Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik ec GED

Lisa Ayeshadewi102011318Fakultas Kedokteran Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarata 11510Email : lisa.ayeshadewi@hotmail.com Pendahuluan

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang serius seperti, perdarahan yang masif, trauma atau luka bakar yang berat (syok hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri yang tak terkontrol (syok septik), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenic) atau akibat respons imun.

Pembahasan Anamnesis Informasi riwayat klinis harus diperoleh dari orang yang mengantar pasien ke rumah sakit, anggota keluarga serta pasoen itu sendiri. Anamnesis dapat mengarahkan pada jenis syok atau proses patologis tertentu. namun, beberapa temuan seperti perubahan jenis syok atau proses patologis tertentu. Namun, beberapa temuan seperti perubahan status mental dan nyeri dada, dapat semata-mata timbul akibat perfusi jaringan yang tidak adekuat dan bukan merupakan kunci untuk menentukan penyebabnya. Identifikasi jenis syok yang dijumpai akan membantu menuntun resusitasi awal. Sebagai contoh, riwayat perdarahan, muntah, diare, atau trauma akan segera segera membuat dokter waspada akan kemungkinan terjadinya syok hipovolemik dan pentingnya pemberian cairan penambah volume secara cepat. Riwayat penyakit jantung, terutama dengan gejala dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea, sangat mengindikasikan adanya syok kardiogenik. Riwayat infeksi, demam atau penggunaan obat baru dapat mengindikasikan adanya syok distributif.

Pemeriksaan fisikPemeriksaan umum Observasi warna pasien. Cium napas pasien : halitosis dijumpai pada pasien yang sedang sakit. Lihat dan raba kulit pasien : periksa turgor kulit untuk membuktikan adanya dehidrasi. Catat temperatur : hipotermia yang dengan mudah terlewatkan, dapat disebabkan banyak penyakit akut, termasuk overdosis. Jika hipotermia dicurigai, penggunaan termometer dengan pembacaan suhu terendah sangat diperlukan.Fungsi sistem kardiovaskularLesi kardiovaskular yang dapat timbul sebagai keadaan darurat pada pasien sakit berat yang tidak mungkin memberikan keterangan yang berguna. Denyut nadi perifer yang tidak teraba atau lambat, atau asimetris menunjukan adanya hambatan sirkulasi arteri akut atu kronik atau tekanan darah rendah. Pada denyut nadi yang asimetris pengukuran tekanan darah kedua lengan dan kadang kala pada kedua kaki perlu dilakukan. Curigai suatu robekan aneurisma. Volume nadi yang kecil menunjukan obstruksi sirkulasi yang disebabkan oleh hipotensi. Perkiraan keadekuatan sirkulasiPerhatikan frekuensi denyut nadi, tekana darah, dan perfusi perifer. Pedoman untuk menentukan perfusi perifer adalah dedngan memperhatikan suhu dan warna ekstremitas yang tidak terpajan dan jyga dengan mengobservasi kecepatan pengisian kapiler setelah dilakukan penekanan pada ekstermitas sampai pucat dengan satu jari.Kegagalan srikulasi perifer dapat terjadi baik pada keadaan noemovolemik (seperti pada syok bakteremi) atau hipovolemik akibat kehilangan atau perembesan darah, serum, atau cairan tubuh lainnya. Ketidak adekuatan sirkulasi yang akut secara menyeluruh biasanya menimbulkan tanda-tanda klinis syok: Konstriksi vena Peningkatan frekuensi denyut nadi Pengurangan volume nadi Pucat Sianosis Hipotensi Berkeringat (syok sistemik mungkin disertai kulit kering yang terasa hangat) Sesak napas Haus Dilatasi pupil Disorientasi KomaSyok yang membuat pasien tidak mampu memberikan keterangan tentang riwayat penyakitnya biasanya menimbulkan manivestasi kerdiovaskuler utama dan hasil akhir syok apapun penyebabnya adalah penurunan curah jantung dan/atau aliran darah perifer yang menyebabkan ketidakadekuatan sirkulasi. Dengarkan bunyi jantung, bunyi tambahan, dan murmur.Welsby, PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis. Jakarta : EGC. 2009. Hal 220-2Parameter klinis pada diagnosis syok Frekuensi denyut jantung : takikardia (FDJ >100 pada orang tidak hamil) terjadi pada sebagian passien dengan syok Tekanan darah : hipotensi (TD sistolik sewaktu 0,9 adalah suatu indikator yang lebih sensitif ketimbang tekanan darah atau frekuensi denyut jantung saja. Pulsus paradoksus : selisih yang besar pada tekanan darah saat bernapas (>10 mmHg) dapat menunjukkan adanya syok obstruktif (misal, tamponade jantung) Pernapasan frekuensi napas yang tinggi (>24/menit) maupun rendah (2 detik) adalah tanda lain syok. Keluaran urine : sering kali berkurang ( 40 mmHg pada pasien hipertensi, menunjukkan masih perlunya transfusi cairan), produksi urin (pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin,produksi urin harus dipertahankan minimal ml/kg/jam. Bila kurang, menunjukkan adanya hipovolemia).Cairan diberikan sampai vena jelas terisi dan nadi jelas teraba. Bila volume intra vaskuler cukup, tekanan darah baik, produksi urin < 1/2 ml/kg/jam, bisa diberikan Lasix 20-40 mg untuk mempertahankan produksi urine. Dopamin 2-5 g/kg/menit bisa juga digunakan pengukuran tekanan vena sentral (normal 8-12 cmH2O), dan bila masih terdapat gejala umum pasien seperti gelisah, rasa haus, sesak, pucat, dan ekstremitas dingin, menunjukkan masih perlu transfusi cairan.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan Terapi cairan Pemberian cairan merupakan pengobatan utama pada penderita dengan kekurangan cairan tubuh, karena dengan pemberian cairan dapat mecegah dan menghindari keadaan syok hipovolemik dan asidosis bahkan kematian.Diperlukan perhitungan dan pemikiran secara cermat agar cairan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan. Untuk itu perlu dipikirkan : 1) Tingkat dehidrasi, 2) Macam cairan yang perlukan, 3) Cara-cara pemberian, 4) Monitoring dalam pemberian cairan.

Tingkat DehidrasiUntuk menilai derajat Dehidrasi (kekurangan cairan) dapat digunakan skor WHO dibawah ini:Tabel 1. Derajat Dehidrasi???Yang dinilaiSKOR

DehidrasiRingan (5%)DehidrasiSedang (5-10%)DehidrasiBerat (> 10%)

Keadaan umumBaik, kompos mentisGelisah, rewel, lesuLetargi, tak sadar

Mata cekung, keringNormal CekungSangat cekung

Air mataAda KeringKering sekali

Mulut atau lidah keringLembabKering Sangat kering, pecah-pecah

Haus Minum normalHausTak bisa minum

Turgor BaikJelek Sangat jelek

NadiNormal Cepat Cepat sekali

Tekanan darahNormal Turun Turun sekali

Air kemihNormal Kurang, oliguriKurang sekali

Skor: 6 : tanpa dehidrasi 7 12 : dehidrasi ringan-sedang 13 : dehidrasi beratDengan dasar pemeriksaan di atas maka estimasi jumlah cairan yang hilang dapat dihitung berdasarkan prosentase berat badan. Sedangkan cara pengukuran tingkat dehidrasi seseorang berdasarkan Berat Jenis Plasma adalah sebagai berikut :

Berat jenis plasma 1,025 x berat badan x 4 cc 0,001

Dehidrasi berat : BJ plasma 1,032-1,040Dehidrasi sedang : BJ plasma 1,028-1,032Dehidrasi ringan : BJ plasma 1,025-1,028

Pemeriksaan lain yang dapat membantu adalah pemeriksaan Berat Jenis Urine, Hematokrit dan pemeriksaan elektrolit darah. Dalam keadaan dehidrasi Berat Jenis urine dan Hematokrit akan mengalami kenaikan.Selain dilakukan pengukuran-pengukuran di atas, diperlukan pula anamnese terhadap penderita atau keluarga penderita untuk mengetahui beberapa lama penderita telah sakit, berapa banyak muntah-muntah, berak-berak dan pendarahan yang terjadi.

Macam Cairan RehidrasiCairan Rehidrasi OralCairan rehidrasi ini secara umum dikenal dengan nama oralit atau larutan garam gula. Cairan ini dapat diberikan dengan cara diminum atau melalui pipa nasogastrik, selama penderita masih sadar dan mampu untuk melakukan cara ini. Kesadaran di sini diperlukan untuk menghindari terjadinya aspirasi. Selain itu diperlukan pula bebasnya tractus digetivus tanpa adanya sumbatan. Cairan ini mudah didapat dan diberikan, tidak perlu steril. Cairan ini diberikan dalam keadaan hangat dengan jumlah 1,5 kali jumlah defisit cairan penderita.

Cairan Rehidrasi InfusCairan ini diberikan secara intravena untuk menanggulangi secara cepat defisit cairan tubuh. Sekarang sudah banyak macam cairan yang dihasilkan, akan tetapi hanya beberapa macam cairan saja yang dapat digunakan untuk menanggulangi keadaan darurat. Macam cairan yang banyak digunakan antara lain : a. Cairan non koloid / cairan kristaloid b. Cairan koloid seperti Plasma Expander c. DarahSedangkan cairan Dextrose sedikit atau bahkan jarang digunakan untuk rehidrasi secara cepat pada keadaan darurat, sebab cairan yang ada dalam larutan D5% atau D 10% akan cepat keluar dari ruang intravasculer setelah kandungan Dextrosenya hilang dimetabolisir oleh tubuh. Sehingga volume intravasculer tidak dapat dipertahankan stabil dalam waktu yang agak lama. Dan juga cairan Dextrose ini tidak mengandung elektrolit sehingga tidak dapat mensubstitusi kekurangan elektrolit yang menyertai dehidrasi tersebut. Cairan Non Koloidal / Kristaloid seperti Ringer Laktat, Ringer Asetat (Asering)dan NaCl komposisinya mirip dengan cairan extraseluler, sehingga cairan ini yang paling baik untuk menanggulangi dehidrasi secara cepat terutama dehidrasi oleh karena pendarahan, gastroenteritis / kholera dan sebagainya. Apabila diberikan dalam waktu singkat sebagian cairan kristaloid tersebut akan keluar dari ruang intravaskuler. Sebagian yang tinggal dalam ruang intravaskuler cukup untuk memperbaiki haemodinamik dalam waktu relatif lama. Meskipun pemberian cairan elektrolit secara infus diikuti perembesan cairan dari ruang intravasculer ke ruang interstitiel, namun pada akhirnya perembesan akan berhenti setelah tercapai keseimbangan dengan kejenuhan interstitiel fluid.Cairan koloid mengandung molekul-molekul yang besar yang berfungsi seperti albumin dalam plasma. Sebagian besar volume koloid yang diberikan akan tinggal dalam waktu yang cukup lama dalam ruang intravasculer dan sebagian kecil mengadakan expansi keluar dari ruang intravasculer mengisi ruang interstitiel. Pemakaian cairan koloid seperti plasma expander harus hati-hati, sebab dapat menyebabkan gangguan proses pembekuan pada dosis lebih dari 10 15 ml/kg Berat Badan.

Cara Pemberian CairanPada metode Pierce berdasarkan klinis : Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x berat badan (kg)Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x berat badan (kg)Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x berat badan (kg)

Penambahan cairan dari luar akan didistribusikan merata ke seluruh bagian tubuh baik ekstraseluler maupun intraseluler tergantung macam cairan yang diberikan. Pemberian cairan ini harus tepat benar atau mendekati dalam keseimbangan, sehingga dalam tubuh tidak terjadi kekurangan maupun kelebihan cairan. Kelebihan cairan pada tingkat sekuler juga dapat membahayakan dengan gejala-gejala keracunan air atau pembengkakan pada bagian-bagian tubuh tertentu. Berdasarkan derajat dehidrasi dapat ditentukan besarnya cairan tubuh yang hilang. Misalnya pada penderita dengan berat badan 50 kg dan defisit cairan 8%, maka jumlah cairan yang hilang = 8% X 50L = 4L. sehingga jumlah cairan yang diberikan dapat seluruh defisit atau hanya 2/3 bagian saja berdasarkan keadaan penderita. Kecepatan infus tergantung keadaan klinis penderita, termasuk tingkat dehidrasi dan keadaan jantung penderita. Misalnya pada penderita dehidrasi dengan gangguan fungsi jantung, tetesan infus tidak boleh terlalu cepat dan juga diperlukan pengawasan dengan menggunakan pengukuran tekanan vena sentral. Pada keadaan dehidrasi ringan atau sedang, sejumlah cairan defisit dapat diberikan secara dibagi rata dalam waktu 24 jam pertama sambil diawasi perubahan gejala klinis yang terjadi, perubahan haematokrit, plasma elektrolit dan perubahan tekanan vena sentral.Selain sejumlah cairan defisit yang diberikan, diperlukan pula cairan tambahan kebutuhan dasar tubuh (maintenance/rumatan) untuk mengatasi cairan yang hilang selama dilakukan terapi, yaitu 2 cc/KgBB/jam. Dan juga elektrolit-elektrolit yang dibutuhkan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium.(Kebutuhan K 1 Meq/Kg BB/HR, Na 2 Meq/Kg BB/HR) Sedangkan pemberian cairan pada penderita dengan perdarahan, harus ditentukan lebih dahulu perkiraan jumlah darah keluar. Perkiraan ini dapat ditentukan berdasarkan Trauma Status dari Giesecke.Estimated Blood Volume (perkiraan Jumlah darah) = 6570 ml/KgBB Prinsip-prinsip pemberian cairan pada perdarahan : Perdarahan kurang dari 10% EBV tidak diperlukan cairan secara parenteral. Perdarahan antara 10% - 15% volume darah diganti dengan cairan kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat /Asering, dan NaCl) dengan volume 2,54 kali jumlah darah yang hilang. Perdarahan antara 15% - 20% volume darah diganti dengan cairan koloid sejumlah darah yang hilang. Perdarahan lebih dari 20% volume darah diganti dengan darah sesuai dengan darah yang hilang. Setiap pemberian cairan pengganti perdarahan, pertama kali yang diberikan adalah Kristaloid lebih dahulu baru kemudian sisa perdarahan diganti dengan koloid dan darah sesuai procentase darah yang hilangPa CO2 menurun Sangat rendah Blood Loss % E B V Sampai 10% Sampai 30 % Lebih 50% Estimated Blood Volume (perkiraan Jumlah darah) = 6570 ml/KgBB Prinsip-prinsip pemberian cairan pada perdarahan : Perdarahan kurang dari 10% EBV tidak diperlukan cairan secara parenteral. Perdarahan antara 10% - 15% volume darah diganti dengan cairan kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat /Asering, dan NaCl) dengan volume 2,54 kali jumlah darah yang hilang. Perdarahan antara 15% - 20% volume darah diganti dengan cairan koloid sejumlah darah yang hilang. Perdarahan lebih dari 20% volume darah diganti dengan darah sesuai dengan darah yang hilang. Setiap pemberian cairan pengganti perdarahan, pertama kali yang diberikan adalah Kristaloid lebih dahulu baru kemudian sisa perdarahan diganti dengan koloid dan darah sesuai procentase darah yang hilang. Misal penderita dengan perdarahan sebanyak 25% dari perkiraan jumlah darah, maka penggantinya adalah sebagai berikut : Perdarahan yang 15% dari perkiraan jumlah darah diganti dengan cairan kristaloid sebanyak 2,54 kali dari jumlah perdarahan Perdarahan yang 5% dari perkiraan jumlah darah diganti dengan cairan koloid sebanyak jumlah perdarahan yang terjadi. Perdarahan yang 5% dari perkiraan jumlah darah diganti dengan sejumlah perdarahan yang terjadi.Cara pemberian berurutan dimulai dengan kristaloid dan terakhir darah, apabila diperlukan dapat diberikan bersamaan dengan jalur infus lebih dari satu.

Monitoring dalam Pemberian Cairan Untuk menjaga agar supaya pemberian cairan ini tidak mengalami kelebihan atau masih kekurangan cairan diperlukan monitoring yang ketat, meliputi : a. Perubahan gejala klinis yang mencerminkan fungsi susunan saraf pusat, misalnya : Kesadaran, Aktivitas, Reflek tendon. Perubahan sistem kardiovasculer, meliputi : Nadi Tekanan darah : Systole, diastole dan Mean Arterial Pressure (MAP = Diastole + 1/3 (systolediastole)). MAP di sini dihubungkan dengan dilakukannya Tilt Test yaitu dengan melihat perbedaan MAP pada posisi terlentang dengan posisi antitrendelenberg. Apabila perbedaan ini lebih dari 10 mmHg menunjukkan masih adanya defisit sekitar 1000 ml. Hilangnya kolaps vena perifer. c. Perubahan turgor, mucosa lidah dan sebagainya. d. Perubahan produksi urine dan berat jenis urine. e. Perubahan hasil pengukuran tekanan vena sentral. f. Perubahan-perubahan haematokrit, elektrolit dan lain sebagainya.

Prognosis

1