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MALATTIE A TRASMISSIONE A TRASMISSIONE SESSUALE

- Il termine Chlamydia è derivato dal greco chlamys, "spalle coperte da un mantello", e descrive il meccanismo di inclusione nel citoplasma della cellula da parte del batterio che "ricopre" il nucleo della cellula infettata.

- E' un parassita intracellulare che colpisce esclusivamente gli umani e fu isolato per la prima volta nel 1963 come batterio, mentre precedentemente si pensava fosse un virus.

IL BATTERIO CHLAMYDIA TRACHOMATIS

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Queste caratteristiche del ciclo biologico agevolano il batterio nell'evitare le efficienti risposte protettive dell'ospite, può spiegare il decorso spesso paucisintomatico o asintomatico dell'infezione.

Il complesso ciclo biologico della Clamidia è caratterizzato dall’alternarsi di due entità morfologiche e funzionali, il corpo elementare extracellulare (unità infettante) e il corpo reticolareintracellulare (forma replicativa).

C.trachomatis nell’ospite naturale può, pertanto, determinare infezioni persistenti, caratterizzate da sviluppo incompleto del microrganismo con sporadica produzione di corpi elementari e da scarsa risposta immunitaria, fatti questi responsabili di infezioni ricorrenti.

C. trachomatis, dopo aver parassitato la cellula, si moltiplica all'interno di essa causandone la lisi. Se invece si giunge ad un equilibrio tra i meccanismi di difesa dell'ospite e la moltiplicazione del microrganismo questo rimane nella cellula in uno stato di latenza venendo trasmesso da cellula madre a cellula figlia. A questa eventualità corrispondono le forme cliniche latenti con sintomatologia attenuata o del tutto assente che, non essendo generalmente trattate, rappresentano la fonte pressoché inesauribile di trasmissione dell’infezione.

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EPIDEMIOLOGIA:

•• L'infezione genitale da Chlamydia rappresenta il 40L'infezione genitale da Chlamydia rappresenta il 40--60% delle 60% delle MTSMTS

•• Colpisce una donna su dieci (circa 10 volte piColpisce una donna su dieci (circa 10 volte piùù frequente frequente delldell’’infezione da Gonococco)infezione da Gonococco)

•• Solo il 10% delle infezioni viene diagnosticata, vista l'alta Solo il 10% delle infezioni viene diagnosticata, vista l'alta percentuale dei percentuale dei soggetti soggetti asintomaticiasintomatici (fino al 70% delle donne (fino al 70% delle donne e il 75% degli uomini) e il 75% degli uomini)

•• Aumentata prevalenza dell'infezione nella popolazione Aumentata prevalenza dell'infezione nella popolazione giovanile, in particolare negli adolescenti (si stima un rischiogiovanile, in particolare negli adolescenti (si stima un rischiorelativo di 2.0relativo di 2.0--3.5 per le donne <25 anni rispetto a quelle di et3.5 per le donne <25 anni rispetto a quelle di etààsuperiore)superiore)

•• Il 15Il 15--20% delle ragazze contraggono la 20% delle ragazze contraggono la ChlamyidiaChlamyidia durante i durante i primi rapporti sessualiprimi rapporti sessuali

FATTORI DI RISCHIO

•• EtEtàà sessualmente attiva.sessualmente attiva.

•• mancato utilizzo di metodi contraccettivi di barriera. mancato utilizzo di metodi contraccettivi di barriera.

•• viaggi in localitviaggi in localitàà dalle condizioni igieniche precarie.dalle condizioni igieniche precarie.

•• pipiùù partner sessuali o un partner sessuale a rischio.partner sessuali o un partner sessuale a rischio.

•• anamnesi positiva per malattie sessualmente trasmissibili.anamnesi positiva per malattie sessualmente trasmissibili.

•• fattori demografici (la fattori demografici (la nulliparitnulliparitàà o il non essere sposati).o il non essere sposati).

•• Fattori costituzionali: Fattori costituzionali: ectopiaectopia cervicale (perdite cervicale (perdite mucopurulentemucopurulente, , eritema cervicale e friabiliteritema cervicale e friabilitàà cervicale), condizione frequente cervicale), condizione frequente nellnell’’etetàà giovanile e in gravidanza.giovanile e in gravidanza.

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CONTAGIO CONTAGIO

••Rapporti sessualiRapporti sessuali (vaginali, (vaginali, anali, orali) , al contatto con le anali, orali) , al contatto con le secrezioni delle mucose secrezioni delle mucose genitali o con lo sperma di una genitali o con lo sperma di una persona infetta, depositati persona infetta, depositati recentementerecentemente

••Trasmissione verticaleTrasmissione verticalematernomaterno--fetalefetale

La sede primaria La sede primaria dell'infezione dell'infezione èè in genere in genere la cervicela cervice dove il microrganismo determina in circa il 20-30% dei casi una infezione cronica paucisintomatica o asintomatica che peraltro non sembra determinare apprezzabili modifiche del muco cervicale.

Dalla cervice il microrganismo può diffondere all'endometrio, agli annessi e al cavo peritoneale, determinando gravi salpingiti e la malattia infiammatoria pelvica (PID), a cui si associano complicanze e sequele anche irreversibili, quali gravidanze ectopiche, infertilità e sterilità.

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•Il test più specifico è rappresentato dall’esame colturale. Le colture delle secrezioni purulente endocervicali ed uretrali prelevate con tamponcino o cytobrusch, hanno una sensibilità del 70-90% ed una specificità del 100%.Purtroppo la coltura è anche costosa, richiede una buona manualità e dai 3 ai 7 giorni per il risultato.

DIAGNOSI DI LABORATORIODIAGNOSI DI LABORATORIO

Il materiale coltivato viene fissato e colorato: la Clamidia si rivela con inclusioni intracellulari che assumono lo iodio o con la colorazione a mezzo del Giemsa

••Ricerca antigeni della Ricerca antigeni della ClamidiaClamidia nelle secrezioni nelle secrezioni tramite IF con tramite IF con AbAb monoclonalimonoclonali;;

•• ImmunoperossidasiImmunoperossidasi sulle sezioni istologichesulle sezioni istologiche

•• ImmudeterminazioneImmudeterminazione enzimatica(ELISA) su enzimatica(ELISA) su screzioniscrezioni

•• Sonde DNA e PCR (anche su Sonde DNA e PCR (anche su pzpz asintomatiche)asintomatiche)

NELLNELL’’ UOMO :UOMO :•Uretrite post-goncoccica• Uretrite primaria (più rara)• Epididimite• Proctite• Linfogranuloma venereo• Sterilità e InfertilitàNELLA DONNA :NELLA DONNA :• Endocerviciti muco-purulenta• Endometriti• Salpingite e Malattia infiammatoria pelvica (PID)• Uretriti ( 50% delle forme non gonococciche)• Proctiti• Infiammazione delle Ghiandole di Bartolini• Sterilità e Infertilità• Gravidanza ectopica• Linfogranuloma venereo

QUADRI CLINICI E COMPLICANZEQUADRI CLINICI E COMPLICANZE

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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

DONNADONNA

• insolito secrezione vaginale

• sanguinamento post-coitaleo intermestruale o spotting

• disuria

• dolore pelvico e addominale in donne sessualmente attive

• artrite reattiva in donne sessualmente attive

UOMOUOMO

• Secrezioni dal pene

• Bruciori durante la minzione

• Testicoli gonfi e/o dolorosi

ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO

•• Aspetto portio raramente normale. Più frequente modesto arrossamento con piccole erosioni

• Secrezione purulenta dal canale cervicale

• Esame colposcopico : cervicitemicrofollicolare o ectopiacervicale ipertrofica, con cervice friabile ed edematosa

Si può osservare flogosi anche a carico di altri organi (vagina Si può osservare flogosi anche a carico di altri organi (vagina e e vulva raramente, uretra pivulva raramente, uretra piùù frequente).frequente).

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URETRITE DA CLAMIDIAURETRITE DA CLAMIDIA

CAUSACAUSA: La localizzazione uretrale è da ricondurre alla fuoriuscita del pus dall’ostio vaginale nella vulva, dove èsituato lo sbocco uretrale.

SINTOMISINTOMI: data la brevità dell’uretra nella donna l’uretrite non dà una sintomatologia evidente, ma per lo stesso motivo l’infezione diffonde rapidamente alla vescica, provocando un quadro sintomatologico tipico della cistite: disuria, tenesmo vescicale e bruciore alla minzione, urine torbide e febbricola.

Quale il trattamento più appropriato?

Il trattamento di una infezione genitale non complicata da Chlamydia trachomatis (Ct) può essere fatto con uno dei seguenti schemi terapeutici:

• azitromicina 1gr in dose unica• doxiciclina 100mg per due volte al dì per 7 giorni • eritromicina 2gr al giorno per 7 giorni

• Nella scelta dello schema terapeutico è bene considerare la bassa compliance delle terapie prolungate.Secondo alcuni Autori una singola dose di azitromicinapuò essere altrettanto efficace di una terapia con doxiciclina per una settimana.

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Per ridurre i rischi:

• Usate profilattici di lattice o di poliuretano durante i rapporti sessuali

• Limitate il numero di partner di sesso

• Se siete stati curati recentemente o state per essere curati per la Clamidia, dovete assicurarvi che il vostro (o i vostri) partner ricevano anche loro le cure per evitare di essere infettati nuovamente. I partner di sesso devono ricevere le cure anche se non hanno nessun sintomo

Come si può evitare di prendere la Come si può evitare di prendere la ClamidiaClamidia??

La possibilità di diventare infetti con la Clamidia può essere ridotta evitando comportamenti sessuali rischiosi

Epidemiologia: debellato in Europa dopo l’introduzione dei Sulfonamidi, sta ritornando alla ribalta per i contatti (flussi migratori, rapporti sessuali a rischio, turismo sessuale) con i Paesi Tropicali, dove la malattia è ancora diffusa.Cause: Chlamydia trachomatis (sierotipi L1, L2, L3) trasmessa per via sessuale. Quadro clinico:•Prima fase: comparsa di un’ulcera singola, piccola, dura, non dolente ai genitali esterni e regioni circostanti, che passa di solito inosservata e che regredisce spontaneamente (in pochi giorni). •Seconda fase: il riconoscimento avviene per la comparsa di una adenite inguinale multipla unilaterale, che deborda sotto l’arcata crurale e ha un aspetto caratteristico, simile ad una doppia piega inguinale. In un secondo tempo i linfonodi interessati tendono a confluire tra di loro e a stabilire rapporti con i tessuti soprastanti e quelli sottostanti, costituendo piastroni duri e infiltrati. La cute sovrastante assume una colorazione violacea e, al centro dei piastroni, si aprono delle fistole multiple caratteristiche (poroadenite inguinale), da cui fuoriesce del pus. Il soggetto accusa febbre, artralgie, cefalea, dolori addominali e meningismo.

LINFOGRANULOMA VENEREO o MALATTIA DI NICHOLAS E FAVRE:LINFOGRANULOMA VENEREO o MALATTIA DI NICHOLAS E FAVRE:

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Complicanze:

• Proctite cronica fino a stenosi del retto. Dopo qualche anno si arriva a Sindrome di Gersild, caratterizzata da:

1. gravi lesioni cutanee della regione genito-perineo-rettale2. linfoedema cronico della regione vulvare (estiomene della

vulva)3. lesioni ulceroso-vegetanti ad aspetto condilomatosico,

caratterizzate da numerosi tragitti fistolosi che esitano in briglie cicatriziali.

Terapia consigliata

Tetracicline e sulfonamidi 2g al giorno per 3 settimane.

Queste lesioni si è visto possono degenerare a carcinoma invasivo della vulva.

LaLa ChlamydiaChlamydia inin gravidanzagravidanza ::

Complicazioni:• ritardo di crescita intrauterina

• parto pretermine

• rottura prematura delle membrane

• endometrite postparto Se non trattata:• neonati di basso peso alla nascita

• morte neonatale.

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TRATTAMENTO IN GRAVIDANZA:TRATTAMENTO IN GRAVIDANZA:• eritromicina 500mg quattro volte al dì per 7 giorni (l'eritromicinaestolato è controindicata in gravidanza) • amoxicillina 500mg tre volte al dì per 7 giorni

SCREENING:Alcune agenzie pubbliche o società scientifiche consigliano lo screening nel primo trimestre per tutte le gravide, altre solamente per le donne a rischio d'infezione (ad esempio di età <25 anni).

INCIDENZA/PREVLENZA

L’esatta incidenza della PID non si conosce perché la malattia non può essere diagnosticata precisamente attraverso sintomi e segni. La diretta visualizzazione delle tube attraverso la laparoscopia è l’ unico test diagnostic sicuro, ma è invasivo e non è impiegato routinariamente nella pratica clinica. Negli Stati Uniti la PID è il più comune motivo di ricovero nell’ambito ginecologico.

Nelle donne, l’infezione da Clamidia trachomatis e da Neisseria gonorrhoeaenon curata può diffondersi nella zona pelvica e infettare l'utero, le tube di falloppio e le ovaie, portando alla Malattia infiammatoria pelvica.

PROGNOSI

PID ha un’alta morbilità; circa il 20% delle donne affette soffre di infertilià, il 20% sviluppa un dolore pelvico cronico, e il 10% andrà incontro a una gravidanza ectopica. Ripetuti episodi di PID sono associati ad un aumentato rischo di danni permanenti alle tube.

MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICAMALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA

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Col termine MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA si indica un'infezione degli organi pelvici in una donna in età fertile.

Il termine comprende :

• forme a decorso acuto con quadro clinico di addome acuto ginecologico, febbre, dolori;

• forme a decorso subacuto, cronico o ricorrente spesso paucisintomatiche.

• l’uso di IUD nelle nullipare,

• le manovre diagnostiche quali isteroscopia, isterosalpingografia

• le manovre terapeutiche quali il curettage della cavità uterina

• le manovre abortive quali la revisione della cavità uterina

Invece l’uso della pillola anticoncezionale sembra avere effetto protettivo.

Generalmente la trasmissione della malattia avviene per via ascendente, dalla vagina, al canale cervicale, all’utero e alle tube; raramente avviene per via ematogena e linfatica.

FATTORI DI RISCHIO

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Cervicite: la cervice è iperemica e sanguina facilmente (quando toccata con una spatola o con un bastoncino di cotone). La perdita mucopurulenta è verde-giallastra e contiene > 10 GB polimorfonucleatiper campo con immersione a olio (usando la colorazione di Gram).

Salpingite acuta

Salpingite cronica

Dolore pelvico cronico

QUADRI CLINICI

Salpingite acuta: inizia, in genere, poco dopo le mestruazioni. Il dolore, localizzato ai quadranti inferiori dell'addome, diventa progressivamente piùgrave con la comparsa di una contrattura di difesa, dolorabilità di rimbalzo e ai movimenti del collo dell'utero. L'interessamento è, in genere, bilaterale. La nausea e il vomito si verificano durante le gravi infezioni. Nelle fasi precoci, i segni addominali acuti sono spesso assenti. La peristalsi è presente a meno che non si sia sviluppata una peritonite con un ileo paralitico. Sono frequenti la febbre, la leucocitosi e le perdite cervicali mucopurulente; il sanguinamentoirregolare e la vaginosi batterica spesso accompagnano l'infezione pelvica.L'infezione pelvica dovuta alla N. gonorrhoeae è, di solito, più acuta e piùtipica di quella dovuta alla C. trachomatis; l'inizio è rapido e causa un dolore pelvico che insorge subito dopo l'inizio delle mestruazioni. Anche se il dolore è spesso localizzato a un solo lato, entrambe le tube sono probabilmente infette. L'infezione produce un abbondante essudato che porta all'agglutinazione, alla formazione di aderenze e all'occlusione tubarica. Si può verificare una peritonite con dolore ai quadranti addominali superiori e la formazione di aderenze.La C. trachomatis causa dei sintomi che spesso sembrano lievi, ma che causano danni maggiori di quelli prodotti alla lunga dalla N. gonorrhoeae.

Salpingite cronica: l'infezione acuta non trattata o trattata in modo inadeguato può causare una salpingite cronica, con la formazione di lesioni cicatriziali nelle tube e di possibili aderenze. Il dolore pelvico cronico, le irregolaritàmestruali e l'infertilità rappresentano le sequele a lungo termine.

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Nei casi acuti, si verifica un rialzo termico, dolore ai quadranti addominali inferiori, perdite vaginali e dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia), ma in molti casi il dolore può essere minimo o assente, rendendo la diagnosi difficile.

Spesso la paziente ignora del tutto di avere un'infezione.

decorso spesso asintomatico

Dolore addominale

Dolore del fondoschiena

Dolore durante i rapporti sessuali

Emorragia durante i cicli mestruali

Febbre

SINTOMATOLOGIA

Si sviluppa in circa il 15% delle donne affette da una salpingite. Può accompagnare un'infezione acuta o cronica e può richiedere un'ospedalizzazione prolungata e talvolta il drenaggio chirurgico percutaneo.

La rottura dell'ascesso rappresenta un'emergenza chirurgica, che si manifesta repentinamente con l'aggravamento del dolore ai quadranti addominali inferiori e la comparsa di nausea, vomito, i segni della peritonite generalizzata e dello shock settico.

Può essere presente anche un piosalpinge, in cui una o entrambe le tube di Falloppio sono piene di pus. Il liquido può essere sterile, ma con predominanza di GB. L'idrosalpinge (ostruzione della fimbria e distensione della tuba da parte di liquido non purulento) si sviluppa se il trattamento ètardivo o incompleto. La conseguente distruzione della mucosa causa l'infertilità. L'idrosalpinge è, di solito, asintomatica, ma può causare una compressione pelvica, un dolore pelvico cronico o una dispareunia.

COMPLICANZE -1

ascesso tubo-ovarico

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Può essere una complicanza della salpingite gonococcica o da Chlamydia.

È caratterizzata da un dolore localizzato al quadrante superiore di destra in associazione a una salpingite acuta, che indica la presenza di una periepatite.

Può essere sospettata una colecistite acuta, ma i sintomi e i segni di una PID sono presenti o si sviluppano rapidamente.

COMPLICANZE - 2

Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis

Il rischio di occlusione tubarica è associato alla severità della PID prima dell’inizio del trattamento; il miglioramento della sintomatologia indotto dalla terapia non comporta necessariamente una riduzione della sterilità.

Una revisione sistematica ha dimostrato che regimi diversi di trattamento antibiotico parenterale, seguito da terapia orale, sono ugualmente efficaci nel risolvere la sintomatologia acuta associata alla PID.

Il periodo di trattamento comunemente raccomandato è di 14 giorni, ma una durata ottimale della terapia basata su prove d'efficacia non è stata ancora stabilita.

Nella PID clinicamente media-moderata, il trattamento ambulatoriale e quello ospedaliero sono ugualmente efficaci. Il ricovero per terapia parenterale, osservazione, ulteriori indagini e/o possibile trattamento chirurgico, deve essere considerato nelle seguenti condizioni:- l'emergenza chirurgica non può essere esclusa;- mancanza di risposta o intolleranza alla terapia orale;- PID clinicamente severa; - presenza di ascesso tubo-ovarico;- gravidanza.

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L'esatta prevalenza di questa patologia èprobabilmente sottostimata, sia per il suo decorso spesso asintomatico, che per la difficoltà, anche in presenza di segni e sintomi, di porre una diagnosi definitiva.I segni clinici non sono patognomici.I test per la ricerca dell'infezione da Chlamydia o Gonococco nel tratto genitale inferiore sono raccomandati, poiché se positivi supportano la diagnosi, ma l'assenza di infezione in questo tratto non esclude una PID.La LAPAROSCOPIA è una tecnica endoscopica che permette di visualizzare, attraverso l’introduzione di strumenti ottici in cavità peritoneale, gli organi addomino-pelvici, così da fornire una diagnosi diretta sulla loro integrità anatomica, o su eventuali alterazioni patologiche.

DIAGNOSI

è considerata il migliore test diagnostico, ma è una procedura invasiva che non può essere utilizzata routinariamente, inoltre non identifica i casi caratterizzati da flogosi intratubariche o endometriti;

un aumento del tasso di eritrosedimentazione o della PCR possono supportare la diagnosi;

la biopsia endometriale e l'ecografia possono aiutare la diagnosi, particolarmente delle endometriti, ma non sono raccomandati di routine

La laparoscopia nelle forme acute mette in evidenza tube edematose ed iperemiche.

Nelle forme subacute e croniche il quadrolaparoscopico è variabile: dall’idrosalpinge alle perisalpingiti con aderenze peritubariche alle endosalpingiticon banderelle aderenziali tra una plica e l’altra che sepimentano il lume tubarico fino alla conglutinazione delle fimbrie.

LA LAPAROSCOPIA

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Terapia ospedaliera- cefoxitin (2 g) ogni 8 ore per via parenterale + doxycycline (100 mg) ogni 12 ore per via parenterale; successivamente doxycycline (100 mg) + metronidazolo(400 mg) per os, due volte al dì per 14 giorni

- clindamicina (900 mg) + gentamicina (2 mg poi 1.5 mg/kg di peso corporeo) per via parenterale, ogni 8 ore; successivamente clindamicina (450 mg) per os, ogni 6 ore, oppure doxycycline (100 mg) + metronidazolo (400 mg) per os, due volte al dì per 14 giorni.

Terapia ambulatoriale-ceftriaxone (250 mg) intramuscolo o cefoxitin (2 g) intramuscolo in dose singola + probenecid (1 g) per os; successivamente doxycycline (100 mg) per os + metronidazolo (400 mg) per os, due volte al dì per 14 giorni

- ofloxacina (400 mg) per os + metronidazolo (400mg) per os, due volte al dì per 14 giorni.

REGIMI DI TRATTAMENTO RACCOMANDATI

Viene consigliata una valutazione clinica a tre Viene consigliata una valutazione clinica a tre settimane dall'inizio della terapia e, se in base settimane dall'inizio della terapia e, se in base all'anamnesi la/il paziente ha eseguito correttamente all'anamnesi la/il paziente ha eseguito correttamente tutto il ciclo di terapia e non viene rilevato rischio di tutto il ciclo di terapia e non viene rilevato rischio di reinfezionereinfezione, non sono necessari test di controllo., non sono necessari test di controllo.

Qualora i sintomi persistano o si sospetti una Qualora i sintomi persistano o si sospetti una reinfezionereinfezione, la ripetizione del test (PCR oppure LCR) , la ripetizione del test (PCR oppure LCR) va effettuata a distanza di almeno tre settimane va effettuata a distanza di almeno tre settimane dall'inizio della terapia (cinque settimane in caso di dall'inizio della terapia (cinque settimane in caso di terapia con terapia con eritromicinaeritromicina), per evitare falsi positivi.), per evitare falsi positivi.

Quale follow·up dopo il trattamento?

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