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Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)
Dr. Gonzalo Caro Alvarado
Ginecólogo – Obstetra
2014
Justificación
Establecer una estrategia para reducir la incidencia de partos prematuros es probablemente la prioridad individual más relevante de la medicina perinatal de hoy.
DEFINICIONES
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670 SIP – HRDT : Periodo 2009 -2013
Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto
(8-10%)
< 37 semanas: RPMO Pre-término
< 32 semanas: RPMO Lejos del término
< 24 semanas: RPMO previable
32-36 semanasRPMO cerca del término
11.73% HRDT
30-40% TPP
23.34% HRDT
5.64% HRDT
1.97% HRDT
16.25% HRDT
DEFINICIONES
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670 SIP – HRDT : Periodo 2009 -2013
37- 42 semanas: RPMO de término
Durante el trabajo de parto: RPMO Precoz
> 7 días: RPMO muy prolongada
Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMOy el inicio del trabajo de parto
>24 horas – 1 semana: RPMO prolongada
75.82% HRDT
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670
Aspectos básicosMembranas Fetales
Amnios
Corion
Capas estrechamente adheridas
Células Epiteliales
Cél
ulas
Me
sen
quim
atos
as
Cel trofoblásticas
Células Colágenas
Función de
contenciónFunción secretora
Función protectora
Ruptura Prematura de Membranas
Degradación del colágeno extracelular
Distensión de las membranas (interleukina 8)
Disminución de la fuerza tensil de las membranas
Defectos localizados
Disminución y alteración del colágeno
(anormal)
Apoptosis celular programada
Irritabilidad uterina
Producción de prostaglandinas (E2 y F2)
Infección del tracto genital(proteasas, respuesta inmune del huésped [interleukina -1 y
FNT])
Producción de glucocorticoides
Relaxina(efectos de estrogenos y
progesterona)
FISIOPATOLOGÍA
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670
Infección coriodecidual 30-45%
Disminución del colágeno
Sobredistensión
Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia,SEGO, junio 2012
ETIOLOGIA
MICROORGANISMOS AISLADOS
UREOPLASMA 68%
MYCOPLASMA 15%
ESTREPTOCOCO B 10%
GARDNERELLA VAG. 10%
PEPTOESTREPT0COCOS 10%
HEMOF. INFLUENZA 8%
GRAN (-) 8%
FLORA MIXTA 42%
EPIDEMIOLOGIA
Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines forObstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007
ABORDAJE Y MANEJO
2,8-13%
Finalización del Finalización del embarazoembarazo
Manejo según Manejo según edad gestacionaledad gestacional
SISI NONO
Clínicos y hemátológicos
Líquido Amniótico
MétodosNo invasivos
Fiebre (>37,8°C) +Hipersensibilidad úteroTaquicardia (>100 x min)
Leucorrea malolienteTaquicardia fetalLeucograma: > 15,000 Proteina C Reactiva: (> 2mg/dl)
Cultivo Tinción de Gram (+): (>10 germenes/ml)
Leucocitos: > 30 mm³ Glucosa: < 10mg% IL-6:>7.9 ng/ml
PNE: < variabilidad
PBF : <MR (S:91% E:64%) “Sludge” cervical (75%)
Tardíos Sólo el 25% Gold Standard
DIAGNOSTICO de infección feto-amniótica
S=>24-84% E=>99-74%
NE – IIa-BCriterios de Gibbs
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia, SEGO. Junio 2012
Marcadores ecográficos de corioamnionitis e infección fetal in útero.Revista Colombiana de Ginecologia y Obstetricia.
Vol 63 Nro 4 , 2012
NE – IIa-B
Manejo expectante
32w
34w24w24w
Edad Gestacional
ABORDAJE Y MANEJO
Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677
Inducción34-42 sem
¿Cómo?
InterrupciónPruebas deMadurez
Cesárea27-32 sem
R - C
Misoprostol vs oxitocina
(ECAs=15)
MP vs placebo
MP vs oxitoc.
MANEJOGESTACIONES > 34 W
Parto en < 12 horas necesidad de oxitocina subsecuente Necesidad de tratamiento antibiótico.
1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina)
2-Antibióticos (si RPM al parto >24h)
Mozurkewich E. Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques. Clinical obstetrics and Gynecology volume 49, number 3, 672–683 r 2006, lippincott williams & Wilkins
Guía clínica: Prevención de Parto Pretérmino. Santiago, 2010
NR: A
Relación entre hemorragia intraventricular en recién nacidos y el parto vaginal en gestantes de 34-36 semanas con rotura prematura de
membranas sometidas a inducción de parto. 2006-2011
MANEJOGESTACIONES > 34 W
1-Inducción del Parto (Misoprostol): HIV: 7/80 recién nacidos
2- Cesárea: HIV: 4/80 recién nacidosChi cuadrado: 0.879 p: 0.3486 RR: 1.75
Gonzales AM y Caro AG. Tesis de Bachiller en Medicina – UNT , 2013
El parto vaginal inducido con misoprostol en gestantes con RPMO entre las 34-36 semanas no se relaciona con la hemorragia intraventricular en el recién nacido
Sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal
MANEJOGESTACIONES <37 W
1-En menores de 37 sem. disminuye el riesgo de parálisis cerebral infantil (RR: 0.68; 95% IC: 0.54 -0.87) y de disfunción motora severa (RR: 0.6; 95% IC: 0.43-0,86), sin cambios en la mortalidad perinatal
2- En Menores de 34 sem. con similares resultados
(NE: Ia –A)
Administrar entre 4 gr VEV en 30 min y 1 gr de sulfato de magnesio en infusión continua (24 horas) ante la INMINENCIA de parto pretérmino
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
Guía clínica: Prevención de Parto Pretérmino. Santiago, 2010
Tengo RPMP y no quiero nacer
todavía
Tinción de Gram
Glucosa
Cultivo
Interleukina-6
MANEJOGESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ E INFECCIÓN
Test de Clements
Cel. Naranjas
Relación L/E
Cuerpos Lamelares
13-60%
< 2> 2
FETO INMADUROFETO MADURO
RELACIÓN L / E
FETO MADURO
> 10%+>
16,000
AMNIOCENTESIS
CUERPOS LAMELARES
TEST DE CLEMENTSCELULAS
ANARANJADAS
< 16,000
< 10%
Refuerzo J. Relationship Between Fetal Pulmonary Maturity Assessment and NeonatalOutcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology,
Volume 18, Number 8, 2001.
MANEJOGESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL
Antibiótico
Utero-Inhibidor
Cómo?
MANEJO EXPECTANTEGESTACIONES <32W – 34 W
Desestimar manejo expectante en:
Corioamnionitis clínicaInfección intra-amniótica asintomática Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2 kg)Malformación fetal incompatible con la vidaDeterioro de la unidad fetoplacentaria: PBF<6 ;NST:
ausencia de variabilidadEnfermedad materna o fetal que se beneficie de la
interrupción del embarazoAlcanzadas las 34-35 semanasTrabajo de parto
Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremelypreterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
MANEJO EXPECTANTEGESTACIONES <32W
R - C
Vigilancia estricta Riesgos maternos:Corioamnionitis clínica
DPPNI
Vigilancia estricta Riesgos fetales:Infección intrauterina
Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI)Trabajo de parto subclínico en presentación
distócica.
Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremelypreterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
MANEJO EXPECTANTEGESTACIONES <32W
Los posibles efectos Los posibles efectos secundarios en la madre secundarios en la madre
son: son:
HiperglucemiaEdema agudo de pulmónSusceptibilidad a infecciónSupresión suprarrenal.
Los posibles efectos Los posibles efectos secundarios en el feto son: secundarios en el feto son:
diferenciación celularinvolución del timoinfección neonatal disminución de la división celularcrecimiento fetalmielinizaciónmadurez neurológicarespuesta a las células T.
Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.
Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
MANEJO EXPECTANTEEfectos secundarios de los corticoides
15 Ensayos Clínicos N=1400
Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.
RR
0.1 0.5 1 2 4
S.D.R. 0.56 (0.46-0.70)
H.I.V. 0.47 (0.31-0.70)
E.C.N. 0.21 (0.05-0.82)
MANEJO EXPECTANTEBeneficios de los corticoides
Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son:Síndrome de dificultad respiratoriaHemorragia interventricularEnterocolitis necrotizanteDisplasia broncopulmonarPersistencia del conducto arteriosoRetinopatíaSepsis
BETAMETASONA DEXAMETASONA
Relación con la hidrocortisona
> Efecto 4-6 veces > Efecto 25 veces
Unión a proteínas plasmáticas
90% 68%
Metabolismo Hepático Hepático
Vida media plasmáticaVida media biológica
5h36-54h
4h36-54h
Excreción Renal Renal
Efectos
Secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Distensibilidad y el volumen pulmonar máximo.Permeabilidad vascular.Aclaramiento del líquido del pulmón.Respuesta al surfactante.
Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > producción de elastina y colágena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases.
Dósis: 24mg IM 12mg IM día x dos dósis12mg IM día x dos dósis 6mg IM c/12h x 4 dósis6mg IM c/12h x 4 dósis
Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5
MANEJO EXPECTANTECorticoides
En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica.
significativamente los riesgos EN EL NEONATO de:
SDR (RR 0.56; IC 95% 0,46 -0,70)
NEC (RR 0.21; IC 95% 0,05 -0,82) NE: Ia – A
HIV (RR 0.47; IC 95% 0,31 -0,70)
NO riesgos de infección ni en la madre ni en el recién nacido (RR 1.05; IC 95% 0,66 -1,68)
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
MANEJO EXPECTANTEBeneficios de los corticoides
• Corioamnionitis• Parto en 48h• Parto en 7 dias.• Infección neonatal• Hemocultivos (+)• SDR• Necesidad de Oxigenoterapia
0.1 0.2 0.5 1 2 4 10
19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%)
MANEJO EXPECTANTEUso de antibióticos
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
Kenyon S. Cochrane Database Syst Rev 01, Jan 2001;(4)
438
143
Per.de Latencia
(horas)
Ampicilinasulbactam
Con ampicilina-sulbactam se aumenta el período de latencia.
Hay menos morbilidad
Lewis DF et al. Latency period after preterm premature rupture of membranes: a comparison of ampicillin with and without sulbactam. Obstet Gynecol 1995; 86:392-5
P<0.03
Ampicilinasola
MANEJO EXPECTANTEAntibióticos: ¿Cuáles usar?
214 229Per.de Latencia
(horas)
3 días 7 días
Ampi-sulbactam 3 gs i.v. c/6hs
No hay diferencia en los periodos de latencia con antibióticos x 3 ó 7 días.
No hay efectos secundarios
Lewis DF et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A Preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188(6) June 2003:1413-1417
NS
MANEJO EXPECTANTEAntibióticos: tiempo de uso
ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETÉRMINO Y RPMCON PARTO PRETÉRMINO Y RPM
1/07/1994 – 31/05/20001/07/1994 – 31/05/2000
161 centros Pacientes con embarazo <37w + RPM
MANEJO EXPECTANTEAntibióticos: ORACLE I
Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979
4826
1192EritromicinaCo-amoxiclav
1225placebo
1212Co-amoxiclav
1197eritromicina
1190completaron
1205completaron
1189completaron
1225completaron
Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido clavulánico para prolongar el embarazo y reducir infección materna.
Asociación entre amoxicilina+ácido clavulánico y enterocolitis necrotizante.
• Profilácticos:Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso• TerapéuticosTerapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica• Intraparto:Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B
– Prolonga el embarazo– Reduce infección materna– Reduce distress respiratorio
Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998
Oracle, Lancet 2002
MANEJO EXPECTANTEAntibióticos Profilácticos: ¿Cuál usar?
Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 hEritromicina 250-500mg VO c/6h x 5 días
Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h
Luego 500 mg de Ampicilina (Amoxicilina) c/8h x 5 días
– Reduce enterocolitis necrotizante– Reduce infección neonatal– Reduce lesiones neurosonográficas mayores– Reduce enfermedad pulmonar crónica
Antibioticos para la rotura prematura de membranas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for
Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007
NR: A
MANEJO EXPECTANTEAntibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar?
Antibiótico Gérmenes que cubre
Ampicilina Estreptococo grupo B, Listeria, enterococo spp, gardnerella vaginalisy algunos anaerobios
Gentamicina Escherichia coli y otras enterobacterias
Cefoxitina Escherichia coli, enterobacterias y anaerobios
Clindamicina Anaerobios y micoplasma, pero no ureoplasma spp
Eritromicina,Azitromicina,Claritromicina
Ureoplasma spp, estreptococo grupo B (20-25% de resistencia)
Antibióticos de uso más común el la RPMO
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
Pautas antibióticas propuestas: Ampicilina 2 gr IV/6h + eritromicina 250 mg IV/6h durante 48
horas, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina oral
Ampicilina 1 gr IV/6h + getamicina 80 mg/8h + Azitromicina 1 gr VO/72 hr hasta una semana
Ampicilina 2 gr IV/6h durante 48 horas, seguido de amoxicilina 500 mg/8h VO hasta una semana + Azitromicina 1 gr dosis única VO
Azitromicina dosis única (1 gr VO) + cefuroxima 750 gr/6h IV por 48 hr, seguida de cefuroxima 500 mg/12hr VO x 5 días
Clindamicina 900 mg cada 8 h + gentamicina (4,5 mg IV/Kg/24h) durante 48 hr, seguido de clindamicina 600 mg /8h VO por 5 días
MANEJO EXPECTANTEAntibióticos Intraparto: ¿Cuál usar?
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
Existen evidencias de que los antibióticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infección) y la morbimortalidad neonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante, oxigenoterapia.
Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó Eritromicina.
No usar Amoxacilina+Acido clavulánico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante.
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
MANEJO EXPECTANTEAntibióticos : ¿Cuál usar?
REVISION PUBLICADA AÑO 201022 ECAs (1990-2008):6800 pacientes
REVISION PUBLICADA AÑO 201322 ECAs :6872 pacientes
El uso de antibióticos y RPMO PRETERMINO: - Prolonga significativamente el periodo de latencia - Reduce importantemente la morbilidad neonatal: 1.- Infección neonatal ( CR 0,67 IC 95%: 0,52-0,82)
2.- Uso de surfactante ( CR 0,83 IC 95%: 0,72-0,96)
3.- Oxigenoterapia ( CR 0,88 IC 95%: 0,81-0,96)
4.- Resultados anormales en la exploración ecográfica cerebral ( CR 0,81 IC 95%: 0,68-0,98)
- No reduce la mortalidad perinatal - Reducción de corioamnionitis ( CR 0,66 IC 95%: 0,46-0,96)
Sobre la base de la evidencia disponible, la eritromicina y un B- lactámico (Ampicilina) parecen ser los antibióticos de elección.
La prescripción de la combinación de amoxicilina + ácido clavulánico prenatal AUMENTA la presencia de NEC. ¡Evitar!
( CR 4,72 IC 95%: 1,57- 14,23)
El uso de antibióticos y RPMO A TERMINO: - Reduce significativamente la morbilidad infecciosa materna: 1.- Corioamnionitis y endometritis ( RR 0,43 IC 95%: 0,23-0,82)
- No reduce la morbilidad neonatal
Aunque es habitual el uso de antibióticos, los datos actuales no son suficientes para ninguna recomendación a favor o en contra del uso profiláctico de antibióticos
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
Fontenot T. Tocolytic therapy with preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96
82.0
62.5
%
Tocolisis
No Tocolisis
Latencia >48 hs
P<0.0002
7 ICAs
19.415.6 12.9 9.4 7.5
10.5
P=0.33
P=0.29 P=0.27
Inf. I.A. Endometritis Sepsis Neon.
MANEJO EXPECTANTEUteroinhibición
Se recomienda el uso de úteroinhibidores
En el 82% de los casos, prolongan la gestación al menos por 48 horas: tiempo éste necesario para que los esteroides actúen induciendo maduración pulmonar fetal.
NE: IV -C
Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes.
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
MANEJO EXPECTANTEUteroinhibición
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
Edad gestacional Manejo
De término> 37w Parto mediante inducción (primeras 24 hr)
Profiláxis ABT contra St B hemolíticoCerca del término34-36w
Pre-término32-33w Manejo expectante si no hay madurez pulmonar
Profiláxis ABT contra St B hemolítico Corticoides UteroinhibiciónLejos del término
24-31w
Muy lejos del término< 24w
Consejo familiar y a la pacienteManejo expectanteInducción ¿ ?Profiláxis ABT contra St B hemolítico (no)Corticoides (no)
Manejo cronológico de la RPMO
Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines forObstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
R - A
R - C
R - AE - Ia
E - Ia R - A
E - III R - C
Gracias …