Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal

Restricción de Crecimiento Intrauterino

Carlos E. RiañoMD, Ginecólogo-ObstetraEspecialista en Medicina Materno FetalUnidad de Medicina Materno FetalClínica Colsanitascarlosriano@hotmail.com

Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal

• Generalidades

• Resultado perinatal adverso

• Evaluación integrada

• Acceso al bienestar fetal

• Predicción del deterioro: respuesta fetal

• Conclusión: propuesta de manejo integrado

Restricción de crecimiento intrauterino

• Desorden multisistémico

• Amplia gama de presentaciones

• Múltiples variables

• Deterioro cardiovascular y actividades biofísicas

• Evaluación múltiples parámetros

Restricción de Crecimiento Intrauterino

Resultado perinatal adverso

• Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiración meconial

• Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia

• Mayor frecuencia de anomalías genéticas (9 -27%)

• Riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral

• Mayor mortalidad perinatal

• Probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante.

Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.

Consecuencias: vida adulta

1. Hipertensión arterial crónica

2. Diabetes tipo II

3. Enfermedad coronaria

4. Accidente cerebro-vascular

Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.

Teoría de la programaciónTeoría de la programación

Malnutrición materna

Menor desarrollo fetal

Programación anormal de diversas vías metabólicas

Manifestación temprana Manifestación tardía

Aumento de la morbimortalidadPerinatal

Aumento de la morbimortalidaden la vida adulta

Barker et al

Am J Obstet Gynecol 2003;188:1320-5

Conclusión: La restricción de crecimiento intrauterino puede estar asociada a disminución del volumen renal fetal.El volumen renal disminuido probablemente disminuye el número de nefronas.Este estudio apoya la hipótesis que la restricción del crecimiento intrauterinose puede asociar a oligonefropatia congénita y potencialmente a la hipertensión arterialen una vida adulta.

Evaluación integrada

1. Correcto diagnóstico de restricción de crecimiento

2. Acceso al bienestar fetal

3. Predicción del deterioro fetal para decidir el mejor momento del parto

4. Reducir el riesgo de prematurez

Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Special Issue: 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 28(4):391, September 2006.

Evaluación integrada

• Potencial de crecimiento fetal

• Salud materna y fetal, función placentaria

• Interacción:

1. Etiología2. Presentación clínica3. Factores pronósticos

4. Los efectos de la intervención

Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Special Issue: 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 28(4):391, September 2006.

Etapa de Hiperplasia

Etapa de Hipertrofia

Etapa de Hiperplasia e

Hipertrofia

0 20 28 40Semanas

RCIU simétrico RCIU asimétricoRCIU intermedio

Prenatal diagnosis of deviant fetal growth, 1992

Crecimiento fetal

1. Diagnóstico de restricción de crecimiento: Biometría

Comparar parámetro biométrico:1. Contra la edad gestacional2. Contra sí í mismo3. Contra otro

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA) FEMUR

DBP, DFO, CC

Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2): 295-307 June 2006

Ultrasound Obstet Gynecol ; 24: 30–34, May 2004

Conclusión: 1. La discrepancias tempranas entre la edad gestacional biométrica y la fecha de

la ultima menstruación puede indicar alteraciones tempranas en el desarrollo feto placentario.

2. Reconocimiento de consecuencias de embarazos pos término que no eran reconocidos como tal

Screening for preeclampsia and fetal growth restriction by uterine artery dopplers and PAPP-A and the 11-14 scan

A.PILALIS et alUniversity of Athens,Grece

Conclusión: La combinación de un doppler anormal y la PAPP-A en el percentil 10 a las 11-14 semanas pude detectar aproximadamente una tercera parte de las mujeres con Preeclampsia y la mitad de los fetos SGA en percentil 5. La combinación de ambos test mejora los resultados.

Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine; May 2006

Restricción de crecimiento intrauterino

1. Hipoxia2. Acidemia

Será mejor combinar, o integrar las diferentes pruebas para determinar bienestar fetal ?

Doppler feto-placentario y perfil biofísico

Evidencia para integrar el doppler y parámetros biofísicos

• Distinguir el feto pequeño del verdadero RCIU• Pre-seleccionar los que necesitan vigilancia• Determinar el momento del parto• 25-29 semanas: cada día in útero disminuye la

mortalidad (1-2%)• Manejo expectante hasta 2 semanas puede

lograr aumento de 200gr de peso sin afectar la mortalidad

• Sustituir NST estándar por análisis automatizado puede mejorar la predicción y la mortalidad

Evidencia para integrar el doppler y parámetros biofísicos

• El deterioro fetal del Doppler y de variables biofísicas progresa en diversos marcos de tiempo

• La integración de la valoración de multivasos del Doppler y el perfil biofísico permite la detección de patrones múltiples de la insuficiencia placentaria y de compromiso fetal

• Valoración anatómica fetal

• Descartar Aneuploidía (cariotipo) y malformaciones mayores

• Tratamiento instaurado a la madre mejora el crecimiento fetal

• Intervención oportuna: mejore el resultado perinatal

Acceso al bienestar fetal

Anatomía

Liquido amniótico

Doppler Arteria Umbilical

Doppler Arteria Cerebral media

Relación Arteria Umbilical Arteria/

Cerebral media

Normal: repetir a los 14 días

Normal

Anormal

Incrementado

• Aneuploidía• Síndrome• Infección viral

AumentadoReversoausencia de flujo en diástole

DisminuciónÍndice

Disminuciónrelación

RCIU

ConstitucionalPequeño

Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

Respuesta vascular y biofísicas

• Placentación anormal: doppler uterino aumento de la resistencia, persistencia de notch

• Daño vascular vellosidad: doppler umbilical ausencia o inversión de flujo en diástole

• Redistribución de flujo• Disminución del liquido amniótico: crónico• Cambios en variables biofísicas :maduración

anormal por efectos de hipoxia

Respuesta fetal

1. Desaceleración de crecimiento

2. Conservación de energía: disminución de movimientos fetales

3. Incremento de eritropoyesis: mejora el trasporte de O2

4. Redistribución de flujo

Doppler feto-placentarioPerfil biofísico

Invasión trofoblástica: disfunción placentaria

CirculaciónMaterna

CirculaciónMaterna

Normal

Anormal

MIOMETRIO

DECIDUA MIOMETRIO

DECIDUA

>24 semanas

Br J Obstet Gynecol 1997;104: 674-681

PlacentaPlaca coriónica

Placa basal

Árbol velloso

Arteria espiral

EspacioIntervelloso

Vellosidad terminal

Vellosidad principal

Vellosidad intermedia

Core velloso

Endotelio capilar fetal

Transportador Espacio intervelloso(sangre materna)

Cara maternamembranaplasmática

Cara FetalMembrana basalplasmática

SincitiotrofoblastoCapilar fetal

Normal

RCIU

Clinic Obstet Gynecol 2006; 49: 2

> 30% dañoÍndices de resistencia se elevan

> 60% dañoAusencia de flujoFlujo revertido

Semanas de gestación

Semanas de gestación

Semanas de gestación

Término AGA

Pretérmino AGA y SGA

Término SGA

1. Población de riesgo2. Incremento del riesgo morbilidad extrauterina

3. Población de riesgo4. Incremento del riesgo morbilidad extrauterina

5. Riesgo general de prematurez6. Riesgo general de prematurez y riesgos especificas de malnutrición in útero

Pediat Res 58:827-832, 2005

Fenotipos placentarios

Arteria uterina

11-14 semanasIP > 1.6Menor a 34 semanasCriterio de severidad

RCIU 36% 87%

HIE 18% 60%

Sensibilidad >34 sem < 34 sem

Papagerghiou 2001Parra et al 2004

Circulación fetal

Ultrasound Obstet Gynecol 24 (2):141-146, August 2004

Arteria cerebral media

Aorta

Ductus

Vena cava inferior

Arteria yVena umbilical

Mitral E:A < 1

Arteria cerebral media

Protección:

1. Corazón2. SNC3. Suprarrenales

“Brain sparing”Meseta : 2 semanasANTES de aparición de desaceleraciones tardíasen el monitoreo fetal

Arteria cerebral media: estados conductuales

Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19: 340–343

NO adecuada para el seguimientoDesaparición “Brain sparing”:SIGNO OMINOSO= Perdida de la capacidadcompensatoria

Reducción delCrecimiento

Crecimientodetenido Reducción de

ILAPatrón alterado

FcFDoppler

Patrón anormalAU: ACM Doppler

Patrón anormalAorta : ACM Alteración

Doppler venoso

Aumento de la resistencia en arteria uterina

Maternal & Fetal Maternal Review.14 (1):57-95, February 2003

Etapas de compromiso placentario

Corazón del Feto con RCIU

CentralizaciónCentralizaciónFlujoFlujo

Postcarga VIPostcarga VI

Postcarga VDPostcarga VD Contractilidad cardiacaContractilidad cardiaca

PrecargaPrecarga

Conclusión:La restricción de crecimiento intrauterino puede estar ser asociado a una función cardiacasistólica maternal reducida y a disfunción valvular tricúspidea. La carencia de expansión del espacio intravascular en puede ser responsable de la mayoría, si no de todos, estos resultados.

BJOG 2006;113:784–791, Sep 06

Efectos de la edad gestacional

• >2 desviaciones “Standard” para la edad gestacional

• No hay diferencia significativa en los índices

• Maduración retrasada en variables biofísicas: disminuye la variabilidad a corto y largo plazo

• Prematurez incide más en el pronóstico que los indices del doppler

Curr Opin Obstet Gynecol 18:156–163, 2006

Análisis de la FHR Variables delPerfil biofísico

Velocimetría Doppler

Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

Relación entre las pruebas prenatales no invasivas y el equilibrio fetal ácido-básico

NST Cardiotocograma Computarizado

ILA Mov.F Mov.FG Tono AUAFD Ao T Ao D ACM R C/P DV

Doppler arteria umbilical

• Buen predictor de resultados adversos en embarazos de alto riesgo

• Ausencia de flujo en diástole o flujo revertido

Sensibilidad 79%Especificidad 93%Valor predictivo positivo 83%Valor predictivo negativo 91%

Mortalidad perinatal 45%Edad gestacional 31.6 semanasPeso al nacer 1056 grPequeño para la edad 68%Cesárea distress fetal 73%Apgar 5 minutos < 7 26%Ingreso URN 84%Anomalías congénitas 10%Aneuploidías 6.4%

Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

Nivel de evidencia I

Doppler arteria umbilical

• Embarazos de riesgo: disminución de la mortalidad en 38% [odds ratio (OR) 0.62]

• Cochrane Library disminución de mortalidad perceptible pero no significativo, ventajas: disminución de las admisiones (OR) 0.56 y de inducciones (OR) 0.83

• Estudios bien definidos: ninguna diferencia significativa en la mortalidad, panel de expertos: muertes perinatales evitables.

Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

Nivel de evidencia I

Perfil Biofísico

• Eficaz para predecir resultado perinatal adverso:

• Cochrane Library: tamaño de muestras insuficiente para dar conclusiones definitivas

• Bienestar fetal en embarazos de riesgo• Individualizar

Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

Nivel de evidencia II-III

Rata de falsos negativos 0.8/1000Valor predictivo negativo 99.9%Rata de falsos positivos 40-50%

Monitoreo fetal (NST)

• Prevención de muerte potencialmente prevenible:

• Cochrane Library: no debe usarse aisladamente como modalidad primaria de vigilancia fetal

• Herramienta adicional al doppler de arteria umbilical en fetos con restricción de crecimiento

Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

Nivel de evidencia II-III

Rata de falsos negativos 2-3/1000Valor predictivo negativo 99%Rata de falsos positivos 80%

Etapas de compromiso placentario

Temprano Tardío

Doppler

Perfil Biofísico

Elevación de la resistencia

Disminución delFlujo diastólico

Ausencia de flujo en diástole

Flujo revertido

Perdida de la maduración

Frecuencia cardiaca fetal

Estados conductuales

• Base de línea• Reactividad• Variabilidad

Perdida deVariabilidadDesaceleraciónTardía

ActividadRespiratorios

MovimientosTono

Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

Manejo integradoCA <P5, CA crecimiento lento Doppler semanal

CC/CA alta, AU y/o ICP anormal Asfixia rara PBF semanal

ACM normal, BPS 8/10, ILA normal Incremento riesgo distress intraparto

RCIU, ACM baja Posible hipoxemia Doppler semanal

Doppler venoso normal Asfixia rara PBF 2v/semana

ILA normal Incremento riesgo distress intraparto

AU Ausencia/flujo reverso Hipoxemia común > 34 sem: parto

Doppler venoso normal Acidemia o asfixia posible < 34 sem: esteroides

PBF y doppler diario

PBF 6/10,Oligohidramnios Inicio de compromiso fetal

Redistribución significativa Hipoxemia común, acidemia > 34 sem: parto

Incremento de pulsatilidad ductus venoso asfixia < 32 sem: esteroides

PBF 6/10,Oligohidramnios individualizar

Ductus Ausencia/flujo onda a reversa Inestabilidad cardiaca desembarazar

Vena umbilical pulsátil Compromiso metabólico

PBF 6/10,Oligohidramnios alta mortalidad a pesar de manejo

Inicio de redistribución

Redistribución

Compromiso fetal

Descompensación

Sem Perinatol 28: 67-80, 2005