMerupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang

diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang

berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam

praktek keperawatan.

a. Standar I.Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang

diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

b. Standar 2.Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

c. Standar 3.Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa

keperawatan.

d. Standar 4.Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk

mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.

e. Standar 5.Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.

f. Standar 6.Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap

kesehatan.

g. Standar 7.Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.

h. Standar 8.Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk

rencanan keperawatan selanjutnya


14/56

B. Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedaha. Pengertian

Keperawatan Medikal Bedah adalah Pelayanan profesional yang

didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan

bio-psiko-sosio-spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dengan

atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi dengan atau tanpa gangguan

struktur akibat trauma.

Keperawatan medical bedah merupakan bagian dari keperawatan, dimana

keperawatan itu sendiri adalah bentuk pelayanan professional yang merupakan

bagian integral dari pelayanan bio- psiko-sosio-spritual yang komprehensif

ditujukan pada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang

mencakup seluruh proses kehidupan manusia.

Pelayanan Keperawatan Berupa bantuan Diberikan Dengan Alasan

1. Kelemahan fisik2. Kelemahan mental3. Masalah psikososial4. Keterbatasan pengetahuan5. Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari secara

mandiri akibat gangguan patofisiologis (CHS, 1992)

Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang

beresiko terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada

kebanyakan pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan dari orang dewasa

karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang

maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik

keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang

yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang

beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik

dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.

Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah

kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow

menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan

fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri.

Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.


15/56

Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan

keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap

kategori kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan

asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap

hidup, biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang

berkembang.

b. Dokumentasi Data PasienData pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan

kegunaannya. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat

keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam

analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk

perbandingan. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan

kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data. Banyak

rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian

luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang

terpisah-pisah dapat catat dengan segera.

c. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah1. Pengkajian

Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang

tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama

seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain,

penggunaan data berbeda.

Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu:

a. Pengkajian awalData pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah

sakit atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan

demi perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang

mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang

tepat dari populasi pasien spesifik.

Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data

Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan

pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan

kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada

metode orientasi masalah.


16/56

b. Pengkajian BerkesinambunganKarena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya,

pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian

tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap

saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan.

Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan

untuk merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan

diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian

juga untuk pengkajian awal.

Contoh pengkajian data subjektif :

1) Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahanyang kedua kalinya dan merasa cemas

2) Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahanContoh pengkajian data objektif :

a. Alergib. Tanda-tanda vitalc. Berat badand. Hasil lab/rontgene. Feses cair atau padatf. Muntahg. Suara nafas

2. Diagnosa KeperawatanLangkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan

dari data yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis,

namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi

diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir

dari analisa data. Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk

praktek keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan

dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan.

Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang sangat banyak

tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan.

Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan.

Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk,

independen dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa


17/56

keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa

keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada

ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa

diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah

atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih banyak

diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang

maju ketingkat kesehatan yang optimal.

Contoh diagnosa keperawatan:

Pola nafas tidak efektif :

a. Gangguan pertukaran gasb. Mobilitas, gangguan fisikc. Nyeri kronisd. Gangguan pola tidure. Gangguan integritas kulit

3. PerencanaanPerencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :

a. menentukan preoritas setelah diagnosa-diagnosa keperawatanb. menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap

diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik

Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan

mencakup diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan.

Kegiatan ditermionologi pesan perawatan dan mencantumkan petunjuk

yang jelas.

4. ImplementasiPerawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai

strategi cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan

pasien yang optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu

masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab

yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi

keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan

dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada

tempatnya dilakukan,maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan

pasien dengan melaksanakan kegiatan.


18/56

Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk

tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya.

Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan.

Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat

profesional. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan

kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat

d. Keperawatan medical bedah dilakukan dengan 4 cara yaitu :1. Pelayanan professional berdasarkan ilmu pengetahuan menggunakan

scientific metode berlandaskan etika keperawatan.

Seorang perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien,

selalu memandang pasien secara holistic/ menyeluruh baik bio, psiko, social,

cultural dan spiritual, dalam setiap tindakan perawat dituntut untuk

memberikan asuhan keperawatan secara professional sesuai dengan

standarisasi profesi keperawatan.

Pelayanan ini diberikan oleh perawat yang berkompetensi dan telah

menyelesaikan pendidikan profesi keperawatan pada jenjang yang lebih

tinggi. Dalam hal ini perawat hrus bersikap acceptance, sensitive, empati,

dan trust kepada klien, selain itu perawat harus memahami dan

mengaplikasikan prinsip- prinsip moral dalam praktek keperawatan antara

lain :

a. Autonomib. Beneficiencic. Justiced. Fidelity ( setia)e. Veracity ( kejujuran )f. Avoiding killing2. Berdasarkan ilmu pengetahuan

Perawat dalam melaksanakan tugasnya sudah melalui jenjang pendidikan

formal yang sudah ditetapkan oleh pemerintah. Ilmu pengetahuan terus

berubah dari waktu ke waktu ( dinamis ), sehingga dalam memberikan

asuhan keperawatan pada klien berdasarkan perkembangan ilmu

pengetahuan terbaru.

3. Menggunakan scientific metode


19/56

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui tahap- tahap dalam proses

keperawatan berasarkan pendekatan ilmiah. Dengan menggunakan

standarisasi asuahn keperawatan yang ada ( NANDA, NIC, NOC )

4. Berdasarkan etika keperawatanPerawat dalam melaksanakan tugasnya, dituntut untuk dapat menerapkan

asas etika keperawatan yang ada, meliputi asas autonomy ( menghargai hak

pasien/ kebebasan pasien ), beneficience ( menguntungkan bagi pasien ),

veracity ( kejujuran ), justice ( keadilan ).

Fungsi kode etik keperawatan antara lain :

a. Memberi dasar dalam mengatur hubungan perawat, klien, tenaga kesehatanlain , masyarakat dan profesi keperawatan.

b. Memberi dasar dalam menilai tindakan keperawatanc. Member dasar dalam membuat kurikulum pendidikan keperawatand. Membantu masyarakat untuk mengetahui pelaksanaan pelayanan kesehatan

yang benar.

e. penyakit keperawatan medikal bedah1. appendicitis2. Ca. Mamae3. Cedera Kepala4. chf5. ckd6. stroke7. dm8. fraktur
http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=67:ca-mamae-&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=70:chf&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=71:ckd&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=72:stroke&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=73:dm&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=63:fraktur&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=63:fraktur&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=73:dm&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=72:stroke&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=71:ckd&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=70:chf&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=67:ca-mamae-&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=65:appendicitis&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66


20/56

BAB IV

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Teoritisa) Identitas Klien

Melakukan pengkajian pada identitas klien, meliputi : nama, jenis kelamin,

umur, status perkawinan, agama, pekerjaaan, pendidikan terakhir, alamat, tanggal

pengkajian.

b) Riwayat Keperawatan1.

Keluhan utama : biasanya klien dengan diabetes mellitus adanyarasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya

luka yang tidak sembuh- sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka, sering

buang air kecil, sering merasa lapar.

2. Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien dengan dibetes melitusmengalami atau menampakkan gejala seperti sering buang air kecil,

kesemutan, sering merasa lapar, adanya luka yang susah sembuh.

3. Riwayat kesehatan dahulu : Sebelum klien masuk kerumah sakit,kemungkinan klien pernah menderita atau mengalami penyakit hipertensi,

riwayat penyakit pancreas, ISK berulang.

4. Riwayat kesehatan keluarga : ada anggota keluarga pasien yang mengalamipenyakit yang sama dengan pasien yaitu Dabetes mellitus.

c) Kebiasaan sehari-haria. Biologis

1. Pola makan : frekuensi, jumlah porsi yang habis, cara makan, makananyang disukai dan tidak disukai, pemasukan nutrisi berkurang.

2. Pola minum : frekuensi3. Pola tidur : jumlah tidur, kesulitan dalam tidur atau tidur tidak teratur4. Aktifitas sehari-hari : Kegiatan yang dilakukan dari bangun tidur hingga

tidur kembali

b. Psikologis

Keadaan emosi : kondisi psikologis


21/56

d) Dasar Data Pengkajian Pasiena. Aktivitas/Istirahat

Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan.

Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur / istirahat.

Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas.

Letargi/ disorientasi, koma.

Penurunan kekuatan otot

b. SirkulasiGejala : adanya riwayat hipeertensi; IM akut.

Klaudikasi, bebas dan kesemutan pada ekstremitas.

Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.

Tanda : takikardia.

Perubahan tekanan darah postural ; hipertensi

Nadi yang menurun/ tak ada

Distritmia

Krekels ; DVJ ( GJK )

Kulit panas, kering dan keemerahan ; bola mata cekung.

c. Intergritas EgoGejala : stres ; tergantung pada orang lain.

Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.

Tanda : ansietas, peka rangsang.

d. EliminasiGejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia.

Rasa nyeri atau terbakar, kesulitan berkemih ( infeksi), ISK baru atau

berulang.

Nyeri tekan abdomen atau diare.

Tanda : urin encer, pucat, kuning ; poliuri( dapat berkembang menjadi

oliguria/ anuria jika terjadi hipovolemia berat).

Urin berkabut, bau busuk ( infeksi )

Abdomen kera, adanya asites.

Bising usus lemah dan menurun ; hiperaktif ( diare )

e. Makanan/ cairan


22/56

Gejala : hilang nafsu makan, mual/ muntah

Tidak mengikuti diet ; peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat.

Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu.

Haus

Penggunaan diuretik ( tiazid )

Tanda : kulit kering/ bersisik, turgor jelek.

Kekakuan/ distensi abdomen, muntah.

Pembesaran tiroid ( peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah ).

Bau halitosis/ manis, bau buah ( napas aseton )

f. neurosensorigejala : pusing/ pening

sakit kepala

kesemutan, bebas kelemahan pada otot, parestesia.

Gangguan penglihatan.

Tanda : disorientasi ; mengantuk, letargi, stupor/ koma ( tahap lanjut ).

Gangguan memori ( baru, masa lalu) ; kacau mental.

Refleks tendon dalam ( RTD ) menurun ( koma).

Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA)

g. Nyeri/KenyamananTanda : abdomen yang tegang/ nyeri ( sedang/ berat )

Gejala : wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati- hati.

h. PernapasanGejala : merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (

tergantung adanya infeksi/ tidak )

Tanda : lapar udara

Batuk, dengan/ tanpa sputum purulen ( infeksi)

Frekuensi pernapasan

i. KeamananGejala : kulit kering, gatal; ulkus kulit.


23/56

Tanda : demam, diaforesi

Kulit rusak, lesi/ ulserasi.

Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak.

Parestesia/ paralisis otot termasuk otot- otot pernapasan ( jika kadar

kalium menurun dengan cukup tajam )

Seksualitas

Gejala : rabas vagina ( cenderung infeksi )

Masalah impoten pada pria; kesulitan orgasme pada wanita

Penyuluhan / pembelajaran

Gejala: factor risiko keluarga; DM, penyakit jantung, stoke, hipertensi. Penyembuhan

yang lambat.

Penggunaan obat seperti steroid, diuretic ( tizid ); dilantin dan fenobarbital (

dapat meningkatkan kadar glukosa darah )

Mungkinatau tidak memerlukan obat diabetic sesuai pesanan.

Pemeriksaan Diagnostik

a. Glukosa darah : meningkat 200mg/dl atau lebihb. Aseton plasma ( keton) : positif secara mencolokc.

Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat

d. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mg/ dle. Elektrolit : natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun.

i. Kalium : normal atau peningkatan semu ( perpindahan seluler ),selanjutnya akan menurun fosfor.

ii. Fosfosr : lebih sering menurun.f. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama hidup

SDM ) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan

kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden ( mis,

ISK baru )

g. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan Ph rendah dan penurunan padaHCO3 ( asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.

h. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ) ; leukositosi,hemokonsentrasis, merupakan respons terhadap stres atau infeksi.

i. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal ( dehidrasi / penurunanfungsi ginjal)

j. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanyapankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul


24/56

1. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisik2. Gangguan sensori (penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls

sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus.

3. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsiseksual dan perubahan pola respon seksual

4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan


25/56

3. NCP (Nursing Care Planing)Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguanharga diri

rendah

berhubungan

adanya

perubahan

kondisi fisik

Setelah

dilakukan

intervensi

keperawatan

selama 3x24

jam, diharapkan

klien dapat

menunjukkan

kemampuan

adaptasi terhadap

perubahan yang

terjadi.

Mengungkapkan

penerimaan terhadap

keadaan diri sendiri di

ungkapkan secara

verbal.

Dapat beradaptasi dan

berpartisipasi aktif

dalam berhubungan

dengan orang lain.

Mandiri :

Atur periode singkat untukbicara tanpa diganggu dan

dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan

tentang keadaan nya

Kurangi stimulus yangberlebihan pada lingkungan,

berikan ruang tersendiri jika ada

indikasi. Sarankan pasien untuk

menggunakan keterampilan

manajemen stres. Mis : teknik

relaksasi, visualisasi, dan

bimbingan imajinasi.

Fokuskan pada perbaikan yangsedang terjadi dan pengobatan,

mis, menurunnya pigmentasi

Membina hubungan danmeningkatkan keterbukaan dengan

pasien.

Meminimalkan perasaan stres,prustasi : meningkatkan kemampuan

koping dan meningkan kemampuan

untuk mengendalikan diri.

Ungkapan seperti ini dapatmengangkat semangat pasien dan

meningkatkan harga diri.


26/56

kulit, menurunnya berat badan,

meningkatnya pertumbuhan

rambut (jika hormone laki-laki

telah di berikan), perbaikan

siklus menstruasi normal.

Anjurkan klien untuk

beristirahat

Sarankan untuk mengunjungiseseorang yang penyakitnya

telah terkontrol dan gejalanya

telah berkurang.

Kolaborasi :

Rujuk ke pelayanan social,konsling dan kelompok

pendukung sesuai kebutuhan.

Dapat menolong pasien untukmelihat hasil dari pengobatan yang

telah di lakukan.

Pendekatan secara komprehensifdpat membantu memenuhi

kebutuhan pasien untuk memelihara

tingkah laku koping.

2. Gangguanpersepsi

sensori

Setelah

dilakukan

intervensi selama

Dapat berpartisipasi

dalam program

pengobatan

Mandiri :

Pastikan derajat/tipe kehilanganpenglihatan

Mempengaruhi harapan masa depanpasien dan pilihan intervensi


27/56

(penglihatan)

berhubungan

dengan

gangguan

transmisi

impuls

sebagai akibat

penekanan

tumor pada

nervus

3x24 jam,

diharapkan

gangguan

persepsi sensori

(penglihatan)

berkurang

Memepertahankan

lapang ketajaman

penglihatan tanpa

kehilangan lebih lanjut

Dorongan mengekspresikanperasaan tentang kehilangan

atau kemungkinan kehilangan

penglihatan

Tunjukkan pemberian tetesmata, contoh : menghitung

tetesan, mengikuti jadwal, tidak

salah dosis.

Lakukan tindakan untukmembantu pasien menangani

keterbatasan penglihatan,

contoh, kurangi kekacauan, atur

perobatan; ingatkan memutar

kepala kesubyek yang terlihat;

perbaiki sinar suram dan

masalah penglihatan malam

Kolaborasi :

Berikan obat sesuai indikasi :

Sementara intervensi dini mencegahkebutaan, pasien menghadapi

kemungkinan atau mengalami

pengalaman kehilangan penglihatan

sebagian atau total.

Mencegah kehilangan penglihatanlanjut

Menutunkan bahaya keamanansehubungan dengan perubahan

lapang pandang atau kehilangan

penglihatan akomodasi pupil

terhadap sinar lingkungan.


28/56

Kronis, sederhana, tipe sudutterbuka :

pilokarpin hidroklarida;

timolol maleat;

asetazolamid.

tipe sudut sempit :

miotik;

inhibitor karbonik anhidrase,

contoh asetazolamid (diamox)

Obat miotik topikal inimenyebabkan konstriksi pupil,

memudahkan keluarnya akueus

humor.

Menurunkan pembentukan akueustumor tanpa mengubah ukuran

pupil, penglihatan, atau akomodasi

Menurunkan laju produksi akueustumor.

Membuat kontraksi otot sfingter iris,mendalamkan bilik anterior, dandilatasi pembuluh keluar traktus

selama serangan akut / sebelum

pembedahan

Menurunkan sekresi akueus humor


29/56

3. Disfungsiseksual

berhubungan

dengan

perubahan

struktur tubuh

atau fungsi

seksual dan

perubahan

pola respon

seksual

Setelah

dilakukan

intervensi

keperawatan

selama 3x24

jam, diharapkan

dapat menerima

situasi secara

nyata.

Menyatakan

pemahaman perubahan

anatomi/ funsional

seksual.

Mengidentifikasi

kepuasan/ praktik

sesuai yang diterima

dan beberapa alternatif

cara mengeksporesikan

seksual.

Mendiskusikan masalah

tentang gambaran diri,

peran seksual, hastrat

seksual pasangan

dengan orang terdekat.

Mandiri :

Mendengarkan pernyataanpasien / orang terdekat.

Kaji informasi pasien atau orangterdeka tentang anatomi/ fungsi

seksual dan pengaruh prosedur

pembedahan. Berikan

lingkungan tenang dan batasi

pengunjung

Identifikasi factor budaya ataunilai dan adanya konflik.

Bantu pasien untuk menerimaatau menyadari tahap berduka.

Masalah seksual seringtersembunyi sebagai pernyataan

humor dan/ ungkapan yang

gamblang.

Perubahan kadar hormonemempengaruhi libido dan atau

menurukan kelunakan vagina.

Dapat mempengaruhi kembalinyahubungan seksual.

Mengakui proses normalkehilangan secara nyata atau

menerima perubahan dapat

meningkatkan kopinh dan

memudahkan resolusi.


30/56

Kolaborasi

Rujuk ke konselor/ ahli seksualsesuai kebutuhan.

Mungkin di butuhkan bantuantambahan untuk meningkatkan

kepuasan hasil.


31/56

BAB III

TINJAUAN KASUS

1)

Pengkajian Biodata / Data Biografi

Identitas Klien :

Nama : Tn. N No.registrasi :

Umur : 50 Tahun

Suku/bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta (pekerja bangunan)

Alamat : Suka Merindu

Tanggal masuk rumah sakit : 20 Oktober 2012

Tanggal pengkajian : 22 oktober 2012

Catatan kedatangan : Kursi Roda (), Ambulance (), Brankar ( )

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:Nama/umur : Tn. D/35 Tahun No telepon :

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Suka Merindu

Sumber informasi : Keluarga Pasien

2.Riwayat Kesehatan/keperawatan

1) Keluhan utama/alasan masuk RS :Tn. S (48 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 20

oktober 2012, jam 10.00 wib dengan keluhan luka pada yang tidak sembuh-

sembuh.


32/56

2) Riwayat Kesehatan Sekarang : Faktor pencetus

Klien mengatakan ketika beraktivitas akan mengalami lelah dan

lemah, dan nyeri pada luka yang kemungkinan berhubungan dengan

pekerjaan klien yang terlalu berat yaitu sebagai pekerja bangunan

Sifat keluhanKlien mengatakan nyeri timbul perlahan setiap saat, dan luka

semakin melebar kemudian nyeri akan terasa terus menerus dan

bertambah dengan aktivitas.

Lokalisasi dan sifatnya : Menetap Berat ringannya keluhan

Klien mengatakan nyeri area luka cenderung bertambah

Lamanya keluhan : 2 minggu Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi

Klien mengatakan ketika mengalami luka yang tidak berangsur

sembuh klien akan datang untuk berobat ke dokter/pelayanan kesehatan.

Keluhan saat pengkajianPada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri yang sangat

parah pada luka, lemah dan lelah.

Diagnosa Medik :Diabetes mellitus Tanggal : 23-10-2012

3) Riwayat kesehatan dahulu Penyakit yang pernah dialami

klien pernah masuk RS selama lebih kurang 1 minggu dengan

keluhan Peningkatan tekanan darah ( diagnose medic : hipertensi)

Alergiklien mengatakan tidak mengalami atau memiliki riwayat alergi

terhadap makanan, debu dan lain-lain.


33/56

4) Riwayat Kesehatan KeluargaPenyakit menular atau keturunan dalam keluarga :

Klien mengatakan ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit

diabetes melitus seperti yang dialaminya.

3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatanPersepsi terhadap penyakit

klien merasakan dengan penyakit yang ia alami menyebabkan hilangnya

kenyamanan.

Penggunaan :

Tembakau :

klien perokok berat, klien merokok semenjak berusia 20 tahun, selama

sebulan ini klien berhenti merokok karena klien merasa nyeri dada dan batuk

setiap setelah merokok.

Alkohol : klien tidak mengkonsumsi alkohol

Alergi : klien tidak memiliki alergi

Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi

Obat-obatan

(Resep/obat bebas)

Dosis Dosis terakhir Frekuensi

2) Pola nutrisi dan metabolismeDiet/suplemen khusus :

pasien biasa mengkonsumsi minuman berenergi seperti hemaviton,

kartingdeng, extra joss.


34/56

Instruksi diet sebelumnya : rendah gula, mengurangi

makanan yang mengandung

karbohidrat tinggi.

Nafsu makan : Meningkat (5x sehari)

Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : tidak ada

Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun) : turun 2 kg

Kesulitan menelan (disfagia) : tidak ada

Gigi (lengkap/tidak,gigi palsu) : Lengkap

Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan)

penyembuhan abnormal : tidak ada

Jumlah minum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat) : 12 gelas/24 jam.

Jenis : air putih.

Frekuensi makan : 5X sehari

Jenis makanan : nasi,lauk pauk, sayur.

Pantangan/alergi : klien dianjurkan untuk tidak

mengkonsumsi makanan

yang berminyak seperti

goreng-gorengan dan

makanan yang banyak

mengandung karbohidrat

Lain-lain :

3) Pola eliminasiBuang air besar (BAB)

Frekuensi : 1X/ hari waktu : pagi hari

Warna : kuning konsistensi : lunak

Kesulitan (diare,konstipasi,inkontinensia : tidak terdapat kesulitan

Buang air kecil (BAK)

Frekuensi : 8x sehari

Warna : kuning pekat

Kesulitan(disuria,nokturia,hematuria,retensi,inkontenensia): ada kesulitan


35/56

Alat bantu (kateter intermitten,indwelling,kateter eksternal): tidak

menggunakan alat bantu

4) Pola aktifitas dan latihanKemampuan perawatan diri

0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan peralatan

1 = dengan alat bantu 4 = ketergantungan/tidak mampu

2 = dibantu orang lain

Kegiatan/aktifitas 0 1 2 3 4

Makan/minum

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi ditempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki tangga

Memasak

Pemeliharaan rumah

Mandi Berbelanja

Alat bantu (kruk,pispot,tongkat,kursi roda) : tongkat, kursi roda

Kekuatan otot : lemah

Kemampuan ROM : tidak baik/mampu (gerakan tidak

aktif tetapi dapat bergerak tanpa alat bantu)

Keluhan saat beraktifitas : pada saat bekerja terlalu berat klien

mengeluh nyeri bertambah pada

luka.

5) Pola istirahat dan tidurLama tidur : 6 jam/malam, 1-2 jam tidur siang

Waktu : 22.00-04.00 WIB


36/56

Kebiasaan menjelang tidur : berwudhu

Masalah tidur (insomnia,terbangun dini,mimpi buruk) : terbagun dini

6) Pola kognitif dan persepsiStatus mental (sadar/tidak,orientasi baik/tidak) : sadar, compos mentis

Bicara : normal ( ), tak jelas ( ), gagap ( ),aphasia ekspresif ( )

Kemampuan berkomunikasi : ya ( ), tidak ( )

Kemampuan memahami : ya ( ), tidak ( )

Tingkat ansietas : ringan ( ), sedang ( ), berat ( ),panic ( )

Pendengaran : DBN ( ),tuli ( ), kanan/kiri,tinnitus ( ), alat bantu dengar ( )

Penglihatan (DBN,buta,katarak,kacamata,lensa kontak,dll) : katarak

Vertigo : tidak ada

7) Persepsi diri dan konsep diriPerasaan klien tentang masalah kesehatan ini : klien takut akan penyakit yang

dialami

Lain-lain :

8) Pola peran hubunganPekerjaan : swasta

System pendukung : pasangan ( ),tetangga/teman ( ),tidak ada ( ),keluarga

serumah ( ),keluarga tinggal berjauhan ( )

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : tdk ada

Kegiatan social :

Lain-lain :

9) Pola seksual dan reproduksiMasalah seksual b.d penyakit : ada

Lain-lain : -

10)Pola koping dan toleransi stressPerhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri)

: baik, tetapi klien sedikit terpikir dengan masalah biaya perawatan

Kehilangan/ perubahan besar dimasa lalu : tidak ada

Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : musyawarah dengan

istri dan keluarga


37/56

Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada

Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang

11)Keyakinan dan kepercayaanAgama : islam

Pengaruh agama dalam kehidupan : baik, pasien mengatakan agama adalah

pedoman hidup pasien dan juga keluarga

4. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :Penampilan umum : Penampilan tidak baik, gaya bicara tidak

terkoordinasi

Klien tampak sehat/sakit/sakit berat : Klien tampak sakit.

Kesadaran : compos mentis GCS : 15

BB : 50 Kg

TB : 172 cm

2. TTV :TD : 130/90 mmHg

ND : 110 x/i

RR : 30 x/i

S : 39 C

3. KulitWarna kulit (sianosis, ikterus, pucat, eritema,dll) : sianosis

Kelembapan : lembab

Turgor kulit : tidak elastic

Ada/tidaknya oedema : tidak ada oedema

4. Kepala/rambutInspeksi : baik, warna rambut kusam, tidak ada ketombe

Palpasi : tidak ada nyeri, textur tidak halus dan kering, tidak berminyak

5. MataFungsi penglihatan : tida baik

Ukuran pupil : 2mm


38/56

Konjungtiva : anemis

Lensa/iris : Lensa warna hitam, tidak ada kekeruhan lensa

Palpebra : Terbuka

Oedema palpebra : Tidak ada oedema palpebra

Sclera : an ikterik

6. TelingaFungsi pendengaran : kurang baik fungsi keseimbangan : baik

Kebersihan : bersih secret : tidak ada

Daun telinga : tidak ada lesi

7. Hidung dan sinusInspeksi : bentuk simestris

Fungsi penciuman : baik

Pembengkakan : tidak ada

pendarahan : tidak ada

Kebersihan : bersih

Secret : ada

8. Mulut dan tenggorokanMembrane mukosa : kering, pucat

Kebersihan mulut : bersih

Keadaan gigi : lengkap

Tanda radang (bibir, gusi, lidah) : tidak ada

Trismus : tidak ada kesulitan buka mulut

Kesulitan menelan : disfagia tidak ada

9. LeherTrachea (simetris/tidak) : simetris

Carotid bruid : ada bunyi bruid

JVP : 5-2 cm H2O

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Kelenjar toroid : tidak ada pembengkakan

Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk dan kepala pasien bisa fleksi

ke dada


39/56

10.Thorak/paruInspeksi : simetris tdk ada pembengkakan, ada otot bantu pernapasan

Palpasi : pergerakan dada kiri dan kanan tidak sama

Perkusi : resonan pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler, terdapat secret diparu kanan

11.JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC ke5.

Perkusi : batas atas jantung RIC ke-2

Auskultasi : S1 dan S2 terdengar jelas, tidak ada bunyi tambahan S3 dan S4,

murmur dan gallop tidak ada

12.AbdomenInspeksi : simestris

Auskultasi : bising usus 15 x/i

Perkusi : timpani

Palpasi : hepar dan limfa tidak teraba, tidak ada pembesaran hepar dan

limfa

13.Genetalia : bersih, tanda-tanda radang tidak ada14.Rectal : hemoroid dan lesi atau kemerahan tidak ada15.Ekstermitas

Ektermitas atas : baik, tidak ada oedem

Ektermitas bawah : tidabaik, ada gangren, kekuatan tidak penuh

ROM : tidak baik (gerakan tidak aktif tetapi dapat bergerak

dibantu dengan alat)

Kekuatan otot : tonus otot lemah

444 444

444 444

16.Vascular periferCapillary refille : < 3 detik

Clubbing : tidak menonjol

Perubahan warna (kuku, kulit, bibir) : sianosis


40/56

17.NeuorologisKesadaran (GCS) :

Status mental : compos mentis/15

Motorik (kejang,tremor,parese,paralisis) : normal

Sensorik : normal

Tanda rangsang meningeal :

Saraf cranial : normal

Reflek fisiologis : baik

Reflek patologis :

1. Pemeriksaan penunjang(dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)

Pemeriksaan diagnostic :

1. Kadar glukosaa. Gula darah sewaktu/random lebih dari 200 mg/dlb. Gula darah puasa/nuchter lebih dari 126 mg/dlc. Gula darah 2 jam PP (post prandial) lebih dari 200 mg/dl

2. Aseton plasma menghasilkan hasil yang mencolok3. Asam lemak bebas menyebabkan terjadinya peningkatan lipid dan

kolesterol

4. Osmolaritas serum (lebih dari 330 osm/l)5. Urinalisis menyebabkan terjadinya proteinuria, ketonuria, glukosuria

2. Penatalaksanan pengobatan Tujuan pengobatan adalah nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan

memberikan suntikan insulin agar luka cepat teratasi.


41/56

2) Analisa DataNama Klien : Tn.N

Ruang Rawat : Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu

Diagnosa Medik : Diabetes melitus

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan napasnya

terasa pendek dan kesulitan

untuk bernapas

Klien mengatakan sesak padasaat kerja fisik

Klien mengatakan nyeri dada Klien mengatakan sering pusing

berat

Klien menyatakan batukberdahak

Klien mengatakan mudah lemahdan lelah.

Klien mengatakan kulitnyapucat

DO :

Klien tampak sesak napas dankesulitan untuk bernapas

Klien mengalami batukberdahak

Klien tampak lemah dan lelah Klien tampak sianosis

Ventilasi dan

perfusi tidak

seimbang.

Gangguan

pertukaran gas


42/56

Bunyi napas klien menurun Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV:

TD: 110/80 mmHg

ND:80 x/i

RR : 30 x/i

S : 37oC

Hasil pemeriksaan analisis datagas darah (AGD) menunjukan

sebagai berikut :

pH : 7,2

PaCO2 : 49 mmHg

HCO3 : 28 mEq/L

PaO2 : 85 mmHg

SaO2 : 97 %

2 DS :

Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan kesulitan

bernafas dan batuk berdahak

Klien menyatakan nyeri dada Klien mengatakan badannya

lemah


Klien mengatakan kulitnyapucat

DO :

Klien tampak lemah dan lelah

Terjadinya

sianosis

Pola napas tidak

efektif


43/56

Klien tampak kesulitanbernafas

Bunyi napas melemah(menurun) atau tidak normal

Klien tampak ansietas (takut,gelisah, cemas dan bingung)

Klien tampak sianosis Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV: TD : 110/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 30 x/i S : 37oC

3 DS :

Klien mengatakan nyeri saatbernafas

Klien mengatakan sesak saatbernafas


Klien mengatakan batukberdahak

Klien mengatakan sepertiadanya benda asing

ditenggorokan Klien mengatakan nyeri dada Klien mengatakan kulitnya

pucat

Penurunan

suplai O2

Intoleransi

aktivitas


44/56

DO :

Klien tampak sesak napas dankesulitan untuk bernapas

Klien tampak menggunakanotot bantu pernapasan

Terdengar mengi saat klienbernafas

Klien tampak ansietas (takut,cemas, bingung, dan gelisah)

Klien tampak sianosis Takipnea dan dispnea positif TTV : TD : 110/80 mmHg ND : 80x/i RR : 30 x/i S : 37oC

3) Diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak

seimbang.

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya sianosis. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2


45/56

4) Nursing care planning(NCP)/Rencana Asuhan KeperawatanNama Klien : Tn.S


Diagnosa Medik : Atelektasis

Diagnosa

Keperawatan TujuanKriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguanpertukaran

gas

berhubungan

dengan

ventilasi dan

perfusi tidak

seimbang.

Setelah

dilakukan

intervensi

keperawatan

selama 3x24

jam, diharapkan

gangguan

pertukaran gas

dapat teratasi

Menunjukkan perbaikan

ventilasi dan oksigenasi

yang adekuat

Menunjukkan jalan

napas yang paten

Tidak mengalami

kesulitan untuk bernapas

Lemah dan lelah

berkurang atau hilang

Sianosis tidak ada

Bunyi napas normal

Takipnea dan dispnea

tidak ada

Mandiri :

Anjurkan dan bantu pasien untukmerubah posisi semi fowler

Ciptakan lingkungan yangnyaman

Anjurkan klien untuk beristirahat

Auskultasi area paru terhadapadanya bunyi mengi, krekels,

dan ronki

Ajarkan klien untuk batuk efektif Kaji frekuensi, kedalaman, dan

kemudahan bernafas

Agar pasien dapat bernapasdengan lancar

Agar pasien dapat beristirahatdengan nyaman

Agar lemah dan lelah yangdirasakan pasien berkurang/hilang

Agar dapat mengetahui adanyabunyi napas yang tidak normal

seperti mengi, krekels dan ronki

Agar sputum dapat dikeluarkanAgar dapat mengetahui ada/tidak

terjadinya takipnea & dispnea


46/56

Pernapasan dangkal

tidak ada

TTV DBN :

TD : 110/70 120/80

mmHg

ND : 6080 x/i

RR : 1624 x/i

S : 36,537 oC

Menunjukkan pola

pernapasan normal atau

efektif dengan AGD

DBN :

pH : 7,357,45

PaCO2

: 3545 mmHg

HCO3 : 2226 mEq/L

PaO2 : 8095 mmHg

SaO2 : 9599 %

Ajarkan klien untuk nafas dalam

Anjurkan klien untuk minum airhangat sedikitnya 2500 ml/hari

Observasi warna kulit, catatadanya sianosis perifer (kuku)

atau sianosis sentral (sirkumoral)

Ukur TTV

Kolaborasi :

Berikan O2 dg metode yang tepat Berikan obat sesuai dengan

indikasi

Dengan napas dalam klien dapatmelakukan ventilasi dengan

normal

Agar sputum tidak kental sehinggasputum dapat dengan mudah

dikeluarkan

Agar mengetahui adanya sianosiskuku yang menunjukkan

vasokontriksi atau respon tubuh

terhadap demam/menggigil.

Agar mengetahui TTV pada klien

Memaksimalkan sedian 02 untukpertukaran gas

Untuk membantu mengurangi ataumenghilangkan keadaan yang

buruk pada klien dengan

memberikan obat yang telah

diberikan yang sesuai dengan

indikasi


47/56

2. Pola napastidak efektif

berhubungan

dengan

terjadinya

sianosis.

Setelah

dilakukan

intervensi selama

3x24 jam,

diharapkan pola

nafas kembali

efektif

Menunjukkan jalan

napas yang paten

Tidak mengalami


Lemah dan lelah

berkurang atau hilang

Bunyi napas normal

Bebas sianosis atau

sianosis tidak ada

Ansietas menurun

Pernapasan dangkal

tidak ada

Takipnea dan dispnea

positif

TTV DBN :

TD : 110/70 120/80

mmHg

ND : 6080 x/i

RR : 1624 x/i

S : 36,537 oC

Mandiri :


Anjurkan klien untuk beristirahat


dan ronki



Ciptakan lingkungan yangnyaman

Bantu pasien latihan napassering. Tunjukkan/bantu pasien

mempelajari melakukan batuk

Bantu pasien mengatasi takutatau ansietas

Agar pasien dapat bernapasdengan lancar

Agar lemah dan lelah yangdirasakan klien dapat berkurang

atau hilang






Agar pasien dapat beristirahatdengan nyaman

Napas dalam memudahkanekspansi maksimum paru-

paru/jalan napas lebih kecil

Perasaan takut dan ansietasberhubungan dengan ketidak


48/56

Menunjukkan pola

pernapasan normal atau

efektif dengan AGD

DBN :

pH : 7,357,45

PaCO2 : 3545 mmHg

HCO3 : 2226 mEq/L

PaO2 : 8095 mmHg

SaO2 : 9599 %

Kaji frekuensi, kedalaman, dankemudahan bernafas.

Ukur TTV Anjurkan klien mengkonsumsi

cairan 1500-2000 ml

Kolaborasi :

Berikan oksigen tambahan

Berikan humidifikasi tambahan

Awasi/gambarkan seri GDAdan nadi oksimetri. Kaji

kapasitas vital/pengukuran

volume tidal

Berikan obat sesuai dg indikasi

mampuan bernapas dan secara

actual meningkatkan konsumsi

oksigen atau kebutuhan

Agar dapat mengetahui ada/tidakterjadinya takipnea & dispnea

Agar mengetahui TTV pada klienMengencerkan secret

Memaksimalkan bernapas danmenurunkan kerja napas

Membantu dalam pengenceransecret atau sputum untukmemudahkan pembersihan

Mengkaji status pertukaran gasdan ventilasi, perlu untuk

kelanjutan atau gangguan dalam

terapi

Agar keadaan klien membaik


49/56

3. Intoleransiaktivitas

berhubungan

dengan

penurunan

suplai O2

Setelah

dilakukan

intervensi

keperawatan

selama 3x24

jam, diharapkan

pasien dapat

menunjukkan

keadaan yang

membaik dan

dapat melakukan

aktivitas

Menunjukkan

peningkatan toleransi

terhadap aktivitas yang

dapat diukur dengan tak

adanya dispnea

Menunjukkan jalan

napas paten pada saat

kerja fisik

Menunjukkan hilangnya

suara mengi pada saat

bernapas

Menunjukkan tidak


Takipnea dan dispneatidak ada

Sianosis tidak ada atau

hilang

Menunjukkan tidak

adanya kelemahan yang

berlebihan

Mandiri :

Evaluasi respon pasien terhadapaktivitas. Catat laporan dispnea,

peningkatan kelemahan dan

perubahan tanda vital selama dan

setelah aktivitas

Berikan lingkungan tenang danbatasi pengunjung

Bantu pasien memilih posisinyaman untuk istirahat atau tidur

Kaji adanya penggunaan ototbantu pernapasan


dan ronki


Kaji frekuensi, kedalaman, dankemudahan bernafas.

Menetapkan kemampuan pasiendan memudahkan pilihan

intervensi

Menurunkan stress danrangsangan berlebihan,

meningkatkan istirahat

Pasien mungkin nyaman dengankepala tinggi, tidur di kursi atau

menunduk ke depan meja atau

bantal



Agar pasien dapat bernapasdengan lancer

Agar dapat mengetahui ada/tidakterjadinya takipnea & dispnea


50/56

TTV DBN :

TD : 110/70 120/80

mmHg

ND : 6080 x/i

RR : 1624 x/i

S : 36,537 oC






5) Implementasi dan Evaluasi (SOAP)Nama Klien : Tn.R


Diagnosa Medik : Atelektasis

Hari/

tanggalDiagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Senin,

7 Mei

2012

Gangguan pertukaran

gas berhubungan dengan

ventilasi dan perfusi

tidak seimbang.

Jam 9.00 WIB

menganjurkan dan bantu pasien untukmerubah posisi semi fowler

hasil : posisi pasien semi fowler

menciptakan lingkungan yang nyamanhasil : lingkungan kondusif

Jam 13.30 WIB

S :

Klien mengatakan sudah tidak sesak napasdan tidak kesulitan untuk bernapas.

Klien mengatakan batuk berdahak berkurangdan sudah dapat mengeluarkan dahak


51/56

menganjurkan klien untuk beristirahathasil : klien dapat beristirahat

mengauskultasi area paru terhadapadanya bunyi mengi, krekels, dan ronki

hasil : terdapat bunyi mengi pada klien

mengajarkan klien untuk batuk efektifhasil : klien dapat melakukan batuk

efektif

mengkaji frekuensi, kedalaman, dankemudahan bernafas

hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal

mengajarkan klien untuk nafas dalamhasil : klien melakukan napas dalam

menganjurkan klien untuk minum airhangat sedikitnya 2500 ml/hari

hasil : klien mau meminum air hangat

sesuai dengan yang dianjurkan

mengobservasi warna kulit, catat adanyasianosis perifer (kuku) atau sianosis

sentral (sirkumoral)

Klien mengatakan tidak mudah lemah danlelah

O :

Klien dapat memperlihatkan ventilasi danoksigenasi yang adekuat.

Klien tampak tidak sesak napas dan kesulitanuntuk bernapas lagi

Klien dapat mengeluarkan dahak Klien tampak tidak lemah dan lelah Klien tampak tidak pucat/sianosis lagi Bunyi napas melemah/menurun pada klien

berkurang/hilang

Pernapasan dangkal tidak ada Takipnea dan dispnea berkurang Hasil pemeriksaan AGD :

pH : 7,40

PaCO2 : 40 mmHg

HCO3 : 24 mEq/L

PaO2 : 85 mmHg

SaO2 : 97 %


52/56

hasil : klien mau untuk dilakukannya

observasi kulit

mengukur TTVhasil : TD: 120/80 mmHg, ND:90 x/I,

RR : 31 x/I S : 37oC

memberikan O2 dg metode yang tepathasil : klien mau diberikan O2

memberikan obat sesuai dengan indikasihasil : klien mau meminum obat yang

telah diberikan

TTV :TD : 120/80 mmHg

ND : 80 x/i

RR : 22 x/i

S : 37 oC

A :

Tujuan tercapai Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

P : intervensi dihentikan

Pola napas tidak efektif

berhubungan dengan

terjadinya sianosis.

Jam 09.00 wib

menganjurkan dan bantu pasien untuk

merubah posisi semi fowler

hasil : posisi pasien semi fowlermenganjurkan klien untuk beristirahat

hasil : klien dapat beristirahat

mengauskultasi area paru terhadap

adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki


mengobservasi warna kulit, catat adanya

Jam 13.30 wib

S :

Klien mengatakan sesaknya sudah banyakberkurang

Klien mengatakan sudah dapat bernafasdengan agak lega

Klien mengatakan badannya tidak merasalemah dan lelah

Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucatatau kebiruan


53/56

sianosis perifer (kuku) atau sianosis


hasil : klien mau untuk dilakukannya

observasi kulit

menciptakan lingkungan yang nyaman

hasil : lingkungan kondusif

membantu pasien latihan napas sering.

Tunjukkan/bantu pasien mempelajari

melakukan batuk

hasil : pasien mau mendemonstrasikan

latihan napas tersebut

membantu pasien mengatasi takut atau

ansietas

hasil : pasien dapat mengikuti prosedur

yang dilakukan untuk menghilangkan

ansietasnya

mengkaji frekuensi, kedalaman, dan

kemudahan bernafas.


mengukur TTV :

O :

Klien dapat mempertahankan jalan nafasdengan bunyi nafas yang jernih

Takipnea dan dispnea berkurang Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Kesulitan bernapas tidak ada Pernapasan dangkal tidak ada Ansietas berkurang/hilang Pucat atau sianosis berkurang/hilang Klien tampak tidak mengalami kelemahan

dan kelelahan

Klien tampak nyaman pada saat beristirahat TTV :

TD : 120/80 mmHg

ND : 80 x/i

RR : 22 x/i

S : 37oC

A : tujuan tercapai

Klien dapat bernafas dengan normal kembaliP : intervensi dihentikan


54/56

hasil : TD: 120/80 mmHg, ND:90 x/I, RR

: 31 x/I S : 37oC

menganjurkan klien mengkonsumsi cairan

1500-2000 ml

hasil : klien mau meminum cairan sesuai

dengan yang dianjurkan

memberikan oksigen tambahan

hasil : klien mau diberikan O2

memberikan obat sesuai dg indikasi

hasil : klien mau meminum obat yang

telah diberikan

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

penurunan suplai O2

Jam 09.00 wib

memberikan lingkungan tenang dan batasi

pengunjunghasil : lingkungan kondusif

membantu pasien memilih posisi nyaman

untuk istirahat atau tidur

hasil : posisi klien nyaman untuk istirahat

mengkaji adanya penggunaan otot bantu

pernapasan

Jam 13.30 wib

S :

Klien mengatakan sudah bisa tidur nyenyakdan bisa tenang

Klien mengatakan sesak napas berkurang dantidak kesulitan untuk bernapas

Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucatatau kebiruan

Klien mengatakan rasa cemas sudah tidak


55/56

hasil : klien mau dilakukan pengkajian

mengauskultasi area paru terhadap

adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki


menganjurkan dan bantu pasien untuk

merubah posisi semi fowler

hasil : posisi pasien semi fowler

mengkaji frekuensi, kedalaman, dan

kemudahan bernafas.


mengobservasi warna kulit, catat adanya

sianosis perifer (kuku) atau sianosis


hasil : klien mau untuk dilakukannyaobservasi kulit

memberikan tekhnik relaksasi

hasil : dapat menanggulangi rasa

cemas/gelisah

O :

Klien tidak mengalami sesak napas lagi Klien tampak tidak kesulitan untuk bernapas Klien dapat tidur dengan nyenyak Klien sudah tenang dan tidak cemas Klien dapat beraktivitas Klien tampak nyaman pada saat beristirahat Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Ansietas dan sianosis berkurang/hilang

A : Tujuan tercapai

Klien dapat mengungkapkan perasaancemasnya secara verbal

Klien mampu menunjukan rentang perasaanyang tepat dan penampilan wajah tampak

rileks/istirahat.

P : intervensi dihentikan

Tanda tangan perawat


56/56

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

Documents

makalah medikal bedah