Manejo de Dificultades en La Alimentación en Niños

7/21/2019 Manejo de Dificultades en La Alimentación en Niños

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Manejo de dificultades en la alimentaciónen niñosDescripción de una secuencia de cribado y manejo de los trastornos

alimentarios en pediatría.

Autor: Benny Kerzner, Kim Milano, William C. MacLean, Glenn Berall, Sheela Stuart and Irene Chatoor Pediatrics !"#$ "%#$ %&&

INDICE: 1. Desarrollo !. "eferencias

Desarrollo

#os padres de niños pe$ueños de todo el mundo est%n preocupados por lasdificultades en la alimentación. Cuando se les pre&untó' m%s del ()* de las madresafirmaron $ue al menos uno de sus +ijos comía deficientemente, esto implica - !)* a)* de los niños. Estos problemas de alimentación percibidos abarcan un amplioran&o' de le/es 0alimentación ei&ente o $uis$uillosa2 a &ra/es 0como los /istos en elautismo2.

3ara tratar de resol/er estas preocupaciones el pediatra necesita un enfo$ue amplio'$ue se etienda m%s all% de las &uías adecuadas para subespecialistas y e$uiposmultidisciplinarios $ue se enfrentan al etremo m%s &ra/e del espectro: los llamados4trastornos de la alimentación4 0'i(ura "2.

#os trastornos de la alimentación est%n reconocidos en los sistemas de codificacióndel Manual Dia&nóstico y Estadístico de 5rastornos Mentales' 6uinta Edición 0D7M892y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y 3roblemas"elacionados con la 7alud.

#as clasificaciones de estos trastornos se remontan a la dcada de 1;<) y tienden areflejar la disciplina de los autores' careciendo a menudo de una nomenclatura

con/enida pre/iamente. =$uellas de la comunidad mdica pedi%trica &eneralmente seenfocan en condiciones or&%nicas bien definidas' pero no enfati>an en un enfo$uesistem%tico de los problemas conductuales.

#as clasificaciones en el terreno psi$ui%trico se centran m%s en los problemasde conducta' cuyas eti$uetas dia&nósticas son necesariamente 4construcciones4 0esdecir' modelos diseñados en base a la obser/ación clínica' sujetos a la /ariabilidad'pero $ue proporcionan la oportunidad de instituir una terapia adecuada2.

http://pediatrics.aappublications.org/content/135/2/344.full.html


http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86640&pagina=2






?ryant8@au&+ y col.' así como Areipe y 3alomaBi' en ecelentes re/isiones $uedescriben la clasificación D7M89 m%s reciente' concluyeron $ue los trastornos de laalimentación en la infancia temprana deben ser a&rupados bajo el trmino &enrico4Trastorno de ingesta de alimentos por evitación/restricción".

Figura 1: "epresentación piramidal de las conductas alimentarias de los niños pe$ueños

Ellos reconocen conductas de alimentación aberrante fundamentales: niños $uecomen muy poco' niños $ue comen un nmero restringido de alimentos' o niños $uemanifiestan miedo de comer. 7al/o raras ecepciones' las clasificaciones recientesno +an identificado a la percepción errónea de los padres como una subcate&oríadistinta de la dificultad para la alimentación' pero claramente es un problema clínico$ue necesita resolución. #os autores coinciden con Da/iese y col. en $ue lasdificultades de alimentación deben conceptuali>arse como un trastorno

relacionalentre el alimentador y el niño y $ue por lo tanto los estilos de alimentaciónde los cuidadores del niño deben ser incorporados en el manejo de estos problemas.

El pro/eedor de atención primaria necesita un enfo$ue $ue

012 sea sencillo y f%cil de utili>ar en el %mbito del consultorio'0!2 $ue inte&re tanto perspecti/as or&%nicas como conductuales'02 $ue represente el amplio espectro de &ra/edad e+ibido tanto por el niño como por el alimentador' y02 $ue incorpore el impacto de los estilos de crian>a y de alimentación.

Este artículo describe una amplia clasificación $ue reconoce las cuestionesmencionadas y $ue detalla una secuencia sistem%tica de cribado y manejo parapermitir al pediatra distin&uir las características cla/e de cada dificultad en laalimentación y lue&o proporcionar un manejo adecuado de la misma.

=un$ue la atención se centra en los niños $ue se resisten a la alimentación oral' elprofesional debe tener en cuenta $ue los niños bien alimentados' e incluso obesos'pueden tener dificultades en la alimentación. #os pediatras deben ser conscientes de



$ue las dificultades en la alimentación a menudo sur&en durante las transiciones enla alimentación de un niño 0cambio de lactancia materna a biberón o ta>a' introducciónde alimentos complementarios' o comien>o de la autoalimentación2 y la orientacióndurante estas fases de desarrollo es particularmente til.

Nomenclatura:

na nomenclatura acordada es fundamental para cual$uier clasificación. #os trminosdescriptos a continuación' utili>ados frecuentemente en la literatura sin uniformidad'son utili>ados en este artículo de la si&uiente manera:

Neofobia: Definida como 4el rec+a>o de alimentos $ue son nue/os o desconocidospara el niño4. 5al rec+a>o se /e en todos los omní/oros y resuel/e con laseposiciones repetidas.

Alimentación exigente o uisuillosa: n trmino $ue tiene definiciones ysi&nificados contradictorios en diferentes países. 9arios criterios para la alimentación$uis$uillosa o capric+osa son utili>ados por diferentes autores y en al&unas culturasincluye a niños 4ei&entes4 con pobre apetito. Ftros lo /en como una forma le/e dedisturbios sensoriales m%s patentes. Generalmente connota un problema le/e otransitorio. =un$ue no se considera una 4condición mdica4' re$uiere la atención deun pro/eedor de atención primaria.

Trastorno de la alimentación: n trmino $ue connota un problema &ra/e $ueresulta en consecuencias or&%nicas' nutricionales' o emocionales sustanciales.7e

e$uipara al dia&nóstico de trastorno de in&esta de alimentos por e/itaciónHrestriccióndel D7M89 y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y3roblemas "elacionados con la 7alud' Dcima "e/isión.

!ificultad en la alimentación: n trmino abarcati/o til $ue simplemente su&iere$ue +ay al&n tipo de problema de alimentación. En esencia' si la madre dice $ue +ayun problema' +ay un problema.

dentificación de dificultades en la alimentación:

El enfo$ue de los autores para la identificación y el manejo de las dificultades en laalimentación se ilustran en el al&oritmo mostrado en la 'i(ura . 7i un padre epresasu preocupación por la alimentación de un niño' esto es suficiente como para re$uerirla resolución constructi/a de la situación por parte del pediatra.Característicasadicionales $ue pueden indicar una interacción disfuncional en la alimentación seenumeran en la 5abla 1.



Cuando es e/idente $ue eiste una potencial dificultad en la alimentación' esnecesario reali>ar una +istoria clínica y un eamen físico completos' incluyendomediciones antropomtricas cuidadosas y una bre/e e/aluación de la dieta' poniendoespecial atención a señales de alerta &ra/es' definidas como síntomas y si&nosmdicos y conductuales $ue re$uieren atención inmediata y en /arias instancias

deri/ación para mayor in/esti&aciónHtratamiento especiali>ado.

Figura #: Enfo$ue para la identificación y el manejo de las dificultades de alimentación



$e%ales de Alerta &rg'nicas

3robablemente las m%s críticas son las indicaciones de disfagia y aspiración 0)a*la

"2. En el niño no /erbal' la disfa&ia y la odinofa&ia pueden presentarse con rec+a>o ala comida. #as características $ue su&ieren una de&lución incoordinada pueden sere/identes 0por ejemplo' tos o a+o&o2. #a aspiración puede ser 4silenciosa4 o m%s sutil0por ejemplo' con sibilancias2.

#a e/aluación de la disfagia re$uiere identificar $u fase de la de&lución 0oral'farín&ea' o esof%&ica2 est% desor&ani>ada y es mejor manejada por especialistas enmotilidad oral. =un$ue en &eneral con menos ur&encia' el retraso del crecimiento' ladiarrea' y los /ómitos tambin necesitan resolución.

En estas situaciones se debe considerar el ran&o completo de causas' pudiendo

re$uerir la ayuda de un pediatra &astroenterólo&o. ay $ue tener en cuenta $ue enmuc+as sociedades el retraso en el desarrollo es m%s frecuentemente unacaracterística de los problemas de comportamiento $ue de una enfermedad or&%nica.

3r%cticamente todos los niños con sospec+a de enfermedad or&%nica podríanbeneficiarse con una e/aluación b%sica de laboratorio 0por ejemplo' +emo&ramacompleto' panel metabólico' /elocidad de sedimentación' o proteína C reacti/a yan%lisis de orina2. #a detección de infecciones y condiciones tales como enfermedadcelíaca tiene imperati/os re&ionales diferentes.

$e%ales de alerta conductuales

7e identifi$uen o no ciertos problemas or&%nicos' las señales de alertaconductuales deben ser buscadas' ya $ue pueden coeistir. #as señales de alertaconductuales ayudan a seleccionar a$uellos niños $ue /an a necesitar un apoyo m%sintensi/o y r%pido y $ue tienen m%s probabilidades de beneficiarse con la inter/enciónde epertos en la modificación del comportamiento 0)a*la "2.

5ambin est%n diri&idas al estilo de alimentación de los padres' considerando $uecuando es enr&ica o mecanicista 0independientemente de la retroalimentaciónpositi/a o ne&ati/a del niño2 son probables las dificultades de alimentación. #osproblemas complejos con señales de alerta tanto or&%nicas como conductuales sebeneficiar%n con la deri/ación temprana a centros con e$uipos multidisciplinarios dealimentación' cuando estn disponibles. #os casos m%s le/es mejoran con losser/icios de un pediatra nutricionista.



Tabla 1. Características de presentación de las dificultades de alimentación

(lasificación y mane)o de la dificultad en la alimentación del ni%o:

#a conceptuali>ación de las dificultades en la alimentación est% representada en unapir%mide 0'i(ura "2. Del - !(* de los niños identificados por los padres como condificultades en la alimentación' se estima $ue sólo el 1* al (* en el %pice cumple conlos criterios para un trastorno alimentario.

El otro - !)* de los niños est% representado m%s abajo en la pir%mide. En este ltimo&rupo' diferenciar a los niños 4normales4 con padres preocupados de los niños concondiciones le/es pero reconocibles y tratables es difícil' pero necesario.

#os criterios de los autores para una clasificación pr%ctica y sistem%tica de lasdificultades en la alimentación se muestran en la )a*la .



#os niños son clasificados en base a las preocupaciones epresadas por los padressobre la alimentaciónHconducta alimentaria del niño' lo $ue puede caer en cate&orías principales: los $ue no comen lo suficiente 0apetito limitado2, los $uecomen una /ariedad inadecuada de alimentos 0in&esta selecti/a2, y a$uellos conmiedo de comer 0miedo a la alimentación2.

Cada cate&oría tiene subcate&orías para reconocer si esas preocupaciones puedenser una percepción errónea por parte de los padres o si son principalmenteconductuales u or&%nicas' con un espectro $ue /aría de le/e a &ra/e 0Ji&ura 12. Dado$ue la alimentación es una transacción influenciada tanto por el comportamiento delniño como por la tcnica de alimentación de los padres' los autores tambin incluyenlos estilos de alimentación fundamentales $ue tienen el potencial de afectar positi/ao ne&ati/amente cada problema alimentario.

5abla !: Criterios para la Clasificación 4Ideal4 de las dificultades de alimentación

!ificultad del ni%o para alimentarse:

#a si&uiente sección describe las dificultades de alimentación fundamentales a finde facilitar la cate&ori>ación y la e/aluación de la &ra/edad y así seleccionar unainter/ención adecuada. En la discusión est% implícita la idea de $ue los niños puedenpresentar m%s de un problema de alimentación y $ue deber% priori>arse la necesidadde inter/enciones puntuales.

* Ni%os con apetito limitado

Incluye desde niños $ue comen adecuadamente' pero $ue parece $ue comendemasiado poco 0percepción errónea2' a a$uellos con enfermedad or&%nicamanifiesta.



+ercepción errónea

#a característica m%s importante de la interpretación errónea de la falta de apetito esla ecesi/a preocupación de los padres a pesar del crecimiento normal del niño. #ospadres comnmente perciben a los niños &enticamente pe$ueños con un apetito4pe$ueño4 consecuente como pobres consumidores. 7aarile+to y col. llamaron la

atención sobre esta posibilidad en un estudio de m%s de )) niños en el $ue )* delos participantes fueron descriptos por sus padres como consumidores pobres.

#os niños eran un poco m%s pe$ueños $ue los niños del &rupo control. 7in embar&o'la in&esta en relación con el tamaño corporal era e$ui/alente a la de los consumidoresnormales y apropiada para satisfacer las necesidades de nutrientes. #os padres fallanen apreciar $ue la tasa de crecimiento se desacelera +acia el final del primer año y enel se&undo año de /ida con una concomitante disminución del apetito. Esta malainterpretación puede ser la base de una dificultad alimentaria si los padres ansiososadoptan pr%cticas inadecuadas de alimentación.

,l ni%o activo- energtico- con apetito limitadoEstos niños son considerados repetidamente como con fallo de medro no or&%nico yretraso del crecimiento nutricional. C+atoor y col. los caracteri>aron en detalle y serefieren a ellos como portadores de 4anoreia infantil.4

Estos problemas se desarrollan durante la transición a la auto8alimentación,característicamente' estos niños son acti/os' enr&icos' curiosos y muc+o m%sinteresados en ju&ar y +ablar $ue en comer. 7e nie&an a permanecer sentadosdurante las comidas' comen pe$ueñas cantidades' y con frecuencia dejan de &anarpeso. No eiste una eplicación or&%nica subyacente.

na característica distinti/a es el conflicto entre los padres y el niño' $ue si no seresuel/e puede obstaculi>ar la capacidad del niño para alcan>ar su potencial co&niti/oóptimo. Esto refleja conflictos en el medio ambiente +o&areño' m%s $ue una bajain&esta de nutrientes.

,l ni%o ap'tico- aislado

Estos niños son inacti/os' est%n desinteresados tanto en la comida como en su medioambiente' y se comunican pobremente con sus cuidadores. Ellos pueden parecerpoco ei&entes y a menudo fallan en +acer contacto /isual' balbucean' o tienendificultades en el +abla. Ellos y sus cuidadores parecen deprimidos y en &eneralinteractan pobremente. #a desnutrición es e/idente en estos niños. #a desnutriciónen sí puede ser una causa de depresión y anoreia' creando un círculo /icioso en el$ue la anoreia y la mala nutrición se eacerban entre sí.

,nfermedad &rg'nica

En el enfo$ue de los autores para identificar a estos niños' se utili>ó la modificaciónde ?urBloK y col. de la clasificación de "udolp+ y #inB para la pronta consideración de



condiciones m%s rele/antes: estructurales' &astrointestinales' cardio8respiratorias'ner/iosas' y metabólicas. #a +istoria clínica y el eamen físico identifican unporcentaje si&nificati/o de estos niños' pero es importante tener un alto &rado desospec+a para condiciones con presentaciones sutiles 0por ejemplo' aler&iaalimentaria y' en al&unas re&iones' enfermedad celíaca2.

#as condiciones $ue causan dolor en respuesta a la alimentación 0por ejemplo'esofa&itis' &astritis' trastornos m%s sutiles de la motilidad' e incluso constipación2 sonrele/antes. El reflujo &astroesof%&ico es una consideración posible' peroinfrecuentemente es la raí> del problema' mientras $ue la esofa&itis eosinofílica est%emer&iendo como una causa m%s prominente.

ane)o del apetito limitado

En &eneral el tratamiento se centra en enfati>ar el contraste entre el +ambre y lasaciedad. En el caso de error de percepción' los padres deben ser alentados a

aceptar la propia interpretación del niño del +ambre y la saciedad. 3ara ello esnecesario +acerles entender $ue el niño est% creciendo normalmente' demostrandoun patrón de crecimiento normal' eplicando el potencial de crecimiento 0mediante elc%lculo de la altura media parental2 y re/isando las pautas b%sicas de alimentación05abla 2.

El niño enr&ico con apetito limitado necesita ayuda para reconocer y responder demanera adecuada al +ambre y la saciedad. n pro&rama de alimentación $ueestimule el +ambre es esencial: un m%imo de ( comidas 0incluyendo aperiti/os2 pordía sin nada m%s $ue a&ua en el medio. #os padres deben se&uir un modelo dealimentación saludable' ad+erir al +orario de alimentación' y establecer límites de

comportamiento a la +ora de la comida' incluyendo la disciplina apropiada.

= la +ora de comer el 45iempo fuera4 es a menudo efica>, los padres ofrecen atenciónal niño en respuesta a una conducta alimentaria positi/a' pero retiran su atenciónd%ndose /uelta cuando el comportamiento es inaceptable. #a falta de crecimientoasociada a un pobre apetito a menudo re$uiere de una dieta enri$uecida en calorías y$ue incluya la adición de suplementos nutricionales.

3roporcionar una nutrición adecuada e interacción de apoyo con un alimentadoreperimentado es suficiente para mejorar al niño ap%tico con apetito limitado. Esto

puede lo&rarse a tra/s de pro&ramas de inter/ención en la primera infancia o losser/icios de protección infantiles, a /eces es necesaria la +ospitali>ación.

=nte enfermedad or&%nica' la condición mdica $ue influye en el apetito debe serabordada y' si es posible' resuelta. El manejo es a menudo complejo y re$uiere /íasde alimentación alternati/as 0por ejemplo' sonda enteral o alimentación intra/enosa'$ue suprimen an m%s el apetito2.



5abla : Guías de alimentación para todos los niños

* Ni%os (on $electividad

#os niños considerados selecti/os /arían entre los $ue comen adecuadamente parasu etapa de desarrollo 0percepción errónea2 y los $ue presentan a/ersiones sensiti/asrelacionadas o enfermedad or&%nica.

+ercepción errónea

#a neofobia es frecuentemente mal percibida por los padres como selecti/idadinapropiada. 7in embar&o' es un comportamiento normal $ue comien>a al final delprimer año de /ida' alcan>a su m%imo entre los 1< y ! meses y' finalmente'resuel/e. #a mayoría de los niños aceptan nue/os alimentos' especialmente los/e&etales amar&os' sólo despus de eposiciones repetidas.

$electividad leve

#a selecti/idad le/e incluye a un &ran &rupo amorfo de niños' a menudo denominados4consumidores capric+osos.4 Estos niños consumen menos alimentos $ue elpromedio. @ri&+t y col. +allaron $ue estos niños pe$ueños prueban el mismo nmerode alimentos $ue los consumidores 4no problem%ticos4' pero &ustan muc+o menos deellos.

Do/ey y col. señalaron $ue a diferencia de la neofobia' la eposición repetida aalimentos rec+a>ados no tiende a dar lu&ar a la aceptación por estos consumidoresei&entes. Estos niños suelen tener un crecimiento y desarrollo normales y tienen

in&estas de ener&ía y nutrientes adecuadas.

#a mayor preocupación con estos niños no es su nutrición' sino $ue la familia &ira entorno a una alimentación coerciti/a y a sus posteriores consecuencias en elcomportamiento. C+atoor y col. reportaron $ue el conflicto en torno a la alimentaciónresultó en un menor Lndice de Desarrollo Mental ?ayley independientemente delestado nutricional del niño.



En un estudio de niños definidos por sus padres como ei&entes o capric+osos'acobi y col. demostraron una mayor incidencia de problemas conductualessubsecuentes' como ansiedad' depresión' a&resión' y delincuencia. El problema bienpuede ser bidireccional: el mal comportamiento pro/oca pr%cticas de alimentacióncoerciti/as e indul&entes' $ue a su /e> a&ra/an la conducta pudiendo resultar en

problemas a lar&o pla>o.

,l ni%o altamente selectivo

=$uí las consecuencias son lo suficientemente &ra/es como para considerarlo untrastorno de la alimentación. Estos niños limitan su dieta a 1) a 1( alimentos.C+atoor se refiere a estos niños como portadores de 4a/ersiones alimentariassensoriales4: la ne&ati/a a comer cate&orías completas de alimentos en relación a susabor' tetura' olor' temperatura' yHo apariencia. Este problema puede interrumpir eldesarrollo de las +abilidades motoras orales normales.

=l&unos de estos niños pueden tener manifestaciones sensoriales adicionales'

incluyendo respuestas ad/ersas a los ruidos fuertes' luces brillantes y teturas en lapiel. El autismo es un ejemplo etremo. asta el ;)* de los niños autistas tienenproblemas de alimentación' la &ran mayoría de los cuales son selecti/os. En laeperiencia de los autores' las dificultades en la alimentación +an sido un temapresente en al&unos niños autistas y se deben considerar cuando eisteninteracciones sociales cuestionables.

$electividad &rg'nica

#a alimentación selecti/a puede ser la consecuencia de condiciones mdicas y seobser/a a menudo en los niños con retraso en el desarrollo debido a anoia' causascromosómicas' mitocondriales' o ineplicables de daño neuroló&ico. #a selecti/idad

puede estar relacionada con respuestas +ipersensibles o +iposensibles a laspropiedades sensoriales de los alimentos yHo con el retraso en el desarrollo de pautasde motricidad oral.

#os niños con selecti/idad or&%nica debido a trastornos motores tienden a aceptar losobjetos colocados en sus bocas' pero tienen dificultades con todas las teturas' tantode lí$uidos como de sólidos, el niño altamente selecti/o debido a deficiencias en elprocesamiento sensorial e/ita anticiparse a los objetos $ue tocan su boca y lue&orec+a>a sólo ciertas teturas' principalmente alimentos sólidos.

ane)o de la selectividad

=nte un error de percepción es necesario educar a los padres para $ue ten&anepectati/as ra>onables' aconsej%ndolos a eponer a los niños a nue/os alimentosconsistente y repetidamente. #os alimentos deben ser ofrecidos de < a 1( /eces sinpresión para lo&rar su aceptación. En los niños li&eramente selecti/os' pueden sernecesarias otras tcnicas simples' como 4esconder4 /erduras en salsas' utili>ar4aditi/os4 para mejorar el sabor' modelar la alimentación' dar a los alimentos nombres



atracti/os' in/olucrar a los niños en la preparación de los alimentos' y presentarlos endiseños atracti/os.

En contraste' el niño altamente selecti/o con frecuencia re$uiere un enfo$ue m%sintenso y sistem%tico para aumentar la /ariedad. 5erapeutas conductuales +an

documentado la eficacia de al&unos de estos mtodos 0por ejemplo' ofrecer unacantidad del alimento deseado ante la aceptación pro&resi/a de otros menosdeseados2. = menudo' 4el encadenamiento de alimentos4' es decir' la sustitución deun alimento con otro similar' es efecti/o.

En casos m%s &ra/es' la 4decoloración4 y 4conformación4 de los alimentos 0alterando&radualmente el sabor' el color' la tetura' y la eposición a la comida2 se acoplancomo un refuer>o positi/o. En los niños con retraso del desarrollo motor oral' elterapeuta especialista tambin puede tener un papel crítico.

#os niños con enfermedad or&%nica y a$uellos con autismo son frecuentemente

resistentes al tratamiento.

3ueden ser nutricionalmente /ulnerables con conductas alimentarias m%s etremas.3or lo tanto' el tratamiento es mejor manejado por especialistas e incluye la induccióndel +ambre junto con la suplementación nutricional y enfo$ues de inte&raciónsensorial 0por ejemplo' eposición t%ctil sobre la piel' y lue&o desensibili>ación motoraoral' y decoloración y conformación de los alimentos2.

En los casos de +iposensibilidad' los alimentos y bebidas de sabor fuerte pueden sermejor aceptados y /ale la pena probarlos. Ele/ar la sensación bucal con alimentospicantes puede mejorar la incoordinación de la de&lución en al&unos casos.

* Ni%os con miedo a la alimentación

Cual$uier eperiencia se/eramente a/ersi/a relacionada con la alimentación puedecausar temor a la alimentación. Dic+a eperiencia puede ser continua o condicionadapor e/entos pasados' justificando el trmino 4post traum%tico4 de C+atoor. 7edistin&uen tres patrones distintos: miedo a la alimentación despus de un solo e/ento'en particular de asfiia o atra&antamiento, miedo a la alimentación en el niño $ue +asido sometido a procedimientos orales desa&radables o dolorosos, y miedo a laalimentación en niños $ue son alimentados por sonda o tubo o $ue +an perdidopautas de alimentación' $ue carecen de eperiencia' yHo se sienten amena>adoscuando la comida es introducida por /ía oral.

,rror de percepción

=l&unos lactantes con conducta de llanto ecesi/o son mal percibidos como+ambrientos y temerosos de la alimentación' ya $ue suelen resistirse al biberón o al



pec+o. #a mayoría de ellos lloran por otras ra>ones' posiblemente por incapacidadpara calmarse a sí mismos 0estado de re&ulación desordenado2 o por cólicos. En casitodos los casos' estos niños reciben cantidades adecuadas de comida.

iedo a la alimentación en el lactante

7e piensa en alimentación dolorosa en un lactante aparentemente +ambriento $uecomien>a ansiosamente a comer y $ue' despus de unos pocos bocados' sedesprende del pe>ón con aparente dolor' pero $ue /a a comer contento cuando est%somnoliento. Con el tiempo emer&e un temor e/idente a la alimentación' a /eces conla simple presencia del pec+o o el biberón' orientando a $ue el medio ambiente o lasilla para la alimentación del niño inducen resistencia y llanto en el mismo.

iedo a la alimentación en el ni%o mayor

Esto se /e en el niño $ue se atra&anta' re&ur&ita o /omita la comida y lue&o deja decomer' m%s a menudo sólidos. Esto se +a denominado disfa&ia funcional' fobia pora+o&amiento' o fa&ofobia. =l&unas /eces es el resultado de un padre $ue fuer>a

enr&icamente la alimentación del niño' y esto puede ser lo suficientemente &ra/ecomo para pro/ocar la prdida de peso.

&rg'nica

Cual$uier condición or&%nica resultante en dolor si&nificati/o con la alimentación tieneel potencial de causar temor al comer. #os niños dependientes de la alimentación porsonda son un ejemplo destacado' así como la odinofa&ia debido a esofa&itis. Causasm%s sutiles como la &astroparesia y los trastornos de la motilidad del intestino del&adose asocian actualmente con estos problemas en la alimentación.

ane)o del miedo a la alimentación

El objeti/o principal es reducir la ansiedad asociada con la alimentaciónHcomida. =ntela percepción errónea del lactante $ue llora' el tratamiento principal es tran$uilidad'e/aluación sistem%tica de las causas de malestar en el niño y su tratamientoadecuado' y ali/io de la ansiedad del alimentador.

Cuando +ay miedo real a la alimentación en un lactante' los pediatras debenidentificar y resol/er la causa del dolor y descondicionar el temor del niño. Inicialmentela alimentación se puede +acer cuando el beb est% empe>ando a $uedarse dormido'lo $ue permite establecer un es$uema de alimentación8sueño para proporcionar unanutrición adecuada. El ambiente y el e$uipamiento de alimentación pueden necesitarser alterados para mejorar la aceptación de los alimentos. En al&unos niños' resultatil la transición temprana a la ta>a o a los alimentos sólidos.

#a tran$uilidad es la cla/e para la recuperación del niño mayor con miedo a laalimentación. 7i la orientación inicial falla' entonces puede re$uerirse el uso demedicamentos ansiolíticos' refuer>os positi/os con recompensas' terapia co&niti/o8conductual' o deri/ación psi$ui%trica. =dem%s' a /eces es necesario administrar



suplementos lí$uidos orales para mantener al niño nutricionalmente +asta a/an>ar&radualmente con las teturas. En casos seleccionados' pueden utili>arse estudios decontraste o endoscopia para ecluir patolo&ía subyacente.

=nte enfermedad or&%nica' puede re$uerirse $ue la causa sea identificada y tratada

para lle&ar a una resolución. = /eces la injuria ori&inal puede +aber resuelto peropuede persistir la +iperal&esia /isceral yHo la ansiedad anticipatoria. En los niños conalimentación enteral' la supresión se/era del apetito complica el cuadro. Estosproblemas re$uieren un tratamiento m%s complejo' con incenti/ación del +ambre'desensibili>ación motora oral' y una eposición &radual no amena>ante a laalimentación' y casi todos los casos deben ser referidos a especialistas competentesen estos enfo$ues.

#as tcnicas especiali>adas aprobadas como eficaces por los terapeutasconductuales incluyen la distracción para e/itar n%useas' y el uso de tcnicas parae/itar $ue el alimento $uede retenido en las mejillas' recorriendo la boca del niño con

la cuc+ara' o &uiando al niño físicamente para aceptar la comida. "ecientemente' losmedicamentos para in+ibir la +iperal&esia /isceral +an ayudado a establecer laalimentación normal en los niños alimentados por sonda.

,stilo de alimentación del cuidador

#as acciones de los padres alteran la conducta alimentaria de un niño. #aconsideración de la influencia de los estilos de alimentación de los cuidadores es' por lo tanto' una parte esencial del manejo. #as pr%cticas de alimentación de los padresse basan en estilos de alimentación y crian>a bien establecidos. Estos estilos est%ninfluenciados por las normas culturales' la preocupación de los padres y las

características del niño. #os autores se refieren al estilo preferido como sensible oresponsi/o. #os restantes 0controlador' indul&ente' y ne&li&ente2 en &eneral tienenconsecuencias ne&ati/as.

#os alimentadores sensibles si&uen el concepto de la di/isión de la responsabilidad, elpadre determina dónde' cu%ndo' y lo $ue come el niño, el niño determina cu%ntocome. #os alimentadores sensibles &uían al niño a comer en lu&ar de controlarlo.Jijan límites y modelos apropiados para comer' +ablan positi/amente acerca de lacomida' y responden a las señales de alimentación del niño.

n alimentador sensible or&ani>a un es$uema para inducir el apetito o recompensarel lo&ro de los objeti/os' pero no recurre a tcnicas de coacción desa&radables. Esteestilo de alimentación +a dado lu&ar a $ue los niños coman m%s frutas' /erduras' yproductos l%cteos y menos 4comida c+atarra4' lo $ue resulta en un menor ries&o desobrepeso posterior.

#os alimentadores controladores son frecuentes, aproimadamente la mitad de todaslas madres y una mayor proporción de los padres emplean estos mtodos. Estos



cuidadores i&noran las señales de +ambre del niño y pueden usar la fuer>a' el casti&oo recompensas inapropiadas para coaccionar al niño a comer. Estas pr%cticasparecen inicialmente efecti/as' pero se /uel/en contraproducentes' resultando en unpobre ajuste de la in&esta de ener&ía' en un menor consumo de frutas y /erduras' yen un mayor ries&o de sobrepeso o bajo peso.

#os alimentadores indul&entes satisfacen al niño. Ellos tienden a alimentar al niñocuando y lo $ue demanda' frecuentemente preparando comidas especiales o/ariadas. Este alimentador siente $ue es imprescindible cumplir con todo lo $ue elniño necesita' pero al +acerlo i&nora las señales de +ambre del mismo y no establecelímites. #as consecuencias de estas pr%cticas de alimentación incluyen un menorconsumo de alimentos adecuados 0por ejemplo' lec+e2 $ue contienen importantesnutrientes y un consumo desproporcionado de productos ricos en &rasas' aumentandoel ries&o de sobrepeso posterior.

#os alimentadores ne&li&entes abandonan la responsabilidad de alimentar al niño y

pueden dejar de ofrecer alimentos o poner límites. Cuando alimentan a sus bebs'pueden e/itar el contacto /isual y parecer desinteresados. = menudo dejan $ue losniños m%s &randes se /al&an por sí mismos.

#os padres negligentes i&noran las señales de +ambre del niño y otras necesidadesfísicas y emocionales. Ellos pueden tener problemas emocionales' alteraciones deldesarrollo' depresión' u otras condiciones $ue +acen $ue sea difícil alimentar a sus+ijos efecti/amente. #a ne&li&encia puede ser lo suficientemente &ra/e como para darlu&ar a falla de medro. En al menos un estudio de niños de m%s edad' se asoció unmayor ries&o de obesidad con estas pr%cticas de alimentación.

#os pediatras pueden diferenciar f%cilmente los estilos de alimentación +aciendo pre&untas: OCu%n ansioso est% usted acerca de la alimentación de su +ijoP OCómodescribiría usted lo $ue sucede durante al&una comidaP O6u +ace usted cuando suniño no $uiere comerP #as respuestas de los padres ne&li&entes ser%n /a&as, lospadres controladores describir%n $ue presionanHfuer>an a sus +ijos a comer. #ospadres indul&entes describir%n $ue suplican' rue&an' y preparan alimentos especiales.Ftra forma de e/aluar las interacciones a la +ora de la comida es tener filmaciones deese momento' al&o $ue se lo&ra f%cilmente en la actualidad con los telfonosinteli&entes.

#as &uías &enerales de alimentación 0)a*la %2' $ue ayudan a los cuidadores a seralimentadores m%s responsables y a pre/enir pr%cticas de alimentacióncontraproducentes' deben ser parte de la orientación anticipatoria para todos losniños. #os pediatras deben ajustar sus instrucciones en base al estilo de alimentaciónparental. El control de los padres debe estar &uiado a ofrecer alimentos de una formano coerciti/a' m%s $ue en las cantidades o tipos de alimentos específicos aadministrar. El asesoramiento a padres indul&entes o ne&li&entes deben ser m%sestructurado y preciso.



El tiempo es un bien escaso en los controles de salud, los autores proporcionanmaterial complementario de los di/ersos recursos como libros' artículos y sitios Keb$ue proporcionan directrices sobre orientación anticipatoria' interacciones apropiadasal momento de la comida' pautas nutricionales' y otras +erramientas.

!iscusión:

#os padres re$uieren de directrices para pre/enir yHo resol/er dificultades en laalimentación' ya sean le/es o &ra/es. 3or lo tanto' los profesionales de la saludnecesitan un enfo$ue sistem%tico para la e/aluación y el manejo de las dificultades enla alimentación en el %mbito de la atención primaria' donde los padres buscan ayudaprimero.

#a clasificación actual reduce los &rupos dia&nósticos a en base a las in$uietudes

$ue presentan los padres' inte&ra sub8cate&orías or&%nicas y conductuales en cada&rupo' e incorpora en la e/aluación los estilos de alimentación. Esta clasificacióndebería permitir al profesional adaptar la terapia específicamente al problema' yabordar tanto el comportamiento del niño como las pr%cticas de alimentación de lospadres. #as condiciones le/es deben resol/erse dentro del %mbito del consultorio.

#as dificultades de alimentación &ra/es o los trastornos de la alimentación puedenre$uerir de especialistas para resol/er el problema. na clasificación apropiada facilitaderi/aciones m%s específicas a especialistas o e$uipos multidisciplinarios.

=un$ue la clasificación propuesta +ace $ue el tratamiento sea m%s manejable para los

pediatras' mantiene al&unas limitaciones. #as cate&orías de dificultades en laalimentación son compatibles con la literatura. 7in embar&o' los sub&rupos dentro decada cate&oría' aun$ue tiles para destacar diferencias sutiles importantes en elmanejo' caen en un continuo sin di/isiones bien definidas. =dem%s' los niños puedentener m%s de una dificultad para alimentarse' y m%s de una condición mdica' lo $uecomplica el manejo.

El cuidador al salir del consultorio del pediatra debe poder comprender si la dificultaden la alimentación es un problema de apetito limitado' selecti/idad' miedo a laalimentación' o una combinación de ellos. #as directrices específicas para la +ora dela comida' las pr%cticas de alimentación y el establecimiento de límites deben serclaros y basados en el estilo de alimentación parental. #os cuidadores tambindeberían tener la confian>a para lle/ar a cabo una inter/ención adecuada' entenderlos ries&os de la alimentación coerciti/a' y tener epectati/as ra>onables de losobjeti/os y resultados.

0esumen y comentario ob)etivo: +ra. Mara -u(enia o(uerol



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Manejo de Dificultades en La Alimentación en Niños