MALARIAJimmy SaktiEpidemiologiPenyebaran malaria dapat berlangsung pada ketinggian wilayah yang sangat bervariasi, dari 400 meter di bawah permukaan laut hingga !00 meter di atas permukaan laut"P. vivax memiliki wilayah penyebaran yang luas, dari wilayah beriklim dingin, subtr#pis, sampai wilayah beriklim tr#pis"P. falciparum $arang ditemukan di wilayah beriklim dingin, tetapi paling sering ditemukan pada wilayah beriklim tr#pis"%i Ind#nesia, se&ara umum spesies yang paling sering ditemukan adalah P. falciparum dan P. vivax" Etiologi Ada 4 spesies dari genus Plasmodiummenyebabkan in'eksi malaria pada manusia, yaitu P. falciparum, P. vivax, P. ovale, dan P. malariae. (amun, sebagian besar kematian hanya disebabkan #leh P. falciparum sa$a" , P. falciparum, menyebabkan penyakit malaria tertiana maligna (malaria tropica) yang sering men$adi malaria yang berat)malaria serebral, dengan angka kematian yang tinggi" Menyebabkan parasitemia yang meningkat $auh lebih &epat dibandingkan spesies lain dan mer#*#itnya mengin'eksi sel darah merah dari segala umur +baik muda maupun tua," P. vivax, menyebabkan malaria tertiana benigna (malaria vivax), &enderung mengin'eksi sel-sel darah yang muda +retikul#sit," P. ovale, $arang di$umpai, menyebabkan malaria tertiana benigna (malaria ovale)" Predileksinya terhadap sel-sel darah merah mirip dengan P. vivax +mengin'eksi sel darah muda," P. malariae, penyebab malaria kuartana, ditandai dengan serangan panas yang berulang setiap . $am" %iduga &enderung mengin'eksi sel-sel darah yang tua" /idak menutup kemungkinan sese#rang diin'eksi lebih dari satu spesies se&ara bersamaan, sehingga disebut in'eksi &ampuran" Paling banyak disebabkan #leh dua spesies, terutama P. falciparum dan P. vivax atau P. falciparum dan P. malariae" In'eksi &ampuran biasanya di$umpai di wilayah-wilayah yang mempunyai tingkat penularan malaria yang tinggi"PATOGENESIS Pat#genesis malaria sangat dipengaruhi #leh 'akt#r parasit +intensitas transmisi, densitas parasit, dan virulensi, dan 'akt#r h#st +tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status gi*i dan imun#l#gi," Parasit dalam erit#sit se&ara garis besar mengalamistadium, yaitu stadium cincin pada 4 $am pertama +permukaan eritr#sit menampilkan Ring-erythtocyte surface antigen)R0SA yang menghilang setelah masuk stadium matur, dan stadium matur pada 4 $am kedua +permukaan membran eritr#sit men#n$#l membentuk kn#b dengan Histidine Rich-protein-)1RP-2 sebagai k#mp#nen utamanya," Selan$utnya, bila eritr#sit tersebut mengalami mer#g#ni, t#ksin malaria +glik#sil'#s'atidilin#sit#l)3PI, akan dilepaskan #leh mer#*#it dan merangsang pelepasan /(4-5 dan IL-2 dari makr#'ag" , Setelah itu, akan ter$adi pr#ses di bawah ini6Cytoadherence Pada pr#ses ini ter$adi perlekatan antara eritr#sit stadium matur pada permukaan end#tel vaskuler" Pada k#ndisi n#rmal, permukaan sel darah merah memiliki permukaan bermuatan negati' yang kurang berinteraksi dengan permukaan sel end#tel" P. falciparum akan mema&u pembentukan t#n$#lan pada permukaan eritr#sit yang mengandung P'0MP-2, yaitu m#lekul adhesi' yang merekat di permukaan kn#b eritr#sit sebagai pr#tein transmembran" , 7emudian m#lekul P'0MP-2 akan melekat dengan m#lekul-m#lekul adhesi' di permukaan end#tel vaskuler, seperti 8%9!, tr#mb#sp#ndin, !ntercelullar "dhesion #olecule+I8AM-2,, $ascular %ell "dhesion #olecule+:8AM-2,, &ndothelial 'eukocyte "dhesion #olecule+0LAM-2,, dan glycosaminogycan chondroitin sulfate "" P'0MP-2 merupakan pr#tein-pr#tein hasil ekspresi genetik #leh sekel#mp#k gen yang berada di permukaan kn#b"Sekuestrasi %ytoadherence menyebabkan eritr#sit matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi, tetapi tinggal dalam $aringan mikr#vaskuler #rgan +sekuestrasi," , 1anya malaria 'alsiparum sa$a yang mengalami sekuestrasi, karena pada $enis lainnya seluruh siklus ter$adi pada pembuluh darah peri'er " Sekuestrasi ter$adi pada #rgan-#rgan vital dan hampir semua $aringan dalam tubuh" Sekuestrasi tertinggi terdapat di #tak, diikuti dengan hatir, gin$al, paru, $antung, usus, dan kulit" Sekuestrasi ini diduga memegang peranan utama dalam pat#;si#l#gi malaria berat" Rosetting Rosetting ditandai dengan eritr#sit matur berkel#mp#k, diselubungi 20 atau lebih eritr#sit yang n#n-parasit" Plasmodium yang dapat melakukan cytoadherence $uga dapat melakukan rosetting" Rosetting menyebabkan #bstruksi aliran darah l#kal)dalam $aringan sehingga mempermudah ter$adinya cytoadherence. Respons Imum Terhadap Malaria Immunitas terhadap malaria 'al&iparum ter$adi sangat perlahan" Studi pada tikus menun$ukkan perbedaan resp#n /h2 dan /h yang meskipun berbeda, memberi peranan yang sangat penting dalam meng#nt#l penyakit" Antib#di berperan dalam imunitas terhadap sp#r#*#it yang disuntikkan ke nyamuk yang dapat men&egah in'eksi hepat#sit" Sel 8% => dapat menghan&urkan parasit yang sudah ada di dalam sel hati" Pr#duksi I4(-y #leh sel 8%=> lebih berperan untuk meng#ntr#l replikasi parasit daripada mekanisme lisis" %iduga sel /h28%4> $uga mempr#duksi I4(-y yang berperan pada 'ase hati" (amun 'ase eritr#sit lebih memerlukan perhatian" Pada 'ase ini parasit berkembang dan menyertai ge$ala penyakit" Sel /h2 mempr#duksi sit#kin yang pr#in?amasi +IL-2,IL-2, IL-2=, /(4, dan I4(-, yang mema&u aktivasi makr#'ag dan destruksi sel darah merah yang terin'eksi" %engan pr#ses in'eksi, sel /h mema&u pr#duksi anib#di spesi;k, yang menghambat reinvasi sel darah lebih banyak" Antib#di berperan dalam destruksi sel darah terin'eksi melalui aktivasi k#mplemen dan mema&u makr#'ag untuk memakannya melalui 4&-R" Antib#di $uga membantu sel darah merah agar terhindar dari t#ksin malaria dan mengalami cytoadherence. Pada in'eksi P. falciparum, ter$adi pr#duksi sit#kin /h2 yang berlebihan" 1al tersebut diperlukan dalam in'eksi parasit, akan tetapi sering disertai dengan k#mplikasi berbahaya yang dapat mengan&am nyawa, seperti pada malaria serebral" Pada awalnya, malaria serebral diduga disebabkan #leh k#mpleks sel darah merah dan parasit yang menempel pada pembuluh darah #tak, menimbulkan #bstruksi, serta mengurangi asupan darah ke #tak" (amun, dewasa ini diketahui bahwa bukan hanya adherens parasit sa$a yang berperan dalam kerusakan $aringan, penghan&uran parasit di dalam #tak ternyata $uga dapat menimbulkan kerusakan $aringan melalui pr#duksi sit#kin pr#in?amasi /(4- dan IL-2 yang berlebih" 7edua sit#kin tersebut pada ambang tinggi dapat menyebabkan eritr#'ag#sit#sis +anemia,, peningkatan sit#adherens k#mpleks eritr#sit-parasit dengan end#tel vakuler +malaria serebral,, dan ge$ala klinis lainnya +sakit kepala, demam, gemetar, mialgia, nausea, dll," Sementara itu, IL-20 sangat esensial untuk men&egah kerusakan $aringan #tak yang lebih berat" @eberapa kelainan genetik, seperti si&kle &ell disease, thalassemia, dan de;siensi en*im glucose-(-phosphate dehydrogenase +3!P%, $uga sering dikaitkan dengan resistensi terhadap malaria" Sebagai nt#h, penderita sickle cell anemia mengalami penurunan resik# kematian akibat malaria 'alsiparum berat hingga ! kali lipat dibanding manusia dewasa n#rmal" Penurunan resik# ini tampaknya berhubungan dengan gagalnya pertumbuhan parasit akibat rendahnya tekanan #ksigen +pA

," %i Melanesia, anak-anak dengan -thalassemia sering mengalami malaria pada masa awal hidupnya dan p#la in'eksi ini tampaknya berpengaruhdalam mekanisme pr#teksi terhadap malaria yang lebih parah" Pada penderita #val#sit#sis asal Melanesia, eritr#sit yang kaku ternyata dapat menahan invasi mer#*#it pada in'eksi malaria" Sel darah merah uang terin'eksi P" 'al&iparum, menempel pada end#tel venula ke&il dan menimbulkan penyumbatan mikr#vaskular" Parasit yang dhan&urkan dapat mema&u pr#duksi IL-2 dan /(4 dalam kadar tinggi" (A yang dipr#duksi #leh end#tel #tak sebagai resp#ns terhadap kadar IL-2 dan /(4 dalam kadar tinggi dapat menimbulkan ge$ala serebral melalui hambatan neur# transmisi"POLA EMAM MALARIA%emam pada malaria ditandai dengan adanya par#ksisme, yang berhubungan dengan perkembangan parasit malaria dalam sel darah merah" Pun&ak serangan demam ter$adi bersamaan dengan lepasnya mer#*#it-mer#*#it ke dalam peredaran darah +sp#rulasi," Bntuk beberapa hari pertama, p#la demam tidak beraturan, baru kemudian p#lanya yang klasik tampak sesuai dengan spesiesnya" Pada malaria 'alsiparum, p#la demam yang ireguler itu mungkin berlan$ut sepan$ang per$alanan penyakitnya sehingga tahapan-tahapannya yang klasik dan tidak begitu nyata terlihat" Suatu par#ksisme demam biasanya mempunyai tiga stadium yang berurutan, yang terdiri dari6 ,

Stadium inginStadium ini dimulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin" (adi penderita &epat, tetapi lemah" @ibir dan $ari-$ari pu&at kebiru-biruan +sian#tik," 7ulitnya kering dan pu&at, penderita mungkin muntah dan pada penderita anak-anak sering ter$adi ke$ang" Stadium ini berlangsung selama 2C menit - 2 $am"Stadium emamSetelah menggigil, pada stadium ini penderita mengalami serangan demam" Muka penderita men$adi merah, kulitnya kering da dirasakan sangat panas seperti terbakar, sakit kepala bertambah keras, dan sering disertai dengan rasa mual dan muntah-muntah" (adi penderita men$adi kuat kembali" @iasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan bisa meningkat sampai 40 D8" Stadium ini berlangsung selamaE 4 $am"Stadium !erkeringatPada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali, sampai membasahi tempat tidur" (amun suhu badan pada 'ase ini turun dengan &epat, kadang-kadang sampai di bawah n#rmal" @iasanya penderita tertidur nyenyak dan pada saat ter$aga, ia merasa lemah, tetapi tanpa ge$ala lain" Stadium ini berlangsung selamaE 4 $am"Sesudah serangan demam pertama terlewati, ter$adi interval bebas demam selama 4=-. $am, lalu diikuti dengan serangan demam berikutnya seperti yang pertama, dan demikian selan$utnya" 3e$ala-ge$ala malaria klasik yang sering disebut dengan Ftrias malariaG seperti diuraikan di atas tidak selalu ditemukan pada setiap penderita, tergantung pada spesies parasit, umur, dan tingkat imunitas penderita" Mekanisme Parokisme emam Par#ksisme demam pada malaria ditentukan #leh waktu yang diperlukan #leh siklus aseksual ) ski*#g#ni darah untuk menghasilkan ski*#n yang matang, yang sangat dipengaruhi #leh spesies Plasmodium yang mengin'eksi" %emam ter$adi menyusul pe&ahnya ski*#n-ski*#n darah yang telah matang, kemudian masuknya mer#*#it-mer#*#it, t#ksin, pigmen, dan k#t#ran)debris sel ke peredaran darah,dan akhirnya memi&u dihasilkannya /(4 #leh makr#'ag yang terakti'kan" %emam yang tinggi dan beratnya ge$ala klinis lainnya mempunyai hubungan dengan tingginya kadar /(4 dalam darah" Pada malaria vivaH dan #vale, ski*#n-ski*#n pe&ah setiap 4= $am sekali, sehingga demam timbul setiap hari ketiga, yang terhitung dari serangan demam sebelumnya +malaria tertiana," Pada malaria malariae, pe&ahnya ski*#n ter$adi setiap . $am sekali, sehingga serangan pada ter$adi setiap hari keempat +malaria kuartana," Pada malaria 'alsiparum, ke$adiannya mirip dengan malaria vivaH, hanya interval demamnya tidak $elas, biasanya panas badan di atas n#rmal tiap hari, dengan pun&ak demam &enderung mengikuti p#la malaria tertiana +malaria subtertiana atau malaria Iuartana,"iagnosis MalariaPemeriksaan Tetes arahPemeriksaan tetes darah sangat penting untuk menemukan adanya parasit malaria dan menegakkan diagn#sis" Pemeriksaan satu kali hasil negati' tidak dapat mengesampingkan diagn#sis malaria" Pemeriksaan negati' tiga kali, maka diagn#sis malaria dapat dikesampingkan" Pemerikasaan darah dapat dilakukan melalui6Tetesan Peraparat arah Te"alMerupakan &ara terbaik untuk menemukan parasit malaria" 1itung parasit dapat dilakukan dengan menghitung $umlah parasit per 00 leuk#sit"Tetesan arah Tipis%igunakan untuk indenti;kasi $enis plasm#dium, bila dengan preparat darah tebal suit diidenti;kasi" 7epadatan parasit dilakukan berdasar $umlah eritr#sit yang mengandung parasit per 2000 sel darah merah" @ila $umlah parasit J 200"000)ul darah menandakan in'eksi berat"Tes Antigen# P-F TestKaitu mendeteksi antigen dari P. falciparum +1istidine Ri&h Pr#tein II," %eteksi sangat hanya 9-C menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitas baik, tidak memerlukan alat khusus" %eteksi dengan antigen vivaks sudah beredar di pasaran yaitu dengan met#de I8/" /es se$enis dengan mendeteksi laktat dehidr#genase plasm#dium +pL%1, dengan &ara immuni&hr#mat#graphi& telah dipasarkan dengan nama AP/IMAL" Aptimal dapat mendeteksi dari 0-00 parasit)ul darah dan dapat membedakan in'eksiP. falciparum dan P. vivax" Sensitivitas LCM, lebih tinggi dari deteksi 1RP II" /es ini dikenal sebagai tes &epat +Rapid /est,Tes Serologites ser#l#gi mulai diperkenalkan dengan menggunakan tehnik indirect )uorescent antibody test$ tes ini berguna untuk mendeteksi antib#di spesi;k malaria atau dimana keadaan parasit sangat minimal" 7urang berman'aat untuk diagn#sis karena antib#di baru ada setelah ter$adi arasitemia" Man'aat ser#l#gi terutama unutk penelitian epidemi#l#gi atau alat u$i saring darah" /iter J2600 dianggap sebagai in'eksi baru, dan test J260 dinyatakan p#siti'" Met#de ini antara lain indirect haemaglutination test, immunoprecipitation techni*ues, 0LISA test, radio-immunoassay.Pemeriksaan P%RPemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekn#l#gi ampli;kasi %(A, waktu dipakai &ukup &epat dan sensitivitas maupun spesi;tas tinggi" 7eunggulan tes ini walaupun $umlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil p#siti'" /es ini berupa dipakai sebagai saranapenelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin"Tatalaksana Penderita malaria malariae atau malaria kuartana dapat di#bati dengan pemberian kl#r#kuin basa yang akan mengeliminasi semua stadium di sirkulasi darah" Penelitian yang dilakukan 8#llins dan JeNrey memperlihatkan bahwa waktu yang diperlukan untuk mengeliminasi P. malariae dalam darah lebih pan$ang dibandingkan dengan P. falciparum dan P. vivax yang masih sensiti' kl#r#kuin" Stadium aseksual P. malariae masih dapat ditemukan sampai hari ke-2C setelah pemberian kl#r#kuin, walaupun akhirnya menghilang dalam darah" 1al tersebut bukan berarti P. malariae resisten terhadap kl#r#kuin" Oernsd#r'er mengan$urkan pemberian kl#r#kuin basa selama C hari dengan d#sis t#tal 9Cmg)kg berat badan untuk penderita yang terin'eksi P. malariae" Ma3uire yang melakukan penelitian di Sumatera Selatan melap#rkan bahwa P. malariae di daerah tersebut resisten terhadap kl#r#kuin" Penelitian lain memperlihatkan P. malariae sensiti' terhadap #bat antimalaria baru seperti artemisinin dan pir#naridin"Indikasi O"at pilihan pertama O"at alternati&P$ &alciparum 'ang sensiti& klorokuin P$ malariae7l#r#kuin '#s'at 2 g, selan$utnya C00mg pada ! $am, 2 $am, 4 $am, dan 9! $am berikutnya" +/#tal C0 mg)kg@@ atau sekitar 9 g)!0kg@@ dalam 4= $am," Bntuk anak diberikan d#sis awal 2!,. mg)kg@@, selan$utnya diberikan =,9 mg)kg@@ pada ! $am, 2 $am, 4 $am, dan 9! $am berikutnya" %#sis t#tal C0mg)kg@@-P$ (i(a) dan P$ o(ale7l#r#kuin '#s'at, d#sis seperti di atas dan selan$utnya primakuin '#s'at !,9 mg perhari selama 24 hari +bila 3!P% n#rmal,-P$ &alciparum resisten terhadap klorokuin, tanpa komplikasi7ina 9 H !C0 mg)hari selama 9-. hari ditambah salah satu #bat dibawah ini%#ksisiklinH 200 mg)hari selama . hari, atau7lindamisinH !00 mg)hari selama . hari, atauSul'ad#ksin > Primetamin +4ansidar, sekali makan tiga tabletMe?#kuin sekali .C0 mg)#ral +2Cmg)kg@@, selan$utnya C00 mg pada !-= $am berikutnyaAtauArtesuna)artemeter #ral, d#sis tunggal per hariP 4 mg)kg@@ pada hari ke 2,mg)kg@@ pada hari kedan ke 9, 2 minggu)kg@@ pada hari 4 sampai .Atau1al#'antrin #ral C00mg tiap ! $am sebanyak 9H" selan$utnya diulang 2 minggu kemudianP$ &alciparum "erat atau dengan komplikasiQ,7uinidin 3luk#nat 20 mg)kg@@ per in'us, dalam 2- $am, selan$utnya 0,0 mg)kg@@ I: permenit +sampai terapi #ral dengan kina dimungkinkan,Artesunat ,4 mg)kg@@ diberikan I: atau IM, kemudian 2, mg)kg@@ tiap 2 $am selama 2 hari, dan selan$utnya 2, mg)kg@@ tiap hari sampai terapi #ral dimungkinkanArtemeter 9, mg)kg@@ IM, kemudian 2,! mg)kg@@ tiap hari sampai terapi #ral dimungkinkanPre(enti& /indakan pen&egahan in'eksi malaria sangat penting untuk individu yang n#n-imun, khusunya turis nasi#nal maupun internasi#nal" 7em#pr#;laksis yang dian$urkan ternyata tidak memberikan perlindungan se&ara penuh" Aleh karenanya sangat dian$urkan untuk memperhatikan tindakan pen&egahan untuk menghindarkan diri dari gigitan nyamuk dengan &ara 6 /idur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnated +di&elup peptisida6pemethrin atau detamethrin, Menggunakan #bat pembunuh nyamuk +m#sIuit#s repellents, 6 g#s#k, spray, asap, elektrik Men&egah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai pr#teksi +ba$u lengan pan$ang, kaus)st#&king," (yamuk akan menggigit diantaranya $am 2="00 sampai 0!"00" (yamuk $arang pada ketinggian di atas 000m Mempr#teksi tempat tinggal)kamar tidur dar nyamuk dengan kawat anti-nyamuk @ila akan digunakan kem#pr#;laksis perlu diketahui sensitivitas plasm#dium di tempat tu$uan sensitivitas plasm#dium di tempat tu$uan"!e"erapa Regimen Pro+laksis MalariaO"at Pemakaian osis e,asa-./lorokuin &os&at --.%aerah tanpa P" 'al&iparum resisten C00mg)mingguMe0okuin %aerah dengan P" 'al&iparum resisten kl#r#kuin C0mg)mingguoksisiklin %aerah dengan P" 'al&iparum yang resisten dengan banyak #bat200mg)minggu/lorokuin &os&at 1 ProguanilRegimen pilihan, pengganti me?#kuin 7l#r#kuin '#s'at C00mg)minggu > Pr#guanil 00mg)hariAto(akuon 1 Proguanil ---.Regimen pilihan, pengganti me?#kuin At#vaku#n C0mg)hari >pr#guanil 200mg)hariPrimakuin Pr#;laksis terminal untuk P" vivaH dan P" #vale 2Cmg +basa, per hari sampai 24 hari setelah kun$unganQ,Abat diberikan 2- minggu sebelum memasuki daerah endemik dan dilan$utkan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik"+ke&uali primakuin, d#ksisiklin, dan pr#guanil, yang diberikanhari sebelum memasuki daerah endemik,QQ,kl#r#kuin basa setara dengan 9)C bagian kl#r#kuin sul'atQQQ,#bat diberikan 2 hari sebelum masuk daerah endemik dan dilan$utkan sampai 2 minggu meninggalkan daerah endemik/omplikasi7#mplikasi $arang ter$adi, sindr#ma ne'r#tik dilap#rkan pada in'eksi plasm#dium malariae pada anak-anak a'rika" %iduga k#mplikasi gin$al disebabkan #leh adanya dep#sit k#mleks imun pada gl#merulus gin$al" 1al ini terbukti dengan adanya peningkatan IgM bersama peningkatan titer antib#dinya"Pada pemeriksaan ;sik di$umpai edema, asites, pr#teinuria yang banyak, hip#pr#teinaemia, tanpa uremia dan hipertensi"PrognosisPr#gn#sis malaria tergantung dari6Spesies penyebab7e&epatan dan ketepatan diagn#sis dan peng#batan7egagalan 'ungsi #rgankegagalan 'ungsi #rgan dapat ter$adi pada malaria berat terutama #rgan-#rgan vital" Semakin sedikit #rgan vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam 'ungsinya, semakin baik pr#gn#sisnya"7epadatan parasitpada pemeriksaan hitung parasit, semakin padat atau banyak $umlah parasit yang didapatkan, semakin buruk pr#gn#sisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk ski*#n dalam pemeriksaan darah tepi"