Management at the last days- hours

Patama Gomutbutra MD.Dip., Thai Board of Family MedicineGrad Cert.Palliative Care APHN,UCSFDip., Thai Board of Neurology_____________________________Patthama.g@cmu.ac.th

1. Death and dying

2. Last days- hours management

Outline:

Death and dying

เสยชวต..เมอไหร?ก. หมดลมหายใจ

ข. หวใจหยดเตน

ค. หมดสตรบร

ง. หมดการตอบสนองตามอตโนมต

การเสยชวต ทางการแพทยตามประกาศแพทยสภา

• มการหยดท างานของระบบไหลเวยนโลหตและระบบการหายใจอยางไมสามารถฟนคนสภาพได

• มภาวะสมองตาย → “กานสมอง – brain stem” ตาย

- ไมอยภายใตภาวะถกกดประสาท ดวยยา เกลอแรในรางกาย หรอ สงแวดลอม- ไมมการตอบสนองอตโนมตทางประสาท (reflex)

Dying processเปลอก

• พดนอย คดชา

• สบสน จตหลอนเปนชวงๆ ( delirium)

• ออนแรง / “ความรสก” ไมมแรง (fatigue)

• ไมหวอาหาร ไมหวน า (anorexia)- รางกายสลายไขมนและโปรตนเปน สารคโตน สารยเรย

เมอเราอดอาหารและน า• ปกตสมองใชน าตาลเปนพลงงาน

• หลง 24 ชวโมง น าตาลทสะสมในตบจะหมดไป

• รางกายเรมสลายไขมนมาเปน “สารคโตน” และ “น า”

• รางกายสลายโปรตนเปนอนดบตอมา เปน “ยเรย”

• กลนไมได มเสยงครางจากน าลายทคางในปาก (death rattle)

• กลไกการหายใจเรรวน ปากขยบคลายหวอากาศ ( Respiration with mandibular movement)

• หวใจใกลหยดเตน ชพจรคล าไมได มอเขยวเยน (cyanosis)

Naturally,Most of dying have ‘smooth’

pathway

Last hours-days management

L-A-S-T

• Last days signs recognition

• Advance care plan review & Anticipatory communication

• Symptomatic comfort measurement

• Transfer to home or hospice facilities

Last days signs recognition

Sings of imminent death (within 24 hrs)

Median (hrs)

Retained respiratory secretion (Death rattle)

23

Respiratory with mandibular movement (Air hunger)

3

Cyanosis /pulseless 1

Morita et al, 2009r

Sings of last days (within 72 hrs)

Sensitivity Specificity

PPS <= 20% 64 % 81 %

Drooping of nasolabial fold 34% 96%

Decrease respons to visaul and verbal stimuli(Decresase wakefulness)

32% 95^

Urine output < 100 ml/12 hrs 24% 96 %

Hui et al, 2015r

Advance care plan review & Anticipatory communication

• Earlier is better• Sandwich technique

- positive : Improve- negative : Immunize- positive : I wish

• Dealing with difficult decision making- Ask –Tell-ask- experience based less cognitive burden

Symptomatic comfort measurement

• Terminal delirium

• Death rattleRespiration with mandibular movement

Terminal delirium

• Multifactory, Less likely find reversible cause

• Hypoactive - usually no problem

• Hyperactive

– Inevitable : Hope-ICU trial not support Haloperidol prophylaxis

– Increasing severity (conversely with pain)

– Most common cause of terminal sedation

• Antipyschotic

– Haloperidol 0.5-1 mg SC/IV q 2-8 hrs (may rapid titration if symptom severe)

average daily dose = 2-3 mg

– Quetiapine (Seroquel)

– Lorazepam not effective

Death rattle

• Gurgling sound produced on inspiration and/or expirationrelated to airway secretions

• Ineffective swallowing and cough reflex

• Thin secretion – Reduce positive I/O– Hyoscine hydrobromide =Buscopan 20 mg IV q 6-8 hrs– Glycopylorate 0.2 mg IV q 8 hrs

• Thick secretion – Saline nebulizure alternate with bronchodilator– Acetylcystein

• Positioning

Respiration with mandibular movement

• Jaw movement increases with breath

• Asynchronous respiration muscle movement

* not related to hypoxemia

• O2 mask with bag -> not helpful but no harm

relieve sense of helpless of team

Palliative sedation

• Respite sedation

-> temporary relieve severe distress

• Terminal sedation

-> last resort for refractory symptoms

Respite sedation regimen

• Morphine 10 mg in NSS 100 ml

IV drip start 1 mg/hr (10 ml/hr)keep BP> 90/60, RR > 10/min

• If patient still awakemay add Lorazepam 0.5 – 3mg/day(median dose 1 mg/day)

Blurring between respite and terminal Terminal sedation regimenexperience)

• During transition phase Morphine 10 mg in NSS 100 ml IV drip 1 mg/hrMidazolam 100 mg in NSS 100 ml IV drip 1 mg/hr

Keep BP> 90/60, RR > 10/min

• During active dying Morphine 10 mg in NSS 100 ml IV drip 1-3 mg/hr

Midazolam 100 mg in NSS 100 ml IV drip 1-5mg/hrkeep comfort

Pain is the physiologic antidote of Opioid side

effect

Before

After

Transfer to home/hospice plan

• Respect wish of patients most (but not all) wish to die at home

• Provide advise about transporting service• Death certificate indicate diagnosis

• ‘Hospice in hospital’ environment- Family engagement- Reconcile ritual (พธอโหสกรรมขางเตยง)

• Most of natural pathway of dying is smooth

• Last hours-days management : L – A- S-T

• Last hours sign recognition

• Advance care plan review + Anticipatory communication

• Symptoms management

• Transfer to home or hospice facilities

Take home massage