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Malattie delle vie biliari. Carmela Loguercio e Alessandro Federico Cattedra di Gastroenterologia Seconda Università di Napoli. Domenico Alvaro Cattedra di Gastroenterologia Università di Latina. COLESTASI INTRAEPATICA: CLASSIFICAZIONE. g GT, ALP. Bile canaliculus. COLESTASI - PowerPoint PPT Presentation
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Malattie delle vie biliari
Carmela Loguercio e Alessandro Federico
Cattedra di Gastroenterologia
Seconda Università di Napoli
Domenico Alvaro
Cattedra di Gastroenterologia
Università di Latina
COLESTASI INTRAEPATICA: CLASSIFICAZIONE
COLESTASIINTRAEPATICA
COLESTASIEPATOCANALICOLARE
Intrahepatic BILE DUCTS
Bile canaliculus
EPATOCITI
COLESTASI DUTTULARE/DUTTALE
COLANGIOCITI
GT, ALP
COLESTASI: CLASSIFICAZIONEINTRAEPATICA1. Da cause parenchimali:
• Epatite virale• Epatite alcolica• Epatite da farmaci o tossici• Epatite autoimmune• Colestasi della gravidanza
2. Su base genetica
3. Sindromi non genetiche• CBP• CSP• Colangite autoimmune• S. da overlap• Duttopenia idiopatica
dell’adulto
4. Infettive*• Da colangite batterica• Sepsi generalizzata• Virus, miceti, parassiti
5. Calcolosi intraepatica
6. Neoplastiche*• Sindrome paraneoplastica• Da infiltrazione epatica• Da compressione estrinseca
7. Post-trapianto di fegato*
EXTRAEPATICA1. Litiasi del coledoco
2. Stenosi benigne delle vie biliari• Dello sfintere dell’Oddi• Iatrogene • Ischemiche
3. Stenosi maligne delle vie biliari• Colangiocarcinoma • Tumori della papilla• Tumori del pancreas
4. Compressioni estrinseche
*possono essere anche estrinseche
•Alcoholic Hepatitis = 33-67% cholestatic features;•Dismal prognosis =5 yrs survival 54 vs 22%
(Nissenbaum M. Dig Dis Sci 1990) Mechanisms:-Inflammation-induced cholestasis (TNF, IL-1,IL-6,IF)Direct effect of ALCOHOL:- NTCP, BSEP;- plasmamembrane fluidity;- vescicular transcitosis; cytoskeleton function.
ALCOHOL and CHOLESTASIS
•Drug-Toxicity= 0.1-3 % hospital admission
•Cholestatic injury = 15-20% drug-induced damage
•50% of Acute Liver Failure (ALF study group 2000)
>900 drugs liver damage>50 drugs cholestatic damage
DRUG-INDUCED CHOLESTASIS
INFLAMMATION-INDUCED CHOLESTASIS
KC
Cholestatic Hepatitis
TNFIL-1 NOIL-6
GUT
Intestinal Bacterial
TranslocationAlcolTPN
FANSCholestasis
Extra-Hepatic InfectionsSepsis
Toxic Shock SyndromeExtraHepatic Bacterial Infections
LPS
Malattia epatica cronica autoimmune caratterizzata da colestasi intra-epatica progressiva e causata dalla distruzione dei dotti biliari interlobulari.Interessa donne di mezza età ed è caratterizzata da positività di anticorpi antimitocondrio (AMA) nel 95% pts.
Cirrosi Biliare Primitiva (CBP)
CBP: MANIFESTAZIONI CLINICHE
SPECIFICHE FaticaPruritoDolori addominali Ipertensione portaleOsteoporosiXantomiMalassorbimentoInfezioni urinarie
ASSOCIATE M. tiroide (45%)Sindrome sicca (70%)CREST (rara)Raynaud (25%)Artrite Reumatoide (rara)M. Celiaco (6%)IBD (rara)
CBP: Criteri diagnostici
Aumento di fosfatasi alcalina (x 2 v.n.) con normalità ecografica delle vie biliari.
AMA > 1: 40 IF. Istologia compatibile
Diagnosi definitiva: 3 criteri. Diagnosi probabile : 2 criteri.
LA DIAGNOSI DI CBP
Sospetto di colestasi (storia clinica, fosfatasi alcalina ± GGT nel siero,
prurito, ittero)
US con albero biliare normale
AMA, ANA, SMA
Biopsia epatica
CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia
Si caratterizza per danno dei colangiociti, infiltrato linfocitario e formazione di granulomi confinati allo spazio portale.
STADIO I: PORTALE O DELLE LESIONI FLORIDE
CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia
Infiammazione portale, periportale, proliferazione atipica dei dotti biliari che oltrepassano la triade portale (“biliary piecemeal necrosis”) (A) con epatociti vacuolizzati e circondati da macrofagi schiumosi (B)
STADIO II: PERIPORTALE O DELLA PROLIFERAZIONE DUTTULARE
A B
CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia
Fibrosi portale e periportale
STADIO III: FIBROSI
CBP: stadi (Ludwig) istologici di malattia
STADIO IV: CIRROSI
20 anni
25 anni
CBP: tempo medio di sviluppo di cirrosi per stadio (Poupon R. et al. Gastro. 2000).
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Cirrosi
Cirrosi
Cirrosi
Fattori predittivi: 1) bilirubina > 1,5 mg%; 2) Albumina < 3, 8 g%; 3) Necrosi linfocitica lamina limitante.
4 anni
CBP: indicazioni al trapianto
Mayo Risk Score > 8Bilirubina > 6 mg%Prurito non trattabile Osteoporosi severaQualità di vita inadeguataComplicanze di cirrosi non trattabili (Iper.Portale)
*Mayo risk score: 0.871 log(bil)-2.53 log(Alb) +0.039(age)+2.38log(PT)+0.859(edema)
* Sopravvivenza a 5 anni dal trapianto =85-90%
CSP:COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
Malattia colestatica cronica del fegato ad eziologia sconosciuta caratterizzata da interessamento dei dotti biliari intra e/o extraepatici con lesioni infiammatorie fibro-obliterative.
•1-6 casi/100.000•M/F= 2:1•50-70% associazione con IBD•HLA B8;DR3 (60%; 56%)
CSP: ISTOLOGIA
I° stadio: danno dei colangiociti ed infiltrato linfocitario confinati alle triadi portali. Strati concentrici di tessuto connettivo che circondano i dotti biliari (“lesioni a buccia di cipolla”).II° stadio: fibrosi ed infiammazione estesi al parenchima periportale (piecemeal necrosis)III° stadio: setti fibrosi porto-portali e severa duttopeniaIV° stadio: cirrosi
Sospetto di colestasi storia clinica
colangiti ricorrentiALP e GT
prurito ittero
sintomi in pz con IBD
Ecografia con vie biliari non dilatate
ANAAMASMA
p-ANCA
Colangio-RM
Diagnosi definitiva
ERCP
Colangio-RM: stenosi multifocali alternate a dilatazioni (aspetto a “a collana di perle”)
Anamnesi: età, fattori di rischio per epatopatie, calo ponderale, farmaci, pregressi interventi, esordio della sintomatologia (brusco/graduale).
EO: febbre, dolore addominale, s.di Courvoisier-Terrier, massa addominale, cicatrici chirurgiche, segni di cirrosi,splenomegalia, xantomi, xantelasmi, lesioni da grattamento, FC (effetto bradicardizzante dei sali biliari), caratteristiche delle feci e delle urine.
Indagini ematochimiche: emocromo (conta reticolociti), bilirubina, GT, ALP, colesterolemia, PT, albuminemia, pseudocolinesterasi, markers virus epatitici, Ig, autoanticorpi, amilasi.
ITTERO: ITER DIAGNOSTICO
Fosfatasi Alcalina: ALP
• Proteina normalmente associata con il dominio apicale della membrana cellulare di epatociti e cellule epiteliali duttali. Fisiologicamente è clivata enzimaticamente e rilasciata nella bile, ma piccole quantità sono rilasciate anche nel sangue. Nella colestasi (intra o extraepatica) ALP sierica aumenta per aumentata sintesi e release
ITTERO
Sintomi cliniciAumento GOT/GPTAumento ALP/GT
Aumento a. biliari sierici
EpatopatieS.colestatiche
Iperbilirubinemia isolataNessun sintomo
Funzione epatica normale
Indiretta Diretta
Test per emolisi
Positivi Negativi
Emolisi Bambino Adulto
S. di Crigler-Najjar
S. di Gilbert
Coproporfirine urinarie
Isomero I<60%
Isomero I >70%
S. di Rotor
S. di Dubin-Johnson
Anamnesi-Clinica Sospetto di colestasi
ecografiaepato-biliare
Vie biliari normali Vie biliari dilatate
Colangio-RM
Biopsia epatica
ostacolo
CPRE
no ostacolo
Colangio-RMEcoendoscopia
TCCPRE
Terapia Medica del Prurito Associato ad ittero