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MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO E
REUMATOLOGIA
MALATTIE ESPRESSIONE DI UN DEFICIT O DI UNA IPERATTIVITA’ DELLA
RISPOSTA IMMUNE
MALATTIE MEDICHE ASSOCIATE A MANIFESTAZIONI DOLOROSE A CARICO
DELL’APPARATO LOCOMOTORE
MEDICINA INTERNA
REUMATOLOGIA(malattie mediche
dell’apparato locomotore)
Sviluppo immunologia di base
ALLERGOLOGIAMalattie osteoarticolari non immunoflogistiche
Malattie immunoflogistiche
sistemiche
Reumatologo
IMMUNOLOGIA CLINICA
Immunologo Clinico
(malattie da ipersensibilità)
Allergologo
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Rheumatic complaints in an Edinburg general practice. Annual number of patient consultations/2500 population
(40%)
(20%)
(15%)
(25%)
OBIETTIVICONOSCERE LE PIU’ FREQUENTI MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO E REUMATICHE
INQUADRARE LE MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO E REUMATICHE DI SCARSO RILIEVO EPIDEMIOLOGICO, MA DI NOTEVOLE IMPORTANZA NOSOGRAFICA E DI NECESSARIA IDENTIFICAZIONE PRECOCE
“CENNI” DI TERAPIA
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PRESUPPOSTI CONOSCITIVI
ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMA IMMUNELA FLOGOSI E L’IMMUNITA’ INNATALE IMMUNOREAZIONI PATOGENEL’AUTOIMMUNITA’
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’APPARATO LOCOMOTOREFISIOLOGIA DEL RIMODELLAMENTO CARTILAGINEO, OSSEO E DEI TESSUTI FIBROSI
SINTOMI E SEGNI DI PATOLOGIA ARTICOLARE, OSSEA, CUTANEA, RESPIRATORIA, CARDIACA, GASSROINTESTINALE, EPATOLOGICA, NEUROLOGICA, NEFROLOGICA
Classificazione delle articolazioni
movimento
sinartrosi (cranio)anfiartrosi (vertebre)
diartrosi (arti)
caratteristicheanatomiche
sindesmosi o sincondrosi
sinoviali o diartrodiali
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MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE REUMATOLOGICO
DOLORI A CARICO DELL’APPARATO LOCOMOTORE
MANIFESTAZIONI SUGGESTIVE DI MALATTIA SISTEMICA (ORGANI E APPARATI DIVERSI COLPITI CONTEMPORANEAMENTE O IN TEMPI DISTINTI)
REPERTI DI LABORATORIO DI FLOGOSI E/O DI RISPOSTA AUTOIMMUNE
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Approccio
Localizzare il dolore (articolare/non articolare)Determinare la natura del processo patologico (infiammatoria/non infiammatoria)Determinare il grado di estensione della patologia (monoarticolare, poliarticolare, localizzata o circoscritta, diffusa o sistemica)Definire la cronologia della patologia (acuta/cronica)Diagnosi differenziale
Valutazione dei pazienti con malattie muscoloscheletriche
ALFABETO METODOLOGICO1
Artropatie:(membrana sinoviale, cavo articolare, cartilagine ialina)
Reumatismi extraarticolari: (capsula articolare, tendini, legamenti, entesi, muscoli, borse, fasce)
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ALFABETO METODOLOGICO2
*Artralgia = dolore subiettivospontaneo e/o al movimento e/o alla pressione
*Artrite = dolore+ manifestazioni obiettive di flogosi (tumefazione da versamento e/o da iperplasia sinoviale e/o limitazione funzionale)
ALFABETO METODOLOGICO3
Monoartrite
Oligoartrite (2-4)
Poliartrite ≥ 5
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ALFABETO METODOLOGICO4
*ESORDIOacuto= sviluppo del quadro clinico
nello spazio di ore-giornisubdolo = sviluppo del quadro
nello spazio di sett.-mesi
*DECORSO = Acuto---- ore-giorniSubacuto------1-6 settimaneCronico > 6 settimane
SEGNI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA UN’ARTRITE E UN REUMATISMO NON- ARTICOLARE
Artrite Reumatismo non-articolare
Tumefazione Interessa l’interasuperficie articolare
Localizzata, comunemente dipiccola entità
Dolore allapressione
A carico di tuttal’articolazione
A carico di un’area limitata a volte localizzata al di fuori
dei limiti della capsulaarticolare
Limitazionefunzionale deimovimenti
Della stessa entità neimovimenti attivi che in
quelli passivi
Maggiore nei movimentiattivi che in quelli passivi
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SINTOMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA UN REUMATISMO INFIAMMATORIO (SINOVITE ARTICOLARE O EXTRA-ARTICOLARE) E
UN REUMATISMO DEGENERATIVO (ARTROSI, TENDINOPATIA)
Infiammatorio Degenerativo
Rigidità Di lunga durata
Massima al risveglio
Di breve durata
Al cambio di posizione
Dolore Presente a riposo Da carico
CATEGORIE NOSOGRAFICHE
REUMATISMI INFIAMMATORI
ARTICOLARI EXTRARTICOLARI
REUMATISMI DEGENERATIVI
ARTICOLARI EXTRARTICOLARI
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Artriti infettive
Artriti secondarie ad invasione dello spazio articolare da parte di microrganismi patogeni.
infezione -> infiammazione -> danno
Artriti batteriche
gonococciche
non gonococciche
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Artriti battericheArtrite batterica non gonococcica
Presentazione tipica: artrite ad esordio improvviso a carico di un’articolazione che si presenta calda e tumefatta.
Il ginocchio è l’articolazione più colpita; negli adulti èsede di oltre il 50% delle artriti batteriche non gonococciche.
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Età (anni)
Microrganismo <2 2-15 16-50 >60
Stafilococco 40% 50% 15% 75%
Streptococco 25% 35% 5% 10%
Emofilo 30% 2% - -
Gonococco - 5% 75% -
Gram-negativi 3% 5% 5% 10%
Artriti batteriche: quale microrganismo sospettare?
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Artriti batteriche: patogenesi
Modelli animaliinvasione della m. sinoviale da parte di PMNliberazione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, TNF, IL-6, GM-CSF)liberazione di enzimi proteolitici (distruzione cartilaginearticolare in soli 3 giorni!)liberazione di enzimi lisosomiali
Stafilococco aureus possiede gene (cna) condizionanteespressione di un collagen adhesion factor che gliconferisce un elevato grado di selettivitàper m. sinoviale
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Artriti batteriche
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Artriti batteriche
fattori di rischio:•diabete mellito
•danno articolare preesistente
•infezioni della cute
•uso di droghe e.v.
•artroprotesi
•deficit immunitario
Artriti batteriche
Artrite gonococcica
Causa comune di artrite settica nella quale l’agente infettivo non può essere coltivato nei comuni mezzi di coltura.
Comune nei soggetti giovani sessualmente attivi, occorre nello 0.6-12% dei casi di infezione gonococcica.
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Tipicamente i pazienti con infezione gonococcica diffusa presentano uno di due quadri clinici :
triade di tenosinovite (polsi, mani, caviglie,piedi), dermatite (pustole, vescicolo-pustole), poliartralgie (senza artrite purulenta);artrite purulenta (ginocchia, polsi,
caviglie), senza lesioni cutanee.Altre possibili manifestazioni: endocardite, meningite, osteomielite.
Artrite gonococcica
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Artriti battericheDiagnosi
artrocentesi (al solo sospetto!)liquido sinoviale
conta leucociti totali e PMN
colorazione di Gram
esame colturale
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Classification of Synovial EffusionsGross
Examination
Normal Noninflammatory
Inflammatory Septic
Volume (knee)ViscosityColorClarityWBCs/mlPMNCultureGlucose(A.M.fasting)
<1 mlHighColorless tostrawTransparent<200<25%NegativeNearly equalto blood
Often >1 mlHighStraw toyellowTransparent50–1000<25%NegativeNearlyequal toblood
Often >1 mlLowYellowTranslucent1000–75,000Often>50%Negative<50 mg/dl lower thanblood
Often >1 mVariableVariableOpaqueOften>100,000+>85%Oftenpositive>50 mg/dl lower thanblood
Liquido sinovialeColorazione di Gram 50-65%Coltura positiva 90%Risposta a terapia spesso lenta. Importanza del drenaggioMortalità nel 10%; danno residuo nel 30-35%
Artriti batteriche non gonococciche
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Liquido sinoviale
Colorazione di Gram <30%Coltura positiva <30%Risposta a terapia rapidaGuarigione completa maggioranza casi
Artriti gonococciche
ESAMI COLTURALI DEL LIQUIDO SINOVIALE O DI FRAMMENTI DI MEMBRANA SINOVIALE
ARTRITI GONOCOCCICHE
ESAMI COLTURALI DA MATERIALE PRELEVATO DALLA POSSIBILE SEDE DI
INFEZIONE
STANDARDS AUREI DIAGNOSTICI
ARTRITI NON GONOCOCCICHE
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Studi ‘di immagine’
•radiografia
•ecografia
•scintigrafia
•tomografia computerizzata
•risonanza magnetica
le tecniche di ‘imaging’ non sono in grado di discriminare un’infezione da un’infiammazione
sterile
Principi di antibioticoterapia delle artriti settiche
Il trattamento con antibiotici per via parenterale dovrebbe essere iniziato immediatamente, non appena si sospetta un’artrite settica. La scelta dell’antibiotico dovrebbe tenere conto dell’età del paziente e del possibile organismo patogeno. Variazioni possono essere apportate appena disponibili i risultati delle colture. Non vi sono indicazioni per infiltrazioni intraarticolari.
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Una riduzione rapida o progressiva del numero dei leucociti nel liquido sinoviale e la sterilità delle colture indica un controllo dell’infezione. In caso contrario, è necessario rivalutare la scelta dell’antibiotico, le metodiche di drenaggio, o entrambe.
Antibioticoterapia delle artriti settiche
BRUCELLOSI OSTEOARTICOLARE
Spondilite-sacroiliite
Artrite perifericaOsteomieliteBorsite
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ARTRITI DA MICOBATTERI
° Artrite Tubercolare-Spondilite (morbo di Pott)-Monoartrite-Osteomielite-Dattilite-Artrite reattiva post-BCG
° Artrite da Mycobacterium Leprae
Malattia infettiva sostenuta dalla BorreliaBurgdorferi, spirocheta trasmessa tramite puntura di zecche del genere Ixodes, e caratterizzata da segni/sintomi sistemici, cutanei, articolari, cardiaci, neurologici.
MALATTIA DI LYME
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Precoce localizzata (si manifesta da pochi giorni ad un mese dopo la puntura della zecca):
Eritema migrante (nel 90% dei casi; lesioni multiple nel 10%)Astenia, malessere, letargiaCefaleaMialgie e/o artralgieLinfoadenopatia localizzata o generalizzata
Malattia di Lyme
Malattia di LymePrecoce Disseminata (si manifesta dopo pochi
giorni fino a 10 mesi dalla puntura):Cardite nell’8-10% dei pazienti non trattati (turbe conduzione)Malattia neurologica nel 10-12% dei pazienti non trattati (meningo-encefalite, neuropatia n. cranici- VII bilaterale-, neuropatie periferiche)Manifestazioni muscolo-scheletriche in circa il 50% dei pazienti non trattati (poliartriti o poliartralgie, fibromialgia)
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Cronica/tardiva (si manifesta da mesi ad anni dopo la puntura):Manifestazioni muscoloscheletriche (in circa il 50% dei casi non trattati sviluppo di una poliartrite migrante. In circa il 10% dei casi monoartrite, specia alle ginocchia. Fibromialgia)Malattia neurologica, cronica, spesso subdola (encefalopatia o neuropatia periferica. Deterioramento cognitivo)Lesioni cutanee (acrodermatite cronica atroficans)
Malattia di Lyme
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Doxiciclina
Amoxicillina
Ceftriaxone
Penicillina G
Eritromicina
M. di Lymeterapia
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ARTRITI VIRALIad esordio acuto, autorisolventesiHBVCMVRosoliaParvovirus B19
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ARTRITE DA HCV
Poliartrite sieropositiva per il fattore reumatoide, negativa per anticorpi anti-citrullina ( ricercati come anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico)
Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV
•SpondiloartritiSindrome di Reiter o artrite reattivaArtropatia psoriasicaSpondiloartrite indifferenziata
•Artrite periferica HIV-associata
•ARTRITE SETTICA
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Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV
ConnettivitiPolimiosite-dermatomiositeSindrome simil-Lupus sistemicoSindrome simil-Sjögren
MiscellaneaOsteonecrosi avascolareFibromialgiaFenomeno di RaynaudSindrome di BehçetVasculiti indifferenziate
ALTRE ARTRITI INFETTIVE
da Micetida Parassiti
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Arrivo del germe nell’ambiente articolare
3 vie: ematogena; per contiguità; ab externo
Tappe patogenetiche fondamentalinelle artriti infettive
Colonizzazione
Fattori di virulenza Risposta dell’ospite
Immunità innata
(PRR es. Toll-like rec.)
Mediatori dell’infiammazione: Istamina, PG, Chinine etc.
Mediatori del danno: Radicali liberi, Proteasi
Signals for induction and repair of inflammation
Inflammation Resolution and Tissue Repair
CYTOKINES AND GROWTH FACTORS
TNF-α TGF-β
IL-1 family (IL-1, IL-18) IL-10
IL-6 family (IL-6, IL-11, LIF, osteopontin) FGF
IL-13 Osteoprotegerin
IL-15 IL-1RII
IL-17 IL-1Ra
IL-12 family (IL-12, IL-23) Soluble TNF-R
VEGF IL-18 binding protein
Chemokines
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Signals for induction and repair of inflammation
Inflammation Resolution and Tissue Repair
PROTEASES
Matrix metalloproteinases (MMPs) TIMPS
Collagenases SERPINs
Gelatinases α2-Macroglobulin
Stromelysins
Matrilysins
Serine proteases
Trypsin
Chymotrypsin
Cysteine proteases
Aggrecanases
ADAM family
Signals for induction and repair of inflammation
Inflammation Resolution and Tissue Repair
SMALL MOLECULE MEDIATORS
Prostaglandins (especially PGE2) TIMPS
Leukotrienes (especially LTB4) SERPINs
C3a and C4a α2-Macroglobulin
Histamine
Bradykinin
Reactive oxigen
Reactine nitrogen
APOPTOSIS REGULATORS
Soluble Fas ligand Fas
TRAIL
Reactive oxygen
Reactive nitrogen
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