MALARIA DAN PERKEMBANGANNYA

Definisi : Infeksi akut dan kronik yang disebabkan

oleh protozoa Genus PlasmodiumAda 4 spesies Plasmodium yang menginfeksi

manusia

1. P Falsiparum Malaria falsiparum/tropika2. P. ovale Malaria ovale/kwartana3. P. vivax Malaria vivax/tertiana4. P. malariae Malaria malariae

Epidemiologi

• Terjadi > 90 negara• 300-500 juta kasus / 1 tahun • 2 juta kematian / tahun

– >90% kematian di sahara afrika – Kematian pada anak anak <5 tahun– Faktor resiko kematian – terlambatnya

diagnosis dan pengobatan yang efektif

Malaria

Malaria masih merupakan problema klinik bagi negara tropik/sub-tropik.

Reemerging desease terjadi di 107 negara dengan penderita yang mencapai 300-500 juta orang

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral PP-PL. Malaria. Buku Informaasi PP&PL, Jakarta : 2008, Depkes RI.

21/04/2023 05:54:24 PM

kasus kematian mencapai 1 juta orang / tahun

Data Depkes

• Presentasi endemisitas Malaria 2009 : 24 %• Presentasi endemisitas Malaria 2010 : 17 %

Jumlah kasus 2010 : 229.189 kasus dan 900 meninggal

Malaria-endemic Areas 2000

PETA DISTRIBUSI KASUS MALARIA DI INDONESIATAHUN 2006

Low Moderate HighFree 1 dot = 100 Kasus

1 dot = 1000 kasus

#######

# #####

##

#

####

####

#

##

##

##

# ###

# ### #

#

#

#

###

##

###

## ##

#

# ##

##

#

##

##

#

##

#

#

#

#

##

##

##

#

#

#

#

#

#

##

##

#

#

#

##

##

##

#

#

#

#

##

##

#

##

##

#

####

#

#

#

#

#

#

##

#

#

###

#

#

##

#

#

#

##

#

#

#

# #

## ###

##

#

#

#

##

#

#

###

#

#

##

#

###

###

###

#

#

##

#

#

####

#

#

# #

#

##

# #####

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

###

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

####

# #

#

#

#

#

##

#

#

## ##

###

#

#

#

## #

##

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

#

# #

#

#

#

#

##

#

#

#

# #

#

####

#

#

##

##

##

#

# #

##

#

#

#

#

#

##

#

##

#

#

#

#

##

###

##

##

# #

#

#

## ## #

#

#

##

#

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

##

##

###

#

#

###

#

#

#

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

######

#

#######

#

#

#

###

# #

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

###

##

## #### # #

#

###

# #

#

## ##

# ####

### # #

#

#

# #

#### ##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

## #

##

#

#

##

#

#

#

#

#

#

## #

#

###

#

#

##

####

#

# ###

##

#

####

#

##

#

#

#

#

#

#

#

# ##

#

#

##

##

# #

##

#

# ##

##

##

#

##

##

#

##

#

##

#

#

#

# #### #

###

#

#

###

## #

#

#

#

#

#

##

##

##

#

#

##

#

##

##

#

#

#

#

#

#

#

####

####

#

#

##

##

#

#

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

############

#

#

#

#

###

#

#

#

##

# #

##

#

#

##

#

#

#

# #

#

#

#

######

# ##

##

##

##

## ######

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

# #

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

###

# # ##

##

#

#

##

## #

#

#

#

#

##

# ###

#

#

#

#

#

#

##

#

#

# ##

#

## #

#

##

#

# ##

#

###

#

#

#

#

#

#

###

#

##

#

#

#

##

#

###############

############

#

#

####

##

##

#

#

#

#

##

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

#

#

#

#

# #

#

#

#

#

#

# ##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

#

#

# #

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

##

#

#

#

#

# #

# #

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

# ##

##

#

#

###

#

###

#

#

#

#

#

#

#

#

# ##

## ##

#

#

#

#

#

##

#

#

##

#

#

#

#

##

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

# #

#

#

#

#

# # ##

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

#

#

########

#

#

###

# #### ###

######

### #

##

###

# ####### ##

#

#

#

################

####

• SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

EXO HATI A Merozoit Sel Hati Ruptur(1 10-30 ribu) Merozoit Keluar MA Hipnozoit Skizon

ERITROSITSEKSUAL Skizon Tropo zoit MerozoitNUSIA Eritrosit Pecah Merozoit Keluar Demam Makro Makro Gametosit Gametosit

Sporozoit NYAMUK Makro Mikro SEKSUAL Gamet Gamet

Ookist Pecah Fertilisasi Inti Sel Ookist Membelah OokinetOokista Mengandung OokistSporozoit Menjadi SporozoitPerkembangbiakkan dalam tubuh manusia : Aseksual, Nyamuk : SeksualSewaktu Eritrosit Pecah Menggigil

GEJALA KLINIS Malaria Tertiana

Stadium Prodromal : 2-3 hari sebelum seranganAkut Malaise, mialgia, sakit kepala,anoreksiademam.Inkubasi 12-17 hari, pada hari2 awal panasnya

kadang remiten atau intermiten, saat itu menggigil jarang terjadi, pada akhir minggu panas jadi intermitten dan periodik per 48jam+trias malaria

Trias malaria : 1. Periode dingin (15-60 menit): menggigil, terjadi

peningkatan temperatur2. Periode panas : wajah memerah, nadi cepat dan

panas, panas tinggi bertahan beberapa jam3. Periode berkeringat : panas badan turun, penderita

merasa sehat, periode tidak panasnya belangsung 36 jam

• Kepadatan parasit maksimal hari ke 7-14• Minggu ke 2 limpa mulai teraba• Parasitemia menurun setelah 14 hari, masih

panas dan ada pemb. Limpa• Pada akhir minggu ke 5 panas turun

Manifestasi Klinis Malaria21/04/2023 05:54:25 PM

Dorsey G, Gandhi, M, Oyugi JH, Rosenthal. Diificulties in the Prevention, diagnosis, and treatment of Imported malaria. Arch Intern Med.2000;160:2505-2510.Harijanto, P.N. Gejala klinis malaria ringan. Dalam : Harijanto PN, Nugroho A, dan Gunawan C.A, editor. Malaria dari molekuler ke klinis, Edisi 2. Jakarta : EGC.2010: hal 85-102.

Perjalanan infeksi malaria• Serangan primer: dari akhir inkubasi sampai

panas, dingin berkeringat muncul• Periode laten : tanpa gejala• Recrudescene : berulangnya gejala klinik

parasitemia, 8 minggu sesudah serangan primer berakhir

• Recurrence : berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu serangan primer

• Relapse : berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik masa laten(5 tahun)

PEMERIKSAAN FISIK

Demam, takikardia, limpa teraba dengan konsistensi lembek dan nyeri bila ditekan, hipotensi ortostatik, ikterus dan kebingungan.

LABORATORIUMAnemia, lekopenia, trombositopeniaRetikulosit : - mula-mula normal/menurun - Setelah parasit hilang

meninggiBilirubin dan transaminase meningkatWaktu protrombin meningkatKadar albumin menurun, globulin

meningkat

MENEGAKKAN DIAGNOSA

Adanya riwayat pemaparan di daerah endemik

malaria Serangan menggigil diikuti demam dan

berkeringat

banyak yang bersifat periodik Splenomegali Laboratorium : Terdapat plasmodium pada pemeriksaan darah tepi

Pemeriksaan darah tepi :

Tebal : Keuntungan : hasil positif lebih tinggiKelemahan : sulit menentukan spesies

Tipis :Keuntungan : Lebih mudah menentukan

spesiesKelemahan : Lebih sulit mendapatkan

plasmodium

DIAGNOSTIK ALTERNATIF

Kadang-2 tak ditemukan plasmodium. Pd pem. Darah

tepi terutama pada fase eksoeritrosit sekunder (ovale & vivax).Pemeriksaan lain1. Deteksi antigen : - dengan cara Dipstik (Immunokromatografi) - khusus untuk falsiparum2. Pengecatan fluorisens nukleus parasit

Cara : Darah dan acridine orange disentrifugasi pada

tabung hematokrit. Nukleus parasit dilihat dengan

mikroskop fluorisen.Atau : Sediaan darah tipis diwarnai dengan

acridine orange.

3. Polymerase Chain Reaction (PCR).4. Tes Antibodi.

DIAGNOSA BANDINGA. InfluenzaB. ISKC. Demam TifoidD. HepatitisE. Demam DengueF. Abses Hati AmubaG. Leptospirosis

KOMPLIKASI :1. Malaria serebral : Malaria falsiparum

dengan gangguan kesadaran yang telah disingkirkan penyebab lainnya

Gejala klinis : kesadaran menurun, opistotonus, rigiditas, peningkatan tekanan intrakranial, pernafasan Cheyne stoke, deviasi bola mata, nystagmus.

Prognosa :10 % dengan sekuele, 15 – 25 % meninggal, sisanya sembuh sempurna.

• 2. Anemia berat : Hitung parasit > 10.000/ul Hb < 5 gr % atau Htc < 15 %• 3. Gagal ginjal : urine < 400 ml/24 jam atau

12 ml/KgBB/24 jam dan kreatinin > 3 mg/dl. Sering terjadi pada orang dewasa .Umumnya reversibel. Sebagian membutuhkan HD.

• 4. Edema paru atau ARDS.• 5. Hipoglikemia : KGD < 40 mg/dl.

Umumnya meninggal atau sembuh dengan sekuele. Penyebab : pemberian kuinin yang cepat atau jangka waktu lama.

• 6. Syok : TDS < 70 mmHg, kulit dingin dan basah. Malaria Algida adalah malaria dengan syok dan sering disertai dengan asidosis dan hipoglikemia.

• 7. Perdarahan spontan gusi, hidung,sal.cerna,

DIC.• 8. Kejang berulang > 2 X dalam 24 jam

setelah pendinginan pada hipertermia

• 9. Asidosis : pH <7,25 atau Bicnat < 15 mmol/l

• 10. Hemoglobinuria makroskopis.• Penderita malaria yang tidak sanggup

duduk, hiperparasitemia (>2 % pada non imun atau > 10 % pada pasien imun), ikterus ( bil. > 3 mg/dl), hiperpireksia (temp. rektal > 40 °C) atau malaria dengan komplikasi diatas dikatagorikan sebagai MALARIA BERAT

Gambaran Klinis lain Malaria berat

• Gangguan Kesadaran ringan (GCS < 15), delirium atau somnolen

• Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis

• Hiperparasitemia > 5 % pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria

• Ikterus (bilirubin > 3 mg/dl)• Hiperpireksia (temperatur rektal > 40°C

Resiko Tinggi untuk terjadinya malaria berat• Anak 6 bln – 6 thn di daerah endemis• ♀ hamil trimester I tinggal di daerah

endemis• Pelancong dari daerah bukan endemis

ke daerah endemis• Pasien yang kembali ke daerah endemis

tinggi setelah beberapa tahun meninggalkan daerah tersebut

• Pasien dengan daya tahan tubuh rendah misalnya dalam pengobatan steroid jangka panjang, sitostatika dan imunosupresan lainnya

Pengobatan Profilaksis

Diberikan kepada orang sehat yang memasuki daerah endemis malaria untuk tujuan pencegahan.

Obat diberikan sebelum memasuki daerah malaria sampai setelah 6 minggu meninggalkan daerah tersebut.

Tidak satu obatpun yang 100 % menjamin

Diduga Malaria

Parasit Negative? Parasit Positive ?

•Klorokuin Basa 150mg :Hari I : 4 tab + 2 tab (6 jam kemudian)Hari II& III : 2 tab, atauHari 1&II : 4 tabletHari III : 2 tablet*Primakuin : 45mg/1x

SP 3 tablet/1x atau Kina tab3x400/600 (7 hari) + Primakuin 45mg/1x

Falsiparum Mixed/F+V Vivax

Ringan/SedangBerat

Algoritma Penatalaksanaan

Parasit Positive ?

Falsiparum VivaxMixed/F+V

Berat Ringan/Sedang

Parasit ++++/>5% atau/+ Komplikasi :*Gangguan kesadaran*Ikterus, Bil.>3mg/dL*Sistolik<70 mmHg*Sesak napas*Oliguria/Kreat > 3mg%*Gejala perdarahan*Temp. ≥ 40%*Kening hitam*Gula darah < 40mg%

TERAPI dengan :Kina HCL per-infus 500mg/250-500 cc5% desktrosa/6-8 jam (max 2000 mg)

Klorokuin Basa 150 mg :Hari I : 4 tab + 2 tab (6jam kemudian),Hari II&III :2 tablet atau Hari I&II :4 tab., Hari III : 2 tablet

Bila perlu terapi radikal:*Falsip Primakuin 45 mg/1x3(1 hari)*Mixed :Primakuin 15mg/hari (14 hari)

BILA RESISTEN :•Sampai hari ke 7,parasit masih positif (R.II/R.III),ATAU*Sampai hari ke 28, parasit masih positif (R.I)

Sulfadoksin-pirimetamin :3 tab/1xAtau

Kina Sulfat :3x400-600 mg/hari selama 7 hari, atau3x400-600 mg/hari selama 3 hari +Sulfadoksin-pirimetamin 3 tab/1x

Bila masih positif pada hari ke 7RUJUK ke-Pusat Penanggulangan Malaria

Klasifikasi Respons Pengobatan (WHO 1996)

Respon Keterangan

Early Treatment Failure Tanda Malaria berat (H1,H2,H3) dan parasitemiaParasitemia H2 ≥ Ho atauParasitemia H3≥ 25 %

Late Treatment Failure Berkembang H4-H28Malaria Berat setelah H3 dan parasitemia ( jenis parasit=Ho)Kembali berobat karena kemunduran klinis dan parasitemiaParasitemia pada H7/H14/H21/H28(jenis parasit = Ho)

Respon Klinis Memadai Bila pasien sebelumnya tidak berkembang dengan salah satu persyaratan ETF dan LTF dan tidak ada parasitemia selama diikuti