บทคดยอส ำหรบผบรหำร ( Executive summary )

Management of Acute asthmatic attack

โดย นกศกษาแพทยชนปท 6 คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

นายเกษม ภววฒนางกร

นายนนทวตร ชวเรองโรจน

นางสาวปณฑตา อตรสฤษฏกล

นางสาวนาใส ภเกยรต

นายพชญ ทงตระกล

ควำมเปนมำ

จากการปฏบตงานทโรงพยาบาลประทาย พบวาผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนแตละรายได

รบการดแลแตกตางกน ตงแตการดแลในหองฉกเฉน การดแลในหอผปวย และการนดตดตาม

ผลการรกษา รวมกบทางกลมผจดทามความสนใจในเรองการดแลรกษาผปวยโรคหอบหด จงทาให

เกดขอสงสยเกยวกบขนาดของปญหาผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลน ผลกระทบของปญหาตอตว

ผปวย ตอชมชนตอระบบบรการสขภาพ และแนวทางการดแลผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนใน

บรบทของโรงพยาบาลชมชน รวมทงแนวทางการรกษาทเปนมาตรฐานของประเทศไทย ซงทาง

กลมผจดทาคาดวาการศกษาในเรองนจะสามารถใหเกดแนวทางการดแลผปวยโรคหดกาเรบ

เฉยบพลนทดขน

วตถประสงค

• เพอศกษาขนาดและผลกระทบของปญหาผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลน ในโรงพยาบาลประทาย

• เพอศกษาระบบบรการสขภาพทเกยวกบผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนของโรงพยาบาลประทาย และ แนวทางการรกษาทเปนมาตรฐานของประเทศไทย

• เพอใหเกดแนวทางการรกษาผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนในโรงพยาบาลประทายทเปนแนวทางเดยวกน และ มประสทธภาพ

• เพอใหผปวยโรคหดในอาเภอประทายมสขภาพทดขน

วธกำรศกษำ

• ศกษาขนาดและความรนแรงของปญหาโดยใชการสบคนขอมลจาก database ในระบบปฏบตการ SME Hims ของโรงพยาบาลประทาย

• ศกษาระบบบรการสขภาพทเกยวกบผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนของโรงพยาบาลประทาย ในเชงคณภาพโดยใชเครองมอ Clinical Tracer และการ Review sample case

• ศกษาระบบบรการสขภาพทเกยวกบผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนของโรงพยาบาลประทาย ในเชงปรมาณโดยใช Retrospective descriptive study

• ศกษา แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยสาหรบผใหญและเดก พ.ศ. 2555 ของสมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย และ Global strategy for asthma management and prevention updated 2011

• เสนอแนวทางการดแลผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนในโรงพยาบาลประทาย

ผลกำรศกษำ • ขนำดและควำมรนแรงของปญหำ

– ผปวยทเขาใชบรการทโรงพยาบาลประทายปจจบนมจานวน 70,248 คน มผปวยโรคหดจานวน 437 คน คดเปน 0.62 % ของผปวยทงหมดทเขาใชบรการ

– คายาและเวชภณฑทงหมดของโรงพยาบาลประทายในป 2554 เปนจานวนเงน 32,901,817.13 บาท

– คายาทใชในโรคหดในป 2554 เปนจานวนเงน 3,425,332 บาท คดเปน 10.4% ของ คายาและเวชภณฑทงหมด

– การ Admission ของผปวยโรคหดในแตละป

– อตราการ Admit เปนตวชวดเดยวกบท สปสช. ใชในการคดผลลพธการดแลผปวย

โรคหดในคลนก EAC ทสนบสนนในปพ.ศ.2555 โดยตงเปาหมายอตราการ admit ไมเกน 13% มวธคดคอ

– จานวนครงการพนยาทหองฉกเฉนของผปวยโรคหดในแตละป

• ผลศกษาระบบบรการสขภาพทเกยวกบผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลน ของโรงพยาบาลประทาย ในเชงคณภาพโดยใชเครองมอ Clinical Tracer และการ Review sample case – ยงไมมตวชวดทแนนอนในการประเมนความรนแรงของผปวยโรคหดกาเรบ

เฉยบพลนทมาหองฉกเฉนกอนไดรบการรกษา – ผปวยบางรายไมไดรบ IV Corticosteroid ตามสมควร – ไมมการจาย Oral Corticosteroid กลบบานเมอผปวยมานอกเวลาราชการ – ไมมแนวทางทชดเจนในการตรวจตดตามอาการผปวย หลงจากจาหนายออกจาก ER

แลว – การนดเขาคลนกโรคหดเพอตดตามอาการหลงจาก Admit ไมมแนวทางทชดเจน

การนดในปจจบนจะขนกบแพทยแตละคน • ผลการศกษาระบบบรการสขภาพทเกยวกบผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนของโรงพยาบาล

ประทาย ในเชงปรมาณโดยใช Retrospective descriptive study โดยกลมประชากรมลกษณะดงน Inclusion criteria คอ ผปวยทเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดทมารบการรกษาในหองฉกเฉนและได Bronchodilator Nebulize ใน พ.ศ.2555 ทงหมด Exclusion criteria คอ ผปวยทไมจาเปนตองได Systemic corticosteroid ในการรกษา

****ประวตผปวยทจาเปนตองได Systemic corticosteroid คอ มประวตเคยตองใส Endotracheal tube ในการรกษาโรคหดกาเรบเฉยบพลน มประวตเคยไดรบ ICS หรอ Oral corticosteroid มประวตเคย admit ใน 1 ป ใช Salbutamol เกน 1 หลอดใน 1 เดอนทผานมา ****การตรวจรางกายผปวยทจาเปนตองได Systemic corticosteroid คอ พดเปนคาๆไมจบประโยค นอนราบไมได ม Retraction Paradoxical breathing

ผลกำรศกษำพบวำ – ในผปวยทควรได IV corticosteroid ไดรบ IV corticosteroid ทงหมด 28% – ผปวยทควรไดรบ Oral corticosteroid เปน Home medication ไดรบ Oral

corticosteroid เปน Home medication ทงหมด 39% – ผปวยทควรไดรบการ Follow up ใน 14 วน ไดรบการ Follow up ใน 14 วน ทงหมด

21 % – ผปวยทเปนโรคหอบหดเฉยบพลนม Readmission และ Revisit ทงหมด 20 %

ขอเสนอแนะ

1. การรกษาผปวยโรคหดกาเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉนควรมแนวทางการดแลทชดเจนใน

การซกประวตตรวจรางกายเพอแยกผปวยทมความเสยงสงทมโอกาสเกดอาการรนแรงและ

จาเปนตองให Systemic corticosteroid รวมถงแนวทางในการ Discharge/Follow up และการให

Home medication ซงทางกลมไดจดทา Clinical practice guildline สาหรบแพทยและพยาบาลเพอ

ใชเปนแนวทางในการดแลรกษา

2. ควรมแนวทางในการวนจฉยโรคหดทชดเจนเพอใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม ท

หนวยตรวจผปวยนอก

3. ควรมแนวทางการนดตดตามอาการและนดเขา Asthma clinic ทชดเจน เพอใชในการดแล

ผปวยในหอผปวยกอนทจะ Discharge

4. มการบนทกเกบขอมลผปวย Asthma อยางเปนระบบ

Review literature

กำรรกษำผปวยโรคหดก ำเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉน ประกอบดวย 1. กำรให oxygen ในขนำดทเหมำะสม

โดยให oxygen ผานทาง nasal cannula หรอ mask เพอใหได O2 saturation ปลายนว >90%

2. กำรใหยำขยำยหลอดลม ในกรณทหอบไมรนแรง (PEF > 50% ของคามาตรฐานหรอคาทดท สดของผ ปวย) ให

rapid onset β2-agonist สดจาก nebulizer หรอจาก MDI ท ตอกบ ขนาดยาทใชสาหรบ nebulizer

คอ 0.5-1 ml (salbutamol 2.5-5 มก.) สาหรบขนาดยาทใชจาก MDI ผาน spacer ใช 4 puff ตอครง

ทก 15- 20 นาท อาจพนซาตอเนองไดถง 16 puff ในชวโมง แรกของการรกษา เมอผปวยมอาการด

ขนจงเปลยนใหยาซาทก 4-6 ชวโมง การพนยาทาง nebulizer นน อาจจะใหซาไดอกทก 15-20 นาท

ในชวโมงแรกของการรกษาเชนกน เมอผปวยมอาการดขนจงเปลยนใหยาซาทก 4-6 ชวโมง ในกรณ

ทหอบรนแรง (PEF < 50% ของคามาตรฐาน หรอคาทดทสด ของผปวย หรอเหนอยจนพดไมได

หรอพดทละคา ไมตดตอกนเปนประโยค และมการใช accessory muscle) พจารณาใหสดยา

anticholinergic รวมกบ β2-agonist เลยตงแตแรก เพราะอาจใหผลดกวา และอาจชวยลดอบตการณ

ของ การเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ผปวยทไดรบการรกษาขางตนมาแลว แตอาการยงไมด ขน

อาจพจารณาใหยาอน ๆ เชน intravenous aminophylline , intravenous MgSO4

3. ยำ corticosteroid ควรเรมใหทนทเพราะทาใหอาการกาเรบหายเรวขน โดยใช corticosteroid ชนดฉด หรอ

ชนดรบประทาน เชน ให dexamethasone 4–10 มก. หรอ methylprednisolone 60-80 mg หรอ

hydrocortisone 100 มก. ฉดเขาหลอดเลอดดา ทก 6 ชวโมง หรอรบประทาน prednisolone 30–60

มก. ตอวน และเมอผปวยมอาการดขนใหลดขนาดยา cortico-steroid ชนดฉดลงเรอย ๆ จนในทสด

เปลยนเปนยา corticosteroid ชนดรบประทาน การให systemic corticosteroid รกษา acute attack

ควรใหตดตอกนเปนระยะเวลา 7–10 วน ในกรณทผปวยโรคหดชนด intermittent ทม exacerbation

และมอาการดขนอยางรวดเรวหลงการรกษา อาจ ไมจาเปนทจะตองให corticosteroid ชนดสด

ตอเนองตดตอกนในระยะยาว

4. ยำอน ๆ ทใชในกำรรกษำรวมดวย 4.1 ยาตานจลชพ มขอบงชเฉพาะในกรณทมอาการแสดง หรอตรวจ พบการอกเสบตดเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจ 4.2 ยากลอมประสาท ยานอนหลบ ควรใชอยางระมดระวง เพราะยาเหลานจะไปกดศนยควบคมการหายใจ ยกเวนผปวยทกาลงไดรบการรกษา ดวยเครองชวยหายใจ 4.3 ยา antihistamine อาจทาใหเสมหะขนเหนยว

แผนภมกำรรกษำผปวยโรคหดก ำเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉน

(ดดแปลงจำก Ramathibodi Acute Asthma CPG)

ขอบงชในกำรรบผปวยไวรกษำในโรงพยำบำล

1. ไมตอบสนองตอการรกษาตามแนวทางการรกษาขางตน ภายใน 1-2 ชวโมง หรอมการอดกนของหลอดลมเพมขนหลงการรกษา เชน มคา PEF ลดลงนอยกวา 50% ของคามาตรฐาน หรอนอยกวา 200 ลตร/นาท 2. มประวตเดมของอาการหอบหดรนแรง หรอเคยไดรบการรกษาใน ไอซย เนองจากโรคหดกาเรบมากอน 3. มปจจยเสยงตอการเสยชวตจากโรคหด เชน มประวต near fatal asthma หรอเคยไดรบการรกษาอาการหอบหดรนแรงในโรงพยาบาล ในระยะหนงปทผานมา ฯลฯ 4. มอาการซม หรอสบสน 5. มอาการหอบตอเนองมานาน กอนทจะมาพบแพทยทหองฉกเฉน

6. สภาพแวดลอมและการดแลทบานไมเหมาะสม

7. ไมสะดวกในการเดนทางจากบานมาโรงพยาบาลในเวลารวดเรว

กำรรกษำตอเนองในโรงพยำบำล 1. ให oxygen ในขนาดทเหมาะสม 2. แพทยและหรอพยาบาลควรเฝาดแลผปวยอยางใกลชด จนกระทง ผปวยเรมมอาการดขนอยางชดเจน 3. ให corticosteroid ชนดกนหรอฉด 4. ถาผปวยอาการดขนใหสด β2-agonist ทก 4-6 ชวโมง 5. ถาอาการ หรอ อาการแสดงยงไมดขน ใหเพม anticholinergic รวมกบ β2-agonist ทาง nebulizer หรอฉด aminophylline หรอ ฉด magnesium sulfate ในขนาด 2 กรมในเวลา 20 นาท 6. เตรยม assisted ventilation ถาอาการทวไปเลวลง

กำรเฝำระวงและตดตำมอำกำร (monitoring) 1. ตรวจรางกาย บนทกชพจร การหายใจ และวดความดนโลหต เปนระยะๆ 2. วด PEF และ O2 saturation เปนระยะๆ ทก 1-2 ชวโมง

3. ตรวจ arterial blood gas เมอผปวยมอาการหอบหดรนแรง และ/หรอมอาการแสดงของการคงของคารบอนไดออกไซด หรอภาวะพรอง ออกซเจน 4. ตรวจวดระดบโปตสเซยม ในกรณทใชยา β2-agonist ฉดตดตอ กนหลายครงในขนาดสง 5. การจาหนายผปวยกลบบานนน จะตองแนใจวาผปวยมอาการดขน จนใกลเคยงกบอาการเดม สามารถใชยาทแนะนาไดถกตอง และรวมทงการ ไดรบ prednisolone อยางตอเนองจนครบกาหนด ควรนดผปวยมาตดตาม ผลการรกษาภายใน 7 วน เพอตรวจสอบการตอบสนองตอยาและอาการ แทรกซอน 6. แพทยผดแลควรมการประเมนวา หลงไดปฏบตตามคาแนะนาใน การรกษาแลว มผปวยทม

อาการกลบเปนซาใน 24 ชวโมง และอตราการ รบผปวยไวในโรงพยาบาลจานวนเทาไร

แนวทำงกำรวนจฉยโรคหดในผปวยทมอำย < 5 ป อาจใชเกณฑ ดงน อำกำรทนำสงสยวำจะเปนโรคหด

1. หอบมเสยงหวดบอย ๆ (> 1 ครงตอเดอน) 2. ไอหรอหอบมเสยงหวด ขณะออกกาลงกาย 3. ไอกลางคนขณะหลบในชวงเวลาทไมไดเปนโรคหวด 4. ไอหรอหอบมเสยงหวดเปน ๆ หาย ๆ จนหลงอาย 3 ป

เกณฑทำงคลนกทบงชวำนำจะเปนโรคหดในเดก มอาการมากกวาหรอเทากบ 3 ครงของอาการไอหอบเหนอยมเสยงหวดตลอดวน และอาการ

รบกวนการนอนหลบ รวมกบ 1. แพทยวนจฉยวาเปนโรคผนภมแพผวหนง (Atopic dermatitis) หรอมประวตพอแมเปนโรคหด หรอ 2. มอาการและอาการแสดง 2 ขอตอไปน

2.1 แพทยวนจฉยวาเปน allergic rhinitis 2.2 หอบมเสยงหวดในชวงเวลาทไมไดเปนโรคหวด 2.3 ตรวจ CBC พบ eosinophilia (> 4%)

แหลงอำงอง

• แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยสาหรบผใหญและเดก พ.ศ. 2555 ของสมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย

• แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยสาหรบผปวยเดก พ.ศ. 2551 • Global strategy for asthma management and prevention updated 2011

ภำคผนวก

กตตกรรมประกำศ

ขอขอบคณ

• นพ.สชาต โกมนทร (ผอานวยการโรงพยาบาล)

• พญ.รศนนร พรทวพงศ (กมารแพทย)

• พญ. ศรเพญ องคสพรรณ (สตนารแพทย)

• พญ. อสตา วงศไพรกรณ (อายรแพทย)

• นพ. พงศกร จนยอง (แพทยใชทน)

• พญ. อาภากร คณาวฒ (แพทยใชทน)

• นพ. กฤษณ แกวนาใส (แพทยใชทน)

• คณลดดาวลย ฤทธไธสง (เจาหนาทสถต)