Upload
zoraya-febriana-syahnaz
View
302
Download
60
Embed Size (px)
DESCRIPTION
radio
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga
yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri,
pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan
salurannya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum
superior, anterior, posterior, dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak
dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat
menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa .
Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan penelitian
retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA didapatkan 219 pasien
tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284 pasien penyakit keganasan primer,
jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal 16%, timoma14%, sarkoma 5%, neurogenik
3% dan jenis lainnya 7%.
Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF
bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun1970 - 1990
di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah
32,2% teratoma, 24% timoma,8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo
menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan
mediastinum posterior 25,5%.
Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto
thoraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi
atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, dan gangguan menelan. Untuk
melakukan prosedur diagnostik tumor mediastinum perlu dilihat apakah pasien datang dengan
kegawatan (napas, kardiovaskular atau saluran cerna) atau tidak. Bila pasien datang dengan
kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik dapat ditunda. Sementara itu
diberikan terapi atau tindakan untuk mengatasi kegawatan, bila telah memungkinkan prosedur
diagnostik dilakukan.
1
Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak atau ganas.
Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk tumor
ganas tergantung dari jenisnya tetapi secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah
multimodaliti yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI MEDIASTINUM
Mediastinum adalah ruangan di dalam rongga dada selain kedua paru dan termasuk
pleura mediastinalis. Bagaimanapun, istilah ini digunakan untuk menunjukkan daerah di
antara kedua kantong pleura yang dibatasi anterior oleh sternum dan posterior oleh columna
vertebrae thoracicae dan memanjang secara vertikal dari appertura thoracis superior sampai
diafragma. Daerah ini dibagi menjadi mediastinum superior dan inferior, yang terakhir
disebutkan dibagi lagi menjadi bagian anterior, medius, dan posterior. Bidang yang membagi
menjadi mediastinum superior dan inferior melewati symphysis manubriosternalis dan
permukaan bawah vertebra thoracica IV.
Mediastinum adalah rongga dalam thorax dengan batas-batas sebagai berikut :
Batas atas : Apetura Thoracis Superior
Batas bawah : Diagfragma
Batas lateral : Pleura Medistinalis
Batas depan : Sternum
Batas depan : Vertebra thoracalis
Gambar 1. Gambaran Besar Mediastium
3
Struktur-struktur yang Terdapat di dalam Mediastinum
I. Mediastinum Superior : Mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5
dan bagian bawah sternum.
Origo M. sternohyoid dan M. sternothyroid
Thymus
Saluran-saluran :
1. Arteri :
Arcus aorta, a. brachiocephalica, a. carotis communis sin, a. subclavia sin
2. Vena :
V. cava superior, v. brachiocephalica dex et sin & muara dari v. azygos
3. Ductus thoracicus
Viscera :
Trachea dan Oesophagus
Nervi :
Nervi vagi dex et sin, plexus cardiacus, nervus recurrent sin, nervi phrenici dex et
Sinistra.
II. Mediastinum Anterior : Dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di depan
jantung. Tidak terdapat struktur-struktur yang penting, di sini hanya terdapat jaringan ikat
kendor, pembuluh-pembuluh darah kecil, saluran lymphe dan beberapa lymphonodi.
III.Mediastinum Medius : Dari garis batas Mediastinum superior ke diafragma di antara
mediastinum anterior dan posterior. Terdiri dari :
Pericardium dan cor
Pembuluh-pembuluh darah besar :
1. Vena. cava superior
2. Aorta ascendens
3. Truncus pulmonalis dan bifurcatio trunci pulmonalis
4. 4. Radix pulmonis dex et sin
Nervi phrenici dex et sin.
4
IV. Mediastinum Posterior : Dari garis batas mediastinum superioR ke diafragma di
belakang jantung.
Saluran-saluran :
1. Aorta thoracalis
2V. azygos
3. V. hemiazygos
4. Ductus thoracicus
Viscera
Nervi :
1. Nervi vagus dextra et sinistra
2. Nervus splanchnicus major
3. Nervus splanchnicus minor
(A) (B)
Gambar 2. A dan B Kompartemen mediastinalis (posisi lateral)
5
(A) (B)
Gambar 3. Kompartemen Mediastinalis Pada Pemeriksaan Radiograpy
Gambar 4. Pembagian Mediastinum
6
B. DEFINISI
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdaoat di dalam mediastinum yaitu rongga
yang berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah
arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening
dan salurannya. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran
menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa. Kebanyakan tumor tumbuh lambat sehingga
pasien sering datang setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan
tumor terhadap organ sekitarnya.
C. PATOFISIOLOGI
Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya karsinoma
jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga berbagai faktor
predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya
jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.
Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat
maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk menimbulkan
manifestasi klinik.
Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara
mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada
jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara
berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker
terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.
Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar
mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan
menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah
maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.
Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik
menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan
7
destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan
lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah
atau lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan
pembuluh darah. Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder;
sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran
nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini
kurang dijumpai gejala demam yang menonjol.
D. GAMBARAN KLINIS
Gejala yang dialami penderita yang mengalami tumor mediastinum adalah :
Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea
dan/atau bronkus utama,
Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esophagus
Sindrom vena kava superior (svks) lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang
ganas dibandingkan dengan tumor jinak. Diagnosis SVKS didasarkan pada klinis dan
gambaran radiologis yang menunjukkan kondisi VKS dan vena-vena lain yang
tergabung dalam kolateral aliran darah dari kepala dan leher. Rerata munculnya gejala
SVKS adalah 48 hari dan 40% pasien hanya dapat bertahan kurang dari 8 hari tanpa
terapi dari mulai terjadi gejala akibat obstruksi itu.
Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma
timbul apabila penekanan nervus frenikus
Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem syaraf.
Dinding dada (tumor neurogenic dan penekanan system saraf)
E. GAMBARAN RADIOLOGIS
I. Tumor Mediastinum Anterior
Mediastinum anterior terdiri dari struktur berikut ini: thymus, lymph nodes, aorta
ascending, arteri pulmonalis, phrenic nerve, dan tiroid. Dikenal 4 T yang menjadi
mnemonic dari massa di mediastinal anterior:
8
Thymus
Teratoma
Thyroid
Terrible Lymphoma
Pada foto konvensional, kita mencari beberapa tanda sebagai berikut:
Sudut kardiofrenik yang menghilang
Zona bersih di retrosternal yang menghilang
Adanya hilum overlay sign
Adanya pendataran aorta ascending
1. Obliterated retrosternal clear space
Di masa sekarang ini, penemuan zona retrosternal bersih yang terganggu (berkabut)
tidak terlalu bermanfaat lagi karena banyaknya pasien yang obese sehinggi dapat saja
tampak gambaran lemak.
(A) (B)
Gambar 5. Foto x-ray thoraks PA menunjukkan pelebaran mediastinum di paratracheal dan
pada foto lateral menunjukkan zona retrosternal yang harusnya bersih tampak
gambaran opak. Klinis: pasien dengan lymphoma
2. Hilum Overlay Sign
9
Suatu keadaan di mana pada gambaran foto thoraks konvensional dapat terlihat
hillus yang melewati atau melintasi massa, dari sini kita dapat mengetahui bahwa
massa tidak berasal dari hillus tersebut karena massa di anterior mediastinum
terletak di anterior dari arteri pulmonalis, sehingga hilus ini akan terlihat melalui
massa tersebut.
(A) (B)
Gambar 6. Pada foto konvensional di kiri tampak massa yang membentuk sudut tumpul
dengan mediastinum yang mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari
mediastinum, lalu tampak hilus yang terlihat melalui massa tersebut,
kemungkinan massa berasal dari anterior mediastinum. Lalu letak massa ini
dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT-scan yaitu berada di anterior.
3. Massa Cystic
Mediastinum anterior merupakan lokasi penting untuk massa kistik. Massa dapat
seluruhnya berupa kistik dan dapat juga memiliki komponen solid. Massa kistik
biasanya tampak bersepta, dalam hal ini kita harus memikirkan tumor germ cell
10
(A) (B)
Gambar 7. A. Pada gambar CT-scan di atas, tampak massa mediastinum anterior dengan
densitas air, yang mengindikasikan kista thymic. B. CT-scan thoraks potongan
aksial di atas menunjukkan massa di mediastinum anterior. Massa kistik ini
tampak bersekat solid yang spesifik untuk tumor germ cell.
4. Timoma
Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan derajat
keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior. Timoma
merupakan tumor yang paling sering muncul pada anterior mediastinum. Timoma
termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi local ke jaringan
sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar thoraks. Kebanyakan terjadi setelah usia
lebih dari 40 tahun dan jarang dijumpai pada anak dan dewasa muda.
Gambaran Radiologis:
Foto x-ray thoraks
Pada foto x-ray thymus terutama anak-anak, kita dapat melihat adanya :
Sail sign adalah lobus kanan thymus yang berbentuk segitiga dan sedikit
bulat dengan dasar yang berbatas tegas dikarenakan fisura minor.
Thymic wave sign adalah indentasi dari thymus normal pada anak kecil
oleh tulang iga yang menyebabkan batas yang bergelombang.
Thymic notch adalah indentasi pada batasan antara thymus dan jantung.
Loss of retrosternal clear space
11
Selain itu, kita dapat melihat hilum overlay sign yang mana vaskularisasi
hilus di sekitar massa mediastinum masih tampak yang berarti bahwa
massa bukan berasal dari hilus
Pada foto thoraks lateral akan tampak bagian retrosternal yang tidak lagi
bersih karena terdapat massa di anterior mediastinum dan anterior
junction line juga menjadi tidak jelas.
Gambar 8. Tampak posteroanterior. Pria dengan usia dengan hypogammaglobulinemia,
dengan gambaran large encapsulated thymoma yang dilihat dari mediatinum
kanan. Yang mana terdapat kesalahan untuk prominent kanan kontur
jantung.
Gambar 9. Laki-laki usia 51 tahun, dengan riwayat memiliki mystenia gravis. A.
Gambaran posterior. Thynoma dengan bentuk oval kecil di medial kanan
hilus. B. Gambaran lateral. Tumor
12
Gambar 10. Wanita usia 65 tahun, dengan infasive 4.5 cm Thymoma kalsifikasi central.
A. Gambaran posteroanterior. Extra shadow sepanjang garis jantung kanan
tidak menampilkan gambaran thymoma. B. Posteroanterior 4 tahun kemudian.
Tampak bayangan shadow prominent. C. Gambaran lateral. Tampak densitas
pada mediastinum anterior granuloma klasifikasi. D. Gambaran
posteroanterior 1 tahun setelah gambaran B dan C. Thymoma semakin
membesar dan sekarang berada diatas kanan hilus. E. Gambaran lateral.
Thymoma kalsifikasi central. F. Gambaran oblique kiri dikonfirmasi dengan
masa yang kalsifikasi. G. Radiografi specimen thymoma kalsifikasi.
13
Gambar 11. Laki-laki usia 74 tahun tanpa gejala. Adherent thymoma epithelial tanpa
invading pericardium. A. Gambaran posteroanterior. Gambaran tumor di atas
hilus kanan. B. Anteroposterior tomograms. Granuloma kalsifikasi pada hilus
kanan. (Tumor dilokasi lebih keanterior yang tidak terdeteksi). C. Gambaran
posteroanterior 4 tahun kemudian, tumor tumbuh semakin meluas. D.
Gambaran lateral. Tumor mudah dilihat. E dan F, CT Scan memperlihatkan
Kontue exact dan lokasi tumor, indistinct plane berada diantara jantung dan
tumor yang dibuat sulit untuk infasi diferensiasi
Gambar 12. Laki-laki usia 69 tahun dengan myasthenia gravis. A. Gambaran
posteroanterior tampak densitas oval ( thymoma invasive kecil) pada level
14
di hilus kanan prominent aorta asendens. B. Gambaran oblique anterior kiri.
Tumor bulge biasanya anterior halus contur mediastinalis.
Gambar 13. Wanita 55 tahun, mengalami thymoma non invasive thymoma sebelum 3
tahun. Posteroanterior (A). dan gambaran lateral (B) gambaran. Implant
pleural Thymoma pada major kiri fisura yang dilokasi pada cairan pleural.
Clips surgical dekat dengan regio yang diindikasi dengan tumor, tetapi tidak
pathological yang ditemukan diatas lobus kiri pada saat oprasi initial.
Gambar 14. Pada foto x-ray thoraks posteroanterior tampak massa opak di daerah
parahilar kiri, namun demikian, kita dapat melihat hillus di balik massa
tersebut, masih terlihat juga aortic notch yang mengindikasikan bahwa massa
tersebut bukan berada di keliling hilus atau aortic notch.
15
(A) (B)
Gambar 15. A. Foto x-ray thoraks posteroanterior menunjukkan massa di parahilar kanan
(tanda panah). B. Posisi lateral menunjukkan massa di bagian anterior dari
rongga thoraks dan daerah retrostrernal terganggu (tidak lagi bersih).
(A) (B)
Gambar 16. A. Massa di mediastinal. Tampak lesi opak di parahilar kanan. B. Thymoma
pada anak berusia 10 tahun. Tampak gambaran thymic wave sign (garis hijau).
CT-SCAN
Pada CT-scan, thymoma biasanya bermanifestasi sebagai jaringan lunak di
mediastinum anterior, ukurannya bisa berbagai macam, dengan batas yang halus
maupun tegas. Thymoma dapat muncul di dekat great vessels dan pericardium
dan yang lebih jarang di sudut kardiofrenikus dan jarang di leher.
16
Gambar 17. A. CT-Scan thoraks potongan sagittal menunjukkan lesi hiperdens pada anterior
mediastinum yang merupakan thymoma. B CT-Scan thoraks potongan aksial
menunjukkan lesi hiperdens pada anterior mediastinum berbatas tegas pada
thymoma. C. CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa di
mediastinum anterior (tanda panah) pada kasus thymoma. D. CT-scan thoraks
potongan aksial dengan kontras pada pasien wanita 40 tahun dengan thymoma
yang mengalami myasthenia gravis menunjukkan gambaran massa mediastinal
anterior yang berbatas tegas.
17
5. Tumor Sel Germinal
Tumor sel germinal terdiri dari tumor seminima, teratoma, dan
nonseminoma. Tumor sel germinal di mediastinum lebih jarang ditemukan
daripada timoma, lebih sering pada laki – laki dan usia dewasa muda. Lokasi
terbanyak di mediastinum anterior. Secara histologist sama dengan tumor sel
germinal di testis dan ovarium.
Gambar 18. Tumor mixed germ-cell. A. Radiografi dada. Massa besar mengandung sedikit
kalsifikasi (panah) sehingga mendorong jantung dan trachea terdorong ke hemithorax
kanan. Multiple nodul pulmonary. Efusi pleura kiri.
6. Teratoma
Adalah tumor sel germinal yang paling sering ditemukan diikuti
seminoma. Teratoma adalah tumor yang terdiri dari jaringan yang asing bagi
organ maupun daerah anatomi tempat ia tumbuh. Teratoma mungkin berasal dari
sel residual yang tertinggal ketika gonads melewati mediastinum pada
perkembangan embrionik atau dari sel yang pluripotent dan berasal dari
mediastinum "native".Tumor ini dapat berbentuk kista atau padat atau campuran
keduanya yang terdiri dari lapisan sel germinal yaitu ektoderm, mesoderm, atau
endoderm. Jaringan ectodermal seperti kulit, rambut, kelenjar keringat, gigi lebih
sering. Jaringan mesodermal seperti lemak, tulang rawa, tulang, smooth muscle
lebih jarang. Teratoma matur merupakan tumor sel germinal mediastinum
tersering dan biasanya jinak. Teratoma intrathoraks biasanya muncul dalam
rongga mediastinum dan sangat jarang di paru. Sebagian besar tumor tersebut
18
bersifat jinak walaupun ada yang bersifat ganas. Teratoma lebih banyak terdapat
pada anak-anak.
Gambaran Radiologis
Foto x-ray thoraks
Teratoma tampak bulat dan sering lobulated dan mengandung jaringan lunak
dengan elemen cairan dan lemak. Biasanya ukurannya besar. Sekitar 20% dari
teratoma tampak kalsifikasi karena mereka mengandung elemen seperti tulang
dan gigi.
(A) (B)
Gambar 19. A. Foto x-ray thoraks posteroanterior menunjukkan lesi opak dengan batas
yang jelas di bagian bawah mediastinum anterior. B. foto x-ray thoraks
lateral menunjukkan massa yang mengokupasi anterior bawah mediastinum
yang berbatas jelas.
19
.
(A) (B)
Gambar 20. A. Foto x-ray thoraks posteroanterior pasien laki-laki 25 tahun menunjukkan massa yang
pinggirannya melebihi batas jantung normal. Pasien mengaku tidak mengalami gejala apapun.
Dari biopsy setelah operasi didapat klinis teratoma. B .Foto x-ray thoraks lateralnya
menunjukkan massa yang mengokupasi mediastinum anterior.
Gambar 21. Foto x-ray thoraks posteroanterior di atas menunjukkan pelebaran mediastinum dan
pembengkakan jaringan lunak di leher yang berhubungan dengan bayangan di
mediastinum. Klinis pasien laki-laki berusia 19 tahun dengan pembengkakan leher yang
semakin progresif tanpa rasa nyeri sejak 3 bulan. Pasien memiliki pembengkakan kistik,
tanpa nyeri tekan, dan tidak translusen menempati seluruh leher anterior dari tulang hyoid
sampai ke suprasternal notch.
20
Gambar 22. Tampak massa di mediastinal anterior yang besar berukuran kurang lebih 9 cm dengan
kalsifikasi. Tampak pergeseran mediastinum ke kanan.
Gambar 23. 22 tahun; Wanita; Teratoma mediastinum anterior. A. Radiografi thorax PA
memperlihatkan massa massif yang mengandung culviliner kalsifikasi pada lapang
tengah mediastinum anterior (panah). B dan C. MRI pada axial (B) dan coronal
(C) menggambarkan massa besar dengan intensitas dan karekteristik lemak.
CT-SCAN
CT-scan thoraks terkadang menunjukkan massa yang berisikan lemak dengan kalsifikasi.
21
(A) (B)
Gambar 24. A. CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa mediastinal kiri hipodens di anterior
yang berbatas tegas dengan kalsifikasi dan lemak di dalamnya. B. CT-scan thoraks potongan
aksial menunjukkan massa mediastinal anterior kiri bersepta yang mengandung elemen lemak
dan tulang.
7. Choriocarsinoma
Gambar 25. Choriocarcinoma. A. Radiografi Thorax. Massa besar (panah) pada hilus kiri; nodul paru
bilateral; efusi pleura kiri. B. CT-Scan setelah pemberian kontras media. Inhomogen massa pada
mediastinum anterior hingga dinding dada anterior. Penurunan densitas pada daerah sentral
dengan massa. Pembesaran aortapulmonary. C. CT-Scan yang sama dengan gambar B setelah
melakukan 5 kali kemoterapi. Massa pada mediastinum (-). Necrotic post operasi. Massa
hemoragic dengan tumor pada lobus kiri tymus.
22
II. Tumor Mediastinum Medial
Mediastinum medial terdiri dari struktur sebagai berikut: lymph nodes, trakea,
esophagus, vena azygos, vena cava, jantung posterior and the aortic arch. Mayoritas
massa di mediastinal medial terdri dari duplikasi kista di foregut (contoh: duplikasi
oesophageal atau bronchogenic cysts) atau lymphadenopathy. Anomali pada aortic arch
dapat tampak sebagai massa di mediastinal medial.Lesi yang mengandung cairan
biasanya merupakan duplikasi kista atau nekrosis lymph nodes.
Pada foto konvensional massa di mediastinal medial kita mencari:
Pelebaran dari paratrakeal.
Garis pseudoparavertebra di sebelah kiri.
Adanya displaced dari azygoesophageal line
Massa pada posterior trakea.
Lateral “doughnut”
(A) (B)
Gambar 26. A. Foto x-ray thoraks PA menunjukkan azygoesophageal recess normal. B. Tampak
pelebaran azygoesophageal recess di kanan dan pelebaran paravertebral line di kiri.
Pada foto x-ray thoraks lateral tampak massa di anterior dari tulang belakang yang
berarti massa terletak di mediastinal medial.
23
Gambar 27. Pada foto x-ray thoraks PA tampak massa yang berbatas tegas di paratrakeal kanan dan
foto lateral menunjukan adanya densitas yang menyelimuti aorta ascenden dan memenuhi
retrosternal space. Penemuan ini mengindikasikan adanya massa di anterior dan medial
Gambar 28. Pada foto x-ray thoraks lateral di atas tampak massa yang mengelilingi bronchus kanan
membentuk doughnut. Klinis: pasien dengan sarcoidosis yang mengalami penyebaran
limphadenopathy.
1. Limfoma
Limfoma merupakan massa yang paling sering mengokupasi mediastinum di area
medial. Limfoma terdiri dari berbagai macam kelompok neoplasma yang berasal dari
proliferasi malignant limfosit di sistem limfoid.
Limfoma dapat terjadi akibat mutasi genetik maupun infeksi virus. Transfomasi
malignant menghasilkan sel dengan pertumbuhan tidak terkontrol dan berlebihan yang
24
berakumulasi di kelenjar getag benting sehingga membentuk massa. Limfoma biasanya
mulai di kelenjar getah bening maupun jaringan limfoid di lambung dan usus.
Hodgkin Lymphoma merupakan lymphoma malignant yang terjadi dengan median
usia 38 tahun. Lebih banyak terjadi pada orang putih dibanding orang hitam.
Karakteristiknya adalah progresi dari satu kelompok lymph nodes ke tempat lainnya dan
munculnya gejala sistemik, serta adanya Reed Sternberg cells pada gambatan
histopatologis. Terapinya adalah kemoterapi, irradiation, dan transplan stem cell.
Non-Hodgkin Lymphoma termasuk dalam B-cell neoplasms. Median usia
penderita adalah 68 tahun. Limfadenopati dapat terjadi secara generalized maupun
localized. Biopsy adalah alat diagnosis utama.
Gambaran Radiologis
Foto x-ray Thoraks dan CT-Scan
Gambar 29. Klinis: Hodgkin’s disease pada laki-laki berusia 20 tahun dengan low grade fever. A. Foto x-
ray thoraks posteroanterior menunjukkan pelebaran mediastinum medial dan superior (tanda
panah). B. Foto x-ray thoraks lateral menunjukkan massa mediastinum di retrosternal space.
C. CT-scan thoraks potongan aksial dengan kontras menunjukkan vena brakiosefali (In V),
aorta (Ao), dan trakea (T) yang dibungkus oleh massa kelenjar getah bening. Pada gambaran
CT-scan ini, tampak massa di kanan thoraks berada di anterior dan medial mediastinum.
25
Gambar 30. Pada foto x-ray thoraks PA tampak massa yang berbatas tegas di paratrakeal kanan dan foto
lateral menunjukan adanya densitas yang menyelimuti aorta ascenden dan memenuhi
retrosternal space. Penemuan ini mengindikasikan adanya massa di anterior dan medial
Gambar 31. CT-scan thoraks potongan aksial pada pasien yang sama menunjukkan limfoma, baik di
anterior maupun medial mediastinu
2. Kista Brochogenik
Kista bronkogenik hasil dari ventral normaltunas atau cabang dari pohon trakeobronkial
selama pengembangan embryologic. Mereka berbaris dengan semu epitel pernapasan
columnar, dan dinding mereka biasanya mengandung tulang rawan, otot polos, dan jaringan
kelenjar lendir (Gambar 2)(7). Mereka dapat diisi dengan jelas, cairan serosa atau tebal,
bahan berlendir. Mereka mungkin terjadi dalam bagian dari mediastinum, namun sebagian
besar dekat trakea carina di mediastinum tengah atau posterior (Gambar 3). Kurang sering,
mereka mungkin terjadi dalam parenkim paru, pleura, atau diafragma (8). Kista bronkogenik
26
kadang-kadang ditemukan dalam hubungan dengan malformasi paru bawaan lainnya seperti
penyerapan dan lobus emfisema (9), tetapi jarang terjadi. Mereka mungkin mengalami
peningkatan mendadak dalam ukuran sebagai akibat dari perdarahan atau infeksi. Mayoritas
adalah asimtomatik, tetapi mereka kadang-kadang menyebabkan gejala sekunder kompresi
struktur yang berdekatan. Gejala-gejala ini termasuk nyeri dada, batuk, dyspnea, demam,
dan sputum purulen (10). pada konvensional radiografi dada, kista bronkogenik biasanya
muncul sebagai massa soliter terdefinisi dengan opacity homogen hanya kalah dengan
karina dan sering menonjol sedikit ke arah kanan bayangan hilar (Gambar 2). Pada scan CT,
bronkogenik sebuah kista muncul sebagai tunggal, halus, bulat atau massa berbentuk bulat
panjang dengan dinding tak terlihat dan seragam redaman (Gambar 2, 3). atenuasi
Nilai tergantung pada isi kista dan dapat bervariasi dari pelemahan air untuk pelemahan
jaringan lunak. Nilai bisa lebih dari 100 HU karena tingkat protein yang tinggi atau kalsium
oksalat di kista berlendir (11,12). Air di dalam kista umum dan sugestif infeksi sekunder
dan komunikasi dengan trakeobronkial yang pohon. Pengapuran terjadi sesekali di dinding
atau dalam isi kista. Pada T2-weighted MR pencitraan, kista memiliki intensitas sinyal
tinggi tanpa sifat isi kista, namun variabel pola intensitas sinyal yang terlihat di T1
pencitraan MR tertimbang karena kista variabel
dan adanya protein, perdarahan, atau bahan berlendir (Gambar 2, 4) (13). A
kadar cairan-cairan dalam kista bronkogenik dapat dilihat (Gambar 2) (14)
27
Gambar 32. Bronchogenic cyst pada laki-laki usia 49 tahun dengan riwayat 2 minggu demam dan batuk.
(a). Gambaran dada radiografi tampak masa disekitarnya yang berada ditempat bronkus
superior primer bagian kanan, sama dengan pneumonia pada lobus medial dan effuse pleural,
(b). Material kontras-enchanced CT scan menunjukkan kista dengan gambaran water
attenuation dan dengan dinding imperceptible. (c). Sagittal T1-Gambaran MR menunjukkan
signal yang tinggi intensitas kista dengan cairan-fluid level pada infeksi. (d). Photomicrograph
magnification, X 50; hematoxylin-eosin) menampilkan porposi dinding kista dengan epitel
respiratory yang menunjukkan overlies jaringan fibrosa dan kartilago.
Gambar 33. Bronchogenic cyst pada wanita usia 37 tahun. Coronal T1- gambaran yang menampilkan kista
dengan signal yang tinggi.
28
3. Kista Duplikasi
Kista duplikasi Terserang yang perkembangan berasal dan diklasifikasikan sebagai kista
foregut yang baik bronkogenik atau neurenteric. Terserang kista duplikasi jarang terjadi.
Banyak asimtomatik, tetapi mereka dapat menyebabkan disfagia, nyeri, atau gejala lain
karena kompresi struktur yang berdekatan. Mayoritas terdeteksi
pada bayi atau anak-anak, biasanya berdekatan atau dalam dinding esofagus. lambung
ektopik mukosa dalam kista dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi
kista, atau infeksi. penampilan mereka di CT atau MRI adalah identik dengan
kista bronkogenik kecuali bahwa dinding lesi mungkin lebih tebal dan berhubungan lebih
intim dengan esofagus (Gambar 5). Hasil Pemeriksaan barium akan menunjukkan ekstrinsik
atau intramural kompresi karena untuk menutup kontak dengan esofagus. Pemindaian
radionuklida dengan penggunaan Tc-99m natrium pertechnetate mungkin membantu pada
pasien anak, di 50% di antaranya toraks kista duplikasi mengandung mukosa lambung
ektopik.
Gambar 34. Duplications cyst pada anak-anak perempuan dengan batuk. (a).Gambaran dada radiograpy yang
menunjukkan peningkatan bayangan opak disekitarnya pada azygoesophageal. (b).Kontras-
enchanded CT scan menunjukkan thin-walles water-attenuation cyst pada osophagus.
4. Kista Pericardial
Perikardial (mesothelial) kista hasil dari penyimpangan dalam pembentukan selom
(somatik) rongga. Dinding kista terdiri dari ikat jaringan dan satu lapisan sel mesothelial
(Gambar. 6), dan mereka biasanya mengandung cairan bening. Perikardial kista yang selalu
29
terhubung ke perikardium, tetapi pada operasi, hanya beberapa kasus menunjukkan terlihat
komunikasi dengan kantong pericardial. Itu Mayoritas kista perikardial muncul di anterior
sudut cardiophrenic, lebih sering di sebelah kanan
Gambar 35. Kista pericardial pada laki-laki usia 37 tahun. (a). Gambaran radigrafi yang tajam pada are yang
meningkat opacsitas pada sudut chardiophrenic kanan. (b). Gambaran US menunjukkan anechoic kista
yang berhubungan dengan pericardium. (c). kontras-enhanced CT scan menunjukkan thin-walled
water-attenuation kista. (d). Photomicrograms menunjukkan dinding kista menunjukkan lembaran
yang panjang berisikan jaringan fibrosa dengan sel mesotelial.
5. Mature Teratoma kista
Teratoma kistik matang (kista dermoid) yang cystic Tumor terdiri dari derivasi baik
dibedakan dari setidaknya dua dari tiga lapisan sel germinal (ectoderm, mesoderm, dan
endoderm). Ectodermal elemen dapat diwakili oleh kulit, gigi, dan rambut; elemen
mesodermal oleh tulang, tulang rawan, dan otot; dan elemen endodermal oleh bronkial dan
epitel gastrointestinal dan jaringan pankreas. Pembentukan kista khas, dan kista biasanya
dibatasi oleh tinggi, lendir-mensekresi sel epitel. Kista dipenuhi dengan sebaceous material
dan mungkin berisi rambut (Gambar 9). Rambut folikel, kelenjar kulit, otot, dan jaringan
30
lain berbohong dalam dinding. Teratoma kistik matang adalah kebanyakan neoplasma sel
germinal umum. mereka terjadi lebih sering pada orang dewasa muda. Kebanyakan
asimtomatik dan kebetulan ditemukan, tapi besar tumor dapat menyebabkan nyeri dada,
dyspnea, batuk, atau Gejala lain dari kompresi. Mayoritas kista dermoid berada di
mediastinum anterior, dengan hanya 3% -8% terjadi di posterior mediastinum. Pada
radiografi, teratoma kistik biasanya muncul sebagai marginated tajam, bulat atau lobulated
massa mediastinum anterior yang meluas ke satu sisi dari garis tengah. Pengapuran,
pengerasan, atau bahkan gigi dapat terlihat pada radiografi dada
Gambar 36. Mature kista teratoma menyerang pada laki-laki usia 31 tahun yang mengalami nyeri dada dan sesak
pada saat eksresi. (a). Gambaran radiograpy yang menunjukaan masa mediastinal. (b). Kontras-
enchanted CT Scan menunjukkan heterogeneous mediastinal anterior dengan masa di area long arrow,
atensi cairan, dan septum jaringan lunak.
6. Lympangioma
Lymphangiomas jarang, kelainan kongenital jinak yang terdiri dari proliferasi fokus
baik dibedakan jaringan limfatik yang hadir dalam akumulasi multicystic atau busa
(41). Mereka mewakili 0,7% -4,5% dari semua mediastinumtumor (42). Mayoritas
lymphangioma ditemukan selama 2 tahun pertama kehidupan. Mereka paling umum di leher
dan ketiak, dan sekitar 10% meluas ke mediastinum. Sekitar 1% dari semua lymphangiomas
terbatas pada dada (44). Mereka diklasifikasikan histologis sederhana (kapiler), gua, atau
kistik (Higroma), tergantung pada ukuran saluran limfatik yang dikandungnya.
31
lymphangiomas cystic yang paling umum. Mereka mungkin terjadi
dalam dua bentuk klinis: berbagai gua atau kistik yang sering meluas ke leher dan terjadi di
bayi (Higroma), dan berbagai yang terjadi kemudian dalam hidup dan terbatas pada
mediastinum. Karena lembut, menghasilkan konsistensi mereka, mereka jarang
menghasilkan gejala. Namun, kompresi dari struktur mediastinum dapat menyebabkan dada
nyeri, batuk, dan dyspnea. Komplikasi lymphangioma termasuk infeksi, saluran napas
kompromi, chylothorax, dan chylopericardium.
Gambar 37. Lympangioma pada lagi-laki usia 35 tahun dengan riwayat multiple restriksi kista hygroma sejak masa
infant. Dengan gambaran dada radiography yang menunjukknan masa mediastinalis.
7. Cystic Schwannoma
Schwannoma adalah selubung tumor saraf perifer terdiri dari sel-sel spindle padat bersama-
sama atau terorganisir lebih longgar dalam pergaulan dengan stroma myxoid; daerah infark
yang umum. Pada CT, schwannoma muncul sebagai wellmarginated, halus, bulat atau elips
massa di daerah paravertebral (Gambar 15) atau sepanjang Kursus saraf interkostal.
schwannomas memiliki redaman heterogen, termasuk rendah redaman daerah yang
disebabkan oleh perpaduan dari interstitial cairan, perubahan xanthomatous, atau degenerasi
kistik sekunder infark (45). Pembesaran foramina saraf dengan atau tanpa ekstensi ke
kanal tulang belakang dapat berhubungan dengan paravertebral tumor. MR pencitraan
adalah modalitas yang disukai untuk menunjukkan perpanjangan intraspinal dari
tumor atau kehadiran tulang belakang terkait kelainan kabel. Schwannomas mungkin
32
memiliki rendah untuk intensitas sinyal menengah pada T1-weighted MR
gambar dan intensitas sinyal tinggi homogen seluruh lesi gambar T2-tertimbang,
Gambar 38. Cystic Schwannoma pada anak usia 17 tahun tanpa gejala. Gambaran radiograpy yang menunjukkan
masa pada bagian kiri dari superior mediastinum
III.Tumor Mediastinum Posterior
Pada mediastinum terdapat struktur yaitu ganglia simpatis, nodus limfe, duktus
thoraksikus, descending aorta thoraksikus, vertebra. Kebanyakan massa yang berlokasi
di mediastinum posterior yaitu mediasitnum posterior. Dapat muncul dari ganglia
simpatis (neuroblastoma) atau dari akar saraf (schwanoma).
Pada radiografi konvensional ditemukan ciri – ciri sebagai berikut yaitu:
Cervicothoracic sign.
Mediastinum anterior akan terhenti pada level di atas dari klavikula
superior. Jika, massa tersebut meluas di atas dari klavikula superior, akan
berlokasi di leher atau di mediastinum posterior. Jika jaringan paru terletak di
antara massa dan leher, kemungkinan massa berada pada mediastinum posterior.
Hal ini dikenal dengan cervicothoracic sign.
1. Neuroblastoma
Neuroblastoma adalah neoplasma yang berasal dari neural crest cell.
Neuroblastoma merupakan tumor extracranial yang paling sering terjadi pada anak-
33
anak, sekitar 95% terjadi pasien anak-anak <5 tahun. Neuroblastoma adalah tumor
yang agresif dan dengan cepat mengalami metastasis. Massa ini tidak berkaspul dan
biasa menunjukkan degenrasi kistik, perdarahan, dan nekrosis.
Gambaran Radiologis
Foto x-ray Thoraks
Tampak massa di dada, bisa juga terlihat kalsifikasi, dan erosi tulang.
(A) (B)
34
Gambar 39. A. Foto x-ray thoraks lateral menunjukkan massa di mediastinum posterior. B. Foto x-ray thoraks PA
menunjukkan massa di kanan atas rongga dada.
CT-Scan
Terlihat massa yang berbatas tegas, invasive, dapat terlihat gambaran nekrosis,
kalsifikasi, atau hemorrhage.
Gambar 40. Potongan aksial pada CT-scan thoraks A, B, C dan potongan coronal D menunjukkan
massa yang melewati beberapa interspaces. Tampak kalsifikasi massa di mediastinum
posterior yang sudah menginvasi kanal vertebrae.
MRI
35
Gambar 41. Gambaran MRI pada pasien yang sama menunjukkan invasi neuroblastoma ke
dalam kanan vertebra.
2. Azygoesophageal Recess
Reses azygoesophageal adalah antarmuka antara paru kanan dan refleksi mediastinum
dengan lengkungan azygos vena, dengan kerongkongan berbaring anterior dan vena
azigos posterior dalam mediastinum. Pada radiografi, Antarmuka ini dipandang sebagai
garis, atau, lebih tepatnya, tepi (Gambar 16). Dalam ketiga atasnya, karena
menyimpang ke kanan di tingkat karina ke mengakomodasi azygos vena melengkung ke
depan, garis biasanya lurus atau cekung relatif terhadap paru kanan. Pada anak-anak dan
dewasa muda, akecembungan ke kanan dapat dilihat.
Gambar 42. Gambaran dari Azygoesophageal (a) radiografi dada Posteroanterior
menunjukkan jalur azygoesophageal (panah). (b) CT scan menunjukkan azygoesophageal yang
reses (panah putih) yang dibentuk oleh kerongkongan anterior (panah hitam) dan
azygos vena posterior (panah). Garis azygoesophageal dalam mewakili
antarmuka antara reses ini dan paru-paru.
3. Bronchogenic cyst
36
Gambar 43. Kista bronkogenik. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan subcarinal sebuah
kelainan dengan peningkatan opacity (*), splaying dari karina, dan konveksitas abnormal
atas dan pertiga tengah garis azygoesophageal (panah). (b) CT Scan korespondensi
membantu mengkonfirmasi massa subcarinal (panah), yang terbukti menjadi kista
bronkogenik.
4. Paraspinal Absess
Gambar 44. Abses paraspinal. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan massa (panah)
merendahkan garis paraspinal kiri. Dinding lateral aorta turun dipandang sebagai entitas
yang terpisah (panah). (b) CT scan menunjukkan abses paraspinal (panah) menonjolkan
garis paraspinal. ber The antarmuka jaringan lunak antara paru-paru dan aorta tetap utuh
(panah), sehingga melestarikan penampilan yang normal radiografi dinding aorta lateral.
5. Aneurisma aorta descendens
37
Gambar 45. Descending aneurisma aorta. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan
perpindahan lateraldari margin lateral aorta toraks turun karena adanya aneurisma
aorta (panah). (b) CT scan juga menunjukkan aneurisma (panah)
6. Nurogenic Tumor
Gambar 46. Neurogenik tumor. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan massa kecil (panah)
mengganggu garis paraspinal kiri inferior. (b) Coronal resonansi magnetik T2-tertimbang
(MR) image membantu mengkonfirmasi massa paraspinal kiri (panah).
F. DIAGNOSIS BANDING
Perbedaan tumor paru dan tumor mediastinalis
Ketika kita melihat sebuah massa pada foto x-ray thoraks yang mungkin berada di
mediastinum, ada beberapa karakteristik yang mengindikasikan bahwa lesi tersebut berasal
dari mediastinum:
Massa di mediastinum tidak akan memiliki air bronchograms
Margin batas yang dibuat oleh mediastinum dengan paru-paru akan berupa suatu sudut
yang tumpul, lebih dari 900 dan kurang dari 1800
38
.
(A) (B)
Gambar 23. A. Pada gambar yang kiri, massa paru yang bersinggungan dengan permukaan
mediastinum akan membentuk sudut yang tajam. B. Pada gambar yang kanan, massa
mediastinal akan mendesak jaringan parenkim paru-paru dan membentuk sudut yang
tumpul dengan paru-paru.
Garis mediastinal (azygoesophageal recess, anterior dan posterior junction line akan
terganggu.
Akan tampak abnormalitas pada spinal, kosta, maupun sternal yang berhubungan.
(A) (B)
39
Gambar 47. A. Pada gambaran foto thoraks x-ray PA terlihat lesi yang membentuk sudut yang tajam
dengan mediastinum, maka dari itu lesi tersebut merupakan massa paru. Massa merupakan
pancoast tumor. B. Massa tersebut membentuk sudut tumpul yang tidak tajam dengan
mediastinum, maka dari iru, massa tersebut merupakan massa mediastinum. Massa
merupakan timoma.
Mediastinum dibagi menjadi anterior, medial, dan posterior. Harus diperhatikan bahwa
tidak ada jaringan yang memisahkan kompartmen ini.
Gambar 48. Tampak imaginary line yang membatas compartment mediastinum, namun tidak ada
bidang jaringan yang memisahkan mereka.
BAB III
KESIMPULAN
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang
berada diantara paru kanan dan kiri. Rongga mediastinum sempit dan tidak dapat diperluas,
pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang
mengancam jiwa. Tumor mediastinum banyak tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan
fototoraks untuk berbagai alasan. Keluhan pada pasien dengan tumor mediastinum biasanya
berkaitan denganukuran dan kompresi terhadap organ sekitar seperti sesak napas berat,
40
sindromvena kava superior dan gangguan menelan. Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat
bergantung pada jinak atau ganasnya tumor tersebut. Tumor jinak dilakukan tindakan bedah,
sedangkan untuk tumor ganas tergantung jenisnya, tetapi secara umum adalah terapi
multimodaliti yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pratama S, Syahruddin E, Hudoyo A. Karakteristik Tumor MediastinumBerdasarkan
Keadaan Klinis, Gambaran CT-SCAN dan Petanda Tumor Di Rumah Sakit
Persahabatan. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia,2003.
2. Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary mediastinal
malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999; 170(3):161-6.
3. Tim kelompok kerja PDPI. Tumor mediastinum. Pedoman diagnosis
& penatalaksanaan di Indonesia,2003.
41
4. Amin Z. Penyakit mediastinum. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Editor Sudoyo AW dkk. Jilid II edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta.2006: 1011-4.
5. Bennisler L. Respiratory system. In: Gray’s anatomy. Williams PL, Bennister L,Berry
LH,Collins P, Dyson M, Dussek JE, et al. Editors. 38 th ed, Churchill Livingstone,
Edinburgh,1999.p. 1627-76.
6. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT, Hellman S,Rosenberg
JC. Editors.Cancer: principles and practice of oncology. J.B. 4 th edition. Lippincortt.
Philadelphia 1993.p.759-74.
7. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. penatalaksanaan tumor mediastinum
ganas.Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia–RS Persahabatan, Jakarta
8. Mujiantoro S, Soewondo W, Busroh IDI, Yunus F, Endardjo S. Penilaian
restrospektif pengelolaan timoma invasif di RS. Persahabatan Jakarta Timur. J Respir
Indo 1996; 16:104-8.
9. Marshal. Jenis dan distribusi massa mediastinum serta permasalahan operasinyadi
RS.Persahabatan Jakarta. Tesis program studi ilmu bedah torakskardiovaskuler
Indonesia.Jakarta, 2002.
10. Wiyono WH dkk. Hemoptisis massif pada teratoma kistik paru. J Respir Indo2007;
Vol 27(4): 214-8.22
11. Lau S et al.Computed Tomography of Anterior Mediastinal Masses.
ComputedTomography of Anterio
12. Tao FW et al. Minimally invasive approaches for histological diagnosis of anterior
mediastinal masses. Chinese Medical Journal 2007; 120 (8): 675-679
13. Gildea TR et al.Electromagnetic Navigation Diagnostic Bronchoscopy.A Prospective
Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 982–989.
42
14. Bambang D. Pemantauan angka tahan hidup penderita timoma yang dibedah di
RS.Persahabatan dengan tinjauan atas faktor-faktor yang mempengaruhi. Tesis
Bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta. 2000.
15. Ogawa K, Uno T, Toita T, Onishi H, Yoshida H, Kakinohana Y, et al.Postoperative
radiotherapy for patients with completely resected thymoma: a multi-institutional,
restrospective review of 103 patients. Cancer 2002;94(5):1405-13.
16. Froudarakis ME, Tiffet O, Fournal P, Briasoulis E, Karavasilis V, Cuilleret J.Invasive
thymoma: a clinical study of 23 cases. Respiration 2001; 68(4): 376-81.
17. Haniuda M, Kondo R, Numanami H, Makiuchi A, Machida E, Amano J.Recurrence
of thymoma: clinicopathological features, re-operation, and outcome.J Surg Oncol
2001;78(3): 183-8.
18. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study oh thymomaswith
special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48(11): 2485-92.
19. Vuky J, Bains M, Bacik J, Higgins G, Bajorin DF, Mazumdar M. Role
of postchemotherapy adjuctive surgery in the management of patients with non-
seminoma a rising from the mediastinum. J Clin Oncol 2001; 19(3): 682-8.
20. Hainsworth JD, Greco FA. Mediastinal germ cell neoplasms. In: Thoraciconcology.
Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburrger Th. Editors. W.B Saunderscompany.
Philadelphia.1989.p. 478-89.
21. Roberts JR, Keiser LR. Acquired lesions of the mediastinum: benign andmalignant.
In:Pulmonary diseases and disorder. Fishman AP, Elias JA, FishmanJA, Grippi MA,
Keiser LR, Senior RM. Editors. 3rd eds. McGraw-Hill. NewYork. 1998.p.1509-37.23
.
43
44