Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) Dr. Gonzalo Caro Alvarado Ginecólogo – Obstetra 2014

Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)

Dr. Gonzalo Caro Alvarado

Ginecólogo – Obstetra

2014

Justificación

Establecer una estrategia para reducir la incidencia de partos prematuros es probablemente la prioridad individual más relevante de la medicina perinatal de hoy.

DEFINICIONES

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670 SIP – HRDT : Periodo 2009 -2013

Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto

(8-10%)

< 37 semanas: RPMO Pre-término

< 32 semanas: RPMO Lejos del término

< 24 semanas: RPMO previable

32-36 semanasRPMO cerca del término

11.73% HRDT

30-40% TPP

23.34% HRDT

5.64% HRDT

1.97% HRDT

16.25% HRDT

DEFINICIONES

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670 SIP – HRDT : Periodo 2009 -2013

37- 42 semanas: RPMO de término

Durante el trabajo de parto: RPMO Precoz

> 7 días: RPMO muy prolongada

Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMOy el inicio del trabajo de parto

>24 horas – 1 semana: RPMO prolongada

75.82% HRDT

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

Aspectos básicosMembranas Fetales

Amnios

Corion

Capas estrechamente adheridas

Células Epiteliales

Cél

ulas

Me

sen

quim

atos

as

Cel trofoblásticas

Células Colágenas

Función de

contenciónFunción secretora

Función protectora

Ruptura Prematura de Membranas

Degradación del colágeno extracelular

Distensión de las membranas (interleukina 8)

Disminución de la fuerza tensil de las membranas

Defectos localizados

Disminución y alteración del colágeno

(anormal)

Apoptosis celular programada

Irritabilidad uterina

Producción de prostaglandinas (E2 y F2)

Infección del tracto genital(proteasas, respuesta inmune del huésped [interleukina -1 y

FNT])

Producción de glucocorticoides

Relaxina(efectos de estrogenos y

progesterona)

FISIOPATOLOGÍA

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

Infección coriodecidual 30-45%

Disminución del colágeno

Sobredistensión

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia,SEGO, junio 2012

ETIOLOGIA

MICROORGANISMOS AISLADOS

UREOPLASMA 68%

MYCOPLASMA 15%

ESTREPTOCOCO B 10%

GARDNERELLA VAG. 10%

PEPTOESTREPT0COCOS 10%

HEMOF. INFLUENZA 8%

GRAN (-) 8%

FLORA MIXTA 42%

EPIDEMIOLOGIA

Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines forObstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007

ABORDAJE Y MANEJO

2,8-13%

Finalización del Finalización del embarazoembarazo

Manejo según Manejo según edad gestacionaledad gestacional

SISI NONO

Clínicos y hemátológicos

Líquido Amniótico

MétodosNo invasivos

Fiebre (>37,8°C) +Hipersensibilidad úteroTaquicardia (>100 x min)

Leucorrea malolienteTaquicardia fetalLeucograma: > 15,000 Proteina C Reactiva: (> 2mg/dl)

Cultivo Tinción de Gram (+): (>10 germenes/ml)

Leucocitos: > 30 mm³ Glucosa: < 10mg% IL-6:>7.9 ng/ml

PNE: < variabilidad

PBF : <MR (S:91% E:64%) “Sludge” cervical (75%)

Tardíos Sólo el 25% Gold Standard

DIAGNOSTICO de infección feto-amniótica

S=>24-84% E=>99-74%

NE – IIa-BCriterios de Gibbs

Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia, SEGO. Junio 2012

Marcadores ecográficos de corioamnionitis e infección fetal in útero.Revista Colombiana de Ginecologia y Obstetricia.

Vol 63 Nro 4 , 2012

NE – IIa-B

Manejo expectante

32w

34w24w24w

Edad Gestacional

ABORDAJE Y MANEJO

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

Inducción34-42 sem

¿Cómo?

InterrupciónPruebas deMadurez

Cesárea27-32 sem

R - C

Misoprostol vs oxitocina

(ECAs=15)

MP vs placebo

MP vs oxitoc.

MANEJOGESTACIONES > 34 W

Parto en < 12 horas necesidad de oxitocina subsecuente Necesidad de tratamiento antibiótico.

1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina)

2-Antibióticos (si RPM al parto >24h)

Mozurkewich E. Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques. Clinical obstetrics and Gynecology volume 49, number 3, 672–683 r 2006, lippincott williams & Wilkins

Guía clínica: Prevención de Parto Pretérmino. Santiago, 2010

NR: A

Relación entre hemorragia intraventricular en recién nacidos y el parto vaginal en gestantes de 34-36 semanas con rotura prematura de

membranas sometidas a inducción de parto. 2006-2011

MANEJOGESTACIONES > 34 W

1-Inducción del Parto (Misoprostol): HIV: 7/80 recién nacidos

2- Cesárea: HIV: 4/80 recién nacidosChi cuadrado: 0.879 p: 0.3486 RR: 1.75

Gonzales AM y Caro AG. Tesis de Bachiller en Medicina – UNT , 2013

El parto vaginal inducido con misoprostol en gestantes con RPMO entre las 34-36 semanas no se relaciona con la hemorragia intraventricular en el recién nacido

Sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal

MANEJOGESTACIONES <37 W

1-En menores de 37 sem. disminuye el riesgo de parálisis cerebral infantil (RR: 0.68; 95% IC: 0.54 -0.87) y de disfunción motora severa (RR: 0.6; 95% IC: 0.43-0,86), sin cambios en la mortalidad perinatal

2- En Menores de 34 sem. con similares resultados

(NE: Ia –A)

Administrar entre 4 gr VEV en 30 min y 1 gr de sulfato de magnesio en infusión continua (24 horas) ante la INMINENCIA de parto pretérmino

Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

Guía clínica: Prevención de Parto Pretérmino. Santiago, 2010

Tengo RPMP y no quiero nacer

todavía

Tinción de Gram

Glucosa

Cultivo

Interleukina-6

MANEJOGESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ E INFECCIÓN

Test de Clements

Cel. Naranjas

Relación L/E

Cuerpos Lamelares

13-60%

< 2> 2

FETO INMADUROFETO MADURO

RELACIÓN L / E

FETO MADURO

> 10%+>

16,000

AMNIOCENTESIS

CUERPOS LAMELARES

TEST DE CLEMENTSCELULAS

ANARANJADAS

< 16,000

< 10%

Refuerzo J. Relationship Between Fetal Pulmonary Maturity Assessment and NeonatalOutcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology,

Volume 18, Number 8, 2001.

MANEJOGESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL

Antibiótico

Utero-Inhibidor

Cómo?

MANEJO EXPECTANTEGESTACIONES <32W – 34 W

Desestimar manejo expectante en:

Corioamnionitis clínicaInfección intra-amniótica asintomática Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2 kg)Malformación fetal incompatible con la vidaDeterioro de la unidad fetoplacentaria: PBF<6 ;NST:

ausencia de variabilidadEnfermedad materna o fetal que se beneficie de la

interrupción del embarazoAlcanzadas las 34-35 semanasTrabajo de parto

Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremelypreterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

MANEJO EXPECTANTEGESTACIONES <32W

R - C

Vigilancia estricta Riesgos maternos:Corioamnionitis clínica

DPPNI

Vigilancia estricta Riesgos fetales:Infección intrauterina

Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI)Trabajo de parto subclínico en presentación

distócica.

Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremelypreterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

MANEJO EXPECTANTEGESTACIONES <32W

Los posibles efectos Los posibles efectos secundarios en la madre secundarios en la madre

son: son:

HiperglucemiaEdema agudo de pulmónSusceptibilidad a infecciónSupresión suprarrenal.

Los posibles efectos Los posibles efectos secundarios en el feto son: secundarios en el feto son:

diferenciación celularinvolución del timoinfección neonatal disminución de la división celularcrecimiento fetalmielinizaciónmadurez neurológicarespuesta a las células T.

Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.

Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal


MANEJO EXPECTANTEEfectos secundarios de los corticoides

15 Ensayos Clínicos N=1400

Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.

RR

0.1 0.5 1 2 4

S.D.R. 0.56 (0.46-0.70)

H.I.V. 0.47 (0.31-0.70)

E.C.N. 0.21 (0.05-0.82)

MANEJO EXPECTANTEBeneficios de los corticoides

Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son:Síndrome de dificultad respiratoriaHemorragia interventricularEnterocolitis necrotizanteDisplasia broncopulmonarPersistencia del conducto arteriosoRetinopatíaSepsis

BETAMETASONA DEXAMETASONA

Relación con la hidrocortisona

> Efecto 4-6 veces > Efecto 25 veces

Unión a proteínas plasmáticas

90% 68%

Metabolismo Hepático Hepático

Vida media plasmáticaVida media biológica

5h36-54h

4h36-54h

Excreción Renal Renal

Efectos

Secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Distensibilidad y el volumen pulmonar máximo.Permeabilidad vascular.Aclaramiento del líquido del pulmón.Respuesta al surfactante.

Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > producción de elastina y colágena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases.

Dósis: 24mg IM 12mg IM día x dos dósis12mg IM día x dos dósis 6mg IM c/12h x 4 dósis6mg IM c/12h x 4 dósis

Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5

MANEJO EXPECTANTECorticoides

En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica.

significativamente los riesgos EN EL NEONATO de:

SDR (RR 0.56; IC 95% 0,46 -0,70)

NEC (RR 0.21; IC 95% 0,05 -0,82) NE: Ia – A

HIV (RR 0.47; IC 95% 0,31 -0,70)

NO riesgos de infección ni en la madre ni en el recién nacido (RR 1.05; IC 95% 0,66 -1,68)

Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006


MANEJO EXPECTANTEBeneficios de los corticoides

• Corioamnionitis• Parto en 48h• Parto en 7 dias.• Infección neonatal• Hemocultivos (+)• SDR• Necesidad de Oxigenoterapia

0.1 0.2 0.5 1 2 4 10

19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%)

MANEJO EXPECTANTEUso de antibióticos


Kenyon S. Cochrane Database Syst Rev 01, Jan 2001;(4)

438

143

Per.de Latencia

(horas)

Ampicilinasulbactam

Con ampicilina-sulbactam se aumenta el período de latencia.

Hay menos morbilidad

Lewis DF et al. Latency period after preterm premature rupture of membranes: a comparison of ampicillin with and without sulbactam. Obstet Gynecol 1995; 86:392-5

P<0.03

Ampicilinasola

MANEJO EXPECTANTEAntibióticos: ¿Cuáles usar?

214 229Per.de Latencia

(horas)

3 días 7 días

Ampi-sulbactam 3 gs i.v. c/6hs

No hay diferencia en los periodos de latencia con antibióticos x 3 ó 7 días.

No hay efectos secundarios

Lewis DF et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A Preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188(6) June 2003:1413-1417

NS

MANEJO EXPECTANTEAntibióticos: tiempo de uso

ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETÉRMINO Y RPMCON PARTO PRETÉRMINO Y RPM

1/07/1994 – 31/05/20001/07/1994 – 31/05/2000

161 centros Pacientes con embarazo <37w + RPM

MANEJO EXPECTANTEAntibióticos: ORACLE I

Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979

4826

1192EritromicinaCo-amoxiclav

1225placebo

1212Co-amoxiclav

1197eritromicina

1190completaron

1205completaron

1189completaron

1225completaron

Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido clavulánico para prolongar el embarazo y reducir infección materna.

Asociación entre amoxicilina+ácido clavulánico y enterocolitis necrotizante.

• Profilácticos:Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso• TerapéuticosTerapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica• Intraparto:Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B

– Prolonga el embarazo– Reduce infección materna– Reduce distress respiratorio

Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998

Oracle, Lancet 2002

MANEJO EXPECTANTEAntibióticos Profilácticos: ¿Cuál usar?

Eritromicina 250 mg IV c/6h x 48 hEritromicina 250-500mg VO c/6h x 5 días

Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h

Luego 500 mg de Ampicilina (Amoxicilina) c/8h x 5 días

– Reduce enterocolitis necrotizante– Reduce infección neonatal– Reduce lesiones neurosonográficas mayores– Reduce enfermedad pulmonar crónica

Antibioticos para la rotura prematura de membranas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for

Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007

NR: A

MANEJO EXPECTANTEAntibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar?

Antibiótico Gérmenes que cubre

Ampicilina Estreptococo grupo B, Listeria, enterococo spp, gardnerella vaginalisy algunos anaerobios

Gentamicina Escherichia coli y otras enterobacterias

Cefoxitina Escherichia coli, enterobacterias y anaerobios

Clindamicina Anaerobios y micoplasma, pero no ureoplasma spp

Eritromicina,Azitromicina,Claritromicina

Ureoplasma spp, estreptococo grupo B (20-25% de resistencia)

Antibióticos de uso más común el la RPMO


Pautas antibióticas propuestas: Ampicilina 2 gr IV/6h + eritromicina 250 mg IV/6h durante 48

horas, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina oral

Ampicilina 1 gr IV/6h + getamicina 80 mg/8h + Azitromicina 1 gr VO/72 hr hasta una semana

Ampicilina 2 gr IV/6h durante 48 horas, seguido de amoxicilina 500 mg/8h VO hasta una semana + Azitromicina 1 gr dosis única VO

Azitromicina dosis única (1 gr VO) + cefuroxima 750 gr/6h IV por 48 hr, seguida de cefuroxima 500 mg/12hr VO x 5 días

Clindamicina 900 mg cada 8 h + gentamicina (4,5 mg IV/Kg/24h) durante 48 hr, seguido de clindamicina 600 mg /8h VO por 5 días

MANEJO EXPECTANTEAntibióticos Intraparto: ¿Cuál usar?


Existen evidencias de que los antibióticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infección) y la morbimortalidad neonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante, oxigenoterapia.

Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó Eritromicina.

No usar Amoxacilina+Acido clavulánico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante.


MANEJO EXPECTANTEAntibióticos : ¿Cuál usar?

REVISION PUBLICADA AÑO 201022 ECAs (1990-2008):6800 pacientes

REVISION PUBLICADA AÑO 201322 ECAs :6872 pacientes

El uso de antibióticos y RPMO PRETERMINO: - Prolonga significativamente el periodo de latencia - Reduce importantemente la morbilidad neonatal: 1.- Infección neonatal ( CR 0,67 IC 95%: 0,52-0,82)

2.- Uso de surfactante ( CR 0,83 IC 95%: 0,72-0,96)

3.- Oxigenoterapia ( CR 0,88 IC 95%: 0,81-0,96)

4.- Resultados anormales en la exploración ecográfica cerebral ( CR 0,81 IC 95%: 0,68-0,98)

- No reduce la mortalidad perinatal - Reducción de corioamnionitis ( CR 0,66 IC 95%: 0,46-0,96)

Sobre la base de la evidencia disponible, la eritromicina y un B- lactámico (Ampicilina) parecen ser los antibióticos de elección.

La prescripción de la combinación de amoxicilina + ácido clavulánico prenatal AUMENTA la presencia de NEC. ¡Evitar!

( CR 4,72 IC 95%: 1,57- 14,23)

El uso de antibióticos y RPMO A TERMINO: - Reduce significativamente la morbilidad infecciosa materna: 1.- Corioamnionitis y endometritis ( RR 0,43 IC 95%: 0,23-0,82)

- No reduce la morbilidad neonatal

Aunque es habitual el uso de antibióticos, los datos actuales no son suficientes para ninguna recomendación a favor o en contra del uso profiláctico de antibióticos


Fontenot T. Tocolytic therapy with preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96

82.0

62.5

%

Tocolisis

No Tocolisis

Latencia >48 hs

P<0.0002

7 ICAs

19.415.6 12.9 9.4 7.5

10.5

P=0.33

P=0.29 P=0.27

Inf. I.A. Endometritis Sepsis Neon.

MANEJO EXPECTANTEUteroinhibición

Se recomienda el uso de úteroinhibidores

En el 82% de los casos, prolongan la gestación al menos por 48 horas: tiempo éste necesario para que los esteroides actúen induciendo maduración pulmonar fetal.

NE: IV -C

Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes.


MANEJO EXPECTANTEUteroinhibición


Edad gestacional Manejo

De término> 37w Parto mediante inducción (primeras 24 hr)

Profiláxis ABT contra St B hemolíticoCerca del término34-36w

Pre-término32-33w Manejo expectante si no hay madurez pulmonar

Profiláxis ABT contra St B hemolítico Corticoides UteroinhibiciónLejos del término

24-31w

Muy lejos del término< 24w

Consejo familiar y a la pacienteManejo expectanteInducción ¿ ?Profiláxis ABT contra St B hemolítico (no)Corticoides (no)

Manejo cronológico de la RPMO

Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines forObstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007


R - A

R - C

R - AE - Ia

E - Ia R - A

E - III R - C

Gracias …

Documents

Manejo de la ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) Dr. Gonzalo Caro Alvarado Ginecólogo – Obstetra 2014