Upload
others
View
17
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA
Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS PREEKLAMSIA BERAT
DI RUANGAN INTALASI GAWAT DARURAT OBGYN
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
KARYA ILMIAH AKHIR
DI SUSUN OLEH :
MEGA MUSTIKA, S.Kep
18.04.038
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2018-2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Instalasi gawat darurat merupakan salah satu satu fasilitas
pelayanan kesehatan utama di rumah sakit. Ada beberapa hal yang
membuat situasi di IGD menjadi khas, diantaranya adalah pasien
yang perlu penanganan cepat walaupun riwayat kesehatannya
belum jelas. Yang dimaksud dengan Pelayanan Gawat Darurat
(Emergency Care) adalah bagian dari pelayanan yang di butuhkan
oleh penderita dalam waktu segera (Imediately) untuk
menyelamatkan kehidupannya (life saving) (John, 2013).
Kegawatdaruratan preeklamsia (toksemia gravidarum) adalah
kondisi gawatdaruran yang diakibatkan oleh hipertensi, edema, dan
proteinuria yang dapat muncul pada kehamilan setelah 20 minggu
sampai akhir minggu pertama setelah persalinan (Sukarni, ZH, 2013)
Menurut profil kesehatan Indonesia penyebab kematian ibu
tertinggi pada tahun 2013 adalah perdarahan, hipertensi dalam
kehamilan (HDK), infeksi, partus lama/macet dan abortus. Kematian
ibu di indonesia di dominas oleh tiga penyebab utama yaitu
perdarahan, hipertensi dan kehamilan (preeklamsia) dan infeksi.
Kematian yang di sebabkan oleh preeklamsia di Indonesia tahun
2010 mencapai 30% (profil kesehatan Indonesia, 2015)
Kematian akibat preeklamsia di sebabkan Karena meningkatnya
tekanan darah yang tidak terkontrol, edema dan proteinuria hal ini
merupakan masalah kesehatan yang memerlukan perhatian khusus
karena preeklamsia adalah penyebab kematian ibu hamil perinatal
yang tinggi terutama di Negara berkembang. Sampai saat ini
preeklamsia dan eklamsia masih merupakan “the disease og
theories” karena angka kajadian preeklamsia-eklamsia tetap tinggi
dan mengakibatkan angka morbiditas dan mortilitas maternal yang
tinggi (manuaba, 2010)
Angka kematian ibu (AKI) yang masih tinggi di Indonesia
merupakan interaksi dari berbagai aspek baik aspek klinis, aspek
pelayanan kesehatan maupun faktor-faktor non kesehatan. Estimasi
yang dibuat dari hasil SDKI AKI di Indonesia pada tahun 2015
menggambarkan bahwa di tahun 2015 MDGs belum tercapai sesuai
harapan. Tingginya angka kematian ibu (AKI) di Indonesia hingga
saat ini tercatat sebanyak 228 untuk setiap 100.000 kelahiran hidup
pada 2007 dan bahkan menjadi 359 kematian ibu pada 2012. Lebih
ironis, kondisi AKI saat ini tidak berbeda jauh dengan kondisi 22
tahun lalu yang angkanya mencapai 390 kematian ibu (Kemenkes
RI, 2013; International NGO Forum on Indonesian Development,
2013). Kematian ibu di Indonesia tetap didominasi oleh tiga
penyebab utama kematian yaitu perdarahan (30,3%), hipertensi
dalam kehamilan (preeklamsia/eklamsia) (27,1%) dan infeksi (7,3%).
Proporsi ketiga penyebab kematian ini telah berubah yaitu
perdarahan dan infeksi semakin menurun sedangkan hipertensi
dalam kehamilan proporsinya semakin meningkat, hampir 30 %
kematian ibu di Indonesia pada tahun 2011 (Kemenkes RI, 2014).
Permasalahan tersebut memerlukan penangan dan perawatan
yang komprehensif dari perawat.maka untuk mengatasi hal tersebut
peran perawat sebagai pelaksana keperawatan di tuntut untuk
memiliki kemampuan yang memadai dalam menangulanginya di
antaranya kemampuan untuk membantu perawatan, menurunkan
tekanan darah, membantu ADL (activity daily Living) pasien,
memberi pertolongan mental serta pendidikan pada pasien dan
keluarga.
Dari data yang ada dan dari hasil observasi mahasiswa selama
dinas di ruangan intalasi gawat darurat obgyn RSIP Wahidin
Sudirohusodo Makassar dari tanggal 07-12 Oktober 2019 kasus
yang paling banyak di antaranya peningkatan tekanan darah,
perdarahan, dan sesak napas. pada saat dilakukan pengkajian
pasien merupakan rujukan dari RSUD Syekh Yusuf Gowa dengan
masalah chepalgia dan tekanan darah tinggi sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk RS, pasien juga mengeluh sakit kepala, penglihatan
kabur dan bengkak seluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu, selain itu
pasien juga mengatakan nyeri ulu hati tertususk-tusuk hilang timbul
dan menjalar di belakang pinggang, riwayat kontrasepsi
mengunakan pil kombinasi dan suntik 3 bulan sering penglihatan
kabur, HPHT 04-02-2019, G3P1A0 KET 1.
Sehingga berdasarkan fenomena di atas dan dari hasil observasi
yang dilakukan oleh mahasiswa selama dinas di ruang intalasi gawat
darurat obgyn RSUP Dr. Wahidi Sudirohusodo Makassar dari
Tanggal 07-12 Oktober 2019 kasus yang paling banyak adalah
perdarahan, hipertensi dan sesak napas di mana keadaan salah satu
pasien saat di kaji didapatkan nyeri pada bagian kepala nyeri
dirasakan skala 5 (sedang) dengan frekuensi 3-4 menit, pasien
nampak was-was dalam bergerak dari hasil pengkajian tensi 166/125
mmHg, penapasan 20x/menit, nadi 75x/menit, suhu 36,6oc. maka
penulis tertarik untuk menyusun pelaksanaan asuhan keperawatan
gawat daruratan pada pasien preeklamsia di ruang IGD OBGYN
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan karya ilmiah akhir ini adalah
mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan gawat
darurat pada Ny. H dengan diagnos medis preeklamsia di ruang
IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang pengkajian
keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa
medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
b. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang diagnose
keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa
medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
c. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang intervensi
keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa
medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
d. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang
implementasi keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan
diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar.
e. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang evaluasi
keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa
medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
f. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang dokumentasi
keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa
medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar.
C. Manfaat
Penulis karya ilmiah akhir ini diharapkan dapat memberikan
manfaat terhadap :
1. Bagi rumah sakit
Karya ilmiah ini dapat memberikan masukan bagi rumah sakit
dalam membeirkan asuhan keperawatan kegawatdaruratan
preeklamsia dan eklamasia pada ibu hamil.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Karya ilmiah ini dapat menjadi salah satu sumber bahan ajar bagi
institusi pendidikan
3. Bagi Mahasiswa
Sebagai sumber referensi untuk mahasiswa dalam melakukan
asuhan keperawatan preeklamsia dan eklamasia.
4. Bagi Peneliti
Sebagai bahan masukan bagi peneliti dalam melakukan asuhan
keperawatan kegawatdarautan dengan pasien preeklamsia dan
eklamsia.
D. Sistematika Penulisan
Untuk memberikan gambaran penulisan tugas akhir ini maka penulis
memberikan sistematika sebagai berikut:
1. BAB I Pendahuluan
Pada bagian pendahuluan ini penulis memberikan gambaran
nyata tentang isi karya tulis secara keseluruhan sehingga
pembaca dapat memperoleh informasi singkat dan tertarik untuk
membaca lebih lanjut. Di bagian pendahuluan penulis
memaparkan tentang latar belakang masalah, rumusan masalah,
tujuan penulisan, dan sistematika penulisan.
2. BAB II Tinjauan Teori
Pada bagian ini penulis memberikan tinjauan pustaka yang terdiri
dari anatomi fisiologi, alat reproduksi, knsep medic
kegawatdaruratan preeklamsia – eklmasia, konep asuhan
keperawatan kegawatdaruratan preeklmsia – eklmasia dan
kasus kelolaan preeklamsia – eklamsia.
3. BAB III Pembahasan Kasus Kelolaan
Pada bagian ini penulis membahas tentang kesenjangan yang
terajdi pada teori dan kasus kelolaan.
4. BAB IV Penutup
Pada bagian ini merupakan kesimpulan dari pembahasan yang
merupakan jawaban terhadap masalah serta berisi tentang saran
– saran penulis yang didasarkan pada hasil pembahsan sehingga
dapat dikembangkan dengan baik.
BAB II
TINJAUAN KASUS KELOLAAN
A. Tinjauan Teori
1. Konsep Dasar Medis
a. Pengertian
Kegawatdaruratan merupakan keadaan yang
bermanivestasikan gejala- gejala akut akan adanya suatu
keparahan suatu tingkatan tertentu, di mana apabila pada
keadaan tersebut tidak diberikan perhatian medis yang
memadai, dapat membahayakan keselama tan individu
bersangkutan, menyebabkan timbulnya gangguan serius
fungsi tubuh ataupun terjadinya difungsi organ atau
kecacatan. (ACEP, 2013).
Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda
hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena
kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam trimester III
kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada
molahidatidosa. (Hanifa Wiknjosastri, 2014).
Kegawatdaruratan preeklamsia (toksemia gravidarum)
adalah kondisi gawatdaruran yang diakibatkan oleh
hipertensi, edema, dan proteinuria yang dapat muncul pada
kehamilan setelah 20 minggu sampai akhir minggu pertama
setelah persalinan (Sukarni, ZH, 2013 : 169)
b. Klasifikasi Preeklampsia
Menurut nita dan Mustika (2013) Preeklamsia
digolongkan ke dalam preeklamsia dan preeklamsia berat
dengan gejala dan tanda sebegai berikut:
1) Preeklamsia
a) Tekanan darah
Kenaikan tekanan darah systole ≥ 30mmHg atau
diastole > 15 mmHg ( dari tekanan darah sebelum
hamil). Pada kehamilan 20 minggu atau lebih dari atau
sistole ≥ 140 ( < 160 mmHg) diastole ≥ 90 mmHg (≤ 110
mmHg) dengan interval pemeriksaan 6 jam.
b) Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu
c) Protein uria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif
plus 1 sampai 2 pada urin kateter atau urin aliran
pertengahan.
d) Edema dependen, bengkak di mata, wajah, jari, bunyi
pulmoner tidak terdengar
e) Hiperefleksi + 3, tidak ada klonus di pergelangan kaki
f) Pengeluaran urine sama dengan masukan ≥ 30
ml/jam
g) Nyeri kepala sementara, tidak ada gangguan
penglihatan, tidak ada nyeri ulu hati
2) Preeklamsia berat
a) Tekanan darah 160/110 mmHg
b) Oliguria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam
c) Proteinuria lebih dari 3 gr/liter
d) Keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium gangguan
penglihatan, nyeri kepala, edema paru dan sianosis,
gangguan kesadaran.
e) Pemeriksaan kadar enzim hati meningkat disertai
ikterus, perdarahan pada retina, trombosit kurang dari
100.000/mm
c. Etiologi
Etiologi pasti Preeklampsia Berat masih belum diketahui.
Walaupun begitu, beberapa peneliti menduga kuat adanya
hubungan antara preeklamsia dengan kelainan pada
pembuluh darah plasenta. Diduga bahwa pembuluh darah
plasenta mengalami kelainan sehingga menjadi lebih sempit
dibandingkan normal. Hal ini akan menyebabkan gangguan
dalam aliran darah melalui pembuluh darah sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan darah dan gangguan
pertumbuhan janin intrauterin (English FA, 2015).
Adapun factor resiko terjadinya preeklamsia adalah :
1) Primigravida atau > dari 10 tahun sejak kelahiran
anak terakhir
2) Kehamilan anak pertama dengan pasangan baru
3) Ada riwayat preklamsia sebelumnya
4) Genetic
5) Kehamilan kembar
6) Kondisi medis tertentu seperti hipertensi esensial,
penyakit ginjal dan diabetes
7) Adanya proteinuria saat pemeriksaan (>1 + pada >1
kali pemeriksaan atau > 0,3 gram /4 jam ).
8) Umur ≥40 tahun
9) Obesitas IMT >35)
10) IVF (vertilisasi in Vivo) (Bothamley, Boyle, 2013 :
194).
d. Patofisiologi preeklamsia
Pada Preeklampsia yang berat dapat terjadi perburukan
patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan
diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia (Cunningham,
2013). Perubahannya pada organ-organ :
1. Otak
Terjadi tekanan darah tinggi yang dapat menyebabkan
autoregulasi tidak berfungsi, pada saat auto regulasi tidak
berfungsi sebagaimana fungsinya, jembatan penguat
endotel akan terbuka dan dan dapat menyebabkan
plasma dan sel-sel darah merah keluar ke ruang
ekstravaskuler. Hal ini akan menimbulkan perdarahan
petekie atau perdarahan itrakranial yang sangat banyak
Perubahan hati perdarahan yang tidak teratur terjadi
rekrosis, thrombosis pada lobus hati rasanya nyerim
epigastrium
2. Mata
Pada preeklamsia tampak edema retina, spasmus
setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa
arteri, jarang terjadi perdarahan atau eksudat.
3. Paru
Edema paru biasanya terjadi pada pasien preeklamsia
berat. Edema paru biasa diakibatkan oleh kardiogenik
ataupun non-kardiogenik dan biasa terjadi setelah
melahirkan.
4. Hati
Pada preklamsia berat terdapat perubahan fungsi dan
integritas hepar, termasuk perlambatan ekskresi
bromosulfoftalein dan peningkatan kadar aspartate
aminotransferase serum. Sebagian besar peningkatan
fosfatase alkali serum disebabkan oleh fostafase alkali
tahan panas yang berasal dari plasenta.
5. Ginjal
Pada preeklamsia berat keterlibatan ginjal menonjol
dan kreatinin plasma dapat meningkat beberapa kali lipat
dari nilai normal ibu tidak hamil atau berkisaran hingga 2-
3 mg/dl. Hal ini di sebakan oleh perubahan instrikssi ginjal
yang di timbukan oleh vasoplasme hebat.
6. Darah
Kebanyakan pasien dengan prreklamsia memiliki
pembekukan darah yang normal. Perubahan tersamar
yang mengarah ke koangulasi inravaskuler dan dekstruksi
eritrosit.
7. Plasenta
Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan
gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi yang agak
lama, pertumbuhan janin terganggu dan pada hipertensi
yang singkat dapat terjadi gawat janin hingga kematian
janin akibat kurangnya oksigenasi untuk janin.
e. Tanda dan gejala klinis
Menurut Mitayani (2014) Preeklamsi berat dapat di
disertai dengan satu atau lebih tanda dan gejala berikut:
a. Tekanan darah tinggi diakibatkan pembuluh darah
plasenta mengalami kelainan sehingga menjadi lebih
sempit dibanding normalnya, hal ini menyebabkan
gangguan dalam aliran darah melalui pembuluh darah
sehingga muncul tanda dan gejala peningkatan tekanan
darah dan gangguan pertumbuhan janin.
b. Invasi trofoblasi mengakibatkan arteri spiralis bersifat
inkomplit sehingga Aliran darah uteroplasenta berkurang
hal ini akan memicu respon inflamasi yang merusak sel
endotel, rusaknya sel endotel dalam pembuluh darah
akan menyebabkan meningkatnya permeabilitas vaskuler
dan akan memicu vasokonstriksi. Peningkatan
permeabilitas vaskurler. Sehingga muncul tanda dan
gejala protein urune meningkat dan edema pada ibu hamil
yang menderita preeklamsia berat.
c. Ablasio retina yang menyebabkan edema intra okuler
sehingga terjadi perubahan perendaran darah yang
mengakibatkan pusat penglihatan kabur/terganggu,
d. Pada preeklamsia dan eklamsia di sebabkan oleh edema
paru yang menimbukan dekompensasi kordis. Sehingga
cairan di paru-paru meningkat sehingga terjadinya
aspirasi pneumonia atau abses paru yang menimbulkan
tanda dan gejala sesak napas,sianosis dan adanya suara
napas tambahan (Ronchi) dan penumpukan secret.
e. Preeklamsia bisa berkembang menjadi eklamsia yang di
tandai dengan kejang-kejang, Hal ini di akibatkah oleh
Kadar gula darah meningkat menyebabkan asam laktat
dan asam organic meningkat, sehingga cadangan alkali
menurun yang mengakibatkan kejang-kejang.
f. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
i Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan
darah
1) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau
kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil
adalah 12-14 gr%.
2) Hematoktit meningkat (nilai rujukan 37-43
vol%)
3) Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450
ribu/mm3)
ii Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine meningkat >2+
iii Pemeriksaan fungsi hati
1) Bilirubin meningkat (N=<1 mg/dl)
2) LDH (laktat dehydrogenase) meningkat
3) Aspartate aminomtranserase (AST)>60 ul.
4) Serum glutamate pirufat transfeminase (SGPT)
meningkat (N=15-45 U/dl)
5) Serum gltamat oxaloacetic transaminase
(SGOT)
Meningkat (N=<31 U/l)
6) Total protein serum menurun (N=6,7-8,7 g/dl)
iv Tes kimia darah
Asam urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl)
b) Radiologi
i Ultrasenografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra
uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktifitas
janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.
ii Kardiotografi
Diketahu denyut jantung janin bayi lemah.
Elektrokardiogram dan foto dada menunjukan
pembesaran ventrikel dan kardiomegali.
g. Penatalaksanaan kegawadaruratan preeklamsia
1) Penatalaksanaan preeklamsia ringan
a) Periksa kehamilan 2x seminggu
b) Lakukan pemantaun tekanan darah, proteinuria,
reflex dan kondisi janin.
c) Anjurkan untuk banyak istrahat/ tirah baring
d) Diet rendah garam dan protein. (pudiastuti, R, D,
2015).
2) Penatalaksanaan berat
Pada preeklamsia berat, pengobatan yang dilakukan
adalah secara medical, yaitu sebagai berukut :
a) Segera masuk ke rumah sakit
b) Posisikan tidur miring kiri hal ini akan meningkatkan
aliran darah dan nutrisi ke plasenta dan janin. Ginjal
ibu hamil juga akan bekerja lebih efisien, dengan
menghilangkan cairan dan sampah dari dalam tubuh.
Dengan posisi ini cairan yang menumpuk di kaki dan
tangan, yang mengakibatkan kaki bengkak akan
berkurang.
c) Bebaskan jalan napas jika terjadi sumbatan jalan
napas dan lakukan intubasi jika perlu.
d) Berikan oksigen jika terjadi sesak napas
e) Tanda vital di periksa setiap 30 menit, memeriksa
reflex patella setiap jam.
f) Memasang infus dengan cairan dextrose 5% dimana
setiap 1 liter diseringi dengan cairan infus RL (60-125
cc/Jam) 500 cc.
g) Pemberian anti kejang/ anti konvulsan magnesium
sulfat (MgSO4) sebagai pencegah dan terapi kejang.
MgSO4 merupakan obat pilihan untuk mencegah dan
mengatasi kejang pada preeklamsia berat dan
eklamsia.
h) Jika pasien mengalami penurunan kesadaran:
bebaskan jalan napas, barikan pada satu sisi, ukur
suhu, dan periksa apakah ada kaku kuduk.
2. konsep Asuhan Keperawatan
a) Pengkajian primer
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara
sistematis yang bertujuan untuk menentukan status
kesehatan dan fungsional pasien pada saat ini dan
riwayat sebelumnya (Potter & Perry, 2013). Pengkajian
keperawatan terdiri dari dua tahap yaitu mengumpulkan
dan verifikasi data dari sumber primer dan sekunder dan
yang kedua adalah menganalisis seluruh data sebagai
dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
Menurut Jevon dan Ewens (2007), pengkajian Airway
(A), Breathing (B), Circulation (C), Disabillity (D),
Expossure (E) pada pengkajian gawat darurat adalah :
1) Airway (jalan napas)
Pada pengkajian airway pada pasien dengan
preelamsia masalah yang terjadi apabila adanya
cairan dalam paru dan edema paru menimbulkan
gejala penumpukan secret, adanya suara napas
tambahan.
a. Diagnose Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan benda asin dalam jalan napas, Secresi
yang tertahan.
Tabel 2.1 Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedi) 1. Batuk tidak efektif atau tidak
mampu batuk
2. Sputum berlebih/obstruksi di
jalan napas/meconium di
jalan napas (pada neunatus)
3. Mengi, wheezing, dan ronchi
kering
Gejala Dan Tanda Minor
Objektif Subjektif
1. Dispneu
2. Sulit bicara
3. Ortopneu
1. Gelisah
2. Sianosi
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
No Diagnosa
Rencana tindakan
Standar Luaran
Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
1. Bersihan jalan
napas tidak
efektif dengan
benda asin
dalam jalan
napas, spasme
di jalan napsa,
hipersekresi
jalan napas,
secresi yang
tertahan, proses
infeksi.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan bersihan jalan
napas efektif dengan
indikator dari menurun ke
meningkat ( 1-5 )
Kriteria hasil:
a. Batuk efektif
b. Produksi sputum
c. Mengi
d. Sweezing
e. Dyspnea
f. Ortopnea
g. Sulit bicara
h. Gelisah
i. Frekuensi napas
1. Latihan batuk efektif
Obervasi :
Identifikasi
kemampuan batuk
Monitor adanya
retensi sputum
Monitor tanda dan
gejala infeksi
saluan napas
Monitor input dan
output cairan
Terapeutik:
Atur posisi
semifowler
Buang secret pada
tempat sputum
Edukasi:
Jelaskan tujuan
dan prosedur
batuk efektif
Anjurkan
mengulangi Tarik
napas dalam
hingga 3 kali
Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
Tarik napas yang
ke 3 kali.
Kolaborasi:
Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran.
2. Majemen jalan napas
Observasi :
Monitor jalan
napas ( frekuens,
kedalaman, usaha
napas )
Monitor bunyi
napas tambahan (
mis : gurgling,
mengi, wheezing,
ronkhe )
Monitor sputum (
jumlah, warna,
aroma
Terapeutik:
Pertahankan
kepatenanan jalan
napas
Posisikan
semifowler atau
fowler
Berikan minum
hangat
Lakukan fisioterapi
dada
Berikan oksigen
Edukasi :
Anjurkan asupan
caiiran 2000ml /
hari
Ajarkan tehnik
batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemberian
bronkhodilator,
ekspektoran dan
mukolitik.
3. Pemantauan
Respirasi
Observasi :
Monitor Frekuensi,
irama, dan usaha
bernapas
Monitor pola
napas (bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kusmaul, cheyne
stokes, biot)
Monitor
kemampuan batuk
efektif
Monitor adanya
produksi sputum
Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
Aukultasi bunyi
napas
Monitor saturasi
oksigen
Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik:
Atur interval
pemantuan respirasi
sesuai kondisi
pasien
Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantuan
Informasikan hasil
pemantuan
2) Breathing
Pada pengkajian breathing pada pasien dengan
preeklamsia masalah yang terjadi apabila edema paru
dan menimbulkan gejala sesak napas, adanya suara
napas tambahan, dan sianosis mengakibatkan pasien
mengalami sulit bernapas karena adanya cairan
dalam paru.
a. Diagnose Keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
Depresi pusat pernapasa, Hambatan upaya
napas, gangguan neurologis (kejang).
Tabel 2.3 Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Dispneu 1. Pengunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis.
Takipneu, bradipneu,
hiperventilasi, kossmaul,
cheyne-stokes)
Gejala Dan Tanda Minor
Objektif Subjektif
1. Ortopneu 1. Pernpasan pursed-lip
2. Pernpasan cuping hidung
3. Tekanan inspirasi menurun
4. Ekskursi dada berubah
Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif
No Diagnosa
Rencana tindakan
Standar Luaran
Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
1. Pola napas tidak
efektif
berhubungan
dengan
gangguan
neurologis
(kejang), depresi
pusat
pernapasan,
hambatan upaya
napas.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan pola napas
efektif yang dibuktikan
dengan indicator sebagai
berikut: dari menurun ke
membaik (1-5)
Kriteria hasil :
a. Dispnea
b. Penggunaan otot
bantu napas
c. Pemanjangan fase
ekspirasi
d. Pernapasan cuping
hidung
e. Frekuensi napas
f. Kedalaman napas
g. Pola napas normal
(eupnea)
1. Manajement jalan
napas
Observasi :
Monitor jalan
napas ( frekuens,
kedalaman, usaha
napas )
Monitor bunyi
napas tambahan (
mis : gurgling,
mengi, wheezing,
ronkhe )
Monitor sputum (
jumlah, warna,
aroma
Terapeutik:
Pertahankan
kepatenanan jalan
napas
16-20 menit
Posisikan
semifowler atau
fowler
Berikan minum
hangat
Lakukan fisioterapi
dada
Berikan oksigen
Edukasi :
Anjurkan asupan
caiiran 2000ml /
hari
Ajarkan tehnik
batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemberian
bronkhodilator,
ekspektoran dan
mukolitik.
4. Pemantauan
Respirasi
Observasi :
Monitor Frekuensi,
irama, dan usaha
bernapas
Monitor pola
napas (bradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kusmaul, cheyne
stokes, biot)
Monitor
kemampuan batuk
efektif
Monitor adanya
produksi sputum
Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
Aukultasi bunyi
napas
Monitor saturasi
oksigen
Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik:
Atur interval
pemantuan respirasi
sesuai kondisi
pasien
Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantuan
Informasikan hasil
pemantuan
5. Dukungan emosional
Observasi :
Identifikasi fungsi
marah, frustasi, dan
amuk bagi pasien
Identifikasi hal-hal
yang telah memicu
emosi
Terapeutik:
Fasilitasi
mengungkapakan
perasaan cemas,
marah atau sedih
Lakukan sentuhan
untuk memberikan
dukungan ( mis :
merangkul,
menepuk –nepuk )
Tetap bersama
pasien dan
pastikan keamanan
selama ansietas
Kurangi tuntutan
berfikir atau lelah
Edukasi :
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan yang
dialami ( mis :
ansietas, marah,
sedih )
Anjurkan
mengungkapkan
pengalaman
emosional sebelum
dan pola respon
yang biasa
digunakan
Ajarkan
penggunaan
mekanisme yang
tepat
Kolaborasi :
Rujuk untuk
konseling jika perlu.
2. Pengaturan posisi
Observasi :
Monitor status
oksigensi sebelum
dan sesudah
mengubah posisi
Monitor alat traksi
agar selalu tepat
Terapeutik:
Tempatkan pada
posisi terapiutik
Tempatkan objek
yang sering
digunakan dalam
jangkuan
Tempatkan bell
atau lampu
panggilan dalan
jangkuan
Atur posisi tidur
yang di sukai
Motivasi
melakukan rom
aktif atau pasif
Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi
Ubah posisi setiap
2 jam
Edukasi :
Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
Ajarkan cara
menggunakan
postur yang baik
dan mekanika
tubuh yang baik
selama melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemberian
premidikasi
sebelum
mengubah posisi
3) Circulation
Kegawadaruratan pada pengkajian ini khususnya
pada pasien dengan preeklamsia dilakukan
pengkajian warna kulit dan capillary refill time
memanjang (>2 detik), HB menurun, Ekstermitas
dingin, Edema pada ekstermitas dan Tekanan darah
meningkat.
Pengkajian circulation pada pasien dengan
preeklamsia ditemukan adanya masalah dalam
sirkulasi yang diakibatkan karena adanya penurunan
HGB, akral teraba dingin, warna kulit pucat, pengisian
kapiler >2 detik.
a. Diagnose Keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan tekanan darah,Penurunan
kosentrasi hemoglobin,Penurunan aliran darah
arteri dan vena
Tabel 2.5 Tanda Dan Gejala Pada Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau
tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgo kulit menurun
Gejala Dan Tanda Minor
Objektif Subjektif
1. Nyeri ekstermitas 1. Edema
Tabel 2.6 Intervensi Keperawatan Perfusi Perifer Tidak
Efektif
No Diagnosa
Rencana tindakan
Standar Luaran
Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
1. Perfusi Perifer
tidak efektif
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan darah,
penurunan aliran
arteri atau vena,
penurunan
kosentrasi
hemoglobin.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan ke adekuatan
airan darah pasien dapat
dibuktikan dengan
indicator sebagai berikut:
dari kurang ke meningkat
(1-5)
Kriteria hasil :
a. edema perifer
menurun
b. akral membaik
c. turgo kulit membaik
d. tekanan darah sistolik
membaik
e. tekanan darah
diastolic membaik
1. Perawatan Sirkulasi
Observasi :
Periksa sirkulasi
perifer (mis;
nadi,edema,pengisi
an kapiler, warna,
suhu)
identifikasi factor
resiko gangguang
sirkukasi
monitor panas,
kemerahan,nyeri
atau bengkak pada
ektermitas
Terapeutik :
hindari
pemesangan infus
atau pengambilan
darah di area
keterbatan perfusi.
Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstermitas dengan
keterbatan perfusi
Lakukan perawatan
kaki dan kuku
Lakukan hidrasi
Edukasi :
Anjurkan behenti
merokok
Anjurkan olahraga
rutin
Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan.
2. Manajement sensasi
perifer
Observasi :
Identikasi penyebab
perubahan sensasi
Periksa perbedaan
sensasi panas dan
dingin
Monitor perubahan
kulit
Terapeutik :
Hindari pemakain
benda-benda yang
berlebihan suhungnya
(mis. Terlalu panas atau
dingin)
Edukasi :
Anjurkan pengunaan
thermometer untuk
menguji suhu
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik
4) Disability
Kegawadaruratan pada preeklamsia pengkajian
disability dilakukan pengkajian neurologi untuk
mengetahui kondisi umum dengan pemeriksaan
cepat yaitu mengecek tingkat kesadaran dan reaksi
pupil (tutu, 2015)
Pengkajian disability pada pasien dengan
preeklamsia ditemukan ablasio retina yang
menyebabkan edema pada itra ocular sehingga
pasien mengalami sakit kepala dan pengihatan kabur.
a. Diagnose Keperawatan
Resiko perfusi celebral tidak efektif
Factor Resiko :
i Hipertensi
Tabel 2.7 Intervensi Tindakan Resiko Perfusi Celebral
Tidak Efektif
No Diagnosa
Rencana tindakan
Standar Luaran
Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
1. Resiko perfusi
perifer tidak
efektif
Factor resiko:
Hipertensi.
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan perfusi
selebral efektif yang
dibuktikan dengan (1-5)
kriteria hasil :
a. Sakit kepala
b. Penurunan kesadaran
c. Reflex saraf baik
d. Gelisah
e. Demam
Pemantauan Neurologis
Observasi
Monitor ukuran,
bentuk, kesimetrisan,
dan reaktifitas pupil
Monitor tingkat
kesadaran (mis.
menggunakan
Glasgow Coma Scale)
Monitor tingkat
orientasi
Monitor ingatan
terakhir, rentang
perhatian, memori
masa lalu, mood, dan
perilaku
Monitor tanda-tanda
vital
Monitor status
pernapasan : AGD,
oksimetri nadi,
kedalaman nafas, pola
nafas, dan usaha
nafas
Monitor parameter
hemodinamika
invasive, jika perlu
Monitor ICP
(Intracranial Pressure)
dan CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
Monitor reflex kornea
Monitor batuk dan
reflex muntah
Monitor irama otot,
gerakan motoric, gaya
berjalan, dan
propriosepsi
Monitor kekuatan
pegangan
Monitor adanya tremor
Monitor kesimetrisan
wajah
Monitor gangguan
visual: diplopia,
nistagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan
kabur, dan ketajaman
penglihatan
Monitor keluhan sakit
kepala
Monitor karakteristik
berbicara: kelancaran
kehadiran afasia, atau
kesulitan mencari kata
Monitor diskriminasi
tajam/tumpul atau
panas dingin
Monitor parastesi (mati
rasa dan kesemutan)
Monitor pola
berkeringan
Monitor respon
Babinski
Monitor respon
Cushing
Monitor balutan
kraniotomi atau
laminektomi terhadap
adanya drainase
Monitor respon
terhadap pengobatan
Terapeutik
Tingkatkan frekuensi
pemantauan
neurologis, jika perlu
Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intracranial
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
5) Exposure
Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan
pada adanya indikasi peningkatan suhu tubu, dan
kondisi pasien secara umum yang dapat
mengakibatkan keadaan umum pasien semakin buruk
kegawadarutan pada kasus preeklamsia masalah
yang terjadi pada eksposure yaitu nyeri pada
abdomen.
a) Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis,Agen pencedera fisik (trauma, mengakat
berat, prosedur oprasi, latihan fisik berlebihan).
Tabel 2.8 Tanda dan Gejala pada Nyeri Akut
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap prospektif (mis.
waspada, posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresis
Tabel 2.9 Intervensi Keperawatan Nyeri Akut
No Diagnosa Standar luaran
keperawatan Indonesia
Standar Intervensi
keperawatan
Indonesia
1 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
pencedera
fisiologis, agen
cedera fisik.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan nyeri
berkurang yang
dibuktikan dengan (1-5)
kriteria hasil:
Manajemen Nyeri
Observasi
Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frakuensi,
a. Tidak ada keluhan
nyeri
b. Tidak ada ekpresi
meringis
c. Pasien nampak tenang
d. Nyeri tidak
mengganggu aktivitas
kualitas,
intensitas nyeri
Identifikasi
skala nyeri
Identifikasi
respon nyeri
non verbal
Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
Identifikasi
pengetahuan
dan keyakinan
tentang nyeri
Identifikasi
pengaruh
budaya
terhadap respon
nyeri
Identifikasi
pengaruh nyeri
terhadap
kualitas hidup
Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
stategi
meredakan
nyeri
Edukasi
Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
Jelaskan stategi
meredakan
nyeri
Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
analgesik
b) Pengkajian Sekunder
pengkajian yang dilakukan terhadap preeklamsia antara
lain:
1) Identitas umum ibu: nama, alamat, jenis kelamin,
umur, pekerjaan,No CM, diagnose medis
2) Data riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dahulu
a. Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi
sebelum hamil
b. Kemungkinan ibu mempunyai riwayat
preeklamsia pada kehamilan terdahulu
c. Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas
d. Ibu mgkin perna menderita penyakit ginjal kronis
Riwayat kesehatan sekarang
a. Ibu menderita sakit kepada daerah frontal
b. Gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma
dan diplopia
c. Mual muntah tidak ada nafsu makan
d. Edema pada ekstermitas
e. Tengkuk terasa berat
Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan mempunyai riwayat preeklamsia
ringan atau berat dan eklamsia dalam keluarga
Riwayat perkawinan
Biasanya terjadi pada wanita yanga menikah
dibawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun
3) Data subjektif
a. Kenaikan berat badan yang timbul secara cepat
dalam waktu yang singkat menunjukan adanya
retensi cairan dan dapat merupakan gejala dini
dari preeklamsia. Pasien sadar akan edema
yang menyeluruh, terutama pembengkakan
pada muka. Keluhan yang umum adalah
sesaknya cincin pada jari-jarinya
b. Sakit kepala : meskipun sakit kepala gejala yang
relative biasa selama kehamilan, sakit kepala
dapat juga menjadi gejala awal dari edema otak.
Sebagai konsekuensinya, tekanan darah pasien
harus di tentukan.
c. Gangguan pengklihatan mungkin merupakan
gejala dari preeklamsia dan dapat menunjukan
spasme arteriolar retina, iskemia, edema atau
pada kasus-kasus yang jarang, pelepasan
retina.
d. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas
menunjukan pembekakan hepar yang
berhubungan dengan preeklamsia berat atau
menandakanruptur hematoma subkasuler
hepar.
4) Data Objektif
a) Pemeriksaan umum : tekanan darah meningkat
b) Periksaan fisik
a. Edema menujukan retensi cairan. Edema
pada muka dan tangan tampaknya lebih
menunjukan retensi cairan yang patologik.
b. Kenaikan berat badan yang cepat
merupakan suatu petunjuk dari retensi
cairan ekstra vaskuler.
c. Pemeriksaan retina: spasme artiolar dan
kilauan retina dapat terlihat.
d. Pemeriksaan thoraks: karna edema paru
merupakan satu dari komplikasi serius dari
preeklamsia berat, paru-paru harus di
periksa secara teliti.
e. Reflex tendon profunda( lutut dan kaki):
hiperrefleksia dan klonus merupakan dari
petunjuk dari peningkatan iritabilitas
susunan saraf pusat dan mungkin
meramalkan suatu kejang eklamsia.
f. Periksaan abdomen : rasa sakit daerah
hepar merupakan suatu tanda potensial
yang tidak menyenangkan dari preeklamsia
berat.pemeriksaan uterus penting untuk
menilai umur kehamilan, adanya kontraksi
uterus dan presentasi janin.
g. Pemeriksaan pelvis : keadaan servis dan
stasi dari bagian terbawa merupakan
pertimbangan yang penting dalam
merencanakan kelahiran pervaginam atau
perabdominam.
c) Diagnose Keperawatan Sekunder
a. Deficit Nutrisi
b. Ansietas
d) Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Rencana tindakan
Standar Luaran
Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi
Keperawatan
Indonesia
1. Defisit Nutrisi
berhubungan
dengan kuragnya
asupan makanan
Data subjektif :
a. Cepat
kenyang
sebelum
makan
b. Kram/nyeri
abdomen
c. Nafsu makan
menurun
Data objektif :
a. Berat badan
menurun
minimal 10%
dibawah
rentang ideal.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x6 jam
diharapkan status nutrisi
pasien dapat meningkat
dengan kriteria hasil :
a. Terjadi peningkatan berat
badan
b. Berat badan ideal sesuai
tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
e. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang
significant
1. Managment
Nutrisi
Observasi :
Idenfikasi status
nutrisi
Idenfikasi alergi
dan intolerasi
makanan
Idenfikasi
makanan yang di
sukai
Idenfikasi
kebutuhan kalori
dan jenis nutrisi
Monitor asupan
makana
Monitor berat
badan
Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
b. Bising usus
hiperaktif
c. Otot
mengunyah
lemah
d. Otot menelan
lemah
e. Membrane
mukosa pucat
f. Sariawan
g. Serum
albumin turun
h. Rambut rontok
berlebihan
i. Diare
Terapeutik:
Sajikan
makanan yang
menarik dan
suhu yang sesuai
Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
Berikan makan
tinggi kalori dan
protein
Berikan
suplemen
makanan
Edukasi :
Anjurkan posisi
duduk
Ajarkan diet yang
di programkan
Kolaborasi :
Kolaborasi
dengan ahli gizi
2. Pemantauan
Nutrisi
Observasi :
Identifikasi factor
yang
mempengaruhi
asupan gizi
Identifikasi
perubahan berat
badan
Identifikasi
kelainan pada
kulit
Identifikasi
kelainan pada
rambut
Identifikasi pola
makan
Monitor mual
muntah
Terapeutik:
Timbang berat
badan
Hitung
perubahan
berat badan
Dokumentasi
hasil
pemantauan
Edukasi :
Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan
Informasikan
hasil
pemantauan
BB pasien
dalam batas
normal
Monitor
adanya
penurunan
berat badan
Monitor jumlah
dan tipe
aktivitas yang
dapat
dilakukan
Monitor
lingkungan
selama makan
Jadwalkan
tindakan dan
pengobatan
selama jam
makan
Monitor kulit
kering dan
pigmentasi
Monitor turgor
kulit
Monitor mual
muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb
dan Ht
Monitor pucat
dan
kemerahan
Monitor klori
dan intake
nutrisi
Catat adanya
udema,
hiperemik
2. Ansietas
berhubungan
dengan ancaman
terhadap konsep
diri
Data subjektif :
a. Merasa
binggung
b. Merasa
khawatir
dengan akibat
dari kondisi
yang dihadapi
c. Sulit
berkosentrasi
d. Mengeluh
pusing
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x1 jam
diharapkan tingkat ansietas
pada pasien dapat berkurang
dengan kriteria hasil : (1-5)
a. perilaku gelis
b. perilaku tegang
c. keluhan pusing
d. anoreksia
e. frekuensi pernapasan
f. frekuensi nadi
g. tekanan darah
h. pucat
i. tremor
j. kosentrasi
k. pola tidur
l. kontak mata
m. pola berkemih
1. Reduksi Ansietas
Observasi :
Identikasi saat
tingkat ansietas
Identikasi
kemampuan
mengambil
keputusan
Monitor tanda-
tanda ansietas
Terapeutik:
Ciptakan suasan
terapeutik untuk
menumbuhan
kepercayaan
Temani pasien
untuk
e. Anoreksia
f. Palpitasi
g. Merasa tidak
berdaya.
Data objektif :
a. Tampak
gelisah
b. Tampak
tegang
c. Sulit tidur
d. Frekuensi
napas
meningkat
e. Frekuensi nadi
meningkat
f. Tekanan
darah
meningkat
g. Diaphoresis
h. Tremor
i. Muka tampak
pucat
menguarangi
kecemasan
Dengarkan
dengan penuh
perhatian
Gunakan
pendekatan
yang tenang
dan
meyakinkan
Edukasi :
Jelaskan
prosedur,
termasuk
sensai yang
mungkin dialami
Anjurkan
keluarga agar
tetap bersama
pasien
Anjurkan
mengukapkan
perasaan dan
persepsi
j. Suara
bergetar
k. Sering
berkemih
Latih tehnik
relaksasi
Observasi:
Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas
d. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat
proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun
rencana keperawatan (Potter & Perry, 2013). Pada tahap ini
perawat akan mengimplementasikan intervensi yang telah
direncanakan berdasarkan hasil pengkajian dan penegakan
diagnosa yang diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil
sesuai yang diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan
status kesehatan klien.
Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan
perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah
ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini
dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan
aman dan efektif (Miler, 2012). Dalam tahap implementasi
perawat juga harus kritis untuk menilai dan mengevaluasi
respon pasien terhadap pengimplementasian intervensi yang
diberikan.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap kelima dari proses
keperawatan. Tahap ini sangat penting untuk menentukan
adanya perbaikan kondisi atau kesejahteraan klien (Potter &
Perry. 2013). Hal yang perlu diingat bahwa evaluasi merupakan
proses kontinu yang terjadi saat perawat melakukan kontak
dengan klien. Selama proses evaluasi perawat membuat
keputusan-keputusan klinis dan secara terus-menerus
mengarah kembali ke asuhan keperawatan. Tujuan asuhan
keperawatan adalah membantu klien menyelesaikan masalah
kesehatan aktual, mencegah terjadinya masalah resiko, dan
mempertahankan status kesehatan sejahtera. Proses evaluasi
menentukan keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan.
Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP
untuk mengevaluasi hasil implementasi yang dilakukan. Poin S
merujuk pada respon subjektif pasien setelah diberikan
tindakan. Poin O melihat pada respon objektif yang dapat
diukur pada pasien setelah dilakukannya implementasi. Poin A
adalah analisis perawat terhadap implementasi yang dilakukan.
Poin P adalah perencanaan terkait tindakan selanjutnya sesuai
analisis yang telah dilakukan sebelumnya
63
B. TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Ruangan : IGD OBGYN
Tanggal : 07/10/2019
Jam : 17.00
No.RM : 897639
Nama pasien : Ny “H”
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 27/06/1994/ 25 Tahun
Alamat : Gowa
Rujukan : Ya, Dari Rumah Sakit Syekh Yusuf
diagnosa medik : G3P1A0 KET 1+35 minggu + preeklampsia berat
Diantar oleh : ambulance rumah sakit Syekh Yusuf
Keluarga yang bisa di hubungi: Tn “A”
Alamat : Gowa
Transportasi waktu datang : Ambulan Rs Lain (RS Syekh Yusuf)
Alasan Masuk : Ibu hamil ketiga, HPHT 04-02-2019, tafsiran persalinan 11-
11-2019, Usia kehamilan 35 minggu, masuk rumah sakit dengan keluhan
sakit kepala,nyeri ulu hati,mual,ada kelaur lender bercampur darah sejak
64
jam 1 malam, pandangan kabur dan udem yang dirasakan sejak 3 minggu
yang lalu sebelum masuk RS, riwayat ANC 4 kali di rumah sakit Syekh
Yusuf, riwayat operasi gondok 2 kali pada tahun 2009 dan tahun 2012.
I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi : -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi :20 x/menit.
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas :Teratur (vesicular)
f. Saturasi 02 : -
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
65
2. Masalah keperawatan :
3. Intervensi dan implementasi :
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tekanan Darah : 166/125 mmHg
b. Nadi : 75 x/menit
Kuat , Regular
c. Akral : dingin
d. Pucat : Ya
e. Udema : pada seluruh tubuh
f. Cyanosis : tidak ada
g. Sakit kepala
h. Penglihatan kabur
i. CRP>3 detik
j. Assesment : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi
sebelum hamil
k. Resusitasi : -
l. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan :
a. Perfusi Perifer tidak efektif
b. Resiko perfusi celebral tidak efektif
66
67
Tabel 2.11 Intervensi Dan Implementasi
No Diagnosa Keperawatan
Indonesia
Rencana tindakan
Implementasi Standar Luaran
Keperawatan Indonesia
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
1. Perfusi Perifer tidak
efektif berhubungan
dengan penurunan aliran
arteri dan vena
Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan
sakit kepala
b. Pasien mengatakan
penglihtannya kabur
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x6 jam diharapkan
keadekuatan airan darah
pasien dapat dibuktikan
dengan indicator sebagai
berikut: dari kurang ke
meningkat (1-5)
Kriteria hasil :
1. Perawatan Sirkulasi
Observasi :
Periksa sirkulasi
perifer (mis;
nadi,edema,pengisia
n kapiler, warna,
suhu)
Perawatan Sirkulasi Tindakan : jam
10.30 wita
1. memantau TTV:
Hasil :
TD: 166/125 mmHg
N : 75 x/menit
Nadi : 110
Suhu : 37.0 0c
2. Warna kulit pucat
68
a. Pasien mengatakan
sejak 3 hari yang lalu
badannya bengkak
Data Objektif :
a. Akral teraba dingin
b. Warna kulit pucat
c. Pengisian kapiler >3
detik
d. Edema pada seluruh
tubuh
e. TTV:
TD: 166/125 mmHg
N:75 x/m
S: 36.6 c
a. edema perifer
menurun
b. akral membaik
c. turgo kulit membaik
d. tekanan darah sistolik
membaik
e. tekanan darah
diastolic membaik
identifikasi factor
resiko gangguang
sirkukasi
monitor panas,
kemerahan,nyeri
atau bengkak pada
ektermitas
3. Edema : masih ada
4. Monitor funsi ginjal (mis. Nilai
ureum dan kreatinin)
Hasil :
Treatinin (1.15 mg/dl), ureum (34
mg/dl)
5. Berikan cairan dengan tepat
Hasil :
Diberikan ciran RL 28 tpm
69
P: 20x/m
2. Resiko perfusi perifer
tidak efektif
Factor resiko: Hipertensi.
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan perfusi
selebral efektif yang
dibuktikan dengan (1-5)
kriteria hasil :
a. Sakit kepala
b. Penurunan
kesadaran
c. Reflex saraf baik
d. Gelisa
e. Demam
Pemantauan Neurologis
Observasi
Monitor tanda-tanda
vital
Monitor gangguan
visual: diplopia,
nistagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan
kabur, dan ketajaman
penglihatan
Monitor keluhan sakit
kepala
Pemantauan neurologis
Tindakan : jam 13.30 wita
1. Memantau TTV
Hasil :
TD: 166/125 mmHg
N : 75 x/menit
Nadi : 110
Suhu : 37.0 0c
2. Monitor gangguan visual
Hasil :
Penglihatan masih kabur
3. Monitor sakit kepala
Hasil :
70
Pasien mengatakan masih sakit
kepala
Evaluasi keperawatan
Diagnosis Keperawatan Hari /
Tanggal
Evaluasi Nama Jelas
& Paraf
Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Senin,
07-10-
2019/ jam
20.00
Subjektif : keluarga pasien mengatakan seluruh tubuhnya
bengkak.
Objektif
a. Akral teraba dingin
b. Warna kulit pucat
c. Pengisian kapiler >3 detik
d. Edema pada ekstermitas
Mega
Mustika
71
e. TTV:
TD: 133/92 mmHg
N:91 x/m
S: 36.0 c
P: 20x/m
Assesment
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit
tujuan tercapai dan masalah perfusi perifer tidak efektif belum
teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi intervensi
Perawatan Sirkulasi
72
1. Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian
kapiler, warna, suhu,
2. Berikan cairan, dengan tepat
Resiko Perfusi Celebral
Tidak Efektif
Senin,
07-10-
2019/ jam
21.00
Subjektif :
Objektif
a. Nampak memegang kepala area nyeri
b. Nampak salah mengambil barang yang dibutuhkan
c. TTV:
TD: 133/92 mmHg
N:91 x/m
S: 36.0 c
P: 20x/m
Assesment
Mega
Mustika
73
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit
tujuan tercapai dan masalah resiko perfusi celebral tidak efektif
belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi intervensi
Pemantauan Neurologis
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan
bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan
3. Monitor keluhan sakit kepala
74
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.0oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
> 89mmHg 4
75
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5 - 7 2
3 - 4 1
Total trauma score : 14
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran
(mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
76
Tak bereaksi - -
PENILAIAN NYERI :
Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu,
nyeri yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala 5
(sedang) dengan menggunakan metode NRS. Pasien nampak meringis
ketika nyerinya timbul.
Jenis nyeri : Nyeri Akut
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
a. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pada saat pengkajian pasien mengeluh sakit kepala, nyeri ulu
hati, penglihatan kabur,Keadaan umum pasien lemah, pasien
nampak meringis.
A : Allergies (alergi)
- Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
M : Medications (pengobatan)
- Nepidipine 10 mg (Oral)
- Magnesium Sulfat 40 % (IV)
P : Past medical history (riwayat penyakit)
- Pasien pernah operasi gondok 2 kali sebelumnya.
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
77
- Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan
susu.
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
- Pandangan Kabur sejak 3 minggu yang lalu.
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
- Pasien mengatakan pandangan kabur
P : Provokatif (penyebab)
- Hipertensi
Q : Quality (Kualitas)
- Yang dirasakan secara tiba-tiba.
R : Radiation (paparan)
- Nyeri Ulu hati.
S : Severity ( tingkat keparahan)
Berat
T : Timing (waktu)
Tiba-tiba
c. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 166/125 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,0 0C
78
d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Tampak berketombe
Mata : _ Konjungtiva : Anemis
Edema : Tidak terdapat edema pupil
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab,
tidak
ada bau mulut.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,
Mobilisasi leher baik, Ada bekas operasi gondok
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas Vesikuler
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS
2-3
d. Abdomen :
Lepopol 1 = TFU : 25 cm
Leopol 2 : PUKA
Leopol 3 : Kepala
Leopol 4 : belum masuk PAP
DJJ : 139 x/menit
LP : 94 cm
79
TBJ: 2.350 Gram
e. Genitalia: Terpasang kateter urin
f. Ekstremitas :
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan
bawah >2 detik. Terpasang infus pada ekstermitas kiri atas dengan
cairan RL 28 tetes/menit
g. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa
sentuhan ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan
tangannya dan mampu menahan dorongan.
Kekuatan otot 5 5
5 5
h. HASIL LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 8.5 4.00-10.0 103/UL
RBC 4.31 4.00-6.00 106/UL
HGB 14.4 12.0-16.0 Gr/dl
80
HCT 41 37.0-48.0 %
MCV 94 80.0-97.0 fL
MCH 34 26.5-33.5 pg
MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl
PLT 226 150-400 103/UL
RDW-SD - 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.2 10.0-15.0 fL
PDW 15.3 10.0-18.0 fL
MPV 8.8 6.50-11.0 fL
P-LCR - - -
PCT 0.20 0.15-0.50 %
NEUT 53.50 52.0-75.0 %
LYMPH 30.3 20.0-40.0 %
MONO 13.5 2.00-8.00 103/ul
EO 2.2 1.00-3.00 103/ul
BASO 0.06 0.00-0.10 103/ul
Koagulasi
Waktu Bekuan
7.00
4-10
Menit
81
Waktu Pendarahan
PT
INR
APTT
3.00
9.0
0.86
38.1
1-7
10-14
-
22.0-30.0
Menit
detik
-
Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
87
34
1.15
140
10-50
L: < 1.3 P: < 1.1
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
LDH
Kimia Lain
Asam Urat
26
10
472
7.5
<36
<41
210-425
P(2.4-5.7) L(3.4-7.0)
U/L
U/L
U/L
mg/dl
82
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT)
Non
Reaktif Non Reaktif -
KIMIA DARAH
Natrium
Kalium
Klorida
133
3.6
114
136-145
3.5-5.1
97-111
mmol/l
mmol/l
mmol/l
Kesan :
83
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan
Satuan
URINALISA
Urinalysa
Warna
PH
Bj
Protein
Glukose
Bilirubine
Urobilinogen
Keton
Nitrit
Blood
Leukosit
Vit. C
Sedimen Leukosit
Sedimen Eritrosit
Kuning
Keruh
7.0
>= 1.015
+++/300
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
+++/200
++/70
0
116
Kuning
Muda
4.5-8.0
1.005-
1.035
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
RBC/ul
WBC/ul
mg/dl
lpb
lpb
84
Sedimen Torak
Sedimen Kristal
Sedimen Epitel Sel
Sedimen Lain-Lain
22
96
Negatif
4
Bact=5
< 5
< 5
lbk
lbk
lbk
ul
Kesan :-
A. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:
Foto Thoraxs
- Pneumonia sinistra
- Cardiomegaly
85
ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan sakit kepala
b. Pasien mengatakan penglihtannya
kabur
b. Pasien mengatakan sejak 3 hari yang
lalu badannya bengkak
Data Objektif :
a. Akral teraba dingin
b. Warna kulit pucat
c. Pengisian kapiler >3 detik
d. Edema pada seluruh tubuh
e. TTV:
TD: 166/125 mmHg
N:75 x/m
S: 36.6 c
P: 20x/m
Perfusi Perifer Tidak
Efektif
DS :
Pasien mengeluh nyeri kepala dan ulu
hati yang dirasakan hilang timbul sekitar
1-3 menit.
Nyeri akut
86
DO :
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah :178/112 mmHg
Nadi: 96 x/menit
Pernapasan: 23 x/menit
Suhu: 36.0ºC
b. Pasien nampak meringis ketika
nyerinya timbul
c. Skala nyeri 5 (sedang) dengan
metode NRS
d. Hasil pengkajian nyeri
Qualitas : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Region : kepala dan ulu hati
Severity: Skala 5 (nyeri sedang)
Time : pada saat bergerak
Factor tesiko :
Hipertensi
Resiko Perfisi Celebral
Tidak Efektif
Faktor Risiko
a. Usia
b. Hasil pengkajian risiko jatuh
menggunkan skala morse skor 25
Risiko jatuh
87
dimana pasien berisiko sedang untuk
jatuh
88
Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Indonesia
Rencana tindakan
Implementasi Standar Luaran
Keperawatan
Indonesia
Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia
1. Perfusi Perifer tidak efektif
berhubungan dengan
penurunan aliran arteri dan
vena
DS:
a) Pasien mengatakan sakit
kepala
b) Pasien mengatakan
penglihtannya kabur
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x6 jam diharapkan
keadekuatan airan
darah pasien dapat
dibuktikan dengan
indicator sebagai
berikut: dari kurang ke
meningkat (1-5)
Perawatan Sirkulasi
Observasi :
Periksa sirkulasi perifer (mis;
nadi,edema,pengisian
kapiler, warna, suhu)
identifikasi factor resiko
gangguang sirkukasi
Perawatan Sirkulasi
Tindakan : jam 17.30
wita
1. Periksa sirkulasi
perifer (mis;
nadi,edema,pengisian
kapiler, warna, suhu,
Hasil :
89
c) Pasien mengatakan sejak
3 hari yang lalu badannya
bengkak
DO :
a. Akral teraba dingin
b. Warna kulit pucat
c. Pengisian kapiler
>3 detik
d. Edema pada
seluruh tubuh
e. TTV:
TD: 166/125
mmHg
Kriteria hasil :
a. edema perifer
menurun
b. akral membaik
c. turgo kulit
membaik
d. tekanan darah
sistolik
membaik
e. tekanan darah
diastolic
membaik
monitor panas,
kemerahan,nyeri atau
bengkak pada ektermitas
Nadi : 110
Edema : masih
ada
Warna : pucat
Suhu : 37.0 0c
2. Berikan cairan
dengan tepat
Hasil :
Diberikan ciran RL
28 tpm
90
N:75 x/m
S: 36.6 c
P: 20x/m
Nyeri akut b/d agen cidera
Dibuktikan dengan:
DS :
Pasien mengeluh nyeri
kepala dan ulu hati yang
dirasakan hilang timbul
sekitar 1-3 menit.
DO :
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah :178/112
mmHg
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x6 jam,
maka diharapkan
pasien akan
Menunjukkan Tingkat
Nyeri, yang
dibuktikan oleh
indicator dari
meningkat ke
menurun (1-5).
1. Manajemen Nyeri
Observasi :
Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri
nonverbal
Manajemen Nyeri
Tindakan : Jam 18.00
1. Mengobservasi
reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan.
Hasil: Wajah klien
nampak meringis
2. Melakukan
pengkajian ulang
nyeri secara
91
Nadi: 96 x/menit
Pernapasan: 23 x/menit
Suhu: 36.0ºC
b. Pasien nampak meringis
ketika nyerinya timbul
c. Skala nyeri 5 (sedang)
dengan metode NRS
d. Hasil pengkajian nyeri
Qualitas : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
Region : kepala dan ulu
hati
Severity: Skala 5 (nyeri
sedang)
Kriteria Hasil:
a. Keluhan nyeri
b. Meringis
c. Sikap protektif
d. Kesulitan tidur
e. Tekanan darah
f. Pola napas
g. Proses berpikir
h. Focus
Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
Berikan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (
mis : terapi pijak, terapi
music, kompres hangat
atau dingin, terapi bermai
komprehensif
termasuk lokasi,
karakterisitik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi.
Hasil :Pasien
merasakan masih
nyeri yang
dirasakan hilang
timbul seperti
ditusuk-tusuk.
92
Time : pada saat
bergerak
3. Berikan tehnik
relaksasi napas
dalam
Hasil :
pasien masih
merasa nyeri.
4. Melakukan
pemeriksaan vital
sign
Hasil : TD : 133/92
mmHg, nadi : 91
x/menit, pernapasan
: 20 x/menit, suhu :
36.0oC
93
5. Pemberian obat
Mgso4 40% 4 gram
dalam NaCl 0.9%
100 ccharus dalam
30 menit atau 72
tpm dilanjutkan
dengan Mgso4 40%
6 Gram dalam RL
500 cc 28 tpm.
Hasil :tidak ada
reaksi alergi
3. resiko perfusi perifer tidak efektif setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan perfusi
Pemantauan Neurologis
Observasi
Monitor TTV
Pemantauan
neurologis
94
selebral efektif yang
dibuktikan dengan (1-
5)
kriteria hasil :
f. Sakit kepala
g. Penurunan
kesadaran
h. Reflex saraf baik
i. Gelisah
Demam
Monitor gangguan visual:
diplopia, nistagmus, pemotongan
bidang visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman penglihata
Monitor keluhan sakit kepala
Tindakan : jam 13.30
wita
1. Memantau TTV
Hasil :
TD: 166/125
mmHg
N : 75 x/menit
Nadi : 110
Suhu : 37.0 0c
2. Monitor gangguan
visual
Hasil :
Penglihatan masih
kabur
95
3. Monitor sakit
kepala
Hasil :
Pasien
mengatakan
masih sakit kepala
4. Resiko Jatuh Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x6 jam
diharapkan tingkat
jatuh pada pasien
dapat berkurang yang
dibuktikan dengan
indicator sebagai
Pencegahan Jatuh Tindakan:
Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (morse)
Monitor kemampuan berpindah
dar kursi roda ketempat tidur
dan sebaliknya
Pastikan roda tempat tidur
terkunci
Pencegahan Jatuh
Tindakan: jam 18.30
1. Hitung risiko jatuh
dengan
menggunakan
skala (morse)
96
berikut: dari membaik
ke meningkat (4-5)
Kriteria hasil :
a. Jatuh pada
saat berdiri
berkurang
b. Jatuh pada
saat berjalan
berkurang
Pasang hadrell tempat tidur Hasil : skor risiko
jatuh sedang (skor
25)
2. Monitor
kemampuan
berpindah dari
kursi roda
ketempat tidur dan
sebaliknya
Hasil : pasien tidak
mampu berpindah
dari kursi roda
ketempat tidur
atau sebaliknya
97
3. Pastikan roda
tempat tidur
terkunci
Hasil : roda temat
tidur terkunci
4. Pasang hadrell
tempat tidur
Hasil : hadrell
sudah terpasang
98
Evaluasi keperawatan
Diagnosis
Keperawatan
Hari /
Tanggal
Evaluasi Nama
Jelas &
Paraf
Perfusi
Perifer Tidak
Efektif
Senin,
07-10-
2019/
jam
20.00
Subjektif : keluarga pasien
mengatakan seluruh tubuhnya
bengkak.
Objektif
f. Akral teraba dingin
g. Warna kulit pucat
h. Pengisian kapiler >3 detik
i. Edema pada ekstermitas
j. TTV:
TD: 133/92 mmHg
N:91 x/m
S: 36.0 c
P: 20x/m
Assesment
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 10
Mega
Mustika
99
menit tujuan tercapai dan
masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi intervensi
Perawatan Sirkulasi
3. Periksa sirkulasi perifer
(mis;
nadi,edema,pengisian
kapiler, warna, suhu,
4. Berikan cairan, dengan
tepat
Nyeri Akut Senin,
07-10-
2019/jam
20.30
Subjektif : Pasien merasakan
masih nyeri ulu hati.
Objektif:
a. Skala 5 (sedang).
b. Tanda – tanda vital : TD :
133/92 mmHg, nadi : 91
Mega
Mustika
100
x/menit, pernapasan
:20x/menit, suhu : 36.0oC.
Assesment : Setelah dilakukan
asuhan keperawatan menit
tujuan belum tercapai
(Masalah nyeri akut belum
teratasi)
Panning : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Berikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri dirasakan
3. Tatalaksana pemberian
medikasi analgetik
101
Resiko perifer
celebral tidak
efektif
Senin,
07-10-
2019/jam
19.30
Subjektif :
Objektif
d. Nampak memegang kepala
area nyeri
e. Nampak salah mengambil
barang yang dibutuhkan
f. TTV:
TD: 133/92 mmHg
N:91 x/m
S: 36.0 c
P: 20x/m
Assesment
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 10
menit tujuan tercapai dan
masalah resiko perfusi
celebral tidak efektif belum
teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi intervensi
Mega
Mustika
102
Pemantauan Neurologis
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor gangguan visual:
diplopia, nistagmus,
pemotongan bidang visual,
penglihatan kabur, dan
ketajaman penglihatan
3. Monitor keluhan sakit kepala
Resiko Jatuh Senin,
07-10-
2019/jam
20.50
S :-
O :
Pasien nampak lemah
A :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah Risiko
jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
(morse)
Mega
Mustika
103
2. Monitor kemampuan
berpindah dar kursi roda
ketempat tidur dan
sebaliknya
3. Pastikan roda tempat tidur
terkunci
4. Pasang hadrell tempat
tidur
104
BAB III
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada asuhan
keperawatan yang dilakukan pada tanggal 07 Agustus 2019 di ruangan IGD
Obgyn RSUP Dr. wahidin Sudirohusodo Makassar. Prinsip dari pembahasan
ini dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang terdiri dari tahap
pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
Beberapa kesenjengan antara teori dan praktek di temukan dalam
pelaksaan asuhan keperawatan pada Ny. H berikut ini akan di bahas beberapa
kesenjangan yang terjadi. Untuk memudahkan dalam pembahasan
selanjutnya penulis menggunakan proses asuhan keperawatan yang meliputi
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan,
proses sitematis dari pengumpulan, perifikasi dan komunikasi data tentang
klien. Pengumpulan data harus berhungan dengan masalah kesehatan
tertentu sehingga data pengkajian harus relevan seperti yang di
cantumkan. Fase proses keperawatn ini mencakup dua langkah yaitu
105
pengumpulan data dari sumber primer dan sumber sekunder serta analisa
data sebagai dasar-dasar bentuk diagnose keperawatan.
Dalam pengumpulan data penulis menggunakan wawancara dengan
pasien, observasi secara langsung terhadap kemampuan dan perilaku
pasien juga dari medical record. Selain itu keluarga juga berperan sebagai
sumber data yang mendukung dalam memberikan asuhan keperawatan
pada Ny. H. dalam pengkajian keperawatan ini dikumpulkan data tentang
identitas klien, diagnose medis, identitas penanggung jawab, catatan
masuk, alasan masuk, riwayat kesehatan klien, pengkajian primer dan
sekunder, pemeriksaan penunjang, terapi medis, analisa data dan prioritas
diagnosa keperawatan.
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Pengkajian airway merupakan pengkajian yang dilakukan
untuk menilai kepatenan jalan nafas. Apakah pasien dapat berbicara
atau bernafas dengan bebas atau tidak, serta mengkaji tanda-tanda
terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain adanya
snoring atau gurgling, stridor atau suara nafas tidak normal, agitasi
(hipoksia), penggunaan otot bantu pernafasan/ paradoxical chest
movements, dan sianosis, serta look dan listen sebagai bukti adanya
masalah pada saluran nafas bagian atas dan potensial penyebab
106
obstruksi seperti muntahan, perdarahan, gigi lepas/hilang, gigi palsu
dan trauma wajah (Jevon dan Ewens, 2007).
Berdasarkan teori diatas penulis melakukan pengkajian airway
pada Ny. H dengan memeriksa responsivitas Ny. H dengan mengajak
berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas.
Hasil pengkajian yang penulis dapatkan yaitu Ny. H berespon penuh
(compos mentis) saat diajak berbicara, sehingga penulis tidak
menemukan adanya obstruksi serta adanya bunyi nafas tambahan
seperti gurgling pada jalan nafas. Hal ini sesuai dengan teori yang di
ungkapkan oleh Thygerson (2011) bahwa seorang pasien yang dapat
berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka.
Berdasarkan hasil pengkajian dan teori diatas, maka penulis
menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan
praktek.
b. Breathing
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai
keadekuatan pernafasan pasien. Yang perlu diperhatikan dalam
pengkajian breathing pada pasien antara lain : look, listen dan feel,
lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien. Inspeksi
dari tingkat pernafasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : sianosis, penggunaan otot bantu pernafasan, buka
dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika
107
perlu, tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien, kaji lebih
lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien. Palpasi
untuk adanya pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema. Perkusi berguna untuk diagnosis haemotorax dan
pneumotoraks. Auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada
(Jevon dan Ewens, 2007).
Berdasarkan teori diatas penulis melakukan pengkajian
breathing pada Ny. H dengan metode look, listen, dan fell.
1. Look : berdasarkan hasil inspeksi yaitu Ny. H tidak tampak sesak
nafas, frekuensi pernafasan 20 x/menit dan Pergerakan dinding
dada simetris kiri dan kanan.
2. Listen : berdasarkan hasil auskultasi pada Ny. H tidak didapatkan
adanya bunyi nafas tambahan berupa ronkhi pada kedua lapang
paru.
3. Feel : pada pengkajian palpasi untuk menentukan adanya
pergeseran trakea, fraktur tulang iga, subcutaneous emphysema.
Perkusi berguna untuk diagnosis haemotorax dan pneumotoraks
namun tidak dilakukan pada pasien karena tidak adanya tanda-
tanda yang disebutkan pada teori.
Berdasarkan teori diatas, maka penulis menyimpulkan bahwa
tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.
108
c. Circulation
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
menganggu metabolisme tubuh. Diagnosis perfusi perifer didasarkan
pada temuan klinis: hipertensi, takikardia, takipnea, hiportemia,
pucat, ekstremitas dingin, edema, penurunan capillary refill time, dan
penurunan produksi urin. Langkah-langkah dalam pengkajian
terhadap status sirkulasi pasien, antara lain: cek nadi dan mulai
lakukan CPR jika diperlukan, CPR harus terus dilakukan sampai
defibrilasi siap untuk digunakan. Control pendarahan yang dapat
mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara
langsung. Palpasi nadi radial untuk menentukan ada atau tidaknya,
menilai kualitas secara umum (kuat/lemah), identifikasi rate (lambat,
normal, cepat), kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda
hipoperfusi atau hipoksia (Triyoga, 2012).
Berdasarkan teori diatas, penulis melakukan pengkajian
circulation pada Ny. H dengan melakukan pengukuran tanda-tanda
vital didapatkan tekanan darah 166/125 mmHg, frekuensi nadi 75
x/mnt, suhu tubuh 36,0oC. Selain itu penulis mengkaji capillary refill
time (CRT) >3 detik, dan didapatkan warna kulit pucat, proteinurine
meningkat serta terjadi edema di seluruh tubuh sehingga pasien
merasa lemas. Berdasarkan hasil pengkajian ini penulis
menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.
109
d. Disability
Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi system saraf
pusat. Pada pengkajian primery survey, disability dikaji dengan
menggunakan skala APVU:
A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang diberikan
V - vocalises, merespon suara dengan tepat yang sesuai atau
mengeluarkan suara yang bisa dimengerti
P - responds to pain only(harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas atas dan bawah yang digunakan untuk mengkaji untuk
merespon)
U - unresponsive to pain, jika pasien merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal
Dapat pula menggunakan skala Glashow Coma Scale (GCS) untuk
menilai berbagai penyebab perubahan tingkat kesadaran (Triyoga,
2012).
Berdasarkan teori diatas, penulis melakukan pengkajian
disability pada Ny. H menggunakan skala GCS didapat tingkat
kesadaran kompos mentis (sadar penuh) dengan hasil GCS 15 yaitu
respon membuka mata spontan 4, respon verbal 5, respon motoric 6.
Hal ini menunjukkan tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus.
e. Exposure
110
Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada bagian
tubuh yang paling berkonstribusi pada status penyakit pasien.
Menurut Musliha (2010). Lakukan log roll ketika melakukan
pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam
melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien
hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan
telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga
privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang biasanya
ditemukan keadaan hipertermi/hipotermi (Thygerson, 2011)
Berdasarkan teori diatas, penulis melakukan pengkajian
exposure pada Ny. H didapatkan suhu tubuh 36,0oC, kulit teraba
dingin, akral dingin, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat
kesenjangan antara teori dan kasus.
B. Diagnose Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti
tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau
dirubah melalui tindakan keperawatan, mengambarkan respon actual atau
potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon actual dan potensial
didapatkan dari data dasar pengkajian dan catatan medis klien, yang
111
kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Diagnose keperawatan
memberikan dasar pilihan intervensi untuk mencapai hasil yang dirapkan.
Diagnose keperawatan adalah diagnose yang dibuat oleh perawat
profesional yang mengambarkan tanda dan gejala yang menunjukan
masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan
pendidikan dan pengalaman mampu menolong kiln (Barara&Jauhar, 2015)
Berdasarkan tinjauan teori tentang preeklamsia diagnose yang muncul
menurut teori adalah :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Ketidakektifan perfusi jaringan perifer
4. Risiko perfusi celebral tidak efektif
5. Nyeri akut
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
7. Ansietas
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan diagnose yang muncul
pada kasus yaitu :
1. Perfusi perifer tidak efektif
2. Resiko perfusi perifer tidak efektif
3. Nyeri akut
4. Resiko jatuh
112
Dari hasil diatas dapat disimpulakan terdapat 3 kesenjangan diagnose
keperawatan antara teori dan kasus yaitu:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Dari hasil pengkajian Bersihan jalan napas tidak efektif tidak ada pada
kasus, pasien tidak mengalami gangguan Bersihan jalan napsa tidak
efektif, Bersihan jalan napas pasien dalam batas normal.
2. Pola napas tidak efektif
Dari hasil pengkajian pola napas tidak efektif tidak ada pada kasus,
pasien tidak mengalami gangguan pola napas, pola napas pasien
dalam batas normal.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Dari hasil pengkajian nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak ada
pada kasus, pasien tidak ada gangguan penurunan berat badan dan
IMT dalam batas normal.
4. Ansietas
Dari hasil pengkajian ansietas tidak ada pada kasus, pasien tidak
merasa cemas lagi dengan kondisinya karena sudah mengetahuinya
dan menyerahkan semuanya pada Allah SWT.
113
C. Perencanaan Keperawatan
Dalam penyususnan intervensi keperawatan yang direncanakan pada
Ny. H dengan Preeklamsia, penulis membuat sesuai dengan prioritas
masalah, tujuan dan kriteria hasil. Sehingga tujuan yang telah ditetapkan
tercapai. Pada perencanaan ini tidak jauh berbeda antara tinjauan teori
yaitu digunakan SLKI dan SIKI.
Pada kasus Ny. H penetapan tujuan dan kriteria hasil serta intervensi
keperawatan, penulis berpedoman penuh pada SLKI serta SIKI yang telah
direncanakan pada teori sehingga tidak terdapat kesenjangan antara teori
dan kasus. Tinjauan kasus yang dilaksanakan atas dasar teori yang di buat
bab II dan intervensi yang diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien
dan lingkungan.
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah
kategori dalam perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan.
Dalam melakukan tindakan keperawatan ± 6 jam dari 3 diagnosa yang
dirumuskan penulis pada tahap perencanaan, semua intervensi dapat
dilaksanakan pada kasus. Adapun tindakan yang dilaksanakan oleh
penulis selama pelaksanaan kasus adalah sebagai berikut:
114
1. Perfusi perifer tidak efektif
1) Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian kapiler,
warna, suhu,
2) Berikan cairan dengan tepat
2. Resiko Perfusi Celebral Tidak Efektif
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan
bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan
3) Monitor keluhan sakit kepala
3. Nyeri Akut
1) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
2) Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
3) Melakukan pemeriksaan vital sign
4) Pemberian obat Mgso4 40% 4 gram dalam NaCl 0.9% 100 ccharus
dalam 30 menit atau 72 tpm dilanjutkan dengan Mgso4 40% 6
Gram dalam RL 500 cc 28 tpm.
115
4. Resiko Jatuh
1) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (morse)
Hasil: skor risiko jatuh sedang (skor 25)
2) Monitor kemampuan berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan
sebaliknya
3) Pastikan roda tempat tidur terkunci
4) Pasang hadrell tempat tidur
E. Evaluasi
Dalam mengevaluasi setiap masalah penulis melakukan melalui
observasi langsung kepada klien dan dari catatan keperawatan yang ada.
Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah hasil proses pada kasus ini yang menunjang adanya kemauan
adanya kemajuan atau keberhasilan dari masalah yang dihadapi.
Adapun hasil evaluasi dari 3 diagnosa yang ditegakan yaitu :
1. Perfusi perifer tidak efektif
Sudah teratasi karena sudah sementara dalam perawatan pasca
operasi
2. Perfusi perifer celebral tidak efektif
Belum teratasi karena pada saat evaluasi pasien mengatakan
masih merasakan sakit kepala dan penglihatan masih kabur.
116
3. Nyeri akut b/d agen cidera biologis
Belum terasi karena pada saat evaluasi pasien mengatakan masih
merasakan sakit pada abdomen.
4. Resiko jatuh
Belum terasi karena pada saat evaluasi pasien masih dalam kondisi
kurang fit dan keperluan masih di bantu oleh keluarganya.
117
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Setelah menguraikan teori dan perbandingan kasus, dalam penyerapan
asuhan keperawatan pada pasien preeklamsia pada tanggal 07 Agustus
2019 di ruangan unit Gawat darurat RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar, maka penulis dapat mengambil kesimpulan yaitu :
1. Diketahui pengalaman nyata tenteng pengkajian Ny. H dengan
preeklamsia di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
2. Diketahui pengalam nyata tentang diagnose keperawatan Ny. H di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
3. Diketahui pengalam nyata tentang Intervensi keperawatan Ny. H di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
4. Diketahui pengalam nyata tentang Implementasi keperawatan Ny. H di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
5. Diketahui pengalam nyata tentang Evaluasi keperawatan Ny. H di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
6. Diketahui pengalam nyata tentang Dokumentasi keperawatan Ny. H di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
118
B. SARAN
Berdasarkan kesimpulan di atas penulis bermaksud mengemukakan
saran yang mungkin dapat bermanfaat untuk penanganan khususnya
terhadap klien dengan preeklamsia sebagai berikut :
1. Rumah sakit
Diharapkan pada pihak rumah skit umum pusat daerah Wahidin
Sudirohusodo Makassar untuk memberikan pendidikan dan pelatihan
secara berkala, khususnya mengenai metode pelayanan terkini pada
pasien dengan preeklamsia untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan tenaga perawat dan tim kesehatan lainnya serta
menyediakan sarana dan prasarana yang lebih memadai dalam
tindakan medis dan tindakan keperawatan untuk mencegah terjadinya
komplikasi dari penyakit yang di derita oleh pasien.
2. Bidang Akademik
Diharapkan agar dalam proses praktek selanjutnya agar tetap
mengunakan UGD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar,
sebagai tempat praktek mahasiswa dan diharapkan karya ilmiah ini
dapat menjadi tambahan informasi.
3. Pasien dan Keluarga
Pasien dan keluarga dapat bersikap lebih keoperatif dan mampu
bekerja sama dengan timkesehatan dalam penenganan dan proses
penyembuhan pasien.
119
4. Penulis
Penulis diharapkan agar hasil analisa kesenjangan antara teori
dan praktek asuhan keperawatan, di perlukan asuhan keperawatan
yang lebih efekfif sejak pasien masuk ke rumah sakit sampai
berakhirnya masa perawatan.
120
DAFTAR PUSTAKA
Amelda, 2009, gambaran kerakteristik ibu hamil dengan preeklamsi di RSU,
http:// addy1571.files.wordpress.com/2009/08/gambaran karakteristik
ibu hamil dengan-preeklamsia-di-rsu-.doc. diakses 26 November 2019
Abildgaard U and Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;166(2):117-23.
American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the
American. College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122 (5):1122-31.
BKKBN, 2013, Angka kematian ibu. Jakarta: BKKBN
http://www.depkes.go.id/pdf.php?id=17021000003 di akses 26
November 2019
Bothamley, J., Boyle, M. 3013. Patofisiologi dalam kebidanan dan
keperawatan, Jakarta: EGC
Cunningham FG, et.al., editor. William’s Obstetric Textbook. 24th ed. New
York: Mc Graw Hill; 2014.
121
Diana, Vera, dkk.2014. Hubungan antara preeklamsia dengan kejadian bayi
berat lahir rendah di RSUD Undata Palu: Palu.
English FA, and Kenny LC, and McCarthy FP. Risk factors and effective
management of preeclampsia. Integrated Blood Pressure Control.
2015;8: 7-12.
Fauziyah Y. 2012. Obstetri patologi untuk mahasiswa kebidanan dan
keperawatan, Yogyakarta: Nuha Medika
http://www.scribd.com/doc/149604059/PP-Askep-Gawat-Darurat-Maternitas-
Eklamsia Diakses 26 November 2019
http://www.scribd.com/document/292231476/Askep-Gawat-Darurat-
Maternitas-perdarahan-post-Partum
indriani, Nanien, 2012. Analisa factor-faktor yang berhubungan dengan
preeklamsia pada ibu bersalin di rumah sakit umum daerah kardinah
kota tegal tahun 2011. Skripsi. Fakultas kesehatan Masyarakat
Program Studi Kebidanan Komunitas. Depok. Diakses 26 November
2019
Kemenkes RI (2013). Rencana Aksi Percepatan Penurunan Angka Kematian
Ibu di Indonesia. Jakarta: Direktorat Bina Kesehatan Ibu Ditjen Bina
Gizi dan KIA Kemenkes RI.
122
Kementrian kesehatan rebublik Indonesia: buku saku pelayanan kesehatan ibu
Di Fakultas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: 2010
Kementrian Kesehatan Rebublik Indonesia.Profil Kesehatan Indonesia Asuhan
Keperawatan 2015
Kemenkes RI (2014). Info datin. Jakarta: Pusat Data dan Informasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Lim, KH. Preeclampsia. September 2016; Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1476919.
Manuaba Ida Bagus Gde, 2015, Memahami kesehatan reproduksi wanita (2
ed.). Jakarta: EGC.
Manuaba, Ida Bagus Gede, 2010. Ilmu penyakit kandungan dan KB. Jakarta:
EGC
Manuaba, IBG , 2010 Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga
berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta: EGC
Mami, dkk, 2014. Asuhan keperawatan preeklamsia, Jogyakarta pustaka
pelajar. Bab-II landasan teori Teori-upn veteran Jakarta,
http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4S1kedokteran/207311168/Bab%20
1.pdf.Diakses 26 November 2019
Nugroho, Taufan, 2011, Buku Ajar Obstetri. Nuha Medika: Jogyakarta
Pudiiastuti, R, D. 2012. Asuhan Kebidanan Pada Hamil Normal dan Patologi.
Yogyakarta: Nuha Medika
123
Prawirohardjo, S. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta. PT Bina Pustaka sarwono
prawirohardjo. Edisi keempat
Prawiraharjo, S. 2008 Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal
dan neonatal. Jakarta: YBP
PPNI 2016. Standar Diagnosa Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI 2018. Standar Luaran Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Kriteria hasil
keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan 2015
http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL-KES-
PROVINSI-2014/27-Sulawesi-Selatan-2014.pdf.
Rozikhan, F.R, 2007. Faktor-Faktor Resiko Terjadinya Preeklamsia Berat di
rumah sakit Dr. H. Soewondo Kendal. Tesis. Program Studi Magister
Epidemiologi, Universitas Diponegoro Semarang
Saifuddin, Abdul Bari 2012 Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo
Sunarsih, Tri Dan Vivian Nanny Lia Dewi. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Nifas. Yogyakarta: Salemba Medika
Sukami, Icesmi, ZH, Margareth. 2013. Kehamilan, Persalinan Dan Nifas.
Yogyakarta: Nuha Medika
124
The world health report, 2013 Reducing Risks, Promoting Healthy Life.
Geneva: world Heald Organization
World Health Organization.2014. http://repository.usu.ac.id/chapter 1-2.pdf.
Yulia, Fauziyah. 2012. Obstetri, Patologi untuk mahasiswa kebidanan dan
keperawatan. Yogyakarta: Nuha Medika.