Manejo de la Disnea en Atención Primaria

Félix del Ojo García

Pilar Quesada Carrasco

Teresa Pérez Luna

Residentes MFyC- CS. Cartuja

Agosto 2011

1. Concepto

Sensación subjetiva de dificultad respiratoria, falta de aire o ahogo.

Se origina a partir de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a su vez inducir respuestas fisiológicas y comportamientos secundarios.

2. Clasificación

Grado I Ausencia de síntomas con la actividad habitual

Grado II Síntomas con actividad moderada

Grado III Síntomas con escasa actividad

Grado IV Síntomas en reposo

NYHA (IC) Medical Research Council (EPOC)

Clase I Ausencia de síntomas con la actividad normal

Clase II Síntomas con la actividad ordinaria

Clase III Síntomas con actividad inferior a la ordinaria

Clase IV Síntomas al menor esfuerzo o reposo

3. Fisiopatología (D.Diferencial)

Disnea

Cardíaco Respiratorio MetabólicoSistema

NerviosoPsicógeno

3.1. Cardíaco

Disfunción miocárdica ICC Cardiopatía isquémica Arritmias Pericarditis Mixoma Taponamiento cardíaco

3.2. Respiratorio

Broncoespasmo Neumonía TEP Asma EPOC Enfermedad intersticial pulmonar Neoplasias (1ª o metástasis) Cuerpo extraño Neumotórax Derrame pleural HTP o Cor pulmonare

3.3. Metabólico

Anemia Acidosis metabólica Disfunción tiroidea Obesidad grave Intoxicación por CO Embolia grasa/gaseosa Enfermedad por descompresión (buzos) Cirrosis con ascitis

3.4. Sistema Nervioso

Infecciones “Efecto masa” (hemorragia, ACVA)

Enf. neurodegenerativas (MG, ELA)

Parálisis frénica

3.5. Psicógeno

Ansiedad

Hiperventilación psicógena

4. ¿Es grave?

I. Toma de constantes: • Sa O2 <90%, FC >120, FR >30 ó <10, Tª, PA

II. Nivel de conciencia, agitación psicomotrizIII. Cianosis, coloración de piel y mucosasIV. Imposibilidad para toser o hablarV. Uso de musculatura accesoria, tiraje,

incoordinación toracoabdominalVI. Silencio auscultatorio

5. Anamnesis ¿Desde cuándo?

Situación basal, ¿qué ha cambiado?

¿Existe justificación?

Otros síntomas acompañantes

AP. Patologías previas (ORL, IC, EPOC, asma…), episodio anterior similar, hábito tabáquico, alergias o desencadenantes (tóxicos, exposiciones profesionales), traumatismo torácico, inmovilización prolongada, tratamiento previo…

6. Exploración física Toma de constantes Peso Inspección del cuello Inspección del tórax Palpación de puntos dolorosos Auscultación cardiorrespiratoria Exploración abdominal Exploración de extremidades

7. Pruebas complementarias

En AP: ECG, Espirometría,

Glucemia capilar, Pulsioximetría

En el hospital (según sospecha diagnóstica): Análisis, Ecocardiograma,

TC torácico, Eco Doppler MMII, ETE, Prueba de esfuerzo, Gammagrafía pulmonar, PH metría, laringoscopia, GAB, Enz.cardíacas…

8. Tratamiento

1. Medidas generales Mantener al paciente en postura cómoda,

sentado o con elevación del tórax a 45º Canalizar una vía venosa con suero

glucosado al 5% a 7 gotas por minuto Oxigenoterapia inmediata, con mascarilla

de efecto Venturi al 24-28% Controlar Sa O2 por pulsioximetría

2. Tratamiento específico de la causa Cuerpo extraño, EAP, IAM, crisis

asmática…

Y ahora, un sencillo caso clínico para resolver entre todos… ;)

Os presentamos a Antonia…

Antonia tiene 64 años y acude a nuestra consulta del CS refiriendo un aumento de su dificultad respiratoria en los últimos tres días.

Asocia clínica de aumento de secreción mucosa y sensación distérmica no termometrada. Nuestra paciente fue sometida la semana pasada a una intervención por valvulopatía mitral, y fue dada de alta sin incidencias.

AP: HTA, DM tipo I, EPOC (tratados y controlados normalmente). Ortopnea habitual de dos almohadas.

Cuando la exploramos…

Habla escandida y entrecortada Toma de constantes

FR: 34, Tª: 38.8ºC, PA: 135/85

ACR Taquicardia (130 lpm) con soplo sistólico de intensidad II/VI que se irradia a

axila. Murmullo vesicular conservado hasta campos medios con dinámica ventilatoria simétrica excepto en bases, donde se aprecian crepitantes (tipo velcro) notorios en base derecha

Inspección del cuello No ingurgitación yugular, ni alteraciones tiroideas

Exploración de extremidades MMII con edemas que dejan fóvea, no cambio de color ni temperatura, no

lesiones en tejidos

¿Qué pruebas complementarias pedimos? ECG

Sin alteración en comparación con los anteriores Espirometría (poco fiable)

Patrón restrictivo, FEM y FEV disminuidos Glucemia capilar

165 mg/dl Pulsioximetría

92%

Además, solicitamos… Análisis

Bioquímica: normal. HG: 13.000 leucocitos, 72% PN, 24% L, 1% E, Coagulación: Dímero D 5.5, Orina (Ag Neumococo y Legionella): (-)

Rx PA y lateral de Tórax Condensación pulmonar en base derecha acompañada de pequeño derrame en el

ángulo costofrénico Cultivo del esputo

Staphylococcus aureus (+)

En el hospital realizarán…•Ecocardiograma, TC torácico, “prueba de esfuerzo”, gammagrafía pulmonar, GAB.

¿Qué pasó con Antonia?

Debido a las comorbilidades de la paciente se decidió su ingreso hospitalario en el servicio de Neumología

Las pruebas descartaron la presencia de TEP

… y confirmaron el diagnóstico de neumonía nosocomial

En este caso, ¿cuál es el tratamiento adecuado?

Pauta empírica en relación con: Flora de cada hospital, tratamiento previo del paciente,

factores del huésped, factores del germen

Tratamiento específico según etiología (Antibiograma): Betalactámico con inhibidor de betalactamasas. Si alergia a penicilina: fluoroquinolonas o clindamicina +

aztreonam

El inicio precoz y acertado del tratamiento antibiótico es el principal factor condicionante del pronóstico de la NN.

La paciente fue dada de alta tras la resolución del cuadro infeccioso, sin presentar posteriormente más complicaciones.

¡Muchas gracias por vuestra atención!

¡Y buen fin de semana!