Upload
letu
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Pain and AKI
• Pain is the fifth vital sign • *Selama dalam perawatan pasien harus
• bebas nyeri (pain free hospital)
• *Monitor nyeri harus ditulis dalam rekam
• medik
• *Doing good, do no harm
• Pain management in renal disease?
Nyeri Pada Pasien Sakit Ginjal
• Nyeri oleh gangguan
• di ginjal atau salurannya
• Nyeri oleh gangguan
• diluar ginjal
•
• MANAJEMEN NYERI
Myth Pain Management
• Myth 1. “Baby don’t feel pain”.
• Myth 2. “Babies don’t remember”.
• Myth 3. “My son doesn’t need pain killers”.
• “No pain no gain”.
• “Pain is character building”.
Myth Pain Management
• Myth : Pain is expected with aging.
• Myth : If they don’t complain, they don’t have pain.
Masalah!!
• Manajemen nyeri seharusnya menjadi intervensi utama oleh nakes pada prehospital.
• Beberapa mitos mengenai manajemen nyeri secara faktual tidak benar.
• Tetapi tidak semua nakes sadar atau yakin tentang pentingnya manajemen nyeri.
Skala Laporan pasien unidimensional
• SKALA GAMBARAN VERBAL • Ringan • Tidak nyaman • Menderita • Mengerikan • Tak tertahankan • SKALA NUMERIK VERBAL • Skala 0 - 10 • Skala 0 tak ada nyeri • 10 nyeri paling berat yang dapat • dibayangkan
• VISUAL ANALOG SCALE (VAS)
• Ditunjukkan garis dengan skala 0 – 10
• atau 0 – 100
• Paling kiri 0 tanpa nyeri
• kanan 10/100 nyeri berat yang dapat
• dibayangkan
• SKALA PERUBAHAN WAJAH
Indikator paling terpercaya tentang adanya
nyeri dan intensitasnya adalah deskripsi
yang disampaikan pasien.
Patient Barriers to Effective Opioid Pain Control
• Pasien dan family takut addiksi
• Pemahaman salah tentang effek samping
• Enggan melaporkan keluhan nyeri
• Takut melanggar hukum dan peraturan
• Kurangnya pengalaman dengan analgesia opioid
• Hubungan dokter pasien tidak baik
Principles of Pain Management
• Diagnosis dan pengobatan penyakit yang mendasari
• Melibatkan pasien dan nakes dalam menyusun strategi mengatasi nyeri
• Kombinasi terapi non-pharmacologik dan pharmacologik
• Bila perlu konsultasi dengan pain specialist
Do Not Use Placebos!
• Tidak etis pada pratik klinik
• Tidak mempunyai effek
• Tidak membantu diagnosis
• Kadang bereffek pendek
• Merusak kepercayaan pada dokter
Clinical effects of Pain
• Gastrointestinal & Genitourinary
• Ileus, nausea, vomiting
• Urinary retention, uterine inhibition
• Muscle
• Restless (↑ oxygen consumption)
• Immobility (↑ incidence of Pulmonary
Embolism)
• Metabolic
• ↑ catabolic hormones : cortisol, glucagon
• growth hormone, catecholamines
• ↑ catabolism and nitrogen loss
• ↓ Anabolic hormones : insulin, testosteron
• Insulin resistance
• Cardiovascular
• ↑ Plasma catecholamines
• ↑ Heart rate ↑ blood pressure
• ↑ Myocardial work and oxygen demand
• ↑ Cardiac ischaemia
• ↑ Vascular resistance ↓ organ blood flow
• ↑ Plasminogen activator inhibitor (↑ coagulation)
• Respiratory
• ↓ Functional Recidual capacity + ↓ PFR
• Cough inhibition
• Hyperventilation (inspiratory alkalosis)
• CNS
• Misery, anxiety, depression, sleep disturbances
Complications due to Poor Pain Management
• 1.Precipitants untuk terjadi iskemia miokard postoperatif
• 2. Nyeri diaphragmatic splinting, decreased chest excursions and tidak mampu batuk dan membersihkan sekret yang ada
• 3.Inputs dari nociceptive (pain) limbic system pusat muntah PONV berakibat PONV
• Rangsangan simpathis iskemia miokard
• 4.Nyeri hypertensi perdarahan postoperatif
• 5. Penurunan kualitas hidup dan memperpanjang
• Length Of Stay
Kegunaan Manajemen Nyeri Akut
• Menghindari effek buruk pada fisiologi dan psikologi
• Menurunkan insidensi morbiditas pasca bedah dan mempercepat pemulangan
• Pengobatan preventif nyeri pasca bedah mengurangai insidensi nyeri kronis
• KELUHAN NYERI HARUS SEGERA DI RESPON
Classification and staging of AKI
• Rifle criteria (Risk of renal dysfunction, injury to kidney, Failure or loss of kidney function and End stage kidney disease) to classify AKI:
• Serum creat Urine output • Risk Scr x 1.5 <0.5 ml/kg/h for 6h • Injury sCrx2 <0.5 ml/kg/h for 12h • Failure sCr x3 or >o.5 mg/dl • if baseline sCr >4.0 mg/dl • <0.3 ml/kg/h for 24 h • or anuria for 12 h
AKIN Stage
• 1. Serum creat increase ≥26.5 <0.5 ml/kg/h • Umol/l (≥0.3 mg) OR increase for 6 h • to 1.5-2.0 fold from baseline
• 2. Serum creat increase > 2.0-3.0 <0.5 ml/kg/h • fold from baseline for 12 h
• 3. Serum creat increase >3.0 fold <0.3 ml/kg/h for 24 h • from baseline OR serum creat OR anuria for 12 h • ≥354 umol/l (≥4.0 mg/dl) with an OR need for RRT • Acute increase of at least 44 umol/l • OR need for RRT
Pain management in CKD
• Mild Pain (Pain Scores 1-3/10)
• NON-CKD
• non-opioids ± adjuvants
• ASA, NSAID’s, acetaminophen
• CKD • Acetaminophen at greater intervals recommended
(i.e 650 mg p.o q 6 h instead of 4 h)
• If NSAID’s required
• ASA 650 mg q 4-6 h
• Short acting NSAID’s consider sulindac or salsalate
• Avoid concomittant use of other hemodinamically compromising drugs
Moderate pain (pain scores 4-6/10)
• NON-CKD
• Non-opioids ± adjuvants ± opioids (codeine, dihydrocodone, tramadol, hydrocodone)
• CKD
• Tramadol may be considered because it is not known to be nephrotoxic.
• Opioids : toxic metabolites accumulation in CKD. Consider dose adjustments.
Severe Pain (pain scores 7-10/10)
• NON-CKD
• Non-opioids ± adjuvants ± opioids (fentanyl, morphin, hydromorphone, methadone, levorphanol, oxycodone)
• CKD
• Fentanyl or methadone may be acceptable; dose and frequency dose reduction may advisable.
• Fentanyl transdermal system is reserved for opioids tolerant patients with severe pain.
Sifat-sifat ideal analgesic agent
• aman
• effektif
• onset cepat
• effek samping minimal/tidak ada
• murah
• mudah disimpan dan diberikan
• potensi penyalahgunaan rendah
Multimodal analgesia
• Pemberian berbagai macam obat, mungkin melalui tempat/cara berbeda, untuk mendapatkan analgesia optimal.
Nociception
Spinothalamic tract
Peripheral nerve
Dorsal Horn
Dorsal root ganglion
Pain
Modulation
Transduction
Ascending input
Descending modulation
Peripheral nociceptors
Trauma
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
Perception
Transmission
Nociception
Spinothalamic tract
Peripheral nerve
Dorsal Horn
Dorsal root ganglion
Pain
Modulation
Transduction
Ascending input
Descending modulation
Peripheral nociceptors
Trauma
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
Perception
Transmission
Tujuan manajemen nyeri
• Keterlibatan pasien pada proses pengelolaan nyeri
• Meng optimalkan kenyamanan dan fungsi faal bila ada perburukan
• Bebas nyeri : • Malam hari (waktu tidur) • Waktu istirahat (pasien sadar) • Waktu aktifitas • Meyakinkan pasien bahwa nyeri dapat dikontrol
melalui: komunikasi, assesmen dan kajian nyeri • Perlunya perubahan gaya hidup
Manajemen non farmaka
• Dukungan emosional pengelolaan palliatif
• holistik
• Terapi fisik: kompres hangat, pijat otot
• spasme, bidai
• Terapi okupasi
• Meditasi
• TENS
• Akupuncture
Manajemen farmaka
• Nyeri “RINGAN” • Paracetamol 4 x 500-1000 mg/sehari • (maksimum 4 gram/hari) • ditambah • Celecoxib 2 x 100-200 mg/sehari
• Nyeri “SEDANG atau BERAT” • Mulai seperti diatas • Bila persisten ditambah OPIOID.
Opioid untuk pemula
• Catatan:
• Opioid SR tanpa titrasi opioid effek cepat pada pasien belum pernah dapat opioid BAHAYA/ FATAL
• PROSEDUR
• 1.Mulai dosis kecil opioid effek cepat
• 2.5-5 mg morphine tiap 4 jam
• monitor tiap 3-4 jam teratur
• bila kesadaran turun prn
• 2.Pasien lemah,
• geriatrik,
• disfungsi hepar atau renal,
• riwayat effek buruk pada opioid
• start lower and go slower • titrasi mulai ½ atau 1/5 nya (cegah toksisitas)
• 3. Siap dosis “top up” , dosis “breakthrough” • dengan dosis seperti awal • interval 30 menit
• 4. Hitung total dosis pada 24 jam terakhir • kemudian dibagi 6 untuk dosis baru • (reguler atau “breakthrough”) • 5. Hati-hati effek samping opioid • sementara: nausea, drowsiness, confusion • ringan • jangka lama: konstipasi
q1
• 6. Obat nausea dan konstipasi
• anti-emetik reguler –
• metoclopramide 10 mg/6 jam per-oral
• obat pencahar
• 7. Pemakaian opioid stabil obat SR opioid
Opioid Slow Released
• Opioid SR effek lama
• memperbaiki kepatuhan pasien
• Opioid SR - oral/transdermal
• effek 12 – 24 jam
• Fentanyl/morphine
Ketorolac
• NSAID’s
• Potensi ketorolac 30 mg im setara dengan meperidin 100 mg atau morphin 10 mg
• Onset 0.5 – 1 jam
• Lama kerja 4 – 6 jam
• Hati-hati pada penyakit ginjal dan lambung
EFFEKTIFITAS Manajemen Nyeri Akut
• Penyesuaian regimen pengobatan untuk tiap individu pasien --TAILOR MADE
• Tergantung pendidikan dan keterlibatan : staf, perawat dan pasien
• Tergantung protokol/pedoman yang ada
• Tergantung program menjaga mutu
• KELUHAN NYERI HARUS SEGERA DI RESPON.
Resume
• Manajemen nyeri pada penyakit ginjal perlu diatur prosedur nya
• Hubungan pasien dengan dokter/perawat harus intens
• Obat yang diberikan harus rasional sesuai kondisi di klinik INDIGENOUS MEDICINE
• titrasi respon
• maintenance
• antisipasi effek buruk/effek samping