Management des intestinalen Versagens · Management des intestinalen Versagens Michèle Leuenberger Moderne Klinische Ernährung, Workshop, Darmgeschichten, 18.05.2016

Management des intestinalen Versagens

Michèle LeuenbergerModerne Klinische Ernährung, Workshop, Darmgeschichten, 18.05.2016

Klinische Ernährung Bern 2

Mechanismen der Malassimilation


Guidelines ESPEN

60 Seiten


Diagnosen Frau K. V. 06.07.1935, 77J, 76kg

A. Mesenterica Superior Infarkt

Septischer und kardiogener Schock

OP: Laparatomie, Dü-Darm-Resektion: 130 cm Rest-Dü-Darm

Resektion 400 cm: Ileum (total) und Jejunum sowie Kolon

ascendens inkl. Zökum), Doppelläufiges Stoma

Chronische Vorhoffli; Mitral- and Tricuspidal-Klappen

Erkrankung (Morbus embolicus)

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Frau K. V. 06.07.1935, 76 kg

NPO Fluids Tea/

Soup

AK I AK II LVK

500 ml NaCl 0.9%

Intensiv-

station

2-2.5 L oral fluids


Frage

Muss sie künstlich ernährt werden? Welche Probleme

erwarten uns?

A) 130 cm Dünndarm sind genug

B) Anpassung orale Ernährung: In erster Line Probleme

mit der Fettverdauung

C) Parenterale Ernährung: In erster Linie Probleme mit

dem Flüssigkeits- und Elektrolytmangement


Hauptziele

Kennen der Restdünndarmlänge

Kennen der Anatomie und der Funktionen der noch

erhaltenen Darmabschnitte

Reduktion des Flüssigkeitsverlustes

Reduktion des Elektrolytverlustes

Berechnung/Messung des Energie- und

Mikronährstoffbedarfs

Verbesserung der Absorptionsfunktion durch Stimulation

der Mukosaadaptation


Stadium Dauer Charakteristikum

Hypersekretionsphase Wenige Tage bis

zu 1 Monat

Flussigkeits-/ Elektrolytverlust

Stuhlvolumen > 2,5 l/Tag

parenterale Ernährung

Intestinale Adaptation 3. Wo - 1 Jahr Flussigkeitsverlust < 2,5 l/Tag

Aufbau der enteralen

Ernährung,

Maximale intestinale

Adaptation nach ca. 2 Jahren

Stabilisation nach 3 Monaten

bis 2 Jahren

weiterer Ruckgang der

Diarrhoe und Steatorrhoe

Stadieneinteilung


Therapie

Ernährung Medikamente

KET-Team


Management Akut-Phase

Setting: Intensiv-Station/IMC:

Kontrolle Sepsis

Flüssigkeits- und Elektrolyt-Gleichgewicht

Messung Verluste, bilanzieren

TPN ist obligat

Frühe enterale Ernährung erwägen

Energiebilanz berechnen, Kalorimetrie

Orale Rehydratations-Lösungen

PPI; H2-Blocker

Loperamid, Opium Tinktur

Octreotid


Restdünndarmlänge

Intra-operative Messung!

Dokumentation der Restdünndarmlänge

Radiologische Messung

Helfen die Prognose abzuschätzen und den therapeutischen

Zugang festzulegen

(TPN-Abhängigkeit, Zufuhr von parenteraler Flüssigkeit und

Elektrolyte)


PE: Parenterale ErnährungPS: Parenterale (Salz) NaCl-Lösung (+/-Magnesium)OE: Orale (oder enterale) Ernährung

OGS: Orale (oder enterale) Glucose/(Salz)NaCl-Lösung

Hochrisikopatienten nach chirurgischer

Dünndarmresektion aus anatomischer Sicht

Rest-Jejunumlänge (cm) Jejunoileale Anastomose Jejunostomie

0-50 PE PE+PS

51-100 OE PE+PS

101-150 Keine OE+OGS

151-200 Keine OGS

Nightingale JM. World J Gastroenterol 2001;7:741-51 ; Carbonnel F. JPEN 1996;20:275-80

Nightingale JM. Lancet 1990;336:765-8; Gouttebel MC. Dig Dis Sci 1986;31:718-23

Richtwert Restdünndarmlänge und Langzeit-Unterstützung Ernährung und Flüssigkeit

½ Kolon = 50 cm Dünndarm


Citrullin als ein prognostischer Marker

N= 57

a plasma citrulline level of < 20 mmol/L had a positive

predictive of 95% and a level greater than this, an 86%

negative predictive value for permanent intestinal failure.


Vorteile von AiO Nährlösungen

Sicherheit!

Geschlossenes System

Verordnungsfehler

Manipulationsmöglichkeiten

Material-, Zeit-, Personalaufwand

Kosten

Metabolische Entgleisung

Dokumentierte Stabilität (Präzipitate)


Parenterale Ernährung

Energiezufuhr: Kalorimetrie. Stoma-Output> 2.5l PE

zu 100%

-Protein: 1.0 – 2.0 g/kg/d

-Glukose : Lipid-Verhältnis 60:40 (in kcal)

-Glukose max. Laufrate 4mg/kgKG/min

-(max. 5g/kgKG/d)

-BZ-Ziel < 7 (unter PE 7-10mmol/l)

-Lipide: max 1g/kgKG/d, EF: 1g/kg/Wo

-Vitamine / SpE: auch i.v.. Cave: Zink, Se, Eisen

ESPEN GL on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr 2016S3 LL DGEM. Klinische Ernährung in der Gastroenterologie-

Chronisches Darmversagen. Akt Ernährungsmedizin 2014;39:e57-

e71


Getunnelte Katheter


Frage

High stoma output, tiefes Urin-Volumen:

Soll sie mehr trinken?

A) Ja, aber isotone Flüssigkeiten (ORS)

B) Nein, die Trinkmenge sollte limitiert werden


Physiologische Aspekte

Flüssigkeits-Sekretion und -Absorption

9 Liter



Flüssigkeits-Sekretion und -Absorption



Absorptive Funktionen



Absorptive FunktionenNatrium

13%

72%



Absorptive FunktionenNatrium

13%

72%


High-Output Stoma


Absorptive Functions

Spiller Rcet al. Gut 1987; 28: 681-7. 9 Rodrigues CA et al. Clin Sci 1988; 74 (suppl 18): 69P.


Orale Lösungen

Na g/l

Nammol/l

Kg/l (mmol/l)

Clmmol/l

Glukoseg/l (mmol/l)

Osmolali

tät

WHO 1.6 75 0.78 (20) 65 13.5 (75) 245

IsostarHydrate+Perform

0.7 20 0.18 (4.5) ? 70 (388) 271

Getorade

Citron

1.3 32 ? ? 60 (333) 297

Natrium: ab ca. 100mmol/l (2.3g/l = 5.7g Kochsalz = ca. 1 gestrichener KL)

ist geschmacklich nicht mehr tolerierbar


High-Output Stoma

Urinvolumen: > 15ml/kg KG/d

Natrium-Ausscheidung im Urin: >20 mmol/l

Verhältnis Na : K i.U.: > 1

-Na-Verlust bei Dü-Darmstoma ca. 100mmol /L

- Mit Colon ca. 10-70mmol/L

Säure-Basen-Verhältnis

Intestinaler Bicarbonat-Verlust

Infusion: intensive Zufuhr von Chlorid

Management Akut-Phase


Medikamentöse Therapiebei KDS

Antidiarrhoika H2-Blocker PPI

Pankreasenzyme Antibiotika Clonidin

Cholestyramin Synbiotika Somatostatin Analoga

Growth hormone Glucagon-like peptide 2

Shatnawei, A. et al. Arch Surg 2010;145:521-527.


Adaptations- und Stabilisationsphase

Welche Probleme erwarten uns?

Aufbau enterale/orale Kost

Monitoring

Krankheitsverarbeitung!

Follow up: Wo? Wer? Wie oft?...

Prevention von:

1) Katheterinfekten

2) Okklusionen

3) PNALD: PE-assoziierte Lebererkrankung

4) Gallenblasenproblemen

5) Nierenproblemen

6) Knochenproblemen


Dauer unterschiedlich schnell: mehrere Wochen (bis zu

einem Jahr)

Flüssigkeitsverlust < 2.5L

Kombination der parenteralen mit der enteralen und/oder

oralen Ernährung

Bei ausgedehnten Resektionen und absehbar länger

dauernder Adaptation ist das Legen einer PEG-Sonde

ratsam

Phasen des Krankheitsverlaufes nach chirurgischer ResektionStadium II: Adaptation


Faktoren, welche die intestinale

Adaptation beeinflussen

Anatomie Restdarm

Kolon vorhanden (SCFAs)

Ileum vorhanden

Luminale Faktoren: Hyperphagie!

Nährstoffe

Pankreatiko-biliäre Sekretionen

Hormone und Wachstumsfaktoren

(z.B. Enteroglucagon, Growth hormone (GH), GLP-1 und GLP-2, Peptid YY

(PYY), Gastrin, Insulin und Neurotensin)

Trophische Wirkung

Antimotilitäts-Wirkung

Medikamente


Morphologische Adaptation Colon

Joly F. and al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009;297:G116-23.

hyperphagic patients

with SBS: Crypt depth

was significantly

increased :+35 % the

total number of

epithelial crypt cells

was higher:+22%


Stadium II: AdaptationErnährungstherapie

Ziele:

Aufbau der enteralen und/oder oralen Ernährung

Orale Ernährung sobald als möglich begonnen werden. Alternativ kann

eine Sondennahrung appliziert werden.

Parenterale Ernährung beibehalten



Enterale Ernährung, Start:

Produkte: hochmolekular, NF-frei

Verabreichung: über 24 Stunden

Menge: mind. 250 ml (Zottenernährung)


Essen und Trinken voneinander trennen

Zu Beginnn: Leicht aufschliessbare KH: Mono- und Disacchariden, Dextrine

Verdünnung hyperosmolarer Fruchtsäfte und Softdrinks um den Faktor 2–3 mit

Wasser (isotone Getränke)

Meiden von langfaserigem Gemüse

Meiden von blähendem Obst und Gemüse

Meiden von schwer aufzuschliessenden Nahrungsmitteln, z. B. Hartweizen,

Hülsenfrüchte, Rohkost

Reduktion von oxalatreichen Nahrungsmitteln

Kolon vorhanden: ev. Einsatz MCT-Fette

Ernährungstherapie:

Phase II


Stadium II: AdaptationErnährungstherapie Patienten mit Kolon

Transitzeit verkürzen

H2O und Na-Absorption

Bindet Ca und Mg

Oxalat – Resorption

KH : Fett% 60 : 20%

MCT-Ernährung:

MCT-Fette: Öl, Margarine (Ceres-mct)

EFS: 15 g Baumnuss- oder Rapsöl

Warum LCT einschränken? Sie können....

Nordgaard et al. Colon as a digestive organ in patients with short bowel. Lancet 1994;343(8894):373e6.



Orale Ernährung 1. Stufe:

300 – 600 kcal

6 – 8 kleine Mahlzeiten

Aufbaukost Stufe 1:

fein geschnittene Kost, ohne Rohes, fettarm(<10g/d)

10 – 20 g MCT-Fettzulage

Lactose-arm?

Nahrung + Flüssigkeit getrennt

Ev. Trinkmenge limitieren



Orale Ernährung 2. Stufe:

6 – 8 kleine Mahlzeiten

Aufbaukost Stufe 2:

leichte Kost, ohne Rohes, faserreduziert (max.15g/d)

MCT-Fettzulage um 5 – 10 g pro Tag steigern

Lactose-arm?

Nahrung + Flüssigkeit getrennt

Ev. Trinkmenge limitieren

Klinische Ernährung Bern 38DiBaise John and al.. J Clin Gastroenterol 2006;40 S2:S94-S98

Reduktion der parenteralen Ernährung

Ziele formulieren

Patientenedukation

Optimiere: OE, Hydrierung, Medikation

Ernährung:

80% des Bedarfs gedeckt oral

≤ 1.5kg Gewichtsverlust zw. Reduktionsschritten

Stabile Elektrolyte

Flüssigkeits-Einnahme minus Stuhl-Output ≥ 500ml/d

Reduziere PE um eine PE-freie Nacht

Hydrierung:

Urinmenge>1l/d und ≥0.5ml/kg/h in Nächten ohne PE

Surrogatmarker: Kreatinin, Hstoff, Urinosmol

Kontinuierliches Monitoring Elektrolyte und Vit/SpE


Hepat. Metabolismus und entero-hepatischer Zyklus der Gallensäuren


Milde GS Malabsorption

Ab Ileumresektion > 25 cm

> 50cm: Verlust GS

Kompensiert durch 5-fache Zunahme der GS-Synthese der Leber

Wässrige Diarrhoe, Blähungen durch tox. Wirkung, Motilität und Transit

, Permeabilität, Induziert Na, Cl, H2O und Schleim Sekretion

Cholestyramin (Quantalan)


Schwere GS Malabsorption

Ab Ileumresektion > 100 cm

Verlust an GS kann nicht kompensiert werden

GS Sekretion, GS-Pool und intraluminale Konzentration

Wässrige Diarrhoe und Maldigestion für Fette: Steatorrhoe

Cholestyramin kontraindiziert

Reduktion von Fett

Versuch MCT und Ursodeoxycholsäure (De-Ursil )


Die Dauer ist variabel

Maximum der Ernährung wieder möglich

Allenfalls wird eine parenterale oder enterale

Langzeiternährung unumgänglich sein

Langzeitkomplikationen wie Nierensteine und Osteoporose

Flüssigkeitsverlust: subkutane Verabreichung von

Flüssigkeit erwägen (Martinez-Riquelme et al., 2005)

Phasen des Krankheitsverlaufes nach

chirurgischer Resektion

Stadium III: Stabilisation


Einflussfaktoren Lebensqualität unter PE

Lebensqualität↓

Psychosoziale

Belastung

Schlafstörungen

Sozial- und

Sexualleben

Klinische

Symptome,

Schmerzen

Familien- und

Berufsleben,

Karrierenplanung

Sportl. Aktivitäten

Eingeschränkte

Freizeitgestaltung

Komplikationen


Teduglutide

Analogon des Glucagon-like Peptid-2 (GLP-2)

Intestinotropes Hormon

Erhält die mukosale Integrität: Zottenhöhe und Kryptentiefe↑

→ Zunahme der Resorptionsfähigkeit

Darmmotilität↓

Dosierung: täglich 0,05 mg/kg KG als s.c. Injektion

In den klinischen Studien konnte durch eine anhaltende

Teduglutid-Therapie die Zahl der infusionsfreien Tage

reduziert werden

Für die Patienten kann dies eine Verbesserung

hinsichtlich der Unabhängigkeit und Lebensqualität

bedeuten

Jeppesen PB, et al. Gastroenterology 2012;143:1473-1481

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