JOURNAL NEUROLOGIMANAJEMEN AWAL EPILEPSI

Disusun oleh : Arfinna HelidhaG1A108073

Pembimbing:dr. Atiya Rahma, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JAMBIRSUD RADEN MATTAHER JAMBI2013MANAJEMEN AWAL EPILEPSI

Seorang wanita 29 tahun. Malam sebelumnya, suaminya yang berada di kamar sebelah, mendengar suara yang tidak biasa dan menemukan istrinya berbaring di tempat tidur tampak bingung. Dia bingung selama beberapa menit tapi dengan cepat kembali normal. Pertanyaanya, dia mengingat peristiwa sekitar 1 bulan sebelumnya, pada waktu itu, ia terbangun merasa agak bingung, sakit otot, dan menemukan istrinya telah menggigit lidahnya. Bagaimana seharusnya dia dievaluasi dan diobati?Masalah KlinisEpilepsi, didefinisikan sebagai kejang sebanyak dua atau lebih yang tidak terprovokasi oleh penyakit atau keadaan lainnya, mempengaruhi sekitar 45 juta orang di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, prevalensi epilepsi adalah sekitar 6 sampai 8 per 1.000 penduduk, dan insidennya sekitar 26-40 per 100.000 orang/tahun, lebih tinggi pada bayi dan orang tua dengan usia 60 tahun. Sekitar 70% orang dewasa pada epilepsi onset baru dengan kejang parsial (fokal). Pada sebagian besar kasus (62%), penyebabnya tidak diketahui. Stroke (9,0%), trauma kepala (9,0%), alkohol (6,0%), penyakit neurodegeneratif (4.0%), ensefalopati statis (3,5%), tumor otak (3,0%), dan infeksi (2,0%). Meskipun penyebab serebrovaskular lebih umum pada orang tua, penyebabnya masih belum diketahui di 25-40% dari pasien yang berusia 65 tahun atau lebih .Strategi dan BuktiDiagnosaPerubahan kesadaran yang terjadi sementara, perilaku abnormal, atau gerakan tak terkendali menunjukkan diagnosis epilepsi. Karena serangan epilepsi jarang diamati oleh dokter, diagnosis biasanya didasarkan pada anamnesis yang dilengkapi dengan pengujian. Langkah pertama adalah untuk menjawab pertanyaan apakah kejadian itu kejang. Yang kedua adalah untuk menentukan apakah pasien mempunyai riwayat epilepsi. Anamnesa adalah unsur yang paling penting dalam diagnosis, dengan fokus dan detail apakah sebelumnya ada riwayat yang dapat menunjukkan diagnosis epilepsi. Ketika pasien terbatas atau tidak mengingat peristiwa, keluarga ditanya tentang hal tersebut. Diagnosis diferensial bervariasi sesuai dengan umur dan gejala pasien.Kejang karena metabolik (misalnya, uremia, hipoglikemia, hiperglikemia, dan kegagalan hati), toksik (misalnya, overdosis obat atau withdrawal), dan infeksi (misalnya, meningitis dan ensefalitis). Kejang yang terjadi pada pasien dengan kondisi ini belum tentu didiagnosis epilepsi. Meskipun obat antiepilepsi yang kadang-kadang diperlukan untuk menekan kejang dalam jangka pendek dalam kondisi ini, obat umumnya tidak perlu dilanjutkan setelah pasien telah pulih.EvaluasiPemeriksaan neurologis normal pada kebanyakan pasien dengan epilepsi. Ditemukan sesekali menunjukkan kondisi patologis yang mendasari di otak atau gangguan tertentu seperti kelainan kulit pada sindrom neurokuitaneous. Menurut rekomendasi dari American Academy of Neurology dan American Epilepsy Society, pasien pertama dengan kejang harus menlakukan pemeriksaan electroencephalography (EEG), CT scan atau magnetic resonance imaging (MRI) kepala, dan periksa darah sesuai dengan keadaan klinis. Bentuk EEG epilepsi seperti spikes (paku) dan gelombang tajam (sharp waves) dapat membantu dalam diagnosis dan dalam mengklasifikasikan kejang sebagai fokal atau umum. Namun, bukan EEG normal atau abnormal yang biasa saja yang dapat membantah diagnosis epilepsi. EEG yang abnormal pada sekitar 50% dari pasien dengan kejang pertama, dan menunjukkan pelepasan bentuk epilepti hanya sekitar setengah dari pasien. Insiden kelainan meningkat ketika EEG diulang atau dilakukan setelah pasien telah mengalami kurang tidur. Pemantauan EEG diperlukan jika ada kekhawatiran tentang peristiwa nonepileptik.MRI otak lebih sensitif daripada CT dalam mengidentifikasi lesi struktural yang berkaitan dengan epilepsi. CT, bagaimanapun sesuai untuk situasi darurat. Di antara pasien epilepsi yang baru didiagnosa, CT kepala tidak normal dalam 34-56%, dan CT tengkorak mempengaruhi manajemen di 9 menjadi 17%. Tes darah rutin jarang membantu diagnosis pada pasien sehat. Namun, hitung darah lengkap, tes fungsi hati, dan pengukuran kadar elektrolit berguna sebelum pengobatan obat antiepilepsi dimulai, karena penyesuaian dosis mungkin diperlukan jika fungsi hati atau ginjal yang abnormal. Tingkat albumin harus diukur sebelum memberikan obat-protein sangat terikat seperti phenytoin dan valproate, karena fraksi terikat (aktif) obat lebih tinggi pada pasien dengan hipoalbuminemia. Pada remaja dan orang dewasa dengan kejang umum, skrining untuk penyalahgunaan zat harus dipertimbangkan.Diagnosis epilepsi dapat memiliki pengaruh yang besar pada suasana hati pasien, hubungan interpersonal, kemampuan kerja, fungsi sosial, kualitas hidup, dan kemampuan untuk mengemudi. Diskusi awal dan berulang masalah disarankan. Pasien harus berhati-hati dalam kegiatan karena kejang meningkatkan risiko cedera atau kematian, seperti mengemudi, mengoperasikan peralatan listrik yang berisiko tinggi, bekerja di ketinggian, dan berenang atau mandi sendiri. Di kebanyakan negara, pasien yang kejang dilarang mengemudi, durasi waktu yang diperlukan tanpa kejang bervariasi di seluruh negara dan berkisar dari 3 bulan sampai 1 tahun. Sebanyak 55% pasien dengan kejang yang tidak terkontrol mengalami depresi. Bahkan pasien dengan kejang terkontrol dengan baik memiliki tingkat depresi yang lebih tinggi diantara populasi umum, dan tingkat bunuh diri tiga kali lipat, dengan tingkat tertinggi dalam 6 bulan setelah diagnosis. Pasien harus diamati tanda-tanda depresi dan bertanya secara khusus tentang suasana hati mereka, dengan memperhatikan rujukan psikiatri dan pengobatan. Sebuah skrining sederhana yang dikembangkan khusus digunakan pada orang dengan epilepsi dengan depresi berat. Food and Drug Administration baru-baru ini menunjukkan adanya peningkatan risiko pikiran untuk bunuh diri di antara pasien yang berada di kelompok pengobatan add-on penelitian obat antiepilepsi baru. Selama 2 sampai 6 bulan pengobatan dalam berbagai penelitian, risiko absolut adalah 0,43% di antara pasien yang menerima pengobatan aktif dibandingkan dengan 0,22% di antara pasien dalam kelompok plasebo. Temuan ini memberikan dukungan untuk penilaian suasana hati pada pasien yang memulai terapi obat antiepilepsi.Terapi FarmakologisPendapat tentang pengobatan pasien yang hanya memiliki kejang tunggal, karena hanya sekitar 25% dari pasien akan memiliki kekambuhan dalam waktu 2 tahun dengan tidak adanya faktor-faktor yang memprediksi probabilitas yang tinggi untuk kekambuhan (misalnya, aktivitas epileptiform terdeteksi pada EEG atau diketahui penyebabnya seperti trauma kepala). Bahkan dengan satu atau lebih faktor risiko, tingkat kekambuhan pada 2 tahun tidak lebih dari 40%. Selanjutnya, meskipun percobaan acak telah menunjukkan bahwa pengobatan mengurangi risiko kekambuhan pada kejang sebesar 30-60%, kemungkinan menjadi tanpa kejang pada 3-5 tahun setelah kejang pertama atau kedua adalah sama apakah pengobatan dimulai setelah pertama atau kedua kejang atau ditangguhkan awalnya dan mulai hanya jika kejang terulang. Pengobatan hampir selalu digunakan ketika diagnosis epilepsi telah dibuat.Dalam dua dekade terakhir, sembilan obat antiepilepsi baru telah dipasarkan, membuat pilihan yang kompleks pada terapi awal. Obat antiepilepsi diklasifikasikan sebagai obat spektrum luas atau spektrum sempit yang berkaitan dengan keberhasilani terhadap jenis kejang dan sindrom epilepsi. obat antiepilepsi spektrum luas sangat berguna sebagai pilihan awal pada pasien dewasa, terlepas dari jenis kejang atau sindrom. Obat ini termasuk valproate, lamotrigin, topiramate, dan levetiracetam (berhasil [kejang umum], secara acak), dan zonisamide (berhasil [kejang umum] didasarkan pada studi terbuka dan pengalaman klinis). Sebaliknya, obat-spektrum sempit, yang meliputi carbamazepine, phenytoin, gabapentin, tiagabine, oxcarbazepine, dan pregabalin, harus dibatasi untuk pasien yang memiliki lokalisasi terkait (fokal) epilepsi dengan kejang parsial dan umum yang sekunder. Obat ini kurang efektif dari spektrum luas dalam sindrom epilepsi umum yang idiopatik (misalnya, epilepsi mioklonik pada remaja dan masa kanak-kanak tidak adanya epilepsi), dan bahkan dapat memperburuk beberapa jenis kejang pada pasien ini. Sekitar setengah dari pasien yang baru didiagnosa epilepsi menjadi bebas kejang saat menerima obat antiepilepsi pertama. Kegagalan obat pertama antiepilepsi untuk alasan lain selain tolerabilitas meningkatkan kemungkinan nonresponse terhadap obat lain, tetapi hampir dua pertiga dari pasien menjadi bebas kejang setelah menerima obat kedua atau ketiga. Uji Head-to-head menunjukkan keberhasilan yang serupa di antara berbagai obat antiepilepsi terhadap kejang parsial. Namun, secara besar, pragmatis, acak, percobaan yang baru terkontrol yang melibatkan pasien dengan epilepsi umum menunjukkan asam valproik menjadi lebih efektif daripada lamotrigin dan topiramate. Lamotrigin memiliki hampir dua kali tingkat kegagalan karena kontrol kejang yang tidak memadai, sedangkan topiramate adalah sama efektif dalam mengendalikan kejang tetapi memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi yang disebabkan oleh penghentian karena efek sampingnya.Pemilihan obat harus berdasarkan kondisi pasien, termasuk jenis kelamin, usia, dan kondisi yang mempengaruhi kemungkinan efek samping. Pada pasien yang kejang pertama telah memberikan respon terhadap fenitoin di gawat darurat. Namun, uji klinis pada epilepsi yang baru didiagnosa belum menunjukkan keuntungan yang terkait dengan fenitoin, dan umumnya lebih baik untuk memulai mana obat antiepilepsi dianggap paling tepat dengan memperhatikan karakteristik pasien lain. Tabel 3 pertimbangan yang relevan dengan memilih terapi awal pada populasi pasien tertentu.Efek SampingTabel 2 daftar berhubungan dengan dosis, kelebihan, dan efek samping obat jangka panjang antiepilepsi. Hilangnya kepadatan tulang dapat terjadi selama pengobatan dengan fenitoin dan mungkin dengan hati obat antiepilepsi enzim-inducing lain seperti karbamazepin dan fenobarbital. Baik pria maupun wanita yang mengambil obat enzim-inducing harus menerima suplemen vitamin D (sampai 2000 IU per hari ) dan kalsium (sampai 1200 mg per hari), dan mereka harus memiliki pengukuran kepadatan tulang secara periodik. Pilihan Obat Antiepilepsi pada WanitaObat antiepilepsi, dan terutama valproate, telah dikaitkan dengan gangguan produksi endokrin , terutama sindrom ovarium polikistik (misalnya, siklus menstruasi yang tidak teratur, berat badan, dan hirsutisme). Sebagian besar perempuan, obat-obatan tampaknya memainkan peran utama.`Studi observasional menunjukkan klinis yang penting antara penggunaan valproate, tunggal atau dalam kombinasi dengan obat lain, dan pengembangan ovarium polikistik, siklus anovulasi, dan hiperandrogenisme. Obat antiepilepsi enzim hati inducing seperti phenytoin, carbamazepine, dan fenobarbital, serta topiramate, dan oxcarbazepine, meningkatkan pil kontrasepsi oral. Dengan demikian, perempuan yang menggunakan obat ini yang menggunakan pil kontrasepsi oral disarankan untuk menggunakan etinil estradiol setidaknya 50 ug untuk mengurangi kemungkinan kehamilan. Namun, efektivitas kontrasepsi oral dosis tinggi belum diteliti dengan baik, dan alternatif metode (misalnya, kontrasepsi barrier) harus dibahas. Dosis lamotrigin memerlukan penyesuaian ketika kontrasepsi oral dimulai atau dihentikan, karena kontrasepsi oral meningkatkan pembersihan lamotrigin. Konsentrasi serum lamotrigin harus diperhatikan pada kehamilan, yang meningkatkan clearance obat antiepilepsi, terutama dari lamotrigin.Bayi yang lahir dari ibu dengan epilepsi memiliki peningkatan malformasi, disebabkan sebagian besar obat antiepilepsi. Studi tentang efek dari obat tertentu selama kehamilan terhambat oleh faktor pembaur seperti jenis dan tingkat keparahan epilepsi dan penggunaan lebih dari satu pada kebanyakan pasien. Tidak ada obat antiepilepsi dapat dianggap benar-benar aman. Obat baru kurang dipelajari, tapi bukti yang mengaitkan valproate dengan peningkatan risiko cacat lahir yang paling meyakinkan dan cukup untuk menyarankan agar penggunaannya pada wanita usia subur kecuali tidak ada alternative lain. Risiko cacat lahir kemungkinan akan diminimalkan dengan monoterapi dan obat dosis serendah mungkin selama kehamilan, meskipun bukti untuk mendukung rekomendasi ini terbatas. Analisis retrospektif dari anak usia sekolah hubungan antara paparan intrauterin untuk valproate (tapi bukan obat antiepilepsi lainnya) dan skor IQ lebih rendah dan keterlambatan perkembangan, ini dalam studi prospektif. Kondisi Medis BersamaanBeberapa pasien terutama pasien tua, yang menjadi pengguna yang kurang baik untuk beberapa obat antiepilepsi karena kondisi atau penggunaan obat dengan obat antiepilepsi yang diberikan dapat berinteraksi.Pada pasien dengan disfungsi hati, dosis penyesuaian obat dimetabolisme oleh hati mungkin diperlukan, meskipun penggunaannya tidak selalu kontraindikasi, valproate, bagaimanapun, harus dihindari, karena dapat meningkatkan kadar amonia. Banyak obat antiepilepsi (terutama valproate, fenitoin, fenobarbital, dan carbamazepine) dapat menyebabkan peningkatan kadar enzim hati, aminotransferase dan -glutamyltransferase. terutama alanin, peningkatan (bahkan sampai dua kali dari normal) tidak menjadi perhatian, tetapi mereka dapat mempersulit pemantauan pasien dengan penyakit hati. Riwayat batu ginjal merupakan kontraindikasi relatif terhadap penggunaan topiramate dan zonisamide, yang dapat menyebabkan rentan terhadap pembentukan batu. Kedua karbamazepin dan oxcarbazepine dapat menyebabkan hiponatremia dan umumnya harus dihindari pada pasien dengan hiponatremia yang sudah ada sebelumnya atau faktor risiko hiponatremia (misalnya, usia yang lebih tua, riwayat asupan kelebihan air, gagal ginjal, atau penggunaan bersamaan obat lain yang berhubungan dengan hiponatremia). Obat yang dimetabolisme oleh enzim hati mikrosomal (misalnya, sitokrom P-450 dan glucuronyl transferase) dapat diubah cukup dengan menggunakan antiepilepsi bersamaan obat antiepilepsi enzim-inducing harus dihindari, bila memungkinkan, pada pasien yang menerima terapi antiretroviral untuk infeksi human immunodeficiency virus, pada transplantasi organ, dan pada pasien dengan kanker yang diobati dengan kemoterapi.Kondisi medis lainnya juga dapat mempengaruhi pilihan obat antiepilepsi. Carbamazepine dapat menyebabkan sebagian atau komplit blok jantung dan memperburuk sindrom sinus. Karbamazepin dapat mengurangi jumlah sel darah putih dan mungkin harus dihindari pada pasien dengan diskrasia darah, karena perubahan dalam jumlah sel putih mungkin sulit untuk menafsirkan. Valproate menyebabkan trombositopenia dosis-terkait hingga 17% dari pasien, dan harus dihindari pada pasien yang berisiko untuk perdarahan.Karbamazepin dan gabapentin berhubungan dengan kenaikan berat badan (5 hingga 10 1b[2,3-4,5 kg]), dan valproate dan pregabalin berhubungan dengan lebih banyak berat badan yang substansial (10 sampai 50 1b [4,5-23,0 kg]) pada sekitar sepertiga dari pasien. Obat ini harus dihindari, jika mungkin, pada pasien dengan gangguan diabetes atau gangguan makan. Felbamate, topiramate, dan zonisamide dapat menyebabkan penurunan berat badan. Berat harus dicatat sebelum mengunakan obat antiepilepsi pada kunjungan tindak lanjut.PemantauanTindak lanjut EEG biasanya tidak ditunjukkan, tetapi penilaian ulang dapat bermanfaat ketika memutuskan apakah akan menghentikan obat antiepilepsi, karena pasien dengan EEG normal memiliki risiko sedikit lebih tinggi dari kekambuhan. Ada kontroversi tentang seberapa sering untuk memantau tingkat obat antiepilepsi dan melakukan tes laboratorium rutin (misalnya hitung darah lengkap, pengukuran kadar elektrolit, dan fungsi hati). Dengan obat antiepilepsi yang lama (misalnya, phenytoin, carbamazepine, valproate, dan fenobarbital), pemantauan setiap tahun cukup pada pasien yang stabil di antaranya pemantauan lebih sering dalam 6 sampai 12 bulan setelah memulai pengobatan. Target dosis (tercantum dalam Tabel 2 ) sesuai dengan rata-rata darah yang diperlukan untuk tolerabilitas dan kejang kontrol. Banyak pasien melakukannya dengan baik dengan tingkat atas atau di bawah nilai-nilai tersebut, dengan demikian, dosis harus disesuaikan terutama atas dasar kontrol kejang dan efek samping. KetidakpastianAda ketidakpastian ketika obat antiepilepsi dapat dihentikan. Dalam berbagai penelitian, kejadian kekambuhan kejang setelah penarikan obat setelah 2 tahun masa rentang bebas kejang 12-66%. Faktor risiko untuk kambuh termasuk timbulnya epilepsi pada masa remaja, kejang parsial, EEG yang abnormal , dan sindrom epilepsi tertentu. Keputusan untuk menarik obat antiepilepsi tergantung pada keadaan individual dan preferensi pasien.Pedoman Penggunaan dalam MasyarakatThe American Academy of Neurology, American Epilepsy Society, and The Internasional League against Epilepsy telah mengeluarkan pedoman untuk pemilihan terapi farmakologis pada pasien dengan epilepsi yang baru didiagnosa. Seperti dijelaskan di atas, American Academy of Neurology juga telah mengeluarkan pedoman evaluasi pasien dengan kejang pertama dan gambaran neurlogi pasien kejang yang terlihat di IGD. Rekomendasi dalam artikel ini konsisten dengan pedoman ini.Kesimpulan dan RekomendasiPasien yang telah dijelaskan memiliki dua kemungkinan kejang, tepat untuk memulai terapi obat antiepilepsi. Evaluasi akan mencakup pemeriksaan menyeluruh neurologis, EEG, dan MRI otak, tetapi pengobatan tidak akan tergantung pada gambaran yang abnormal. Jika EEG dan MRI normal, ada informasi yang cukup untuk mengklasifikasikan kejang yang definitif sebagai parsial atau umum, sehingga obat antiepilepsi spektrum luas adalah pilihan terbaik. Jika pasien menggunakan, atau berencana untuk menggunakan, kontrasepsi oral, akan lebih baik untuk menghindari obat antiepilepsi yang akan meningkatkan clearance kontrasepsi oral, kontrasepsi oral dengan kandungan estrogen yang lebih tinggi, yang biasanya direkomendasikan dalam pengaturan ini, dapat membawa peningkatan risiko kesehatan. Valproate juga harus dihindari karena risiko teratogenicity. Kami akan mempertimbangkan lamotrigin atau levetirasetam menjadi pilihan yang lebih disukai untuk pengobatan awal pada pasien ini, seperti biasa, rekomendasi ini harus didasarkan pada kondisi individu pasien.10