Mal Nutriti A

MALNUTRITIAMALNUTRITIA

DR.MARIANA IABLONSKIDR.MARIANA IABLONSKI

SCOALA SANITARA POSTLICEALA ,,GRIGORE GHICA SCOALA SANITARA POSTLICEALA ,,GRIGORE GHICA VODA”VODA”



DEFINITIEDEFINITIE Tulburare cronică a stării de nutriţie datorată insuficienţei aportului Tulburare cronică a stării de nutriţie datorată insuficienţei aportului

nutritiv (caloric şi/sau proteic) specifică perioadei de sugar şi copilului nutritiv (caloric şi/sau proteic) specifică perioadei de sugar şi copilului mic.mic.

Tulburarea cronica de nutritie reprezinta o incetinire sau o stationare Tulburarea cronica de nutritie reprezinta o incetinire sau o stationare a curbei ponderale si/sau taliei , pe o perioada mai mare de o luna, a curbei ponderale si/sau taliei , pe o perioada mai mare de o luna, cu o diferenta mai mare de 10% fata de valorile medii ale varstei cu o diferenta mai mare de 10% fata de valorile medii ale varstei sau cu o abatere mai mare de 2 deviatii standard fata de normal.sau cu o abatere mai mare de 2 deviatii standard fata de normal.

Reducerea aportului alimentar duce la tulburari metabolice Reducerea aportului alimentar duce la tulburari metabolice si de homeostazie nutritionala , la care organismul raspunde prin si de homeostazie nutritionala , la care organismul raspunde prin adaptari biochimice si hormonale complexe , capabile sa furnizeze adaptari biochimice si hormonale complexe , capabile sa furnizeze pe cale endogena necesarul energetic necesar supravietuirii.pe cale endogena necesarul energetic necesar supravietuirii.


Malnutritia poate fi :Malnutritia poate fi : -prin aport in -prin aport in deficit ( subnutritie) deficit ( subnutritie) ==DistrofieDistrofie -prin aport in -prin aport in excesexces= = Supragreutate sau obezitateSupragreutate sau obezitate Pediatrii prin termenul de malnutriţie (anglo-saxon) sau distrofie Pediatrii prin termenul de malnutriţie (anglo-saxon) sau distrofie

(francez) definesc stările de subnutriţie prin aport deficitar alimentar (francez) definesc stările de subnutriţie prin aport deficitar alimentar calitativ şi/sau cantitativ.calitativ şi/sau cantitativ.

DISTROFIADISTROFIA Se caracterizează printr-o greutate mică în raport cu vârSe caracterizează printr-o greutate mică în raport cu vârssta, iar ta, iar

în formele cronice printr-o greutate mică în raport cu talia în formele cronice printr-o greutate mică în raport cu talia (abatere mai mare de 2 DS faţă de normal).(abatere mai mare de 2 DS faţă de normal).

Alături de deficitele majore în nutrimente apar şi carenţe în Alături de deficitele majore în nutrimente apar şi carenţe în vitamine şi săruri minerale – explică anemia carenţială, vitamine şi săruri minerale – explică anemia carenţială, rahitismul, avitaminozelerahitismul, avitaminozele..


Deprimarea imunităţii celulare produsă de malnutriţie favorizează sensibilitatea crescută la infecţii care agravează deficitul iniţial, infecţia fiind adesea cea care produce decesul.

Jumătate din stările de malnutriţie se instalează în primele 6 luni de viaţă, suprapunându-se perioadei maxime de dezvoltare a SNC (multiplicarea neuronală - până la maxim 18 luni).

Malnutriţia severa produce handicapuri psihice permanente, adesea ireversibile..


Clasificarea malnutriClasificarea malnutriţţieiiei Malnutriţia primarăMalnutriţia primară Malnutriţia secundarăMalnutriţia secundară

Malnutritia primara (hipotrofie staturo-ponderala sau falimentul cresterii).Malnutritia primara (hipotrofie staturo-ponderala sau falimentul cresterii).

CaracteristiciCaracteristici- se produce sub un aport alimentar corect;- se produce sub un aport alimentar corect;- prognostic sever datorită ritmului de creştere perturbat care nu poate - prognostic sever datorită ritmului de creştere perturbat care nu poate fi influenţat terapeutic şi/sau asocierii frecvente cu deficitul mental;fi influenţat terapeutic şi/sau asocierii frecvente cu deficitul mental;- se asociază frecvent cu malnutriţie fetală - se asociază frecvent cu malnutriţie fetală greutate mică la naştere greutate mică la naştere asociată uneori şi cu talie mică.asociată uneori şi cu talie mică.


Cauze Cauze

- organice (malformaţii grave renale, digestive, cardiace);- organice (malformaţii grave renale, digestive, cardiace);

- boli condiţionate genetic (cromozomiale, metabolice )- boli condiţionate genetic (cromozomiale, metabolice )

- infecţii fetale (toxoplasmoză, lues)- infecţii fetale (toxoplasmoză, lues)

Malnutritia secundara (exogena)Malnutritia secundara (exogena)

CauzaCauza

- - deficitul de aport alimentar calitativ sau cantitativ deficitul de aport alimentar calitativ sau cantitativ prognostic prognostic îîn n

general bun general bun prin corectarea cau prin corectarea cauzei şi aportului alimentarzei şi aportului alimentar nu nu există, de regulă, deficite mentaleexistă, de regulă, deficite mentale


CLASIFICAREA MALNUTRITIEI SECUNDARECLASIFICAREA MALNUTRITIEI SECUNDARE

I. Malnutriţia moderatăI. Malnutriţia moderată A. uşoară (distrofia grad I, hipotrofia A. uşoară (distrofia grad I, hipotrofia , “, “copil copil

slabslab””)) B. medie (distrofia grad II)B. medie (distrofia grad II)

II. Malnutriţia severă (distrofia grad III)II. Malnutriţia severă (distrofia grad III)- malnutriţie proteincalorică (MPC) severă - malnutriţie proteincalorică (MPC) severă (marasm, atrepsie)(marasm, atrepsie)- malnutriţie proteică (MP) severă- malnutriţie proteică (MP) severă 11.. forma acută (kwashiorkor) forma acută (kwashiorkor) 2 2 ..forma cronică (kwashiorkor marasmic)forma cronică (kwashiorkor marasmic)


CRITERII DE EVALUARE A MALNUTRITIEICRITERII DE EVALUARE A MALNUTRITIEI 1.CRITERII ANTROPOMETRICE1.CRITERII ANTROPOMETRICE Metoda percentilelor (valori normale 10-90)Metoda percentilelor (valori normale 10-90) Metoda dMetoda deviatiilor eviatiilor standard (valori normale +/- 2 DS) standard (valori normale +/- 2 DS) Indicele ponderal (IP)Indicele ponderal (IP)

IPIP = = Greutatea reală a copilului/greutatea idealăGreutatea reală a copilului/greutatea ideală (G unui copil de (G unui copil de aceeaşi vârstă situată pe percentila 50 a curbei de creştere)aceeaşi vârstă situată pe percentila 50 a curbei de creştere)

După valorile IP există trei grade de MPC (Gomez)După valorile IP există trei grade de MPC (Gomez)• Gradul I Gradul I IP IP = = 0,89-0,760,89-0,76• Gradul II Gradul II IP IP = 0,75-0,60= 0,75-0,60• Gradul III IP = 0,60Gradul III IP = 0,60

IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriIP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriţieţie

În MP - 2 grade:În MP - 2 grade:• Grad I Grad I IP = 0,80-0,60– kwashiorkor IP = 0,80-0,60– kwashiorkor• Grad II IP < 0,60 marasmGrad II IP < 0,60 marasm


Indicele nutriţional INIndicele nutriţional IN – indice de slăbire – indice de slăbireIN IN = = Greutatea reală / Greutatea corespunzătoare talieiGreutatea reală / Greutatea corespunzătoare taliei

După acest indicator – 3 grade de malnutriţieDupă acest indicator – 3 grade de malnutriţie• Grad I IN Grad I IN = 0,89 – 0,81= 0,89 – 0,81• Grad II Grad II IN = 0,80 – 0,71IN = 0,80 – 0,71• Grad III Grad III IN = IN = 0,700,70

PCPC – evidenţiază fidel creşterea în primii 2 ani – evidenţiază fidel creşterea în primii 2 ani

Perimetrul braţ mediuPerimetrul braţ mediu (măsoară la ½ distanţa dintre acromion şi (măsoară la ½ distanţa dintre acromion şi olecran)olecran)

• Patologic – sub 13 cm – valabil la copilul peste 2 ani.Patologic – sub 13 cm – valabil la copilul peste 2 ani.


2 .CRITERII CLINICE2 .CRITERII CLINICE -anamneza-anamneza -examen clinic-examen clinic -evolutia tesutului adipos-evolutia tesutului adipos -curba ponderala -curba ponderala -aspectul si starea tegumentelor-aspectul si starea tegumentelor -troficitatea si tonusul muscular-troficitatea si tonusul muscular 3. Criterii functionale3. Criterii functionale -toleranta digestiva-toleranta digestiva -reactivitatea imunologica -reactivitatea imunologica -dezvoltarea neuropsihica-dezvoltarea neuropsihica 3.3. CRITERII BIOCHIMICECRITERII BIOCHIMICE( tulburari nutritionale asociate )( tulburari nutritionale asociate ) -anemie carentiala ( Hb. <10 gr.% ; Ht <35%)-anemie carentiala ( Hb. <10 gr.% ; Ht <35%) -deficit proteic, edeme hipoproteice.-deficit proteic, edeme hipoproteice. -glicemie si lipide scazute-crize hipoglicemice nocturne-glicemie si lipide scazute-crize hipoglicemice nocturne -rahitism carential, deficit imunologic.-rahitism carential, deficit imunologic.


PATOGENIEPATOGENIE -scaderea aportului-scaderea aportului →autofagie tisulara ( ptr. acoperirea nevoilor calorice →autofagie tisulara ( ptr. acoperirea nevoilor calorice

si furnizarea de glucoza pe calea neoglucogenezei ) →aparitia de si furnizarea de glucoza pe calea neoglucogenezei ) →aparitia de aminoacizi( folositi ca sursa de energie si in procesul de crestere).aminoacizi( folositi ca sursa de energie si in procesul de crestere).

-grasimile sunt transformate in acizi grasi , care furnizeaza energie -grasimile sunt transformate in acizi grasi , care furnizeaza energie si alti aminoacizi care iau calea sintezei de proteine.si alti aminoacizi care iau calea sintezei de proteine.

-cantitatea de beta-lipoproteine ( transportatori de acizi grasi si de -cantitatea de beta-lipoproteine ( transportatori de acizi grasi si de trigliceride ), fiind normala, nu are loc o depunere de acizi grasi in ficat.trigliceride ), fiind normala, nu are loc o depunere de acizi grasi in ficat.

-in malnutritia severa, multiplicarea celulara diminua apoi -in malnutritia severa, multiplicarea celulara diminua apoi inceteaza ;inceteaza ;

-afectarea tesutului limfatic si a functiei macrofagelor ceea ce duce-afectarea tesutului limfatic si a functiei macrofagelor ceea ce duce la alterarea capacitatii de aparare antiinfectioasa , determinand infectii, care la alterarea capacitatii de aparare antiinfectioasa , determinand infectii, care

agraveaza malnutritia( se creeaza un cerc vicios).agraveaza malnutritia( se creeaza un cerc vicios). - atrofia vilozitatilor intestinale duce la tulburari secundare de - atrofia vilozitatilor intestinale duce la tulburari secundare de

digestie ( in special dizaharide si absorbtia principiilor nutritive→agravarea digestie ( in special dizaharide si absorbtia principiilor nutritive→agravarea deficitului proteic si caloric →agravarea malnutritiei.deficitului proteic si caloric →agravarea malnutritiei.


Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv – –se stabileste pe baza anamnezei, a examenului clinic se stabileste pe baza anamnezei, a examenului clinic si examene de laboratorsi examene de laborator

1. Anamneza1. Anamneza -stabileste-stabileste a) La sugarul alimentat naturala) La sugarul alimentat natural -cat suge - numarul de supturi , durata-cat suge - numarul de supturi , durata - cum suge- cum suge -alimentatia mamei si daca mama primeste medicatie-alimentatia mamei si daca mama primeste medicatie b) La sugarul alimentat artificialb) La sugarul alimentat artificial -ce preparat de lapte, in ce dilutie-ce preparat de lapte, in ce dilutie - cantitatea de lapte / pranz/24 ore- cantitatea de lapte / pranz/24 ore -numarul de pranzuri-numarul de pranzuri -mod de preparare-mod de preparare - ce primeste in completare( fainos, ulei , zahar).- ce primeste in completare( fainos, ulei , zahar). c) La sugarul alimentat diversificatc) La sugarul alimentat diversificat -varsta diversificarii-varsta diversificarii -cronologia( ordinea alimentelor de diversificare)-cronologia( ordinea alimentelor de diversificare) -cantitatea-cantitatea


2.Examenul clinic2.Examenul clinic - se urmaresc urmatoarele : activitate, apetit, toleranta digestiva, - se urmaresc urmatoarele : activitate, apetit, toleranta digestiva,

rezistenta la infectii, talie, greutate, indice ponderal, culoarea tegumentelor, rezistenta la infectii, talie, greutate, indice ponderal, culoarea tegumentelor, turgor, musculatura, imunitate umorala.turgor, musculatura, imunitate umorala.

In malnutritia gr. II – scaderea Ig A ( procese reversibile) In malnutritia gr. II – scaderea Ig A ( procese reversibile) In malnutritia gr. III , apar crize de hipoglicemie nocturne , In malnutritia gr. III , apar crize de hipoglicemie nocturne ,

dezechilibre hidroelectrolitice , autofagia rezervelor de grasime si a dezechilibre hidroelectrolitice , autofagia rezervelor de grasime si a proteinelor de constitutie → diaree de foame.proteinelor de constitutie → diaree de foame.

3. Examene de laborator3. Examene de laborator -constante hematologice : -eritrocitare- pentru anemie -constante hematologice : -eritrocitare- pentru anemie - vitamine- avitaminoze - vitamine- avitaminoze -fosfatul seric si eritrocitar-fosfatul seric si eritrocitar - Leucograma, Hb, Ht ;- Leucograma, Hb, Ht ; -teste functionale si enzimatice- in caz de tulburari enzimatice -teste functionale si enzimatice- in caz de tulburari enzimatice

-ionograma sanguina, Astrup, ( echilibrul hidro-electrolitic si acido- -ionograma sanguina, Astrup, ( echilibrul hidro-electrolitic si acido-bazic)bazic)


-Ph- scaun, chimism scaun-Ph- scaun, chimism scaun -teste de malabsorbtie a lipidelor :- echilibrul lipidelor fecale-excreta fata de -teste de malabsorbtie a lipidelor :- echilibrul lipidelor fecale-excreta fata de

ingesta( excreta sa nu fie mai mult de 15% din ingesta la sugari si mai mult ingesta( excreta sa nu fie mai mult de 15% din ingesta la sugari si mai mult de 10% la copii)de 10% la copii)

-teste de malabsorbtie a hidratilor-teste de malabsorbtie a hidratilor - examene urinare-calciurie, fosfaturie, ionograma urinara.- examene urinare-calciurie, fosfaturie, ionograma urinara. -examene microbiologice :- examen coproparazitologic (pentru Giardia)-examene microbiologice :- examen coproparazitologic (pentru Giardia) -aspirat duodenal si jejunal pentru cresterea excesiva a bacteriilor.-aspirat duodenal si jejunal pentru cresterea excesiva a bacteriilor.


Imagistica Imagistica –Rx. abdominal –Rx. abdominal - Rx. osos – pentru determinarea varstei osoase- Rx. osos – pentru determinarea varstei osoase - ecografii- pentru depistarea anumitor malformatii.- ecografii- pentru depistarea anumitor malformatii. 5. Biopsie → 5. Biopsie → structura mucoasei intestinalestructura mucoasei intestinale →→deficiente de dizaharidazedeficiente de dizaharidaze Diagnostic diferentialDiagnostic diferential – diagnosticul diferential trebuie facut cu:– diagnosticul diferential trebuie facut cu: a) Tulburari primare de crestere si dezvoltare( TPCD)a) Tulburari primare de crestere si dezvoltare( TPCD) -boli organice, metabolice , anomalii congenitale, anomalii -boli organice, metabolice , anomalii congenitale, anomalii

cromosomiale, ( ce se insotesc de greutate mica la nastere) ;cromosomiale, ( ce se insotesc de greutate mica la nastere) ; - aspectul fenotipic- aspectul fenotipic b) Tulburari secundare de crestere si dezvoltare(TSCD)b) Tulburari secundare de crestere si dezvoltare(TSCD) -insuficienta respiratorie cronica→intarzieri de crestere-insuficienta respiratorie cronica→intarzieri de crestere - malformatii congenitale de cord→nanism cardiac- malformatii congenitale de cord→nanism cardiac -insuficienta renala cronica, infectii urinare recidivante→nanism renal-insuficienta renala cronica, infectii urinare recidivante→nanism renal - deficiente enzimatice-tezaurismoze :- deficiente enzimatice-tezaurismoze : -intoleranta ereditara la fructoza-intoleranta ereditara la fructoza


-galactozemia cong.-galactozemia cong. - mucoviscidoza- mucoviscidoza -mucopolizaharidoze-mucopolizaharidoze -endocrinopatii-nanism hipofizar, hipotiroidism secundar-endocrinopatii-nanism hipofizar, hipotiroidism secundar -encefalopatii-encefalopatii - imunodeficienta primara-infectii recurente- imunodeficienta primara-infectii recurente TratamentTratament 1. Profilactic1. Profilactic 2. Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica- in formele 2. Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica- in formele

severesevere 3. Terapie igieno-dietetica 3. Terapie igieno-dietetica

4. Terapie antiinfectioasa4. Terapie antiinfectioasa 5. Tratament recuperator5. Tratament recuperator


1. Tratament profilactic-1. Tratament profilactic- consta in: consta in: - se exclud greselile alimentare sau cauzele infectiilor ;- se exclud greselile alimentare sau cauzele infectiilor ; - antibioterapie infectioasa( pe baza antibiogramei) ;- antibioterapie infectioasa( pe baza antibiogramei) ; - stimularea apetitului ;- stimularea apetitului ; -supraveghere medicala atenta a sugarului cu risc-supraveghere medicala atenta a sugarului cu risc -alimentatie naturala-alimentatie naturala -alimentatie corecta in cazul alimentatiei artificiale-alimentatie corecta in cazul alimentatiei artificiale - diversificarea corecta a alimentatiei ;- diversificarea corecta a alimentatiei ; -vaccinare, educatie sanitara a mamei, etc.-vaccinare, educatie sanitara a mamei, etc. 2. 2. Reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica-Reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica- este necesara in este necesara in

formele severe de malnutritie -formele severe de malnutritie -consta in perfuzie i.v. de corectare , apoi consta in perfuzie i.v. de corectare , apoi nutritie parenterala cu solutii hipertone de glucoza , aminoacizi si lipide nutritie parenterala cu solutii hipertone de glucoza , aminoacizi si lipide perfuzabile.perfuzabile.


3. Tratamentul igieno-dietetic3. Tratamentul igieno-dietetic Distrofia gr. I -Distrofia gr. I -eliminarea factorilor etiologici ( erori dietetice si eliminarea factorilor etiologici ( erori dietetice si

tratarea infectiilor)tratarea infectiilor) -ratia calorica, proteica, lipidica , glucidica este aceea -ratia calorica, proteica, lipidica , glucidica este aceea

corespunzatoare varstei :-proteine=2 g/kg/ccorespunzatoare varstei :-proteine=2 g/kg/c -lipide =5,5 g/kg/c ;-glucide=10 g/kg/c-lipide =5,5 g/kg/c ;-glucide=10 g/kg/c ( pentru sugarul alimentat natural)( pentru sugarul alimentat natural) -proteine=3g/kg/c ; lipide=5g/kg/c ; glucide =15 g/kg/c (pentru -proteine=3g/kg/c ; lipide=5g/kg/c ; glucide =15 g/kg/c (pentru

sugarul alimentat artificial).sugarul alimentat artificial). -Calorii : 1-3 luni=120cal/kg/zi-Calorii : 1-3 luni=120cal/kg/zi 3-6 luni=110KCAL/kg/zi3-6 luni=110KCAL/kg/zi 6 luni-1 an=100Kcal/kg/zi6 luni-1 an=100Kcal/kg/zi

dupa 2 ani=70-80 Kcal /kg/zidupa 2 ani=70-80 Kcal /kg/zi


Distrofia gr.II si IIIDistrofia gr.II si III Obiective:Obiective: A. Recuperarea tolerantei digestiveA. Recuperarea tolerantei digestive B.Recuperarea nutritionalaB.Recuperarea nutritionala C.Individualizarea tratamentului dupa: - C.Individualizarea tratamentului dupa: -

forma etiologicaforma etiologica -gravitatea tulburarilor fiziopatologice -gravitatea tulburarilor fiziopatologice - complicatii supraadaugate- complicatii supraadaugate I etapa –realimentare progresivaI etapa –realimentare progresiva II-a etapa- atingerea ratiei alimentare optimeII-a etapa- atingerea ratiei alimentare optime III-a etapa-cresterea ratiei calorice si modificari calitative ale alimentatiei-III-a etapa-cresterea ratiei calorice si modificari calitative ale alimentatiei-

uleiuri, grasimi, fainoase, lapte.uleiuri, grasimi, fainoase, lapte. Rezultatul :-normalizarea scaunelor,si deci o toleranta digestiva buna si Rezultatul :-normalizarea scaunelor,si deci o toleranta digestiva buna si

o curba ponderala ascendenta.o curba ponderala ascendenta. 4. Terapia antiinfectioasa4. Terapia antiinfectioasa

- tratament cu antibiotice precoce, parenterala, in functie de antibiograma - tratament cu antibiotice precoce, parenterala, in functie de antibiograma (daca este posibila).(daca este posibila).

-tratamentul infectiilor-tratamentul infectiilor


55. . Tratament simptomaticTratament simptomatic -tratarea hipoglicemiei nocturne-tratarea hipoglicemiei nocturne - tratarea giardiazei- tratarea giardiazei -corectarea hipovitaminozei, anemiei, deficitului in oligoelemente-corectarea hipovitaminozei, anemiei, deficitului in oligoelemente 6. 6. Tratament recuperatorTratament recuperator-- medicul pediatru in colaborare cu medicul pediatru in colaborare cu

fizioterapeutul, psihologul.fizioterapeutul, psihologul. ComplicatiiComplicatii a)Precoce : -a)Precoce : -rahitism carential, anemie carentiala, complicatii infectioase, rahitism carential, anemie carentiala, complicatii infectioase, b) Tardive :- asupra cresterii staturo-pondraleb) Tardive :- asupra cresterii staturo-pondrale -redistribuirea tesutului muscular si adipos dizarmonic-redistribuirea tesutului muscular si adipos dizarmonic -probleme de adaptare- labilitate emotionala-probleme de adaptare- labilitate emotionala -performante intelectuale reduse-performante intelectuale reduse


PrognosticPrognostic-favorabil in formele usoare si medii si grav in formele severe, -favorabil in formele usoare si medii si grav in formele severe, pana la deces.pana la deces.

Prognosticul favorabil depinde de:Prognosticul favorabil depinde de: -toleranta digestiva-toleranta digestiva

-absenta episoadelor diareice-absenta episoadelor diareice -factori socio –economici si educationali-factori socio –economici si educationali DispensarizareDispensarizare-- de catre medicul de familie de catre medicul de familie -este necesara o evidenta speciala a copiilor cu risc.-este necesara o evidenta speciala a copiilor cu risc.

Documents

Mal Nutriti A