CSS Orto Jade LolongMaloklusi Transversal, Crossbite Posterior, dan Diskrepansi yang ParahAbstrak Artikel ini melaporkan perawatan ortodontik dari seorang pasien perempuan berusia 14 tahun 2 bulan dengan crossbite unilateral sebelah kiri pada anterior dan posterior, yang berkaitan dengan atrofi transversal pada rahang atas dan diskrepansi lengkung gigi atas yang parah. Ekspansi rahang atas dengan alat Haas yang dimodifikasi digunakan untuk terapi awal. Kemudian, alat cekat digunakan pada kedua lengkung, dan premolar dua sebelah kiri diekstraksi. Ruang untuk insisivus lateral atas kiri didapat dengan tekanan spring dan pergerakan gigi dicapai dengan kawat lengkung ganda. Hasil akhir menunjukkan interkuspasi yang baik, dengan mempertimbangkan relasi molar kiri Kelas II maka harus dilakukan penyesuaian oklusal khusus. Kasus ini telah diajukan pada Dewan Ortodontik dan Ortopedi Brazil, yang mewakili kategori 5, yaitu persyaratan parsial untuk sertifikat BBO.

Riwayat dan EtiologiEvaluasi ortodontik pasien pertama kali dilakukan saat pasien berumur 13 tahun, namun perawatan baru dilakukan pada umur 14 tahun 2 bulan sesuai dengan keputusan orang tua. Gigi lengkung atas yang berjejal mempengaruhi estetik senyum pasien merupakan keluhan utama. Pasien memiliki kondisi yang menguntungkan untuk dilakukan perawatan ortodontik dikarenakan gigi pasien yang bebas karies dan restorasi, memiliki kebersihan mulut yang cukup baik, serta gigi insisivus lateral kiri atas berotasi ke palatal. Keadaan umum baik, dikarenakan ibu pasien juga mengajukan perawatan ortodontik yang membutuhkan ekstraksi keempat gigi premolar.

DiagnosisMasalah terbesar pasien terlihat pada analisis dental. Gigi molar dan premolar mengalami edge to edge bilateral. Gigi berjejal parah pada rahang atas mengakibatkan erupsi gigi #22 ektopik, berotasi ke arah palatal dan mengalami crossbite. Kaninus atas infraoklusi, dengan bagian kiri yang semi impaksi serta berotasi ke arah bukal. Selain itu, tampak inklinasi insisivus bawah ke arah bukal dengan derajat sedang. Asimetri pada lengkung atas juga mendapat perhatian khusus. Garis median bergeser ke kiri sebesar 3 mm, dengan inklinasi distal gigi #21 yang parah sehingga berpengaruh pada estetik senyum pasien. Dengan menggunakan plat Schmutz, menunjukkan secara jelas bahwa seluruh sisi kiri atas mengalami pergeseran sebesar 3 mm terhadap sisi kanan. Frenulum atas pasien juga memperlihatkan adanya serat atau fibrous.Pasien memiliki bentuk lengkung gigi bawah yang baik dan simetris, dengan molar pertama kanan bawah yang mengalami torsi di akar bukal sehingga terjadi penyempitan pada bagian bawah kanan. Pasien juga mempunyai overbite yang parah, dengan tepi insisal gigi insisivus bawah menyentuh sepertiga servikal pada bagian lingual insisivus atas. Pemeriksaan klinis saat pasien tersenyum menunjukkan adanya ruang lebar pada bagian bukal yang juga terlihat pada analisis model studi pasien dengan penyempitan transversal lengkung rahang atas. Masalah transversal ini merupakan penyebab utama crossbite pada posterior kiri. Analisis skeletal menunjukkan hubungan rahang atas dan rahang bawah pada aspek anteroposterior (ANB = 2). Pada aspek vertikal, pasien termasuk brakifasial yang ditunjukkan dari sudut SN - GoGn = 24 dan FMA = 18.Profil wajah pasien yang cekung menjadi tantangan selama prosedur perawatan dikarenakan tingginya bagian nasal dan ketebalan jaringan lunak yang signifikan pada bagian dagu. Keluhan utama jelas yaitu masalah estetik digambarkan dengan "senyum miring" yang jelas berkaitan dengan tidak adanya ruang pada bagian kiri anterior atas. Pada kasus ini, inklinasi garis senyum disebabkan: 1) inklinasi insisivus sentralis kiri atas, dan 2) infraoklusi kaninus kiri atas, semi impaksi disertai penyimpangan garis median.

Tujuan PerawatanTujuan utama perawatan adalah untuk memperoleh dimensi transversal lengkung rahang atas yang lebih baik dengan cara ekspansi skeletal, sehingga dapat menkoreksi crossbite pada posterior. Untuk peningkatan estetik diperlukan ruang untuk menyelaraskan insisivus lateral kiri atas bersamaan dengan koreksi relasi vertikal gigi anterior atas terhadap basis skeletal maksila. Inklinasi garis senyum dapat dicapai dengan ekstruksi kaninus kiri atas dengan tetap mempertahankan posisi insisivus sentralis. Disoklusi kaninus menjadi tujuan utama perawatan pada bidang oklusal untuk mencapai penentu relasi oklusal yang efektif dan panduan oklusal anterior dengan disoklusi pergerakan mandibula secara langsung. Interkuspasi posterior yang paling tinggi yiatu adanya kontak bilateral yang setara dan terus-menerus, meskipun pasien memiliki relasi molar asimetris dengan kontak oklusal pada sisi kanan dan distoklusi pada sisi kiri.

Rencana PerawatanRencana perawatan terkait ekspansi palatal, dengan overkoreksi pada crossbite posterior serta hubungan edge to edge dari cups palatal atas dan cups bukal bawah. Selanjutnya, alat lepasan untuk rahang atas dengan plat anterior bersamaan dengan penggunaan alat cekat pada rahang bawah termasuk molar kedua digunakan untuk mencapai lengkung yang rata dan selaras. Alat cekat pada rahang atas akhirnya akan dipakai namun harus dilakukan pencabutan pada gigi premolar dua atas kanan. Setelah lengkung atas rata, kaninus atas kiri digerakkan ke arah distal dengan tekanan dari koil spring. Kebutuhan untuk dilakukannya frenektomi juga dipertimbangkan dalam rencana perawatan. Setelah kawat stainless steel berukuran 0.019 x 0.025 digunakan untuk rahang atas dan bawah, dilakukan traksi ortodontik untuk insisivus lateral kiri atas dengan kawat TMA 0.017 x 0.025 diatur dalam posisi tumpang tindih. Pada saat yang sama, elastik intermaksila Kelas II dipasang pada sisi kanan. Manipulasi relasi sentrik pada setiap kunjungan dapat menjadi acuan penting dan mencegah terjadinya gigitan ganda. Interkuspasi gigi posterior dan panduan gigi anterior akhirnya dapat dicapai dengan kawat delta loop stainless steel 0.019 x 0.025 pada kedua lengkung rahang serta untuk menutup ruang yang tersisa. Pada tahap akhir prioritas utama perawatan yaitu untuk mengontrol torsi insisivus lateral kiri atas. Retensi pada rahang atas dan bagian lingual dilakukan dengan menggunakan kawat stainless steel 0.028 yang dilekatkan di gigi kaninus.

Perkembangan PerawatanAlat Haas yang dimodifikasi dipakai untuk ekspansi palatal, dipasang cekat dengan kawat pada gigi #16 dan #26, dan pada gigi #14 dan #24 dengan kawat dipasang pada permukaan bukal menggunakan resin komposit dan skrup 7 mm, diaktifkan dua kali sehari dan distabilisasi setelah koreksi tercapai. Setelah empat bulan alat Haas digantikan dengan alat lepasan dengan plat anterior untuk mendapatkan disoklusi dan mempercepat efektifitas alat cekat selama koreksi crossbite yang parah pada rahang bawah dilakukan. Pada kasus ini, molar kedua rahang bawah juga dikoreksi dengan menggunakan kawat 0.014 sampai 0.020 secara bertahap.Pencabutan premolar dua kiri atas perlu dilakukan, hal ini dikarenakan pencabutan satu gigi premolar berkaitan langsung dengan profil wajah pasien. Tujuannya adalah untuk menghindari retraksi pada gigi anterior agar bibir tidak terlihat menonjol. Perlu diperhitungkan bahwa hidung dan dagu pasien akan terlihat lebih menonjol akibat pola penuaan yang normal bagi pasien brakifasial. Frenulum atas yang fibrous juga dikeluarkan.Diawali dengan kawat 0.018 pada rahang atas dan seterusnya, chain elastik digunakan untuk pergerakan premolar atas kiri ke arah distal dan spring koil NiTi terbuka diletakkan antara insisivus sentralis kiri atas dan kaninus, untuk koreksi penyimpangan garis median dan pergerakan distal kaninus. Untuk memperoleh susunan gigi yang rata pada insisivus lateralis kiri atas, kawat TMA 0.017 x 0.025 digunakan dengan loop kantilever persegi untuk mengontrol akar sejak awal pergerakan gigi. Kawat 0.019 x 0.025 digunakan pada lengkung bawah agar dapat berfungsi sebagai penahan elastik intermaksila Kelas II pada sisi kanan. Selanjutnya, kawat loop delta persegi 0.019 x 0.025 digunakan pada lengkung atas untuk menutup ruangan yang tersisa dan mengontrol pergerakan akar selama tahap akhir berlangsung. Retensi alat digunakan pada lengkung atas dan retainer cekat dilekatkan pada kaninus bawah. Untuk interkuspasi yang lebih baik pada sisi kiri, dimana terdapat relasi distoklusi molar, dilakukan rotasi mesial pada molar pertama kiri atas.

Hasil Perawatan Dengan mempertimbangkan riwayat akhir pasien, terdapat peningkatan dimensi transversal pada maksila yang penting untuk koreksi crossbite di sebelah kiri. Efek skeletal dari ekspansi didapat dengan alat Haas disesuaikan dengan literatur yang ada. Stabilitas hasil dapat dengan mudah dijelaskan dengan posisi gigi terhadap basis tulang dan otot yang jauh dari mahkota gigi. Selain itu, ada peningkatan estetik sebagai efek peningkatan lebar lengkung gigi , pada kasus ini sampai 6 mm, juga penurunan ruang di sisi bukal sehingga menciptakan senyum yang lebih lebar dan lebih baik dari sebelumnya. Lebar interkanina dipertahankan pada lengkung bawah dengan sedikit peningkatan lebar intermolar, sebagai hasil penyesuaian torsi molar pertama kanan bawah.Interkuspasi sebelah kiri harus disesuaikan dengan ektraksi premolar kedua kiri atas. Pada kasus ini, relasi molar dalam keadaan distoklusi yang membutuhkan penyesuaian oklusal khusus yaitu 1) molar pertama atas dengan rotasi mesial agar cups mesiobukal dapat menyentuh lereng (groove) distal dari cups bukal premolar dua kiri bawah, dengan dimensi akhir yang lebih kecil, 2) untuk mengkompensasi lebar mesiodistal molar yang lebih besar, perlu dilakukan pengasahan pada kaninus dan molar pertama, dan 3) Enameloplasty pada groove oklusal dari cups mesiobukal molar pertama, seperti yang ditentukan oleh Brando and Brando. Pada sisi kanan, relasi oklusi normal telah tercapai antara gigi molar, serta relasi yang tepat dari inklinasi dataran mesiodistal cups gigi lainnya. Pada kedua sisi, oklusi kaninus yang normal didapat sehingga menyebabkan overjet dan overbite pasien menjadi ideal serta disoklusi molar selama pergerakan secara langsung. Catatan radiografi menunjukkan semua akar paralel gigi dan tonjolan tulang alveolar utuh. Bentuk ujung akar gigi yang sedikit membulat sesuai untuk perawatan ortodontik. Resorbsi akar gigi #26 yang besar, disebabkan karena dekatnya dataran sinus kortikal maksila dengan pergerakan gigi.Pengukuran sefalometri dan superimposisi menunjukkan pertumbuhan mandibula yang signifikan, seperti yang diharapkan pada profil wajah pasien. Keputusan untuk ekstraksi satu premolar kedua menunjukkan hasil yang efisien untuk menghindari terjadinya retraksi gigi anterior yang memperburuk profil wajah pasien. Namun efek biomekanik yang lebih baik ditunjukkan pada senyum pasien. Koreksi garis median, yang berhubungan dengan peningkatan gigi anterior atas menghasilkan senyum yang harmonis dan selaras. Hubungan yang simetris pada saat gigi anterior ditunjukkan serta insisivus sentralis juga terlihat. Di sisi lain, terdapat peningkatan profil wajah yang lebih cekung, disebabkan oleh pertumbuhan mandibula dan nasal, yang lebih besar dari bagian nasomaksila. Proyeksi insisivus atas untuk mengkompensasi kurangnya proporsi antara struktur maksila dan mandibula tidak mengubah kecenderungan ini. Garis gingiva yang baik dicapai bersamaan dengan lengkung senyum yang lebih rendah dari lengkung bibir, hal ini menunjukkan senyuman pasien terlihat lebih baik.

Kesimpulan AkhirPada kasus ini, pertumbuhan dan pendekatan skeletal muncul pada aspek transversal. Terdapat ruang yang diperoleh secara signifikan sehingga menyederhanakan masalah karena penyempitan maksila telah dikoreksi. Tindakan yang berkaitan dengan skeletal dilakukan sebagai akibat dari pergerakan gigi, khususnya setelah koreksi dan kompenasi dentoalveolar gigi molar. Proyeksi gigi insisivus atas diperlukan untuk mengimbangi pertumbuhan anteroposterior yang lebih kecil dari maksila dalam kaitannya dengan mandibula. Di sisi lain, strategi pencabutan gigi yang lebih sedikit dilakukan untuk mempertahankan asimetri pada posterior dan proklinasi insisivus atas menjadi pilihan yang lebih baik dibandingkan dengan besarnya jumlah gigi yang akan dicabut atau pergerakan distal alat yang dapat mengakibatkan retraksi bibir yang lebih parah sehingga berdampak buruk pada estetik wajah. Stabilitas yang diharapkan pada perawatan ini berhubungan langsung dengan ekspansi palatal yang merupakan hal terpenting untuk kesuksesan perawatan kasus ini.5