ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN CVA/STROKE INFARK

1. PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. R No. Reg : 258606

Umur : 62 Tahun Tgl MRS : 07 Februari 2015

Jenis Kelamin : L Tgl Pengkajian : 09 Februari 2015

Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia Dx Medis : CVA Infark

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan : SMK

Alamat : Mojoagung, Jombang

I. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

Keluhan utama :

Klien mengeluh tidak bisa menggerakkan anggota tubuh bagian kanan (kaki dan

tangan)

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari Sabtu, 04 Februari 2015 pukul 04.30 WIB Tn R bangun tidur untuk

melaksanakan sholat subuh, tetapi pada saat hendak bangun Tn R merasa kesulitan dan

tidak bisa untuk menggerakan anggota tubuh bagian kanan selain itu Tn R juga

mengalami kesulitan untuk berbicara sehingga berbicarannya tidak jelas. Istri Tn R sudah

berusahan untuk membantu klien bangun tapi ternyata tetap tidak bisa.

Akhirnya oleh keluarga Tn R dibawa kepuskesmas mojoagung, disana Tn R dipasag

infuse dan kateter, karena dipuskesma peralatan kesehatan dan tenaga kesehatan yang

masih terbatas untuk menangani Tn R kemudian oleh pihak puskesmas Tn R dirujuk ke

RSUD Jombang dan masuk ruang ICU selama 2 hari, setelah itu pada senin pagi Tn R

dipindahkan keruang kelas 3.

Upaya yang telah dilakukan : Dibawa ke puskesmas Mojoagung

Terapi/tindakan yang telah dilakukan :

Infuse RL 2 x/24 jam

Injeksi citicoline 250 mg

Ranitidin lamp

Herbeser 5-10 meq

1

Captopril 2x250 mg

Pasang kateter

1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan jika klien merasa pusing klien terbiasa

membeli obat diwarung (mixagrip,paramex,bodrex). Klien memiliki kebiasaan merokok,

minum kopi dan makan-makanan yang asin dan bersantan.

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah klien memiliki memiliki riwayat hipertensi, dua saudara laki-laki klien juga

memiliki riwayat yang sama dan sudah meninggal karena stroke

Genogram :

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Riwayat Ht dan stroke

: Meninggal

1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal dilingkungan yang bersih dan nyaman

1.5. Pola Kebutuhan dasar

a. Pola Persepsi dan Maajemen KesehatanPengetahuan klien terhadap penyakit masih awam, pasien hanya mengetahui, beberapa cara untuk menghilangkan rasa sakit, biasanya jika klien merasa pusing pasien makan janggelan dan makan timun untuk meredakannya.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik- Sebelum sakit

2

Klien mengatakan pola makan baik, makan 3 x sehari habis, klien suka mengkonsumsi makanan yang asin dan bersantan, klien terbiasa merokok setelah makan, klien juga suka minum kopi.

- Saat sakitNafsu makan klien sedikit menurun karena klien tidak suka dengan makanan yang telah disediaka oleh RS

c. Pola Eliminasi- BAB : selama 3 hari dirawat di RS klien belum bisa BAB- BAK : klien dipasang kateter

d. Pola Aktifitas dan latihan

- Aktivitas

Kemampuan

perawatan

diri

0

(mandiri)

1

(alat bantu)

2

(dibantu

orang

lain)

3

(dibantu

orang lain

dan alat)

4

(tergantung

total

Makan dan

minum

   

Mandi    

toileting    

berpakaian    

berpindah    

- Latihan

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa,

berjalan mandiri.

Saat sakit : Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemas ditempat tidur.

e. Pola Tidur dan istirahat

Keluarga klien mengatakan selama dirawat di RS klien hanya tidur terus

f. Pola Peran Hubungan

Selama sakit klien ditunggu oleh istrinya dan anak-anak yang gantian berkunjung

dimalam hari. Komunikasi verbal klien dengan keluarga dan petugas kesehatan

sedikit terganggu karena bicara klien yang tidak jelas

g. Pola menejemen koping-sterss

Istri klien megatakan perubahan hidup klien yang paling dirasakan adalah saat klien

sakit sekarang dan kondisi klien sebelum dirawat di RS ini memang sedikit meurun

setelah kematian adiknya 1 bulan yang lalu.

h. Sistem Nilai dan Keyakinan

Klien beragama islam, selama sakit klien tidak bisa menjalankan kegiatan keagamaan.

3

PEMERIKSAAN FISIK

1.5. TANDA – TANDA VITAL

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Suhu : 36.7 ° C

RR : 22 x/menit

BB : 50 kg

TB : 160 cm

1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem PernafasanHidungInspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada

pemberian O2 melalui nasal/masker.Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasalMulutInspeksi : mukosa bibir pucatLeherInspeksi : bentuk leher simetrisPalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massaFaringInspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedemArea DadaInspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris,

bentuk dada normal.Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.Perkusi : bunyi pekak pada batas paruAuskultasi : terdengar suara ronkhi

B. Kardiovaskuler Dan Limfe 

WajahInspeksi : pucat dan konjungtiva merah muda, tidak ada oedem periorbital, tidak

sianosisLeherInspeksi : tidak ada bendungan vena jugularisPalpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroidDadaInspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pulsasi dadaPalpasi : Teraba ictus cordis pada ICS 5, 1 cm medial dari garis midclavikula sinistraPerkusi : bunyi redup pada batas jantungAuskultasi : tidak ada kelainan bunyi jantung

Bunyi jantung I tunggal di ICS IV linea mid clavicula sinistra.

4

Bunyi jantung II tunggal di ICS II linea stenalis kanan ( aorta ).

Bunyi jantung III tunggal tidak terdengar.

Bunyi jantung IV tunggal tidak terdengar.

Ekstermitas atasInspeksi : perfusi pucat, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing fingersPalpasi : suhu akral dingin dan basahEkstermitas bawahInspeksi : tidak ada varises, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak oedem Palpasi : suhu akral dingin dan terlihat pucat, CRT tidak kembali dalam 3 detik

C. PersyarafanAnamnesa : jalan klien menyeret, bicara pelo dan hemiplegi pada tangan kanan dan kaki

kanan Pemeriksaan nervus

Nervus I olfaktorius (pembau)

Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.

Nervus II opticus (penglihatan)

Klien bisa melihat objek-objek disekelilingnya

Ketajaman penglihatan : penglihatan pasien kabur

Nervus III oculomotorius, IV tokleraris dan VI abdusen

Klien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah, tidak ada oedem pada

kelopak mata pupil isokhor, tidak, tidak ada perdarahan pupil.

Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)

Reflek mesester : klien menutupkan mulut tiba-tiba

Klien mampu merasakan rangsangan yang diberikan.

Nervus VII facialis

Bentuk wajah simetris

Nervus VIII auditorius/akustikus

Klien mampu mendengarkan kata-kata yang diucapkan oleh orang lain

Nervus IX glosoparingeal dan X vagus

Tidak ada kesulitan menelan, reflek muntah klien baik dan mampu membedakan

rasa

Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata“ah”.

Nervus XI aksesorius

Tidak terkaji

Nervus XII hypoglosal/hipoglosum

5

Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke

segala arah

Reflek Patologis:

- Reflek Tromner : - / +

- Reflek Hofment : - / +

- Reflek Babinski : - / +

- Reflek Chaddok : - / +

- Reflek Oppenhim : - / +

- Reflek Gordon : - / +

- Reflek Rossolimo : - / +

- Reflek Gonda : - / +

Tingkat Kesadaran (kualitas) : Compos Mentis

Tingkat Kesadaran (kuantitas) : E = 4

V = 5

M = 6

D. Perkemihan-Eliminasi UriAnamnesa : pasang kateter, jumlah urine 100 L/2jamKandung Kemih Inspeksi : tidak ada massa, tida ada luka bekas operasiPalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada tahanan kandung kemih

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi AlviAnamnesa : klien belum bisa BAB selama dirawat di RSMulutInspeksi : Mukosa bibir pucat, terdapat karises pada gigi, mukosa mulut pasien kurang

bersihPalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut, tidak ada massaLidahInspeksi : Bentuk simetris, lidah kurang bersih, warna putih, tidak ada stomatitis, tidak

ada tremor dan lesi.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada odem.AbdomenInspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak ada bekas luka, umbilikus bersihAuakultasi : peristaltic usus 13 x/menitPerkusi : hipertympani pada seluruh lapang abdomenPalpasiKuadran IHepar tidak terdapat hepatomegali dan tidak ada nyeri tekanKuadran IIGaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen

6

Kuadran IIITidak ada massa dan tidak ada nyeri tekanKuadran IVTidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney

F. Sistem Muskuloskeletal Dan IntegumenAnamnesa : kelemahan pada anggota tubuh sebelah kanan (kaki dan tangan), kesuliatnuntuk membolak balik posisiWarna Kulit : sawo matangKekuatan Otot

2 5 2 5

G. Sistem Endokrin dan EksokrinKepala Inspeksi : distribusi rambut merata, beruban, rambut bersih, tidak ada lesi tidak ada

benjolan.Leher Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada pembesara kelenjar tiroidPalpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.Ekstremitas bawahPalpasi : tidak terpat edem non piting

H. Persepsi SensoriMataInspeksi : bentuk simetris, tidak ada katarak, scelera putihPalpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mataPenciuman-(hidung)Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan penunjangPemerikasaan Laboratorium :

Tes Fungsi Ginjal :

- ureum +

- Keratinin serum +

- Asam Urat +

EKG

GDA 161

Kolestrol 210

7

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

NS.

DIAGNOSIS :

(NANDA-I)

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer (00204)

DEFINITION Peurunan sirkulasi darah keperifer yang dapat mengganggu kesehatan

DEFINING

CHARACTE

RISTICS

- Tidak ada nadi

- Perubahan fungsi motorik

- Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan,

kuku, sensasi, suhu)

- Indeks ankhel brachial <0,90

- Perubahan tekanan darah diekstermitas

- Waktu pengisian kapiler > 3 detik

- Klaudikasi

- Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai diturunkan

- Kelambatan penyembuhan luka perifer

- Penurunan nadi

- Edema

- Nyeri ekstermitas

- Bruit femoral

- Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit

- Parestesia

- Warna kulit pucat saat elevasi

RELATED

FACTORS:

- Kurang pengetahuan tentang factor pemberat (mis., rokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)

- Kurang pengetahuan tentang penyakit (mis., diabetes, hierlpidemia)

- Diabetes militus- Hipertensi- Gaya hidup monoton- Merokok

8

AS

SE

SS

ME

NT

Subjective data entry

- Klien mengeluh tidak bisa

menggerakkan anggota tubuh bagian

kanan (kaki dan tangan)

- Klien sulit untuk berbicara dan sulit

untuk membolak balik posis

Objective data entry

- Pasang kateter, jumlah urine 100

L/2jam

- Hemiplegic pada ekstermitas kanan

- Refelek patologis + pada ekstermitas

bagian kanan

- Klien perokok aktif dan suka

mengkosumsi makanan yang asin

dan bersantan

- CRT tidak kembali dalam 3 detik

- GDA 161

- Kolestrol 210

- TD : 160/90 mmHg

- Nadi : 92 x/menit

- Suhu : 36.7 ° C

- RR : 22 x/menit

DIA

GN

OS

IS Client

Diagnostic

Statement:

Ns. Diagnosis (Specify):

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer

Related to:

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipertensi

dan Kurang pengetahuan tentang factor pemberat (merokok dan asupan

garam)

2. HAMBATAN MOBILITAS FISIK

NS.

DIAGNOSIS :

(NANDA-I)

Hambatan Mobilitis Fisik (00085)

DEFINITIONKeterbatasan pada pergerkan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas

secara mandiri dan terarah.

DEFINING

CHARACTE

- Penurunan waktu reaksi

9

RISTICS

- Kesulitan membolak- balik posisi

- Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,

meningkatkan perhatianpada aktivitas orang lain, mengendalikan

perilaku, fokus pada ketunadayaan/ aktivitas sebelum sakit)

- Dispnea setelah beraktivitas

- Perubahan cara berjalan

- Gerakan bergetar

- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus

- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar

- Keterbatasan rentang pergerakan sendi

- Tremor akibat pergerakan

- Ketidakstabilan postur

- Pergerakan lambat

- Pergerakan tidak terkoordinasi

RELATED

FACTORS:

- Intoleransi aktivitas

- Perubahan metabolisme seluler

- Ansietas

- Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usai

- Kontraktur

- Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia

- Fisik tidak bugar

- Penurunan ketahanan tubuh

- Penurunan kendali otot

- Penurunan massa

- Penurunan kekuatan otot

- Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik

- Keadaan mood depresif

- Keterlambatan perkembangan

- Ketidakyamanan

- Disuse

- Kaku sendi

- Kurang dukungan lingkungan (mis., fisik atau sosial)

- Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler

10

- Kerusakan intregitas struktur tulang

- Malnutrisi

- Gangguan muskuloskeletal

- Nyeri

- Agens obat

- Program pembatasan gerak

- Keengganan memulai pergerakan

- Gaya hidup monoton

- Gangguan sensori preseptual

AS

SE

SS

ME

NT

Subjective data entry

- Klien mengeluh tidak bisa

menggerakkan anggota tubuh bagian

kanan (kaki dan tangan)

- Klien sulit untuk berbicara dan sulit

untuk membolak balik posis

- Klien merasa tidak nyamana dengan

kondisinya sekarang karena hanya

bisa terbaring ditempat tidur.

Objective data entry

- Pasang kateter, jumlah urine 100

L/2jam

- Hemiplegic pada ekstermitas kanan

- Refelek patologis + pada ekstermitas

bagian kanan

- Kemampuan keperawatan diri klien

dibantu oleh orang lain dan alat

- Klien terlihat lemah dan cemas

karena kondisinya sekarang

- GDA 161

- Kolestrol 210

- TD : 160/90 mmHg

- Nadi : 92 x/menit

- Suhu : 36.7 ° C

- RR : 22 x/menit

DIA

GN

OS

IS Client

Diagnostic

Statement:

Ns. Diagnosis (Specify):

Hambatan Mobilitas Fisik

Related to:

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

11

3. INTERVENSI

Inisial Pasien : Tn R

Tanggal : 10 Februari 2015

Diagnosa Keperawatan : Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipertensi dan Kurang pengetahuan tentang factor

pemberat (merokok dan asupan garam)

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nyeri

Akut pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Terapi Latihan : MobilitasDefinisi: pergerakan tubuh baik aktif maupun pasif untuk memelihara atau mengembalikan fleksibilitas

Mandiri Tentukan pembatasan pergerakan

dan efeknya Monitor ketidaknyamanan atau rasa

sakit selam aktivitas Lindungi pasien dari trauma selama

latihan Posisikan pasien seoptimal

mungkin dalam melakukan pergerakan aktif dan pasif

Kinerja mekanika

tubuh

Kontrol resiko :

kesehatan

- Gunakan cara berbaring yang benar (4)

- Gunakan teknik berpindah posisi yang

benar (5)

- Mempertahankan kekuatan otot (5)

- Mempertahankan fleksibilats sendi (5)

- Ketidaktahuan resiko penyakit kardiovaskular (4)

12

NIC NOC

HE Jelaskan kepada pasien / keluarga

tujuan dan rencana untuk berlatih Instruksikan pasien atau keluarga

bagaimana cara yang sistematis melaksanakan PROM atau AROM

Dorong pasien untuk mencoba menggerakkan badan sebelum mulai ROM

Motivasi untuk tetap melakukan pergerakan walaupun di tempat tidur atau diatas kursi dorong ambulasi, jika mampu .

Beri penguatan positif setiap melakukan pergerakan/berlatih

Motivasi pasien untuk memelihara atau mengembalikan pergerakan

Kolaborasi Kolaborasi dengan fisioterapi dalam

mengembangkan dan melaksanakan program latihan

Mandiri- Monitor TTV - Monitor tonus otot, pergerakan

motorik, gaya berjalan dan

kardiovaskuler

Perawatan diri : ADL

- Monitor TD (5)

- Monitor nadi (4)

- Ikuti rekomendasi diet (4)

- Mengikut sertakan skrening kolesterol (4)

- Makan (5)

- Berpakaian (5)

- Toiletting (5)

- Mandi (4)

- Hygine (5)

- Oral Hygine (5)

13

NIC NOC

Pemantauan NeurologiDefinisi : pengumpulan dan analisis data pasien untuk

mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologi

Bed Rest PerawatanDefinisi : Rasa aman nyaman dan

pencegahan dari komplikasi untuk pasien yang tidak biasa

istirahat baring

propriopsepsi- Monitor respon babinski- Monitor membedakan tajam

tumpul panas dingin

Mandiri- Terangkan perlunya istirahat

baring- Baringkan pasien pada posisi

terlentang- Jagalah tempat tidur bersih,

kering dan bebas debu- Gunakan tirai penyanggah

disamping tempat tidur- Lakukan mobilisasi miring

kekiri dan kekanan paling sedikit setiap 2 jam sekali sesuai jadwal

- Perhatikan kondisi kulit pasien- Perhatikan apakah pasien susah

BAB/konstipasi- Perhatikan apakah pasien susah

BAK/distensi urineHE- Ajarkan latihan ditempat tidur- Bantu pasien melakukan ADL

14

NIC NOC

15

4. IMPLEMENTASI

TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

10 Februari 2015

1. Menentukan pembatasan pergerakan dan efeknya2. Memonitor ketidaknyamanan atau rasa sakit selam

aktivitas3. Melindungi pasien dari trauma selama latihan4. Memposisikan pasien seoptimal mungkin dalam

melakukan pergerakan aktif dan pasif5. Menjelaskan kepada pasien / keluarga tujuan dan

rencana untuk berlatih6. Meinstruksikan pasien atau keluarga bagaimana cara

yang sistematis melaksanakan PROM atau AROM7. Mendorong pasien untuk mencoba menggerakkan

badan sebelum mulai ROM8. Memotivasi untuk tetap melakukan pergerakan

walaupun di tempat tidur atau diatas kursi dorong ambulasi, jika mampu .

9. Memberi penguatan positif setiap melakukan pergerakan/berlatih

10. Memotivasi pasien untuk memelihara atau mengembalikan pergerakan

11. Mekolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan

12. Memonitor TTV 13. Memonitor tonus otot, pergerakan motorik, gaya

berjalan dan propriopsepsi14. Memonitor respon babinski15. Memonitor membedakan tajam tumpul panas dingin16. Menerangkan perlunya istirahat baring17. Membaringkan pasien pada posisi terlentang18. Menjaga tempat tidur bersih, kering dan bebas debu19. Menggunakan tirai penyanggah disamping tempat

tidur20. Melakukan mobilisasi miring kekiri dan kekanan

paling sedikit setiap 2 jam sekali sesuai jadwal21. Memperhatikan kondisi kulit pasien22. Memperhatikan apakah pasien susah

BAB/konstipasi23. Memperhatikan apakah pasien susah BAK/distensi

urine24. Mengajarkan latihan ditempat tidur25. Membantu pasien melakukan ADL

16

5. EVALUASI

Dx. Keperawatan Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf

17

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer

Hambatan mobilitas fisik

06 Februari 2015

10.00

S : Pasien masih mengeluh tidak bisa

menggerakan anggota tubuh bagian

kanannya dan masih sulit untuk

berbicara

O : Tanda- tanda Vital

Nadi : 70 x/menit

TD : 170/90 mm/Hg

RR : 20 x/menit

Suhu : 37° C

A : Masalah pasien belum teratasi

P : Ulangi tindakan keperawatan 6 7 8

11 12 13 25

18