MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO Fascículo 1 · otros problemas de salud dolorosos que afectan al aparato locomotor: las articulaciones, los músculos y los huesos. Desde hace más de tres

Dr. Manuel Robles San RománDr. Ricardo Villa Sierra

Dra. María José Robles Menchero

Fascículo 1

MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO

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Introducción

El dolor es una de las razones más comunes por las que los pacien-tes buscan atención médica, y una evaluación adecuada puede dar como resultado un manejo óptimo. Mediante una adecuada semiología pueden incluirse cualidades del dolor, duración, impacto en las capa-cidades funcionales, la edad del paciente, el sexo; las características psicosociales y las condiciones comórbidas también son característi-cas importantes a tener en cuenta. Una vez identificado el origen del dolor y sus características nos orienta en la selección de un régimen de tratamiento con AINE.

Dentro de los grandes cuadros nosológicos en los cuales podemos incluir las diferentes manifestaciones clínicas del dolor, aportaremos los que desde un punto de vista práctico son observados con más frecuen-cia en la clínica diaria. En este sentido podemos distinguir dos grupos generales denominados dolor agudo y crónico.1-3

Fisiología del dolor

El proceso del dolor se compone de cuatro fases:2,3 (Figura 1).

Manejo del dolor crónico• Dr.ManuelRoblesSanRomán

Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología. Certificado por el Colegio Mexicano de Reumatología. Especialista en Medicina Interna y Reumatología en el Centro Médico Toluca. Metepec, Estado de México. Director Ejecutivo de proyectos FUMERAC. Tesorero de la Sociedad Médica del Centro Médico Toluca. Metepec, Estado de México. Miembro de la Sociedad de Internos y Becarios del Instituto Nacional e Cardiología “Ignacio Chávez”, de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna, del Colegio Mexicano de Reumatología, de la Sociedad Española de Reumatología y de la Fundación Mexicana para Enfermedades Reumáticas (FUMERAC)

• Dr.RicardoVillaSierraLicenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle. Residente de tercer año de la especialidad de Cirugía General, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE

• Dra.MaríaJoséRoblesMencheroLicenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle. Residente de segundo año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ángeles Lomas

Fascículo 1

Corteza cerebral

Tálamo

Hipotálamo

Médula

Nervios somáticosde la piel, músculoshueso del tórax, brazos,dermatomas

Estómago, esófago

El estímulo es recibidopor el tálamo y la cortezacerebral

PERCEPCIÓN

MODULACIÓN

TRANSMISIÓN

TRANSDUCCIÓN

La lesión de los tejidosestimula a los nociceptores

Figura 1 Fases del dolor

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Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

1. Transducción. Las fibras nerviosas reconocen la señal de dolor o tejido dañado. Es la conversión del estímulo nocivo en energía eléctrica a nivel nociceptivo. Este es el primer paso del proceso del dolor. Esta conversión recibe el nombre de transformación.

2. Transmisión. El estímulo doloroso se transmite a través de dos fibras nerviosas, fibras: A-d (rápidas) que son las responsables del dolor inicial agudo y las fibras C (lentas) que causan el dolor secundario, sordo (Cuadro 1). Las células del asta dorsal son las neuronas de primer orden en el proceso del dolor, aquí la activación de las neuronas motoras puede provocar movimientos restrictivos y por lo tanto de protección (reflejos). Des-pués de la transmisión a las neuronas de segundo orden, el estímulo doloroso se propaga a varias estructuras supramedulares mediante el tracto espinotalámico ascendente.

3. Modulación. La actividad neuronal puede inhibir o favorecer la transmisión del dolor. La modulación periférica del dolor ocurre a nivel nocicep-tivo. Diferentes sustancias pueden amortiguar o influir en el dolor en caso de tejidos dañados, por ejemplo: iones de hidrógeno, iones de potasio, histamina, serotonina, acetilcolina, bradicinina, prostaglandinas, sustancia P. La modulación central puede tanto facilitar como inhibir el dolor.

4. Percepción. La percepción del estímulo doloroso se procesa en la región somatosensorial de la corteza cerebral. Además, implica actividad en otras partes del cerebro.

Vías dobles para la transmisión de las señales de dolor en el sistema nervioso central

Las raíces medulares dorsales, las fibras para el dolor, terminan en neuronas de proyección situadas en las astas dorsales. Aquí, una vez mas, existen dos sistemas dedicados al procesamiento de las señales dolorosas en su trayecto hacia el encéfalo, (Figura 2).3

Dolor agudo

El dolor agudo puede durar de 0.5 m/s hasta 10 días, puede ser complejo, es adaptativo, por lo que debe restringir comportamientos que incurren en riesgo de padecerlo, la causa del dolor agudo es a menudo identificable, tiende a ser variable, dinámico, pero su evaluación a menudo es simplista.

Cuadro 1. Principales características de los tipos de dolor de acuerdo con las fibras19

Tipo de fibraVelocidad

de conducciónActivadas por Tipo de dolor Localización

Fibras A - d (delta)mielínicas

Rápida, de media entre 4 a 30 m.sg- 1

Mecanociceptores Agudo Conducen señales de dolor de corta latencia que precisan de respuestas

rápidas

Muy preciso

Fibras C amielínicas Lenta, entre 0.4 a 2 m.sg- 1 Nociceptores polimodales Transmiten los estímulos

nociceptivos térmicos, mecánicos y químicos

CrónicoInforman sobre sensaciones de dolor

quemante y de latencia más larga

ImprecisaEs el grupo más numeroso

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Revelación Médica

Manejo del dolor agudoLos AINE son algunos de los medicamentos utilizados más comúnmente para aliviar el dolor en los adultos. Los AINE también pueden ser medicamen-tos muy efectivos para las personas con artritis u otras enfermedades reumáticas, como es el caso de millones de pacientes que cursan con artritis y otros problemas de salud dolorosos que afectan al aparato locomotor: las articulaciones, los músculos y los huesos. Desde hace más de tres décadas, una clase de medicamentos, conocidos como antiinflamatorios no esteroides o AINE, son un pilar para el tratamiento de estas afecciones.

Ketorolaco es un analgésico no esteroideo el cual inhibe la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, evitando la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos; por otro lado, permite la liberación de opioides endógenos, propiedades que hacen del ketorolaco uno de los medicamentos más potentes del grupo de los AINE como analgésico, pero moderada acción antiinflamatoria.4 Estudiado ampliamente en manejo del dolor posterior a cirugías abdominales mayores, cirugías ortopédicas en las cuales ha evidenciado el mayor beneficio, ginecológicas, eficaz en el tratamiento de traumatismos de tejidos blandos, como esguinces, bursitis, tendinitis, epicondilitis, sinovitis y osteoartritis de articulaciones superficiales. En donde existe mejoría del dolor leve e intenso, este medicamento se asocia con una disminución del uso de morfina en 25%, ya que evidencia una mejoría del dolor equivalente a los opioides sin presentar las reacciones adversas típicas de estos, como náuseas y vómito.4

Algunos estudios indagan sobre su gran capacidad antiinflamatoria in situ, mayor que si se administra de modo intravenoso, su paso por leche materna es inferior en comparación con otros AINE y presenta también menores reacciones adversas, ya sean gastrointestinales (3.9%): náuseas, dolor abdominal; neurológicas como somnolencia (1-3%), disnea, vértigos, cefaleas, sudoración (< 1%), astenia, prurito, nerviosismo, úlcera péptica y xeros-tomía, aunque sin diferencia significativa frente a placebo (número necesario para hacer daño).5

Su vida media es aproximadamente de cinco horas y la de sus metabolitos, de siete horas por orina. Algunos estudios evidencian que la administra-ción crónica de ketorolaco (mayor a un año) produce, sobre todo, molestias gastrointestinales en 12.9% de los pacientes, dispepsias en 11% y náuseas en 7%, es importante aclarar que estas alteraciones son inferiores a las producidas por otros AINE.6

Figura 2Vías del dolor agudo y crónico, Fascículo no espinotalámico para el dolor rápido, las fibras rápidas para el dolor tipo Ad transmiten básicamente esta sensación en la modalidad térmica aguda y mecánica. Acaban todo en la lámina I (lamina marginal). De las astas dorsales.

Fuente: Tomado de Guyton A. Tratado de fisiología médica. Interamericana. México 1971.

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Conclusiones - El dolor agudo responde a una lesión tisular o enfermedad subyacente (por ejemplo, cálculos renales, crisis de células falciformes). - Debido a que el dolor agudo es autolimitante, requiere un tratamiento de corta duración hasta condicionar un alivio. - El dolor con un mal manejo causa malestar innecesario e incluso en pacientes posoperados extiende el tiempo requerido de hospitalización, lo

que aumenta el costo de la enfermedad y repercute en las diferentes esferas psicosociales del paciente; o en su defecto, al sector salud. - La administración de ketorolaco está indicada para el tratamiento del dolor agudo. Posee actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica,

pero en cuantificaciones de inflamación, su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la antiinflamatoria.

Dolor crónico

El dolor crónico es un dolor que persiste en el tiempo, incluso después de cesar la causa que lo provocó, o es un dolor asociado con una enfermedad crónica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es episódico durante largos periodos.

Se menciona que en países de ingresos bajos y medios (PIBM) las afecciones musculoesqueléticas representan la mayor proporción de productividad perdida en el trabajo. En 2011, las afecciones musculoesqueléticas costaron US $ 213 mil millones, 1.4% del Producto Interno Bruto (PIB) (OMS 2018).7

El dolor agudo posee carácter protector, mientras que el dolor crónico se comporta como una enfermedad, haciéndose independiente de la causa que lo desencadenó. Atendiendo a los mecanismos fisiopatológicos, hay los siguientes tipos:

1. Nociceptivo2. Neuropático 3. Psicógeno4. Mixto

Nos enfocaremos en el dolor de tipo NOCICEPTIVO, que a su vez se clasifica en dos: Visceral. Se produce por activación de los nociceptores existentes en las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas. Es de carácter profundo y

opresivo, mal localizado. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localización. Las causas son la distensión, compresión, infiltración, isquemia o lesión química de vísceras. El dolor visceral responde bien a AINE y opioides.

Somático. Es el tema por tratar en este artículo, en cuanto a las enfermedades osteodegenerativas. El dolor de tipo nociceptivo somático puede ser superficial o profundo. Es debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones. Es un dolor sordo, constante y bien loca-lizado. Las causas son lesiones traumáticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesos que más nos interesan en la patología reumática son: la artrosis, la artritis reumatoide, la gota y las espondiloartropatías. La lumbalgia o dolor lumbar es una entidad que reúne muy diversas etiologías: estructurales, traumáticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales.8

El manejo del dolor en estas enfermedades reumáticas ha tenido como pilar durante las últimas décadas a los AINE, estos son los fármacos más eficaces; de acuerdo con los estudios realizados en los últimos años, el analgésico de primera elección recomendado en dolor óseo crónico son los inhibidores selectivos de la COX-2 de segunda generación, el etoricoxib es el que encabeza a este grupo, y ha logrado una alta aceptación a nivel mundial. Etoricoxib reduce la inflamación y el dolor; desde hace varios años ha sido autorizado por todos los miembros de la Unión Europea.6

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) -2, han llegado a desempeñar un papel importante en el tratamiento farmacológico de la artritis y el dolor. Los ensayos clínicos han establecido la eficacia de etoricoxib en la osteoartritis, la artritis reumatoide, la artritis gotosa aguda, la espondilitis anquilosante, el dolor lumbar, el dolor posoperatorio agudo y la dismenorrea primaria. La informa-ción recopilada sugiere que etoricoxib es una alternativa eficaz en el tratamiento de la artritis y el dolor, con las ventajas potenciales de una administración conveniente una vez al día y una tolerabilidad gastrointestinal superior en comparación con los AINE tradicionales. La evidencia clínica ha demostrado que los inhibidores selectivos de la COX-2 tienen una eficacia comparable con los AINE tradicionales en el tratamiento de la artritis y el dolor crónico.11-12

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Revelación Médica

Eficacia de etoricoxib

Agrawal NG, Porras AG et al. En el estudio Single-and multiple-dose pharmacokinetics of etoricoxib, a selective inhibitor of cyclooxygenase-2, in man fueron incluidos dos estudios clínicos.

En el primero de ellos, de tipo abierto, con 12 voluntarios sanos, se administró 120 mg de etoricoxib oral en una sola dosis. Se evidencio que etoricoxib se absorbe en forma rápida y completa. Una comida rica en grasas no afecta el grado de absorción de etoricoxib; sin embargo, puede retrasar su absorción; etoricoxib puede dosificarse independientemente de los alimentos. Alcanza una Cmax después de aproximadamente 1 hora y tiene una biodisponibilidad absoluta de hasta 100%. Se absorbe en el tracto gastrointestinal, pero se excreta completamente por el riñón.

En el segundo estudio abierto, a 24 voluntarios sanos se les administraron dosis orales únicas y múltiples de 120 mg de etoricoxib tabletas, de forma aleatorizada (durante 10 días), en los sujetos que recibieron una dosis única diaria, se encontró que después de 7 días la farmacocinetica se hallaba en estado estable. La tasa de acumulación promedió 2.1, y la acumulación correspondiente t1/2 promedió 22 horas; lo que respalda la dosificación de una vez al día. Etoricoxib fue bien tolerado en general.13

Watson DJ, Bolognese JA, et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase-2 inhibitor Etoricoxib compared with non-selective NSAIDs.

En este estudio se demostró que, en comparación con otros AINE, etoricoxib ofrece ventajas en relación con toxicidad gastrointestinal, ya que disminuyen la incidencia de complicaciones mayores, como perforaciones, úlceras y hemorragias que pueden requerir visitas al servicio de urgencias, hospitalización y exámenes endoscópicos o de bario, además de la incomodidad y la inconveniencia para el paciente de lidiar con estos eventos ad-versos que son sustanciales.10

Moss P, Benson HAE, et al, Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial, bajo el método doble ciego controlado con placebo, incluyó 80 voluntarios con osteoartrosis (OA) de rodilla dolorosa (≥3/10 VAS), asignados aleatoriamente a grupos activos o placebo. De acuerdo con el índice de función de osteoartritis (WOMAC), calidad del dolor (PainDETECT), escala de evaluación de la calidad del dolor (Pain Quality Assessment Scale [PQAS]) la hiperalgesia se evaluó durante 14 días. En los resultados se encontraron efectos significativos de interacción, para el día 14, en todas las medidas de dolor (P <0.001), WOMAC mejorando en 30.7%, índice de hiperalgesia mecánica de rodilla mejorando en 32.6%, mientras que los valores del grupo placebo empeoraron. Tanto el reporte del paciente como las pruebas físicas de función mejoraron (P <0.001- P = 0.006): la función WOMAC en 28.4%, el tiempo sentado y parado en 13%, el dolor durante las tareas de locomoción en 12.4-32.6%. La calidad del dolor también mejoró en el Activo y disminuyó para el grupo Placebo (P <0.001): la puntuación PainDETECT se redujo en 23.6% y la PQAS en 36.9%. (10-13.8%).14

Jung SY, Jang EJ, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysisEste estudio consistió en un metanálisis sistemático utilizando las bases de datos MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane buscando los ensayos

realizados en pacientes con OA de rodilla con un mínimo de 6 semanas de seguimiento; bajo el índice WOMAC, se analizaron en subgrupos con una mutua basal del dolor estadificándola (severo, puntaje de dolor ≥ 60 mm, moderado, puntaje de dolor <60 mm). Los resultados fueron: de 4067 ma-nuscritos, 44 se incluyeron en la síntesis de evidencia. Etoricoxib tuvo la clasificación con nivel más alto para mejorar el dolor bajo el índice WOMAC, (P (mejor) = 0.43) seguido de naproxeno (P (mejor) = 0.12), acetaminofén (P (mejor) = 0.04) y celecoxib (P (mejor) = 0.02). En el grupo de pacientes con dolor intenso, tuvieron respuesta a los siguientes tres mejores medicamentos; etoricoxib en primer lugar, seguido de celecoxib y aceclofenaco.15

Gratacós J, Moreno Martínez-Losa M, et al. Etoricoxib in ankylosing spondylitis: is there a role for active patients refractory to traditional NSAIDs?Fue un estudio abierto, multicéntrico, aleatorizado, prospectivo (4 semanas hasta 6 meses), no controlado. Se seleccionaron pacientes consecu-

tivos con EA axial refractaria a tratamiento con AINE, en los cuales se inicia terapia en subgrupos aleatorizados con etoricoxib y con anti-TNF-a. Los resultados primarios fueron la tasa de pacientes con buena respuesta clínica al etoricoxib y y los pacientes con adecuada respuesta con base en los criterios de la Sociedad Internacional de Espondiloartritis con Terapias Biológicas (Assessment of Spondyloarthritis International Society response crite-ria for biologic therapies, ASASBIO); y en cuanto a los parámetros en relación a la proteína C reactiva (CRP) medida a las 2, 4 semanas y 6 meses. A las 4 semanas; y en cuanto a los parámetros en relación con la proteína C reactiva (CRP) medida a las 2, 4 semanas y 6 meses. En cuanto a los resultados, se reclutaron un total de 57 pacientes con espondiloartritis anquilosante, 46 hombres, con una edad media de 43 años. Después de 4 semanas de tra-

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tamiento, (46%) lograron una buena respuesta clínica a etoricoxib y 11 pacientes (20%) una respuesta a los criterios para terapias biológicas (ASASBIO). Estos resultados a las 24 semanas fueron 19 (33%) y 13 (23%), respectivamente. Los niveles séricos de PCR disminuyeron después de 4 semanas, pero no alcanzaron significación estadística, aunque 30% de los pacientes mostraron una normalización de la PCR.16

Malmstrom K, Sapre A, et al. reportaron en un estudio que la mediana del tiempo hasta el inicio de la analgesia fue de 24 minutos para etoricoxib 120, 180 y 240 mg, y 30 minutos para etoricoxib 60 mg. No hubo diferencias significativas en el inicio de la analgesia entre etoricoxib 120, 180 y 240 mg. La duración del efecto analgésico fue > 24 horas para etoricoxib 120, 180 y 240 mg.17

Sharon L. Brennan-Olsen et al. Prevalence of arthritis according to age, sex and socioeconomic status in six low and middle income countries: analysis of data from the World Health Organization study on global AGEing and adult health (SAGE) Wave 1;

En el estudio se concluye que la alta prevalencia de artritis en países de ingresos bajos y medios es preocupante y puede empeorar la pobreza al afectar la capacidad de trabajar y cumplir los roles de la comunidad. Estos hallazgos tienen implicaciones para los esfuerzos nacionales para priorizar la prevención y el tratamiento de la artritis y mejorar el acceso a la atención médica en los PIBM.18

Conclusiones - Las afecciones musculoesqueléticas representan la mayor proporción de productividad perdida en el trabajo. - Con tan sólo 14 días de etoricoxib, mejora significativamente la intensidad y la calidad del dolor, la función y la hiperalgesia local y generalizada

en la gonartrosis, medida tanto por el informe del paciente como por las pruebas físicas. - Identificando que etoricoxib presenta mayor mejoría al dolor con respecto al celecoxib y aceclofenaco bajo las escalas WOMAC, la capacidad

de mejorar los síntomas de OA de rodilla puede diferir según el dolor inicial y las características radiológicas.12

- El etoricoxib proporcionó una clara mejoría clínica en alrededor de un tercio de los pacientes con EA axial refractaria a los AINE tradicionales. Se debe evaluar cuando se decida comenzar la terapia anti-TNF-a y tomar en cuenta los resultados ante el tratamiento con etoricoxib.

- El etoricoxib tiene la capacidad de brindar un alivio al dolor posterior a 24 minutos de una dosis de 120 mg/60 mg con una duración de su efecto analgésico durante 24 y 12 horas respectivamente, lo que conlleva a una mejor calidad de vida en los pacientes que padecen osteoartritis.

- Las enfermedades osteodegenerativas son un problema de salud pública en los PIBM, mismas que requieren una atención prioritaria para la prevención y el tratamiento de la artritis.

Referencias 1. Bonica JJ et al. The management and functions of pain centres. En: Swerdlow M. Relief of intratable pain. Elsevier. Amsterdam 1982.2. Guyton A. Tratado de fisiología médica. Interamericana. México 1971. 3. Miranda A. Dolor postoperatorio. Estudio, valoración y tratamiento. Ed. JIMS. Barcelona 1992. 4. Yalsh TL, Hammond DL. Peripheral and central substrates involved in the rostrad transmission of nociceptive information. Pain. 1982;13:1-85.5. Shankariah M, Mishra A, Kamath D. Tramadol versus ketorolac in the treatment of postoperative pain following maxillofacial surgery. J Maxillofac Oral Surg. 2012;11:264-70.6. Smith LA, Carroll D, Edwards E, Moore RA, McQuay HJ. Single dose ketorolac and pethidine in acute postoperative pain: Systematic review with metaanalysis. Br J Anaesth. 2000;84:48-58.7. López-Alarcón JA, Grau F. Ketorolaco: indicaciones terapéuticas y vías alternativas a las contempladas en la ficha farmacológica, Rev Soc Esp Dolor. 1998;5:158-65.8. [OMS] Organización Mundial de la Salud. Informe mundial de salud 2018. Consultado el 6 de agosto de 2018 URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/musculoskeletal/en/9. Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J, Coordinadores. Guía de buena práctica clínica en dolor y su tratamiento. Atención Primaria de Calidad. OMC, Ministerio de Calidad y Consumo. Editorial: International Marketing &

Communications, S.A. (IM&C. 66 DL5-03 05 Capítulo 05 15/2/05 13:58 Página 6610. [EMEA 2008] European Medicines Agency. Consultado el 6 de agosto de 2018 URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Etoricoxib/human_referral_000104.

jsp&mid=WC0b01ac05805c516f11. Watson DJ, Bolognese JA, et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase-2 inhibitor etoricoxib compared with non-selective NSAIDs. Curr Med Res Opin.

2004;20:1899-908002E.12. Brooks P, Kubler P. Etoricoxib for arthritis and pain management. Ther Clin Risk Manag. 2006;2:45–57.13. Agrawal NG, Porras AG, Matthews CZ, et al. Single–and Multiple–Dose Pharmacokinetics of Etoricoxib, a Selective Inhibitor of Cyclooxygenase–2, in Man .J Clin Pharmacol. 2003;43:268-76.14. Moss P, Benson HAE, et al. Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25:1781-91.

doi: 10.1016/j.joca.2017.07.009. Epub 2017 Aug 2.15. Jung SY, Jang EJ, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysis. Mod Rheumatol. 2018;1:1-8. doi: 10.1080/14397595.2018.1439694. [Epub ahead of print]16. Gratacós J, Moreno Martínez-Losa M, et al. Etoricoxib in ankylosing spondylitis: is there a role for active patients refractory to traditional NSAIDs?. Clin Exp Rheumatol. 2016;34:94-9. Epub 2016 Jan 20.17. Malmstrom K, Sapre A, et al. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther. 2004;26:667-79.18. Brennan-Olsen SL, Cook S, et al. Prevalence of arthritis according to age, sex and socioeconomic status in six low and middle income countries: analysis of data from the World Health Organization study on global AGEing

and adult health (SAGE) Wave 1. BMC Musculoskeletal Disord. 2017;18:271.19. Romera E, Perena MJ, Perena MF, Rodrigo MD. Neurophysiology of pain. Rev Soc Esp Dolor. 2000;Supl II:11-17.

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Revelación Médica

Paciente femenino de 52 años de edad que inicia hace 1 año aproximadamente con dolor de pequeñas articulaciones de ma-nos, sobre todo de las interfalángicas distales y de las proxima-les, y que poco a poco la han ido incapacitando para hacer las tareas diarias de su hogar. Refiere también mucho dolor en las rodillas aunque un poco más intenso en la derecha, el dolor es de tipo mecánico, le duele con los movimientos y mejora con el reposo, en ocasiones se le hincha la rodilla derecha. Y le cuesta mucho subir o bajar las escaleras. La paciente refiere una rigi-dez matinal de menos de una hora.

Niega antecedentes de importancia, únicamente refiere que tiene dos tías maternas con deformidad de manos y rodillas. Presentan nódulos en las interfalángicas distales.

Al examen físico: TA 132/72 mm Hg, FC 68 lpm, FR 16 rpm. Afebril. Como datos positivos presenta nodulaciones de Heberden y Bouchard, a la movilidad presenta limitación por el dolor en ambas manos. Y las rodillas con dolor y crepitación.

Exámenes de laboratorio. Se le realizaron exámenes de rutina. La biometría hemática normal, la química sanguínea fue normal así como el examen general de orina. El factor reumatoide negativo. La proteína C reactiva con discreta elevación y la VSG normal.

Las radiografías de manos presentan disminución de espacio articular en interfalángicas proximales y distales. Y las rodillas con pérdida grado 2 del espacio articular.

Con lo anterior la paciente cumple criterios diagnósticos para osteoartritis de manos y rodillas.

Tratamiento. Etoricoxib 120 mg por la noche durante 2 semanas. Y se continúa con la dosis de 60 mg VO posteriormente.

Se le puede asociar ketorolaco sublingual en caso necesario.

Se añaden SYSADOA y se inicia un programa de rehabilitación coordinado por especialistas en dicha área.

Después de dos meses la paciente mejora de sus molestias y refiere que actualmente realiza sus actividades sin dolor.

Caso Clínico• Dr.ManuelRoblesSanRomán

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Copy right © 2018 In ter sis te mas S.A. de C.V.Di se ño: LDG Edgar Romero-EscobarRevelación Médica. Fascículo 1, Manejo del dolor crónico Impreso en México / Printed in Mexico

Evaluación1. Fase del dolor en donde las fibras nerviosas reconocen la

señal del dolor o tejido dañado:a) Modulaciónb) Transformaciónc) Transmisiónd) Transducción

2. Fibras nerviosas que transmiten el estímulo doloroso:a) Fibras A-d y Cb) Fibras A-β y Ac) Fibras A-a y Cd) Fibras A-g y β

3. Células del asta dorsal que pueden provocar movimientos restrictivos de protección (reflejos):a) Neuronas radicularesb) Neuronas cordonalesc) Neuronas Golgi tipo IId) Neuronas motoras

4. Lugar donde se procesa la percepción del estímulo doloroso:a) Región somato sensorial de la corteza cerebralb) Tálamoc) Tracto espinotalámico anterolaterald) Asta dorsal

5. AINE de los más potentes como analgésico, pero con moderada acción antiinflamatoria indicado en el tratamiento de traumatismos de tejidos blandos (esguinces, bursitis, osteoartritis de articulaciones superficiales, etc.):a) Diclofenacob) Etoricoxibc) Anti-TNF-ad) Ketorolaco

6. El dolor nociceptivo somático se caracteriza por ser:a) Opresivob) Constantec) Referidod) No localizado

7. Dolor que puede ser superficial o profundo debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones:a) Nociceptivo visceralb) Neuropáticoc) Nociceptivo somáticod) Psicógeno

8. De acuerdo con ensayos clínicos realizados, el etoricoxib es eficaz en el tratamiento de:a) Tendinitisb) Esguincesc) Artritis reumatoided) Epicondilitis

9. Duración del efecto analgésico con etoricoxib de 60 y 120 mg:a) 6 a 8 horasb) 6 a 12 horasc) 8 a 12 horasd) 12 a 24 horas

10. Dolor que a menudo es identificable, variable, dinámico, pero su evaluación a menudo es simplista:a) Crónicob) Agudoc) Somáticod) Visceral

Cortesía de:

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Dr. Manuel Robles San RománDr. Ricardo Villa Sierra

Dra. María José Robles Menchero

Fascículo 2


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1976

1949

1899, el Dr. Heinrich Dreser, que trabajaba para Bayer, introdujo el nombre comercial de Apirina por la A (de acetilo) y spirin, del alemán spirsäure

Llegó a la práctica clínica la fenilbutazona, indometacina, fenamatos, y naproxeno entre otros

Michael W. Whitehouse, acuñó el término antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para recalcar su estructura química no esteroidea y la menor cantidad de efectos secundarios, son un grupo variado y químicamente heterogéneo de fármacos principalmente antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos

Se descubrió el mecanismo de acción de los AINES

Se descubrió que el ácido acetil salicílico (aspirina) y sus derivados pueden inhibir la síntesis de prostaglandinas

Fue aislada la ciclooxigenasa del retículo endoplásmico de células que sintetizan prostaglandinas

Poblaciones indígenas de Norteamérica utilizaban extractos de narciso de otoño par tratar la gota aguda, conocían los efectos curativos de otras plantas

El Reverendo Edward Stone relató las primeras aplicaciones terapéuticas de las plantas que contienen salicilatos, determinó el uso eficaz de la corteza de sauce seca para la fiebre

Kolbe y Lautermann sintetizaron el ácido salicílico (AAS), utilizado como antiséptico externo, antipirético y analgésico / Uno de sus estudiantes, Friederich von Heyden, estableció en Dresden una gran fábrica para la producción de salicilatos

Félix Hoffmann, químico de la casa Bayer, tenía un padre artrítico que no toleraba los salicilatos, debido a que le provocaban fuerte irritación gastrointestinal. Esta circunstancia lo instó a buscar otros compuestos menos ácidos, llegando así a sintetizar el ácido acetil salicílico

Durante el Imperio Romano se continuó con el uso de tratamientos botónicos pare el dolor y la inflamación

Hipócrates estableció el uso de extractos de la corteza de sauce para reducir la

fiebre y el dolor durante el trabajo de parto

En el papiro Ebers se recomendaba hojas secas de mirlo para disminuir el dolor

1534 a.C.

360 a.C.

501 al600 d.C.

1860

280 a. C.

1763

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1960

1899

1999

Se sintetizaron los inhibidores selectivos de la COX-2 para el tratamiento de la artritis y el dolor

1970

1971

Cronograma de los inhibidoresde la COX-2

1990

Se estableció la base del concepto de las formas de la COX

Manejo del dolor crónico• Dr.ManuelRoblesSanRomán

Médico especialista en Medicina Interna y ReumatologíaCertificado por el Colegio Mexicano de ReumatologíaEspecialista en Medicina Interna y Reumatología en el Centro Médico Toluca. Metepc, Estado de MéxicoDirector Ejecutivo de proyectos FUMERACTesorero de la Sociedad Médica del Centro Médico Toluca. Metepc, Estado de MéxicoMiembro de la Sociedad de Internos y Becarios del Instituto Nacional e Cardiología “Ignacio Chávez”, de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna, del Colegio Mexicano de Reumatología, de la Sociedad Española de Reumatología y de la Fundación Mexicana para Enfermedades Reumáticas (FUMERAC)

• Dr.RicardoVillaSierraLicenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La SalleDiplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La SalleResidente de tercer año de la especialidad de Cirugía General, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE

• Dra.MaríaJoséRoblesMencheroLicenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La SalleDiplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La SalleResidente de segundo año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ángeles Lomas

Serie DoscoxelFascículo 2

2


Historia de los Inhibidores COX-2

El dolor ha acompañado al hombre desde el principio de los tiempos, entendiéndolo como un mecanismo de defensa que activa una señal de alarma que avisa y protege del daño al organismo. A principios del siglo xx comenzó el intento de neutralizar las vías del dolor, y hubo progresos en el trata-miento que sustentarían las futuras clínicas del dolor. Se estableció un cambio, pasando de considerar el dolor como síntoma, al dolor como enferme-dad, reuniendo aspectos fisiológicos, emocionales, cognitivos y sociales.

Así como el concepto del dolor se ha ido modificando, el tratamiento en los últimos años ha conseguido avances importantes. Se han establecido distintos fármacos e intervenciones dependiendo de la causa y el tipo de dolor, ya sea agudo o crónico, todos con el mismo objetivo: mejorar el funcio-namiento normal del paciente y permitir a los individuos participar en actividades cotidianas y reincorporarse al trabajo sin dolor.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 fueron desarrollados y comercializados con el fin de mantener los efectos analgésicos y antiinflamatorios, así como la actividad gastroprotectora de la COX-1, lo que sería una gran ventaja ya que evitaría los efectos adversos gastrointestinales de los antiin-flamatorios no esteroideos (AINE).

Inhibidores de la COX-2

La COX-2 es inducida por estímulos proinflamatorios, los efectos antiinflamatorios de los AINE son producto de la inhibición de esta isoforma, mientras que los efectos gastroerosivos tendrían su origen en la inhibición de la enzima constitutiva COX-1. Este descubrimiento dio paso a la síntesis de nuevos fármacos conocidos como inhibidores selectivos de COX-2.

• Este grupo es capaz de inhibir de manera selectiva la forma inducible de la COX casi unas 50 veces más que la forma constitutiva. • Esto es posible por la estructura química que poseen, capaz de penetrar en el canal hidrofóbico de mayor tamaño, estableciendo distintos

puntos de unión. • La alta selectividad que poseen se debe, en parte, al estado de oxidación del grupo sulfuro.11

• Los primeros inhibidores selectivos de la COX-2 aprobados por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) fueron celecoxib y rofecoxib. • Actualmente, la familia incluye otros cuatro miembros: valdecoxib, parecoxib, etoricoxib y lumiracoxib, los cuales son una segunda genera-

ción más nueva de inhibidores selectivos de la COX-2.

Beneficios de la segunda generación de inhibidores de la COX-2: 1. Estos fármacos, al actuar en forma débil sobre la COX-1, no intervienen con el metabolismo citoprotector de las prostaglandinas2. Presentan un perfil de toxicidad gastrointestinal y renal limitado 3. Presentan menor riesgo de efectos adversos sobre la mucosa digestiva.4,11

Beneficio oncológico:Existe una relación evidente entre la COX-2 y el cáncer, la sobreexpresión de esta isoforma de la ciclooxigenasa se ha asociado con un aumento en la producción de prostaglandinas PGE2, involucrada en la modulación de la proliferación celular, la muerte celular y la invasión de tumores en varios tipos de cáncer, dentro de los que se encuentran el cáncer de colon, de mama y de pulmón. Esta prostaglandina es capaz de inhibir la apoptosis de células cancerígenas y aumenta los niveles de proteínas anti-apoptóticas. Por tal motivo, a través del uso de enzimas, es decir, inhibidores selectivos de la COX-2, se puede lograr disminuir sus niveles y por lo tanto el de las prostaglandinas responsables de la proliferación del cáncer.12

Demencia y osteoartrosisRecientemente, en Taiwán se realizó un estudio de cohorte9 que investiga la asociación entre la osteoartritis y la demencia. Se obtuvo la información de los expedientes de la base de datos del seguro de salud, dividieron a los pacientes en dos grupos, aquellos con osteoartritis de reciente diagnóstico, y

3

Manejo del dolor crónico

el segundo grupo, de pacientes que no padecían esta enfermedad autoinmune. Como resultados se reportó que la tasa de demencia era mayor en el grupo de pacientes quienes padecían OA, con un riesgo relativo de 1.42 (IC del 95%, 1.30-1.54). Estudios previos revelaron que el aumento de citosinas proinflamatorias como IL-1b, IL-6 y TNF-a, aumentan los niveles de COX-2, y por lo tanto el riesgo de demencia incrementa.

Beneficio en la reducción de demencia y osteoartrosis • El uso tanto de etoricoxib (P= 0.029) como de diclofenaco (P <0.001), reduce el riesgo de demencia en pacientes con OA.

A su vez, los inhibidores de la COX-2 reducen la biosíntesis de PGI2, componente antitrombótico en los vasos sanguíneos, aumentando la produc-ción de tromboxanos que tienen propiedades protrombóticas. Es por eso por lo que, en el 2004, el rofecoxib, y un año más tarde valdecoxib, fueron retirados del mercado por reportes de ensayos clínicos donde se demostraba que su uso por periodos prolongados aumentaba el riesgo de accidentes cardiovasculares graves. Además, lumiracoxib fue retirado debido a su excesiva hepatotoxicidad.11

Desde su lanzamiento en el mercado, se han publicado múltiples ensayos clínicos en los que evalúan el efecto del resto de los inhibidores de la COX-2 (celecoxib y etoricoxib) versus los AINE en pacientes con dolor posquirúrgico, se observó que los inhibidores de COX-2 tenían igual o mayor eficacia como manejo analgésico tras 0 a 6 horas del posoperatorio, incluso presentaban mejoría clínica posterior a 2 semanas del evento quirúrgico, haya sido por cirugía mayor o cirugía mínima invasiva. Se redujo el consumo de opioides en el periodo posquirúrgico inmediato.

Recientemente, se demostró que su administración vía oral en el preoperatorio reduce los niveles de prostaglandinas E2 del fluido cerebroespinal, también son capaces de modular los niveles de IL-6 en el mismo fluido, el mecanismo exacto aún no se conoce.4

A continuación, se hablará detalladamente del inhibidor de la ciclooxigenasa de segunda generación que mayor aceptación ha tenido en el mundo, gracias a su alta selectividad, el etoricoxib.

Etoricoxib5 inhibidor de la COX-2 de 2a generación

El etoricoxib es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 indicado para el alivio sintomático de la artrosis, la artritis reumatoide (AR) y el dolor y los signos de inflamación asociados con la artritis gotosa aguda. Es el COX-2 con mayor aceptación en el mundo.

En pacientes con artrosis, que utilizan dosis de 60 mg una vez al día se logra mejoría importante en el dolor y en las evaluaciones por el paciente del estado de la enfermedad, estos efectos favorables se identifican desde el segundo día de tratamiento y se mantienen hasta la semana número 52. En el estudio doble ciego, con distribución al azar, multicéntrico, que se realizó con 617 pacientes con osteoartritis en rodi-lla y dirigido por Curtis SP, y colaboradores presentaron entre otros los siguientes resultados: Cuadro 1, Figuras 1 y 2.14

Estudios con dosis de 30 mg una vez al día, demostraron una eficacia superior al placebo durante las 12 semanas de tratamiento (empleando evaluaciones similares a las de los estudios anteriores). Comparando las dosis ya mencionadas, pacientes con dosis de 60 mg demostraron una mejoría significativa a las 6 semanas de tratamiento en comparación con los que utilizaron dosis de 30 mg.

Cuadro 1. Características basales de los pacientes en la distribución al azar (pacientes que ingresan en el período de comparación controlado del período de 6 a 52 semanas)

Etoricoxib30 mg

(N =198)n (%)

60 mg(N =102)

n (%)

90 mg(N =148)

n (%)

WOMAC subescala de dolor (100 mm VAS) [Media (DE)] 68.4 (17.0) 68.2 (17.7) 67.7 (16.9)

Evaluación del investigador del estado global de la enfermedad (0 a 4 Escala Likert) [Media (DE)]

2.9 (0.6) 2.8 (0.7) 2.9 (0.6)

WOMAC = Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index VAS = Escala visual análoga de 0 a 100 mm DE = Desviación estándar Adaptado de Curtis SP, et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2005, 6:58

4


En pacientes con artritis reumatoide, la administración de etoricoxib 90 mg una vez al día proporcionó mejoría significativa en el dolor, la inflamación y la movilidad durante las 12 semanas que el paciente estuvo en tratamiento. En el estudio, doble ciego, placebo controlado, dividido en dos partes, y con la participación total de 1404 pacientes que habían sido diagnosticados con artritis reumatoide, Bickham K, y colaboradores reportaron entre otros resultados: Cuadro 2.15

En un análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado con eto-ricoxib, los investigadores Kvien TK, y colaboradores encontraron los siguientes resultados al analizar qué los inhibidores de la COX-2 propor-cionan un alivio adicional del dolor y efectos antiinflamatorios en pacien-tes con artritis reumatoide que toman medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y/o corticosteroides, reportando entre otros los siguientes resultados en 1014 pacientes valorados Figura 3.16

Etoricoxib 120 mg una vez al día proporciona tratamiento rápido y efectivo para la artritis gotosa aguda comparable a la indometacina 50 mg tres veces al día; al momento de la evaluación de los pacientes sobre el dolor de la articulación, en estudio (escala Likert de 0-4 puntos, “sin dolor” a “dolor extremo”).17

Etoricoxib fue generalmente seguro y bien tolerado. El alivio signifi-cativo del dolor fue evidente en la primera medición, 4 horas después de

Figura 1 y 2

Variable primaria de evaluación de la eficacia de etoricoxib. La gráfica muestra el cambio desde la línea base para pacientes que reciben 30, 60 o 90 mg de etoricoxib hasta la semana 52.

Como el número de pacientes fue pequeño y disminuyó con el tiempo, los datos deben interpretarse con precaución. (S) = cribado a la línea base, (R) = período de lavado de AINE; EE = error estándar; = 30 mg de etoricoxib; = 60 mg de etoricoxib; = 90 mg de etoricoxib.

Adaptado de Curtis SP, et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2005, 6:58

Cuadro 2. Resumen de las variables primarias de evaluación de eficacia durante 6 semanas de tratamiento con etoricoxib

PlaceboEtoricoxib

60 mgEtoricoxib

90 mg

Variables primarias de evaluación de eficacia

Cambio de las medias de los mínimos cuadrados desde la base DAS28-CRP (IC 95%)

-1.10(-1.29, -0.90)

-1.39(-1.48, -1.30)

-1.37(-1.48, -1.26)

Cambio de las medias de los mínimos cuadrados desde la base Dolor-PGAP (IC 95%)

-20.26(-24.04, -16.48)

-28.25(-30.05, -26.44)

-30.96(-33.13, -28.79)

DAS28 = Disease Activity Score (puntuación de actividad de la enfermedad) evaluando 28 articulaciones CRP = nivel de proteína C reactiva -indicador del PGAP = Patient Global Assessment of Pain (evaluación global de dolor del paciente) IC = índice de confianza Adaptado de Bickham K, et al. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:331

5


Figura 3

Cambio de las medias de los mínimos cuadrados desde la base de las variables primarias de evaluación en los tratamientos (placebo, etoricoxib 10/30/60 mg, etoricoxib 90 mg) de prueba y concomitante (IC 95%)

A) Dolor (0-100 mm VAS); B) conteo de articulaciones inflamadas (número de articulaciones); C) conteo de articulaciones sensibles (número de articulaciones); D) cuestionario de evaluación de salud (puntos).

Traducido de Kvien TK, et al. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:26. doi: 10.1186/s12891-015-0468-7.

6


la primera dosis de tratamiento.17 Estos son algunos de los valores presentados en los resultados de eficacia del estudio conducido por Schumacher H Ralph, y colaboradores, en el que participaron 150 pacientes en tratamiento de artritis gotosa aguda, 75 de ellos en el grupo de etoricoxib 120 mg, Figura 4 y 5.17

Aquellos pacientes con espondiloartritis anquilosante que utilizaban dosis de 90 mg una vez al día presentaron mejoría significativa del dolor, la inflamación, la rigidez y la función de la columna vertebral. Este beneficio clínico del etoricoxib al segundo día después de iniciar el tratamiento, se mantuvo a lo largo del periodo de tratamiento durante 52 semanas. Un estudio conducido por van der Heijde D, y colaboradores, multicéntrico, doble ciego, de grupos paralelos, evaluó la eficacia, seguridad y tolerabilidad de 2 dosis de etoricoxib (90 y 120 mg), administrado de forma conti-nua durante 52 semanas para el tratamiento de la espondilitis anquilosante (EA). Las medidas de las variables de evaluación (en escalas analógicas visuales de 100 mm) fueron entre otras, la evaluación del dolor en columna vertebral en los pacientes Cuadro 3.18

En estudios específicamente diseñados en donde se valoró el comienzo de acción del etoricoxib, se produjo a los 24 minutos de la admi-nistración de la dosis, otra de las ventajas que deben de mencionarse.13

Figura 4

Promedio de mínimos cuadrados y error estándar para el cambio desde el inicio en la evaluación del dolor en la articulación en estudio (variable primaria de evaluación) durante los días 2 a 8 en base a una escala Likert de 0 a 4 puntos con 0 = sin dolor, 1 = dolor leve, 2 = dolor moderado, 3 = dolor intenso y 4 = dolor extremo.

R = aleatorización

4h = cuatro horas después de la dosis inicial de 120 mg de etoricoxib en el día uno del estudio

Adaptado de Shumacher H Ralph Jr, et al. BMJ 2002;324:1488-1492

Figura 5

R = aleatorización

4h = cuatro horas después de la dosis inicial de 120 mg de etoricoxib en el día uno del estudio

Adaptado de Shumacher H Ralph Jr, et al. BMJ 2002;324:1488-1492

7


Eficacia de etoricoxib comparada con otros inhibidores de la COX-2

A continuación se mencionan estudios que demuestran con evidencia la eficacia y selectividad del etoricoxib para alivio del dolor, comparado con otros inhibidores de la ciclooxigenasa y otros analgésicos, en especial con el celecoxib.

En el 2018, se realizó un estudio prospectivo en una sola institución de Bosnia,6 donde evaluaron la efectividad y la tolerabilidad del etorico-xib en 19 pacientes de la tercera edad (79 a 96 años) que padecieran dolor crónico secundario a la osteoartritis (OA) y no hayan respondido al tratamiento mediante AINE u otros analgésicos. Se les indicó etoricoxib, 60 mg una vez al día por 4 semanas. Se registró la información previa y posterior al uso de este inhibidor de la ciclooxigenasa-2. Al finalizar el estudio, se observó una mejoría del dolor evaluada mediante el índice de osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC) después de 4 semanas de tratamiento, presentando puntuaciones más bajas (dolor, P ≤ 0.001, discapacidad, P = 0.020). A través del inventario breve del dolor (BPI-SF, Brief Pain Inventory Short Form) se mostró una recuperación significativa en la función articular al caminar y al realizar actividades cotidianas (caminar, P = 0.021, actividades cotidianas, P = 0.030). Los resultados obtenidos en el cuestionario breve de dolor (SF36, Short Form 36) mejoraron en 7 de 11 criterios posterior al manejo terapéutico. No

Cuadro 3. Resumen de algunas de las variables primarias y secundarias de evaluación del dolor y exploratorias de eficacia durante un año de estudio con etoricoxib*

EtoricoxibPlacebo (n = 93)

90 mg (n = 100)

120 mg (n = 90)

Combinado 90 mg y 120 mg

(n = 90)

Variablesprimariasdeevaluación

Pacientes evaluados con dolor en la columna vertebral en VAS

6 semanas -12.6 ± 2.3 -41.5 ± 2.2 -41.6 ± 2.4 -41.5 ± 1.6

1 año No aplica -42.9 ± 2.2 -44.6 ± 2.4 -43.7 ± 1.6

Variablessecundariasdeevaluación

Pacientes evaluados con dolor en la noche (escala 0 a 3)

6 semanas -0.18 ± 0.06 -0.87 ± 0.06 -0.88 ± 0.06 -0.87 ± 0.04

1 año No aplica -0.85 ± 0.06 -0.89 ± 0.06 -0.87 ± 0.04

Variablesexploratoriasdeevaluación

Resultados de la prueba de Schober modificada, cm

6 semanas 0.0 ± 0.11 0.53 ± 0.11 0.71 ± 0.11 0.62 ± 0.08

1 año No aplica 0.56 ± 0.11 0.70 ± 0.11 0.62 ± 0.08

Duración de la rigidez matutina, 100 mm VAS (minutos)#

6 semanas -4.6 ± 2.3 (-5.5) -25.2 ± 2.2 (-30.2) -23.6 ± 2.4 (-28.3) -24.4 ± 1.6 (-29.3)

1 año No aplica -28.8 ± 2.3 (-34.5) -29.0 ± 2.4 (-34.8) -28.9 ± 1.6 (-34.7)

*Los valores son las medias de los mínimos cuadrados ± el error estadar de la media de la línea base a las 6 semanas, y durante 1 año, mediante el análisis de la respuesta promedio ponderada en el tiempo, en una intención modificada de tartar.

VAS = Escala visual análoga

#Los valores se determinaron sobre la base de la pregunta número 6 del cuestionario Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) que mide la actividad de la enfermedad en pacientes con espondilitis anquilosante. Los resultados se registran como puntuación VAS y como la cantidad de minutos en una escala de 120 minutos

Adaptado de: van der Heijde D. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1205-15.

8


se reportó ningún efecto adverso; el paciente se mostró satisfecho con los resultados, el alivio del dolor, la función articular, y la calidad de vida mejoraron significativamente en los pacientes, Cuadro 4.6

Cuadro 4. Comparación de resultados antes y después de etoricoxib

WOMACAntes de Etoricoxib

Rango mínimo Rango máximo Mediana

Dolor 0 35 18

Discapacidad 0 147 80.5

Rigidez 0 4 4

BPI-SF Media ± DE

Dolorpromedio 0 6 2.68 ± 1.86

Dolor en ese momento 0 7 2.63 ± 2.48

Caminar 0 10 4.26 ± 3.38

Trabajo normal 0 10 4.42 ± 3.83

Aliviodeldolor 10 90 49.41 ± 28.83

Resultados de la prueba de Schober modificada, cm

6 semanas 0.0 ± 0.11 0.53 ± 0.11 0.71 ± 0.11

1 año No aplica 0.56 ± 0.11 0.70 ± 0.11

Duración de la rigidez matutina, 100 mm VAS (minutos)#

6 semanas -4.6 ± 2.3 (-5.5) -25.2 ± 2.2 (-30.2) -23.6 ± 2.4 (-28.3)

1 año No aplica -28.8 ± 2.3 (-34.5) -29.0 ± 2.4 (-34.8)

WOMACDespués de Etoricoxib

Rango mínimo Rango máximo Mediana

Dolor 0 24 4

Discapacidad 0 134 38.5

Rigidez 0 12 2

BPI-SF Media ± DE

Dolor promedio* 0 6 1.58 ± 1.47

Dolor en ese momento* 0 7 0.90 ± 1.10

Caminar* 0 10 1.72 ± 2.08

Trabajo normal* 0 10 1.67 ± 1.82

Alivio del dolor 20 100 66.92±30.11

WOMAC = Western Ontario and McMaster Univerities Osteoarthritis Index

BPI-SF = Brief Pain Inventory Short Form

*Diferencia estadísticamente significativa

Adaptado de Huang WN, Tso TK. Bosn J Basic Med Sci 2018;18: 87–94.

9


Osteoartrosis de rodilla y cadera

En el mismo año, se realizó una revisión sistemática de la literatura7 utilizando las bases de datos de MEDLINE, EMBASE y el registro de ensayos controlados del Centro de Cochrane para identificar ensayos clínicos realizados a pacientes con osteoartritis en rodilla, con un seguimiento mínimo de 6 semanas. De 4067 artículos, 44 se incluyeron en esta revisión. Etoricoxib fue el de mayor aceptación como tratamiento de alivio del dolor utilizando el índice WOMAC (probabilidad de ser el mejor clasificado, P (mejor) = 0.43) seguido de naproxeno (P (mejor) = 0.12), acetaminofén (AAP) (P (mejor) = 0.04) y celecoxib (P (mejor) = 0.02). En pacientes con dolor clasificado de mayor intensidad, se prefirió el uso de etoricoxib como primera opción, seguido de celecoxib y aceclofenaco, en cambio en aquellos con dolor leve se optó por tramadol, celecoxib y diclofenaco.

Se realizó un estudio doble ciego controlado,8 en el 2017, que incluía a 80 voluntarios de una comunidad en Australia que padecían osteoartritis y referían dolor en rodilla, clasificándolo con un EVA ≥3/10, se dividieron en dos grupos de manera aleatoria, unos utilizaron etoricoxib (grupo activo) 60 mg al día por 14 días, mientras que al otro grupo se le administró el placebo durante el mismo periodo. Al finalizar el estudio, la calidad e intensidad del dolor (30.7%), así como la función y la hiperalgesia local y generalizada (32.6%) mejoraron significativamente para el grupo activo, mientras que el grupo placebo empeoró (P <0,001).

En el 2009, se evaluaron dos ensayos idénticos,10 aleatorizados y doble ciego en los que comparaban el uso de etoricoxib 30 mg, celecoxib 200 mg y placebo durante 12 semanas, en pacientes con osteoartritis en rodilla o cadera. Posterior a estas semanas de tratamiento, hubo significativamente mayor respuesta en el grupo de pacientes de etoricoxib (59.8%) y celecoxib (57%), en comparación con los que recibieron placebo (34%; P <0.001 para etoricoxib o celecoxib versus placebo). Alrededor de 77.2% de los pacientes que recibieron etoricoxib, 75.4% de celecoxib y 58% de placebo (P= 0.001 frente a etoricoxib; P = 0.003 frente a celecoxib) que respondieron a las 2 semanas también lo hicieron a las 12 semanas. Al comparar una adecuada respuesta o no al tratamiento, posterior a las 2 semanas y 12 semanas, 74.3% de los pacientes que recibieron etoricoxib, 73.2% celecoxib y 71.3% pla-cebo tuvieron el mismo estado de respuesta.

Por lo tanto, etoricoxib es el tratamiento de primera elección para dolor clasificado con intensidad alta, su mecanismo de acción tras su consumo a los 24 minutos es eficaz para aliviar el dolor, y mejorar significativamente la calidad e intensidad de este, incluso el aumento de la función articular y reducción de hiperalgesia tanto local como generalizada aumentan la calidad de vida del consumidor Cuadro 5.

Cuadro 5. Comparativo directo de la selectividad entre los inhibidores selectivos y algunos AINE Rango de selectividad COX- 2, IC

50

Inhibidor de COX IC 50

COX-1 IC 50

COX-2Rango de selectividad COX- 2 IC

50

COX-1 IC 50

/ COX 2 IC 50

Etoricoxib 116 ± 18 1.1 ± 0.1 106

Celecoxib 6.7 ± 0.9 0.87 ± 0.18 7.6

Nimesulida 4.1 ± 1.2 0.56 ± 0.12 7.3

Diclofenaco 0.15 ± 0.4 0.05 ± 0.01 3.0

Meloxicam 1.4 ± 0.4 0.70 ± 0.28 2.0

IC50(concentración del fármaco requerida para inhibir COX-1 y COX-2 en 50%)

Determinantes de: eficacia, potencia antiinflamatoria-analgésica y menos efectos adversos gástricos o renales

10


Conclusiones

Un grupo de fármacos importantes son los denominados inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2. Fueron desarrollados y comercializados con el fin de mantener los efectos analgésicos y antiinflamatorios a la vez que la actividad gastroprotectora de la COX-1, lo que sería una gran ventaja porque evitaría los efectos adversos gastrointestinales de los AINE.

Este grupo es capaz de inhibir selectivamente la forma inducible de la COX casi unas 50 veces más que la forma constitutiva, logra disminuir los niveles de proteínas antiapoptóticas y por lo tanto el de las prostaglandinas E

2, responsables de la proliferación del cáncer.

El etoricoxib es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 indicado para el alivio sintomático de la artrosis, la artritis reumatoide, la artritis gotosa aguda, entre otras enfermedades. Es el COX-2 con mayor aceptación en el mundo por su alta selectividad, demostrado posterior a múltiples ensayos clínicos. Se prefiere su uso como primera opción en dolor clasificado de mayor intensidad, incluso reduce el riesgo de demencia en aquellos con osteoartritis. El paciente tras su consumo está satisfecho con los resultados, al presentar alivio del dolor. La calidad e intensidad del dolor, así como la función mejoraron significativamente la calidad de vida del paciente.

Referencias1. Vane JR, Botting RM. The history of anti-inflammatory drugs and their mechanism of action. In: Bazan N, Botting J, Vane J, editors. New targets in inflammation: inhibitors of COX-2 or adhesion molecules. London: Kluwer

Academic Publishers and William Harvey Press; 1996. p. 1-12.2. Quiñonez C, et al. Aplicaciones no convencionales de los fármacos antiinflamatorios inhibidores selectivos de la enzima ciclooxigenasa-2. Aventuras del pensamiento. Universidad Autónoma de Chihuahua, Synthesis.

Enero- Marzo 2009.3. García J, Gómez J. Fisiopatología de la ciclooxigenasa-1 y ciclooxigenasa-2. Rev Esp Reumatol. 2000;27:33-5.4. Birmingham B, Buvamendran A. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Acetaminophen, and COX-2 Inhibitors. Practical Management of Pain. Elsevier, fifth edition, 2017. pp 553-68.5. Faura C, D’Ocon P. Medicina Basada en la Evidencia de los AINE y COXIB. Actualidad en Farmacología y terapéutica. España, Volumen 11 No.2. Junio 2013; 98-107.6. Huang W, Tso T. Etoricoxib improves osteoarthritis pain relief, joint function, and quality of life in the extreme elderly. Bosn J Basic Med Sci. 2018;18:87-94.7. Feng X, Tian M, et al. Gastrointestinal safety of etoricoxib in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: A meta-analysis. PLoS One. 2018;13:1.8. Moss P, Benson HAE. Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25:1781-91.9. Xue YH, Peng YS, et al. Etoricoxib and Diclofenac Might Reduce the Risk of Dementia in Patients with Osteoarthritis: A Nation-Wide, Population-Based Retrospective Cohort Stud. Dement Geriatr Cogn Disord. 2018;45:262–71.10. Bingham C, Smugar S, et al. Early response to COX-2 inhibitors as a predictor of overall response in osteoarthritis: pooled results from two identical trials comparing etoricoxib, celecoxib and placebo. Rheumatology.

2009;48:1122–112.11. Regulski M, Regulska K, Prukala W, Piotrowska H, Stanisz B, Murias M. Cox inhibitors: a novel strategy in the management of breast cancer. Drug Disc Tod. 2016;21:598-614.12. Chaitanya Divvela AK, Reddy Challa S, Kumar Tagaram I. Pathogenic role of Cyclooxygenase-2 in cancer. J Health Sci. 2010;56:502-16.13. Malmstrom K, Sapre A, et al. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther. 2004;26:667-79. 14. Curtis SP, Bockow B, Fisher Ch, et al. Etoricoxib in the treatment of osteoarthritis over 52-weeks: a double-blind, active-comparator controlled trial [NCT00242489]. BMC Musculoskeletal Disorders 2005, 6:58 doi:10.1186/1471-

2474-6-5815. Bickham K, Kivitz AJ, Mehta A, et al. Evaluation of two doses of etoricoxib, a COX-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), in the treatment of Rheumatoid Arthritis in a double-blind, randomized controlled

trial. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:331. doi: 10.1186/s12891-016-1170-0.16. Kvien TK, Greenwald M, Peloso PM, et al. Do COX-2 inhibitors provide additional pain relief and anti-inflammatory effects in patients with rheumatoid arthritis who are on biological disease-modifying anti-rheumatic drugs

and/or corticosteroids? Post-hoc analyses from a randomized clinical trial with etoricoxib. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:26. doi: 10.1186/s12891-015-0468-7.17. Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI, et al. Randomised double blind trial of etoricoxib and indometacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ. 2002;324:1488-92.18. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1205-15.

11


Paciente femenino de 34 años la cual en forma súbita presenta al despertar dolor articular generalizado, sobre todo de miem-bros superiores e inferiores. Refiere inflamación súbita de ma-nos, codos, hombros, rodillas y tobillos. No se podía levantar de la cama. Con cuadro febril de 38.3°C. La paciente refiere que los dolores son simétricos.

Al examen físico: TA: 142/ 77 mm Hg, FC 84 lpm, FR 18 rpm, temperatura: 38.3°C. Con dolor e inflamación de manos, principalmente articulaciones metacarpofalángicas y carpos. Las rodillas y tobillos con mucha limitación funcional e inflamación.

Laboratorio. Factor reumatoide positivo. VSG: 52 mm. Muy elevada. Proteína C reactiva: 8.4 muy positiva. Péptido cí-clico citrulinado: 2500 muy positivo. La biometría hemática con anemia (Hb: 10.2) y linfopenia. Resto normal. La química sanguínea, normal. El examen general de orina, normal. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos.

Se solicitaron radiografías de las manos, las cuales presentaron osteopenia yuxtaarticular y muy leve disminución de espacios articulares. En rodillas la radiografía muestra datos de inflamación de partes blandas y derrame articular bilateral.

Con los datos anteriores cumple criterios clínicos de artritis reumatoide clase funcional I y clase anatómica I.

Se le inicia tratamiento con base en antiinflamatorios y modificadores de enfermedad.

Etoricoxib 120 mg VO para frenar el dolor e inflamación del cuadro agudo.

Metotrexato 2.5 mg. Se inician 15 mg vía oral semanal.

Sulfazalacina 500 mg VO cada 12 horas.

La respuesta de la paciente fue muy buena, a los 3 días ya podía realizar sus movimientos con menor dificultad y el cuadro infla-matorio fue mejorando paulatinamente.

Caso Clínico• Dr.ManuelRoblesSanRomán

12


1. Son fármacos que al actuar en forma débil sobre la COX-1, no intervienen con el metabolismo citoprotector de las prostaglandinasa) Aspirinab) Inhibidores de la COX-2 de segunda generaciónc) Fenacetinad) Dipirona

2. Fueron desarrollados y comercializados con el fin de mantener los efectos analgésicos y antiinflamatorios, así como la actividad gastroprotectoraa) Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)b) Los anestésicos inhaladosc) Los inhibidores selectivos de la COX-2 d) Los indholes

3. En pacientes con artritis reumatoide, la administración de 90 mg una vez al día proporcionó mejoría significativa en el dolor, la inflamación y la movilidad durante las 12 semanas que el paciente estuvo en tratamiento. a) Etoricoxibb) Paracetamolc) Ácido acetil salicílicod) Diclofenaco sódico

4. Desde las cuatro horas de iniciado el tratamiento en pacientes con crisis de artritis gotosa aguda, y al administrarles dosis de 120 mg una vez al día durante un periodo de tratamiento de ocho días, alivió el dolor y la inflamación (moderada a importante) de las articulaciones con:a) Indometacinab) Etoricoxibc) Metocarbamol y ácido acetil salicílicod) Naproxeno

5. Es el tratamiento de primera elección para dolor clasificado con intensidad alta, su mecanismo de acción tras su consumo a los 24 minutos es eficaz para aliviar el dolor, y mejorar significativamente la calidad e intensidad de este, incluso el aumento de la función articular y reducción de hiperalgesia tanto local como generalizada mejorando la calidad de vida del consumidora) Oxifenbutazonab) Ácido mefenámicoc) Piroxicamd) Etoricoxib

6. En varios estudios a largo plazo en pacientes con artrosis, y espondilitis anquilosante, se ha demostrado el beneficio clínico del etoricoxib (60 mg, 90 mg y 120 mg) administrado de forma continua, estos efectos favorables se identifican desde el segundo día de tratamiento y ¿se mantienen hasta la semana del periodo de tratamiento número?a) 52 semanasb) 12 semanasc) 6 semanasd) 4 semanas

Evaluación

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Di se ña do y pro du ci do por: In ter sis te mas S.A. de C.V.

MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO / Fascículo 2

Impreso en México / Printed in Mexico

8436

021

Cortesía de:

Dr. Stefan Peter Martínez van GilsDr. Alan Giovanni Polanco Armenta

Fascículo 3


1

Todos los medicamentos de la familia coxib (Figura 1, Cuadro 1) tienen

diferentes parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, lo que

se traduce en diferencias en la actividad biológica, la eficacia clínica

y el perfil de seguridad; lo antes mencionado se debe a diferencias

más o menos significativas en la estructura de las drogas de la clase

coxib.

Al comparar etoricoxib con otros representantes de la clase

coxib, una observación notable es que el tiempo requerido para

que el medicamento alcance la concentración máxima en la sangre

es corto (Tmax = 1 hora). Como resultado, etoricoxib es eficaz para

controlar el dolor agudo a diferencia del Tmax de celecoxib que son

2 a 3 horas.1

Manejo del dolor crónico• Dr.StefanPeterMartínezvanGils

Cirujano Ortopedista adscrito a UMAE TyO “Lomas Verdes”, IMSSMiembro de la Sociedad Mexicana de Cirugía de CaderaMiembro del Consejo Mexicano de OrtopediaMiembro del Colegio de Cirujanos de Ortopedia y Traumatología del Estado de Querétaro

• Dr.AlanGiovanniPolancoArmentaCirujano Ortopedista adscrito a UMAE TyO “Lomas Verdes”, IMSSCirujano Articular con diploma en Alta Especialidad de Medicina (Artroscopia), UNAM.

COX-1COX-2

(isoenzima inducidapor inflamación)

CICLOOXIGENASA

Prostaglandinas

Responsable de la síntesis de mediadores prostanoides del

dolor, inflamación y fiebre1

Figura 1 Inhibidores de la ciclooxigenasa

Fascículo 3

Cuadro 1. Medicamentos de la familia coxib1

Primera generación Segunda generación

Rofecoxib (retirado del mercado en 2004) Celecoxib

Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib

2


Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) son una opción para pacientes con contraindicaciones gastrointestinales o intolerancia a los

AINE.2

Se han publicado varios ensayos controlados aleatorios que respaldan la eficacia de los inhibidores de la COX-2 como etoricoxib, lumiraco-

xib y celecoxib Figura 2.1,2

Figura 2 Etoricoxib

De acuerdo a resultados de ensayos clínicos fue aprobado para el

tratamiento de osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y dolor causado por el ataque de gota

Pertenece a la clase de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y es un inhibidor oral selectivo de la

ciclooxigenasa-2 (COX-2)

Causa la inhibición dependiente de la dosis de la actividad de COX-2, sin afectar la actividad de COX-11

ETORICOXIB

Figura 3 Fórmulas estructurales

O S O

N

N

Cl O S O

NH H

N

N

FF

F

Etoricoxib Celecoxib

3

Revelación Médica

Etoricoxib es un nuevo inhibidor altamente selectivo de la COX-21,2 que ha demostrado actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética en

modelos de dolor agudo y crónico e inflamación; tiene una mejor tolerabilidad gastrointestinal en comparación con los AINE Figura 3.

Una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Zang y colaboradores acerca de la eficacia y seguridad de etoricoxib comparadas con

los AINE en la gota aguda, se determinó que hubo una diferencia significativa entre las dos intervenciones para los ensayos clínicos relacionados

con medicamentos; el grupo de etoricoxib tuvo menos eventos adversos que el grupo de AINE.1

Para eventos adversos graves, el RR agrupado fue de 0.42 (IC 95%: 0.09 a 1.93; p = 0.27). Los eventos adversos relacionados con fármacos

incluyen distensión abdominal, diarrea, dolor de estómago, mareos, escalofríos, fiebre, edema de las piernas o los pies, eritema o síntomas

cardiovasculares. Los más dispares entre los grupos fueron mareos y efectos secundarios gastrointestinales1 (Figura 4).

Figura 4 Eficacia y seguridad de etoricoxib en gota aguda

Fuente: Zhang S, Zhang Y, Liu P, Zhang W, Ma J, Wang J. Efficacy and safety of etoricoxib compared with NSAIDs in acute gout: a systematic review and a meta-analysis. Clin Rheumatol. 2016;35(1):82.

Estudio o subgrupoEventos

experimentalesTotal

Eventos de control

Total PesoRiesgo relativo

M.H, aleatorio, IC 95%Riesgo relativo

M.H, aleatorio, IC 95%

Cualquiereventoadverso

GUO Min 2014YE Qiao 2010Lu Jian-li 2014Li 2013Schumacher 2002Rubin 2007

225

223545

5740958975

103

336

254549

563551897586

1.1%1.2%2.7%

14.5%37.8%42.8%

0.65 [0.11, 3.77]0.58 [0.10, 3.29]0.45 [0.14, 1.39]0.88 [0.54, 1.44]0.78 [0.57, 1.05]0.77 [0.58, 1.02]

Total(IC95%) 459 392 100.0% 0.77[0.64,0.93]

Eventos totales 111 131Heterogeneidad: Tau2 = 0.00; Chi2 = 1.30, df = 5 (P = 0.93); I2 = 0%Prueba para el efectogeneral: Z = 2.72 (P = 0.006)Eventosadversosrelacionadosconlosfármacos

YE Qiao 2010GUO Min 2014Lu Jian-li 2014Li 2013Rubin 2007Schumacher 2002

225

131735

40579589

10375

136

193245

355651898675

1.0%2.7%7.0%

17.2%31.5%40.6%

1.75 [0.17, 18.48]0.65 [0.11, 3.77]0.45 [0.14, 1.39]0.68 [0.36, 1.30]0.44 [0.27, 0.74]0.78 [0.57, 1.05]

Total(IC95%) 459 392 100.0% 0.64[0.50,0.81]

Eventos totales 74 106Heterogeneidad: Chi2 = 4.66, df = 5 (P = 0.46); I2 = 0%Prueba para el efecto general: Z = 3.64 (P = 0.0003)Eventosadversosgraves

Rubin 2007Li 2013Schumacher 2002

100

1038975

013

868975

31.5%31.5%36.9%

2.51 [0.10, 60.83]0.33 [0.01, 8.07]0.14 [0.01, 2.72]

Total(IC95%) 267 250 100.0% 0.46[0.08,2.76]Eventos totales 1 4Heterogeneidad: Tau2= 0.00; Chi2 = 1.74, df = 2 (P = 0.42); I2 = 0%Prueba para el efecto general: Z = 0.85 (P = 0.40) 0.01 0.1 1 10 100

Etoricoxib [NSAID]

4


El RR agrupado para el efecto adverso gastrointestinal fue de 0.42 (IC 95%: 0.27 a 0.66; p = 0.0002), que fue significativamente diferente

entre las dos intervenciones. Los pacientes toleraron el etoricoxib mejor que aquellos en el grupo AINE (indometacina y diclofenaco).1

Para los mareos, debido a los datos deficientes, sólo agrupamos dos ensayos y encontramos un RR agrupado de 0.37 (IC 95%: 0.16 a 0.85;

p = 0.02). El mareo fue mucho más común en el grupo de indometacina que en el grupo de etoricoxib1 (Figura 5).

Para los eventos adversos relacionados con medicamentos hubo una diferencia significativa entre las dos intervenciones, donde etoricoxib

tuvo menos complicaciones que los AINE.

Para los efectos secundarios del tracto gastrointestinal el RR agrupado fue de 0.42 (IC 95%: 0.27 a 0.66; p = 0.0002). Para los mareos, el valor

RR agrupado fue de 0.37 (IC 95%: 0.16 a 0.85; p = 0.02). Ambos efectos adversos fueron mucho más comunes en el grupo de AINE que en el grupo

de etoricoxib.

Todos los ensayos aplican los métodos de intervención de etoricoxib 120 mg administrado por vía oral una vez al día. Leclercq recomienda:

Figura 5 Eficacia y seguridad de etoricoxib en gota aguda

Fuente: Zhang S, Zhang Y, Liu P, Zhang W, Ma J, Wang J. Efficacy and safety of etoricoxib compared with NSAIDs in acute gout: a systematic review and a meta-analysis. Clin Rheumatol. 2016;35(1):82.

Estudio o subgrupoEventos

experimentalesTotal

Eventos de control

Total PesoRiesgo relativo

M.H, aleatorio, IC 95%Riesgo relativo

M.H, aleatorio, IC 95%

Efectosecundariodeltractogastrointestinal

YE Qiao 2010GUO Min 2014Lu Jian-li 2014Li 2013Rubin 2007Schumacher 2002

00356

10

4057958975

103

1357

1718

355651897586

2.9%6.4%

11.8%12.7%30.8%35.5%

0.29 [0.01, 6.96]0.14 [0.01, 2.66]0.32 [0.08, 1.29]0.71 [0.24, 2.17]0.35 [0.15, 0.85]0.46 [0.23, 0.95]

Total(IC95%) 459 392 100.0% 0.42[0.27,0.66]

Eventos totales 24 51Heterogeneidad: Chi2 = 1.83, df = 5 (P = 0.87); I2 = 0%Prueba para el efecto general: Z = 3.77 (P = 0.0002)Mareos

Li 2013Schumacher 2002

34

8975

415

8975

21.1%78.9%

0.75 [0.17, 3.25]0.27 [0.09, 0.77]

Total(IC95%) 164 164 100.0% 0.37[0.16,0.85]

Eventos totales 7 19Heterogeneidad: Chi2 = 1.26, df = 1 (P = 0.26); I2 = 21%Prueba para el efecto general: Z = 2.34 (P = 0.02) 0.01 0.1 1 10 100

Etoricoxib [NSAID]

Dosis de etoricoxib recomendada en:

60 mg/día osteoartritis

90 mg/día artritis reumatoide

120 mg/día gota aguda

5

Revelación Médica

Un ensayo clínico aleatorizado realizado por Rubin y colaboradores determinó el perfil de eficacia y seguridad del tratamiento con etoricoxib

120 mg una vez al día en comparación con indometacina 50 mg tres veces al día en el tratamiento de gota aguda. El porcentaje de pacientes

que interrumpieron el tratamiento debido a eventos adversos fue de 4.9% para etoricoxib y 5.8% para indometacina.2

Por otro lado, un paciente en el estudio informó un evento adverso clínico grave (insuficiencia renal); la azotemia prerrenal precedió la alea-

torización a etoricoxib. Aunque este paciente ingresó al ensayo con supuesta deshidratación (creatinina 2.0 mg/dL y nitrógeno ureico en sangre

[BUN] 25.5 mg/dL), el investigador consideró que dicha experiencia adversa es probable que se haya relacionado con el medicamento del estu-

dio. El paciente se recuperó por completo después de la hidratación, con niveles de creatinina y BUN de 2.0 y 25.5 mg/dL al inicio, 3.4 y 53.5 mg/

dL en el pico, y 1.7 y 23.5 mg/dL en la recuperación. El cambio medio en los niveles de creatinina sérica en el día 8 en comparación con la línea

de base para etoricoxib e indometacina fue de 0.1 mg/dL, con una diferencia entre tratamientos de 0.029 mg/dL (IC 95%: -0.02 a 0.08; p = 0.28).2

El edema no se consideró relacionado con el fármaco en un paciente tratado con etoricoxib, mientras que la retención de líquidos relacio-

nada con el fármaco se produjo en un paciente tratado con indometacina.

El doble de pacientes en el grupo de indometacina que en el grupo de etoricoxib experimentaron eventos adversos gastrointestinales (20.9

versus 9.7%). Del mismo modo, los efectos gastrointestinales relacionados con medicamentos fueron mucho más comunes en el grupo de indo-

metacina (18.6%) que en el grupo de etoricoxib (7.8%). No hubo eventos adversos graves o eventos adversos que condujeran a la interrupción y

que estuvieran relacionados con el tracto gastrointestinal.2

La incidencia global de eventos adversos cardiovasculares fue menor con etoricoxib (6.8%) que con indometacina (16.3%). Además, una

proporción menor de pacientes tratados con etoricoxib comparados con los pacientes tratados con indometacina, experimentaron eventos

adversos específicos como hipertensión (4.9 versus 9.3%) y aumento de la presión arterial (1.0 versus 4.7%).2

El análisis de eventos adversos gastrointestinales y cardiovasculares por subgrupo de edad mostró que las diferencias entre etoricoxib (n =

46) e indometacina (n = 47) fueron similares a las de la población general.

En los pacientes mayores los eventos adversos (6.5 versus 23.4%) y los eventos cardiovasculares (13.0 versus 19.1%) tuvieron una incidencia

menor en el grupo de etoricoxib comparados con el grupo de indometacina.2

Lain y colaboradores publicaron que los eventos clínicos gastrointestinales superiores fueron significativamente menos frecuentes con

etoricoxib que con diclofenaco (HR 0.69, IC 95%: 0.57 a 0.83; p = 0.0001). Hubo mucho menos eventos gastrointestinales no complicados con

etoricoxib que con diclofenaco (HR 0.57, IC 95%: 0.45 a 0.74; p < 0.0001); no existieron diferencias en eventos complicados (HR 0.91, IC 95%:

0.67 a 1.24; p = 0.561),3 como se observan en el Cuadro 3.

Un análisis comparativo que evaluó el tratamiento con etoricoxib (30 mg/día), ibuprofeno (2 400 mg/día) y placebo en pacientes con os-

teoartritis, demostró que etoricoxib e ibuprofeno tienen una eficacia superior a placebo. Etoricoxib mostró mayor eficacia en el alivio del dolor

nocturno que el ibuprofeno. Por otro lado, una opción analgésica relativamente segura y efectiva en pacientes con osteoartritis parece ser

etoricoxib.5 Además, el grupo tratado con etoricoxib tuvo una incidencia mucho menor de efectos adversos gastrointestinales.5

En un estudio diferente, etoricoxib a una dosis de 30 mg/día tuvo una seguridad y eficacia comparables a celecoxib a una dosis de 200 mg/

día, y un mejor perfil de seguridad y eficacia que el placebo en pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera.6

El estudio Tolerabilidad y Eficacia Gastrointestinal del Sodio (EDGE), etoricoxib versus diclofenaco, demostró que etoricoxib a una dosis

de 90 mg/día era más seguro que el diclofenaco a una dosis de 150 mg/día (la tasa de interrupción acumulada debido a efectos adversos

gastrointestinales fue de 9.4 por 100 pacientes-año para etoricoxib vs. 19.2 por 100 pacientes-año para diclofenaco). El riesgo de eventos

cardiovasculares tromboembólicos fue similar para etoricoxib y diclofenaco (1.25 vs. 1.15 eventos por 100 pacientes-año).5

6


Otro estudio comparativo, analizó la eficacia y la seguridad del tratamiento de un año con etoricoxib en dosis de 30, 60 y 90 mg/día

frente a diclofenaco a una dosis de 150 mg/día. La eficacia de etoricoxib fue similar a la del diclofenaco, pero etoricoxib se asoció con una

menor incidencia de efectos gastrointestinales adversos que el diclofenaco (13.1, 14.7 y 13.5% para etoricoxib en dosis de 30, 60 y 90 mg

respectivamente, en comparación con 22.5% para diclofenaco). Además, un mayor número de pacientes en el grupo de diclofenaco inte-

rrumpieron el tratamiento debido a todos los efectos adversos combinados (11.8%) que en el grupo tratado con la dosis más alta de etoricoxib

(90 mg/día, 6.8%).7

La seguridad de etoricoxib y sus efectos sobre el tracto gastrointestinal se estudiaron en los ensayos clínicos aleatorizados EDGE, EDGE II y

MEDAL, donde también se comparó etoricoxib con diclofenaco.9

El ensayo EDGE inscribió a 7 111 pacientes con osteoartritis (OA) que fueron tratados con etoricoxib a una dosis de 90 mg/día (que excede

1.5 veces la dosis indicada para OA) o diclofenaco a 150 mg/día durante un promedio de 9.1 meses (máximo 16.6 meses, mediana de 11.4

meses).9

EDGE II fue un ensayo en el que participaron 4 086 pacientes con AR que tomaron etoricoxib a una dosis de 90 mg/día o diclofenaco a una

dosis de 150 mg/día durante un promedio de 19.2 meses (máximo 33.1 meses, mediana 24 meses).9

Cuadro 3. Evaluación de la seguridad gastrointestinal superior de etoricoxib

Etoricoxib (n = 17 412)

Diclofenaco (n = 17 289)

Riesgo relativo (IC 95%)

n(%) Tasa* n(%) Tasa*

Pacientes con cualquier evento clínico 176 (1.01%) 0.67 246 (1.42%) 0.97 0.69 (0.57-0.83)Pacientes con eventos complicados 78 (0.45%) 0.30 82 (0.47%) 0.32 0.91 (0.67-1.24)Perforación† 5 (0.03%) 0.02 11 (0.06%) 0.04Obstrucción 2 (0.01%) 0.01 2 (0.01%) 0.01Hemorragia 72 (0.41%) 0.27 72 (0.42%) 0.28Úlcera gástrica 40 (0.23%) 0.15 26 (0.15%) 0.10Úlcera duodenal 17 (0.10%) 0.06 23 (0.13%) 0.09Úlcera gástrica y duodenal 4 (0.02%) 0.02 5 (0.03%) 0.02Úlcera anastomótica 1 (0.01%) 0.00 1 (0.01%) 0.00Otro origen 10 (0.06%) 0.04 17 (0.10%) 0.07Pacientes con eventos sin complicaciones 98 (0.56%) 0.37 164 (0.95%) 0.65 0.57 (0.45-0.74)Hemorragia‡ 6 (0.03%) 0.02 4 (0.02%) 0.02Úlcera 92 (0.53%) 0.35 161 (0.93%) 0.63

Úlcera gástrica 57 (0.33%) 0.22 110 (0.64%) 0.43Úlcera duodenal 27 (0.16%) 0.10 35 (0.20%) 0.14Úlcera gástrica y duodenal 8 (0.05%) 0.03 16 (0.09%) 0.06*Eventos por 100 pacientes-año. †Cuatro pacientes con perforación también informaron hemorragia. ‡Un paciente con hemorragia no complicada por desgarro de Mallory-Weiss y por úlcera gástrica no complicada identificada

Fuente: Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term ( MEDAL ) programme: a randomised comparison. Lancet. 2007;369(9560):465-73.

7

Revelación Médica

El ensayo MEDAL incluyó a 17 804 pacientes con OA y 5 700 pacientes con AR que tomaron etoricoxib a una dosis de 60 mg (OA) o 90 mg

(OA y RA) o diclofenaco a 150 mg/día durante un período promedio de 20.3 meses (máximo 42.3 meses, mediana 21.3 meses). Los tres ensayos

(EDGE, EDGE II y MEDAL) constituyeron el programa MEDAL agrupado.3

Los resultados de varios metaanálisis publicados recientemente así como estudios observacionales también apuntan a la conclusión de que

etoricoxib tiene un perfil de seguridad similar a otros AINE.10-12

Un metaanálisis de los resultados de ensayos clínicos aleatorizados comparados con placebo, demostró que la incidencia de enfermedades

cardiovasculares graves con osteoartritis y artritis reumatoide tratados con etoricoxib fueron comparables con el placebo y el naproxeno.13

Los pacientes tratados con AINE no selectivos deben tomar ASA al menos 2 horas antes del AINE, de lo contrario el efecto antiagregante

plaquetario de ASA se reduce o se elimina por completo.14

Esto es un inconveniente considerable para los pacientes que, en caso de dolor, por lo general no logran garantizar un intervalo

apropiado entre tomar ASA y AINE. Una buena opción en tales situaciones es un medicamento de coxib que se puede tomar antes o de

forma simultánea con ASA. Lo anterior se debe a que los coxibs son inhibidores selectivos de ciclooxigenasa COX-2, mientras que ASA

inhibe la ciclooxigenasa COX-1.14

El programa multicéntrico prospectivo MEDAL mostró que la incidencia de efectos adversos graves, en forma de cambios cardiovascu-

lares trombóticos y muerte cardiovascular, fue similar en el grupo de pacientes con artritis tratados con etoricoxib y en el grupo que recibió

diclofenaco.

MEDAL fue un programa de estudio que incluyó un análisis conjunto de los datos de tres grandes ensayos controlados aleatorios, doble cie-

go (MEDAL, EDGE y EDGE II). En general, involucró a casi 35 000 pacientes con OA y AR que fueron tratados durante un promedio de 17.9 meses.

Los participantes del programa tenían una amplia gama de factores de riesgo cardiovascular. La gravedad del riesgo cardiovascular asocia-

do con etoricoxib se correlacionó con la dosis del fármaco y la duración del tratamiento.9

Al comparar etoricoxib con otros AINE, etoricoxib muestra una potencia analgésica alta, incluso más alta que celecoxib y comparable

a diclofenaco, y un mejor perfil de seguridad con respecto al tracto gastrointestinal superior y menor hepatotoxicidad en comparación con

diclofenaco.

Sin embargo, el riesgo de efectos adversos cardiovasculares es comparable al de otros AINE, como se muestra en los metanálisis recientes,

estudios aleatorizados y observacionales.15,16 El aumento en el riesgo cardiovascular atribuido a etoricoxib y otros AINE depende de la dosis del

medicamento y la duración de la terapia. Es importante destacar que es posible el uso simultáneo con ácido acetilsalicílico (dosis cardioprotec-

toras) sin una reducción o eliminación de la actividad de ASA.3,17

Gottesdiener y colaboradores realizaron un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de dos partes, donde el comparador

activo se realizó en 617 adultos con OA de rodilla.18

En la Parte 1 (6 semanas) los pacientes recibieron placebo, etoricoxib 5, 10, 30, 60 o 90 mg. En la Parte 2 (8 semanas) los pacientes reci-

bieron etoricoxib 30, 60 o 90 mg o diclofenaco 50 mg, predeterminados a Parte 1 asignación. La eficacia y seguridad fueron evaluadas. Los

puntos finales primarios de eficacia fueron la subescala de Dolor en la Universidad de Western Ontario y McMaster’s University Osteoarthritis

Index (WOMAC), la Evaluación global del paciente de la respuesta a la terapia y la Evaluación global del estado de la enfermedad por el

investigador18 (Cuadro 4).

A las 6 semanas, etoricoxib 5, 10, 30, 60 y 90 mg (cada uno) demostró una eficacia clínica superior a la del placebo. La eficacia máxima se

observó con 60 mg. En la Parte 2, etoricoxib 30, 60 y 90 mg fueron en general similares al diclofenaco. Los pacientes que recibieron etoricoxib

8


30, 60 o 90 mg en las Partes 1 y 2 tuvieron efectos sostenidos durante 14 semanas. Todos los tratamientos fueron bien tolerados. Se concluyó

que etoricoxib 60 mg una vez al día mostró la máxima eficacia en el tratamiento de OA en este estudio. Etoricoxib 5 a 90 mg una vez al día fue

por lo general bien tolerado en pacientes con OA por hasta 14 semanas.18

La comparación de etoricoxib y otros AINE muestra que el etoricoxib es una opción terapéutica beneficiosa en pacientes con osteoartritis,

artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o gota, que tienen pocos factores de riesgo cardiovascular y, al mismo tiempo, un riesgo relativa-

mente alto de complicaciones gastrointestinales.18

Cuadro 4. Incidencia de experiencias clínicas adversas (EA) por período de estudio

12 semanas Parte I del estudio base 40 semanas Parte II del estudio base

Periodo de extensión de 86 semanas

Placebo(n=112)

Etoricoxib(n=446)

Naproxeno(n=439)

Etoricoxib(n=434)

Naproxeno(n=404)

Etoricoxib(n=246)

Naproxeno(n=217)

Sólo EA 57 (50.9) 262 (58.7) 279 (63.6) 301 (69.4) 276 (68.3) 179 (72.8) 181 (83.4)

EA graves 1 (0.9) 6 (1.3) 9 (2.1) 32 (7.4) 30 (7.4) 26 (10.6) 33 (15.2)

Interrupciones debido a EA 9 (8.0) 24 (5.4) 44 (10.0) 37 (8.5) 46 (11.4) 24 (9.8) 28 (12.9)

Fármacos relacionados con EA 19 (17.0) 96 (21.5) 128 (29.2) 76 (17.5) 91 (22.5) 42 (17.1) 58 (26.7)

EA más comunes (≥ 5.0% en cualquier grupo de tratamiento)

Dolor abdominal 2 (1.8) 7 (1.6) 25 (5.0) 8 (1.8) 10 (2.5) 2 (0.8) 11 (5.1)

Enfermedad similar a la in-fluenza

2 (1.8) 13 (2.9) 13 (3.0) 27 (6.2) 13 (3.2) 5 (2.0) 11 (5.1)

Infección de las vías respirato-rias altas

6 (5.4) 34 (7.6) 35 (8.0) 47 (10.8) 43 (10.6) 33 (13.4) 18 (8.3)

Hipertensión 7 (6.3) 23 (5.2) 13 (3.0) 32 (7.4) 17 (4.2) 27 (11.0) 23 (10.6)

Dispepsia 2 (1.8) 9 (2.0) 22 (5.0) 11 (2.5) 11 (2.7) 6 (2.4) 5 (2.3)

Malestar epigástrico 3 (2.7) 13 (2.9) 24 (5.5) 13 (3.0) 17 (4.2) 6 (2.4) 9 (4.1)

Acidez 4 (3.6) 12 (2.7) 23 (5.2) 10 (2.3) 10 (2.5) 4 (1.6) 4 (1.8)

Náusea 4 (3.6) 14 (3.1) 23 (5.2) 8 (1.8) 4 (1.0) 3 (1.2) 4 (1.8)

Sinusitis 2 (1.8) 9 (2.0) 7 (1.6) 8 (1.8) 15 (3.7) 13 (5.3) 12 (5.5)

Dolor de espalda 6 (5.4) 3 (0.7) 6 (1.4) 21 (4.8) 12 (3.0) 15 (6.1) 13 (6.0)

Bronquitis 1 (0.9) 9 (2.0) 6 (1.4) 14 (3.2) 12 (3.0) 11 (4.5) 12 (5.5)

Infección del tracto urinario 0 (0.0) 14 (3.1) 11 (2.5) 21 (4.8) 20 (5.0) 13 (5.3) 18 (8.3)

Los resultados se muestran con No (%).

Fuente: da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2017;390 (10090):e21-e33.

9

Revelación Médica

Referencias1. Zhang S, Zhang Y, Liu P, Zhang W, Ma J, Wang J. Efficacy and safety of etoricoxib compared with NSAIDs in acute gout: a systematic review and a meta-analysis. Clin Rheumatol. 2016;35(1):82.2. Rubin BR, Burton R, Navarra S, Antigua J, London J, Pryhuber KG, et al. Efficacy and Safety Profile of Treatment With Etoricoxib 120 mg Once Daily Compared With Indomethacin 50 mg Three Times Daily in Acute Gout A

Randomized Controlled Trial. Arthritis Rheum 2004;50(2):598–606.3. Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac

Arthritis Long-term ( MEDAL ) programme: a randomised comparison. Lancet. 2007;369(9560):465-73.4. Bickham K, Kivitz AJ, Mehta A, Frontera N, Shah S, Stryszak P, et al. Evaluation of two doses of etoricoxib, a COX-2 selective non-steroidal anti- inflammatory drug ( NSAID ), in the treatment of Rheumatoid Arthritis in a

double-blind, randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:331. 5. Kwiatkowska B, Majdan M, Mastalerz-migas A, Niewada M, Skrzydło-radomańska B, Mamcarz A. Status of etoricoxib in the treatment of rheumatic diseases. Expert panel opinion. Reumatologia. 2017;55(6):290–297.6. Puopolo A, Boice JA, Fidelholtz JL, Littlejohn TW, Miranda P, Berrocal A, et al. A randomized placebo-controlled trial comparing the efficacy of etoricoxib 30 mg and ibuprofen 2400 mg for the treatment of patients with

osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(12):1348-56. 7. Curtis SP, Bockow B, Fisher C, Olaleye J, Compton A, T Ko A, et al. Etoricoxib in the treatment of osteoarthritis over 52-weeks: a double-blind, active-comparator controlled trial [NCT00242489]. BMC Musculoskeletal Disor-

ders 2005;6(58):1-10.8. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, Calin A, Weaver AL, Schiff M, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: Results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum.

2005; 52(4):1205-15.9. Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, Krum H, Kaur A, Bolognese JA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and

Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: arandomised comparison. Lancet. 2006;368: 1771-81.10. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7086.11. Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382:769-79.12. van Walsem A, Pandhi S, Nixon RM, Guyot P, Karabis A, Moore RA. Relative benefit-risk comparing diclofenac to other traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors in patients with

osteoarthritis or rheumatoid arthritis: a network meta-analysis. Arthritis Res Ther. 2015;17: 66.13. De Vecchis R, Baldi C, Di Biase G, Ariano C, Cioppa C, Giasi A, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib or etoricoxib: a meta-analysis of randomized controlled trials which adopted comparison with placebo or

naproxen. Minerva Cardioangiol. 2014;62(6):437-48.14. Farkouh ME, Greenberg JD, Jeger RV, Ramanathan K, Verheugt FWA, Chesebro JH, et al. Cardiovascular outcomes in high risk patients with osteoarthritis treated with ibuprofen, naproxen or lumiracoxib. Ann Rheum Dis.

2007;66:764-70. 15. Krueger K, Lino L, Dore R, Radominski S, Zhang Y, Kaur A, et al. Gastrointestinal tolerability of etoricoxib in rheumatoid arthritis patients: results of the etoricoxib vs diclofenac sodium gastrointestinal tolerability and effecti-

veness trial (EDGE-II). Ann Rheum Dis. 2008;67(3):315-22.16. Jansen JP, Gaugris S, Choy EH, Ostor A, Nash JT, Stam W. Cost effectiveness of etoricoxib versus celecoxib and non-selective NSAIDS in the treatment of ankylosing spondylitis. Pharmacoeconomics. 2010;28(4):323-44.17. Stam W, Jansen J, Taylor S. Efficacy of etoricoxib, celecoxib, lumiracoxib, non-selective NSAIDs, and acetaminophen in osteoarthritis: a mixed treatment comparison. Open Rheumatol J. 2012;6:6-20.18. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet.

2017;390 (10090):e21-e33.

10


Paciente femenino de 62 años de edad con diagnóstico de go-nartrosis bilateral bicompartimental GII-III (patelofemoral y femo-rotibial medial) secundario a Genu Varo bilateral en tratamiento conservador desde hace 10 meses. La paciente niega antece-dentes personales patológicos de importancia, presenta obesi-dad GI con un índice de masa corporal de 31.3. Hace un año se infiltraron ambas rodillas con esteroide dosis única y ha estado bien controlada con manejo a base de ejercicio, control de peso y etoricoxib 60 mg una tableta al día. Su evolución es satisfacto-ria, solo con dolor leve ocasional al subir y bajar escaleras, niega inflamación de rodillas, niega limitación funcional. Se encuentra realizando todas sus actividades de la vida diaria sin problema.

Hace 2 semanas sufre caída de su plano de sustentación con trauma directo en ambas rodillas evolucionando con dolor en ambas rodillas por lo que acude a consulta 24 horas después de la caída. Clínicamente la paciente acude deambulando sin asistencia, con mínima claudicación, se encuentra aumento de volumen de rodilla derecha ++, escoriación leve superficial en cara anterior de ambas rodillas, no inestabilidad ligamentaria ni meniscal, arcos de movilidad de rodillas completos con dolor leve a la flexión máxima de predominio en la derecha.

No requiere de estudios adicionales de gabinete, se inte-gra el diagnóstico de contusión simple de ambas rodillas de predominio derecho en paciente portadora de gonartrosis GII-III secundario a Genu Varo. Se indica reposo relativo 2 semanas, hielo 30 minutos 4 veces al día en ambas rodillas durante 72 horas y posteriormente calor local en ambas rodillas 30 minutos

una vez al día por las noches. Se incrementa la dosis de etorico-xib 60 mg una vez al día a etoricoxib 120 mg una vez al día por 2 semanas y se cita a las 2 semanas para valorar necesidad de artrocentesis, infiltración y envío a fisioterapia.

La paciente acude a su cita 2 semanas después de su caída deambulando sin asistencia y sin claudicación, las escoriacio-nes se encuentran cicatrizadas, ambas rodillas sin derrame, sin aumento de volumen y arcos de movilidad completos y sin do-lor. Se integra el diagnóstico de contusión de rodillas resueltas y se determina que la paciente no es candidata a artrocentesis, infiltración ni fisioterapia. Es dada de alta con su manejo y dosis habitual de etoricoxib 60 mg una tableta al día

Caso Clínico• Dr.StefanPeterMartínezvanGils1

11

Revelación Médica

Evaluación1. Es el tiempo (Tmax) requerido para que etoricoxib alcance la

concentración máxima en sangre:a) 2 horasb) 2 a 3 horasc) 4 horasd) 1 hora

2. En los ensayos: EDGE (7111 pacientes), EDGE II (4086 pacientes), y MEDAL (17,804 pacientes) se comparó la tolerabilidad gastrointestinal (GI), seguridad y eficacia de etoricoxib; las conclusiones apuntaron a que:a) Etoricoxib 90 mg tiene un perfil de tolerabilidad GI similar a otros

AINEb) El tratamiento con etoricoxib 90 mg se asoció con una tolerabili-

dad GI significativamente mejor en comparación con el diclofena-co en esta población de pacientes

c) Diclofenaco tiene un perfil de tolerabilidad GI similar a etoricoxibd) Etoricoxib tiene un perfil de tolerabilidad GI similar a diclofenaco

3. ¿Con al menos cuántas horas de diferencia los pacientes tratados con un AINE no selectivo, deben tomar ácido acetil salicílico (ASA), de lo contrario el efecto antiagregante plaquetario del ASA se reduce o elimina?a) 2 horasb) 2 a 3 horasc) 4 horasd) 1 hora

4. Los pacientes del programa MEDAL agrupado (tres grandes ensayos) tenían una amplia gama de factores de riesgo cardiovasculares, ¿la asociación de tal riesgo se correlaciono con?a) La dosis del fármaco y el tiempo de tratamientob) La alta potencia de analgesia de etoricoxibc) Mejor perfil de seguridad de etoricoxib con respecto al tracto

gastrointestinal superiord) Menor hepatotoxicidad de etoricoxib

5. La comparación de etoricoxib con otros AINE muestra que:a) Es una opción terapéutica que tiene significativamente mejor

tolerabilidad gastrointestinal, y pocos factores de riesgo cardio-vascular

b) Que no es bien toleradoc) Que es mejor un placebod) Que un AINE muestra mejor tolerabilidad

12


Copy right © 2018 / In ter sis te mas S.A. de C.V.Pro du ci do por: In ter sis te mas S.A. de C.V.Diseño: LDG Edgar RomeroMANEJO DEL DOLOR CRÓNICO / Fascículo 3Impreso en México / Printed in Mexico

8436

022

Cortesía de:

Dr. Manuel Robles San RománDra. María José Robles Menchero

Dr. Ricardo Villa Sierra

Fascículo 4


1

Etoricoxib (Doscoxel*), un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (coxib), fue aprobado para uso clínico en México en enero de 2002 y desde enton-ces se ha comercializado en varios países de América Latina, Europa y Asia.

Etoricoxib tiene un perfil farmacológico distintivo que incluye una mayor selectividad de COX-2 que otros coxibs, un rápido inicio del alivio del dolor (24 minutos después de la administración en pacientes con dolor dental) y una vida media que facilita la administración una vez al día.1,2

Estudios clínicos han mostrado una reducción de 50% en el riesgo de perforación, úlcera o hemorragia gastrointestinal superior (GI) en compara-ción con los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE).3,4

Por otro lado, ensayos clínicos controlados de etoricoxib, han demostrado la eficacia y seguridad del medicamento en la osteoartritis crónica (OA), artritis reumatoide (AR), dolor lumbar crónico (CLBP, por sus siglas en inglés), espondilitis anquilosante y artritis gotosa aguda, así como en el tratamien-to del dolor agudo.5

Asimismo, estudios de vigilancia posteriores a la comercialización han evaluado la efectividad, tolerabilidad y satisfacción de la terapia con coxib en pacientes con osteoartritis,6,7 los cuales demostraron un alto grado del paciente así como la satisfacción del médico con la terapia con coxib, atribuible a un mejor control del dolor y a la conveniencia proporcionada por un régimen de dosificación simple.

Un estudio realizado por Ramos y colaboradores que evaluó la calidad de vida después del tratamiento con etoricoxib en pacientes con artritis o dolor lumbar, determinó que la satisfacción de los pacientes con el tratamiento fue consistente con las diferencias en el dolor y la calidad de vida entre los tratamientos previos con AINE y etoricoxib. Al inicio, sólo 34% de los pacientes estaban muy satisfechos o satisfechos (4 y 30%, respectivamente) con el control del dolor proporcionado por los AINE recibidos antes de la inscripción en el estudio (Figura 1).

Por el contrario 92% de los pacientes estaban muy satisfechos o satisfechos (45 y 46%, respectivamente) con el control del dolor proporcionado por etoricoxib según lo informado en el seguimiento (p < 0.0001 para el subconjunto de los 186 pacientes que informaron niveles de satisfacción), tanto en la línea de base como en el seguimiento [prueba de McNemar]) como se observa en la Figura 2.

En total, 120 de estos 186 pacientes (65%) alteraron sus respuestas a las preguntas de satisfacción entre el inicio y el seguimiento. Entre los que cambiaron su nivel de satisfacción, el cambio predominante (93%, n = 112) fue de «no satisfecho» a «satisfecho».


• Dr.StefanPeterMartínezvanGilsCirujano Ortopedista adscrito a UMAE TyO “Lomas Verdes”, IMSSMiembro de la Sociedad Mexicana de Cirugía de CaderaMiembro del Consejo Mexicano de OrtopediaMiembro del Colegio de Cirujanos de Ortopedia y Traumatología del Estado de Querétaro

• Dr.AlanGiovanniPolancoArmentaCirujano Ortopedista adscrito a UMAE TyO “Lomas Verdes”, IMSSCirujano Articular con diploma en Alta Especialidad de Medicina (Artroscopia), UNAM

Fascículo 4

2


Del mismo modo, los médicos tenían más probabilidades de estar satisfechos con etoricoxib en relación con la terapia previa con AINE (ce-lecoxib). Al inicio del estudio 38% de los médicos estaban muy satisfe-chos o satisfechos con el efecto analgésico del tratamiento con AINE (Figura 3).

En comparación 93% estaban muy satisfechos o satisfechos con el efecto analgésico de etoricoxib en relación con el tratamiento previo. Se observaron patrones similares referentes a la satisfacción con el perfil antiinflamatorio y efectos secundarios de etoricoxib en relación con los AINE, donde 95 y 82% de los médicos, respectivamente, informaron es-tar muy satisfechos o satisfechos.

Most y colaboradores en un ensayo doble ciego controlado con pla-cebo incluyó 80 voluntarios reclutados en la comunidad con OA de rodi-lla dolorosa (≥ 3/10 EVA), asignados de forma aleatoria a grupos activos o placebo encontraron efectos significativos de interacción grupo × tiempo para todas las medidas de dolor (todos p < 0.001) con subpuntuación de dolor WOMAC, el cual mejoró 30.7% para el día 14 y para el índice de hi-peralgesia mecánica de rodilla 32.6%, mientras que los valores del grupo placebo empeoraron.

Tanto el autoinforme como las pruebas físicas de función mejoraron (p < 0.001 a p = 0.006) la función WOMAC 28.4%, el tiempo sentado y parado 13% y el dolor durante las tareas de locomoción 12.4 a 32.6%.

La calidad del dolor también mejoró de forma significativa para el activo y disminuyó para el grupo placebo (p < 0.001), la puntuación del

Figura 2

Satisfacción del médico con el perfil general de la terapia previa y etoricoxib. Base: ¿qué tan satisfecho está usted con el perfil general de los fármacos que estos pacientes actualmente están tomando para controlar el dolor? Seguimiento: ¿qué tan satisfecho está usted con el perfil general de etoricoxib comparado con los analgésicos que este paciente ha estado tomando previamente para el alivio del dolor?

Por c

ient

o de

méd

icos

60

50

40

30

20

10

0Muy satisfecho Satisfecho Insatisfecho Muy insatisfecho

Base Seguimiento

Características de la terapia

Figura 3

Satisfacción del médico con el perfil de efectos secundarios con la terapia previa y etoricoxib. Base: ¿qué tan satisfecho está usted con el perfil de efectos secundarios de los fármacos que estos pacientes actualmente están tomando para controlar el dolor? Seguimiento: ¿qué tan satisfecho está usted con el perfil de efectos secundarios de etoricoxib comparado con los anagésicos que este paciente ha estado tomando previamente para el alivio del dolor?

Por c

ient

o de

méd

icos

50

40

30

20

10


Base Seguimiento


Figura 1

Satisfacción del médico con el efecto analgésico con la terapia previa y etoricoxib. Base: ¿qué tan satisfecho está usted con el efecto analgésico de los fármacos que estos pacientes actualmente están tomando para controlar el dolor?

Por c

ient

o de

méd

icos

60

50

40

30

20

10


Base Seguimiento


3

Revelación Médica

dolor se redujo 23.6% y la PQAS paroxística y subpuntuaciones superficiales 36.9 y 29.4%. También hubo mejoras significativas en la hiperalgesia fría local y mecánica generalizada (10 a 13.8%). Con tan solo 14 días de etoricoxib se mejora de manera significativa la intensidad y calidad del dolor, la función y la hiperalgesia local y generalizada, medida mediante autoinformes y pruebas físicas.8

Bickham y colaboradores10 en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego donde realizaron una evaluación de dos dosis de etoricoxib, en el trata-miento de la artritis reumatoide,11 determinó mejoras en el punto final primario de tiempo ponderado. El cambio promedio desde el valor basal de la puntuación DAS28-CRP fue de forma significativa mayor con etoricoxib de 90 y 60 mg comparado con el grupo placebo (p = 0.034 y p = 0.004 frente a placebo, respectivamente) durante 6 semanas de tratamiento en la Parte I de pacientes incluidos en la población12 (Figura 4).

Las proporciones de respondedores ACR20 en los grupos etoricoxib 90 y 60 mg fueron mayores que aquellos en el grupo placebo (nominal p < 0.001 y nominal p = 0.017, respectivamente). La puntuación PGART de la respuesta promedio ponderada en el tiempo de los grupos etoricoxib 90 y 60 mg fue mayor que la del grupo placebo (nominal p < 0.001 y nominal p < 0.001, respectivamente) durante 6 semanas de tratamiento en la Parte I.

Los grupos etoricoxib 90 y 60 mg tuvieron una menor proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento debido a la falta de eficacia en comparación con el grupo placebo, en donde 2.3% de los pacientes con etoricoxib 90 mg y 3.8% de pacientes con etoricoxib 60 mg suspendieron el tratamiento debido a la falta de eficacia contra 13.5% de los pacientes placebo (nominal p < 0.001 y nominal p < 0.001, respectivamente).13 Los resulta-dos para criterios de valoración adicionales como el número de articulaciones, el recuento de articulaciones inflamadas, las evaluaciones de actividad de enfermedad de pacientes e investigadores, el cuestionario de evaluación de la salud y la proteína C reactiva, fueron en general similares a los resultados para los puntos finales primario y secundario10,14 (Cuadro 1).

Para la comparación de etoricoxib 60 y 90 mg, los resultados de la prueba de hipótesis no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo etoricoxib 90 mg y el grupo etoricoxib 60 mg en el punto final coprimario DAS28-CRP (p = 0.730).15

Para la variable principal coprimaria del dolor, etoricoxib 90 mg condujo a puntuaciones de dolor estadísticamente mucho más bajas en compa-ración con etoricoxib 60 mg (p = 0.019). Para el punto final secundario de la proporción de respondedores ACR20 el grupo etoricoxib 90 mg tuvo una mayor proporción de respondedores que el grupo etoricoxib 60 mg (nominal p = 0.043).15,16

No hubo diferencias entre el grupo etoricoxib 90 y 60 mg en la puntuación PGART de respuesta promedio ponderada en el tiempo. La proporción de pacientes que suspendieron debido a la falta de eficacia en el grupo etoricoxib 60 y 90 mg fue similar17 (Cuadro 2).

Figura 4Puntos coprimarios (mlTT población) . 1La evaluación global del paciente se midió de 0 a 100 mm, EVA con un valor menor que representa una mejor respuesta. DAS28-CRP rangos desde 0 a 10, con puntajes más bajos que representan una mejor respuesta. LS = mínimos cuadrados; IC, intervalo de confianza.

Etoricoxib 90 mg = placebo Etoricoxib 60 mg = placebo Etoricoxib 90 mg = etoricoxib 60 mg

Dife

renc

ia e

n LS

cam

bio

med

io (9

5% IC

) Diferencia en LS cambio m

edio (95% IC)

0.5

0

-0.5

-1

-1.5

5

0

-5

-10

-15DAS28-CRP Evaluación global del paciente

por dolor (EVA)

4


Un estudio realizado por Reginster y colaboradores donde realiza-ron una evaluación de la eficacia y seguridad de etoricoxib en compa-ración con naproxeno en dos estudios aleatorizados de 138 semanas de pacientes con osteoartritis, etoricoxib 60 mg y naproxeno 1 000 mg demostraron mejoras mucho mayores que el placebo durante el período de tratamiento de 12 semanas para todos los puntos finales de eficacia.18

Para los tres criterios de valoración de eficacia primaria, el etoricoxib fue comparable al naproxeno 1 000 mg como lo muestran los IC 95% para las diferencias de medias entre grupos, que estaban contenidas en 10 mm de equivalencia obligada. El grupo placebo tuvo una tasa de interrupción mucho mayor debido a la falta de eficacia comparada con los grupos etoricoxib (p = 0.001) y naproxeno 1 000 mg (p = 0.001)19como se observa en el Cuadro 3.

Las respuestas de eficacia en los grupos etoricoxib y naproxeno no fueron muy diferentes. Además, las diferencias entre los tratamientos ac-tivos y el placebo se observaron en el punto de medición del tiempo más temprano (2 semanas después del inicio del medicamento del estudio) y persistió más o menos en la misma magnitud durante las 12 semanas.20

El efecto inicial del tratamiento, según lo evaluado por el dolor WO-MAC caminando sobre la superficie plana y la evaluación global del pa-ciente de la respuesta al tratamiento registrada a las 4 horas después de la dosis se observó desde el día 1. La duración del efecto después del tratamiento con etoricoxib o naproxeno, según la evaluación del dolor WOMAC caminando sobre superficie plana y la evaluación global de la respuesta al tratamiento registrado a las 24 horas después de la dosis, fue muy diferente en comparación con el placebo desde el día 2 en ade-lante (Figura 5).

Para los pacientes que continuaron recibiendo el mismo tratamien-to (etoricoxib o naproxeno) durante las Partes I y II de los estudios, los efectos del tratamiento medidos por el cambio promedio ponderado en el tiempo desde el inicio durante las 52 semanas completas de los estu-dios, fueron similares entre etoricoxib y naproxeno 1 000 mg.

La mejor calidad de vida, el control del dolor y el funcionamiento físi-co, el aumento de la satisfacción del paciente y la reducción de los medi-camentos concomitantes asociados con el tratamiento con etoricoxib en comparación con el tratamiento previo con AINE, pueden mejorar el cum-plimiento del tratamiento y mejorar los resultados clínicos del paciente.7-12

Cuadro 1. Resumen de los puntos finales de eficacia primaria y secundaria durante la Parte I

Placebo Etoricoxib 60 mg LS Diferencia media vs. placebo, p valorab

Etoricoxib 90 mg LS Diferencia media vs. placebo, p valor

LS Diferencia media entre 60 y 90 mg; p valorab

Puntos finales coprimarios

LS cambio promedio desde el inicio DAS28-CRP (95% IC)

-1.10 (-1.29, -0.90) -1.39 (-1.48, -1.30) -0.29 (-0.49, -0.009); p = 0.004

-1.37 (-1.48, -1.26) -0.27 (-0.48, -0.06); p = 0.034

0.02 (-0.10, 0.14); p = 0.730

LS cambio promedio desde el inicio Pain-PGAP (95% IC)

-2026 (-24.04, -16.48)

-28.25 (-30.05, -26.44)

-7.99 (-11.85, -4.13); p < 0.001

-30.96 (-33.13, -28.79) -10.70 (-14.74, -6.66); p < 0.001

-2.71 (-4.98, -0.45.14); p = 0.019

Puntos finales secundarios

Puntos de vista de los pacientes que conocieron ACR20 (%)

41/111 (36.94) 377/769 (49.02) 12.09 (2.52, 21.66); p = 0.017

242/440 (55.00) 18.19 ( 8.17, 28.22); p < 0.001

6.03 ( 0.22, 11.85); p = 0.043

Tiempo de respuesta promedio ponderado sobre 6 semanas en PGART (95% IC)

2.00 (1.83, 2.18) 2.46 (2.38, 2.55) 0.46 (0.28, 0.64); p < 0.001

2.48 (2.38, 2.58) 0.47 (0.29, 0.66); p < 0.001

0.01 (-0.09, 0.12); p = 0.815

Puntos de vista de los pacientes que suspendieron debido a la falta de eficacia (%)

15/111 (13.51) 29/769 (3.77) -9.74 (-16.24, -3.24); p < 0.001

10/440 (2.27) -11.24 (-17.75, -4.73); p < 0.001

-1.50 (-3.44, 0.44); p = 0.178

ap los valores para los puntos primarios se ajustaron para la multiplicidad, la significancia estadística en p ≤ 0.05. bp los valores para los puntos secundarios no se ajustaron para la multiplicidad, por lo tanto, la significancia estadística no puede ser dada por el valor p por ser puntos extremos.

5

Revelación Médica

Cuadro 2. Resumen de EA durante la Parte I

Placebo n = 118

Etoricoxib 60 mg n = 819

Etoricoxib 60 mg n = 467

N (%) con EA 30 (25.4) 248 (30.3) 168 (36.0)

Con EA si el investigador determina que está relacionado con las drogas 8 (6.8) 64 (7.8) 59 (12.4)

Con serias EA 0 (0.0 ) 7 (0.9) 2 (0.4)

Quien suspendió debido a EA 4 (3.4) 27 (3.3) 24 (5.1)

EA más comunes (incidencia > 2% en uno o más grupos de tratamiento

Dolor abdominal superior 2 (1.7) 12 (1.5) 11 (2.4)

Náusea 0 (0.0) 19 (2.3) 5 (1.1)

Edema periférico 0 (0.0) 8 (1.0) 10 (2.1)

Nasofaringitis 1 (0.8) 14 (1.7) 14 (3.0)

Aumento de la presión 2 (1.7) 10 (1.2) 13 (2.8)

Dolor de cabeza 6 (5.1) 25 (3.1) 17 (3.6)

Hipertensión 0 (0.0) 20 (2.4) 15 (3.2)

EA de interés preespecificados

EA relacionados con la hipertensión* 2 (1.7) 34 (4.2) 26 (5.6)

Hipertensión debido a EA relacionados con hipertensión 2 (0.7) 3 (0.4) 11 (2.4)

EA relacionados con el edema** 0 (0.0) 8 (1.0) 10 (2.1)

Interrupción debido EA relacionados con edema 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (0.4)

Insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) *EA relacionados con la hipertensión incluyeron desarrollo de hipertensión o empeoramiento de la hipertensión preexistente. *EA relacionados con edema incluyeron edema, edema extremo menor y edema periférico.

Cuadro 3. LS significa cambios promedio (95% IC) desde el inicio en los estudios base de 52 semanas (análisis de la respuesta promedio ponderada en el tiempo al tratamiento).

Grupo de tratamiento WOMAC Subescala de dolor (EAV*)

WOMAC Subescala de función física (EAV*)

Evaluación global del estado de enfermedad del paciente (EAV*)

Parte I (periodo de tratamiento de 12 semanas)

Placebo - 15.31 (-19.25 a -11.37) - 10.27 (-14.19 a -6.35) - 13.38 (-17.51 a -9.26)

Etoricoxib 60 mg - 27.94 (-30.03 a -25.85) - 22.81 (-24.89 a -20.74) - 26.39 (-28.57 a -24.21)

Naproxeno de 1000 mg - 28.57 (-30.68 a -26.47) - 23.70 (-25.78 a -21.61) - 26.46 (-28.66 a -24.26)

Parte II (en pacientes que reciben el mismo tratamiento durante 52 semanas

Etoricoxib 60 mg - 31.03 (-33.19 a -28.86) - 25.96 (-28.24 a -23.69) - 27.58 (-29.83 a -25.32)

Naproxeno - 30.60 (-32.82 a -28.39) - 26.06 (-28.39 a -23.73) - 27.82 (-30.14 a -25.51)

WOMAC, Universidades de Weslem Ontario y McMaster OA Index; EVA, Escala visual analógica. *Escala 0-100 mm.

6


Referencias1. Riendeau D, Percival MD, Brideau C, Charleson S, Dubé D, Ethier D, et al. Etoricoxib (MK0663): preclinical profile and comparison with other agents that selectively inhibit cyclooxygensase-2. J Pharmacol Exp Ther.

2001;296(2):558-66.2. Tacconelli S, Capone ML, Sciulli MG, Ricciotti E, Patrignani P. The biochemical selectivity of novel COX-2 inhibitors in whole blood assays of COX-isozyme activity. Curr Med Res Opin. 2002;18(8):503-11.3. Patrignani P, Capone ML, Tacconelli S. Clinical pharmacology of etoricoxib: a novel selective COX2 inhibitor. Exp Opin Pharmacother. 2003;4(2):265-84.4. Hunt RH, Harper S, Callegari P, Yu C, Quan H, Evans J, et al. Complementary studies of the gastrointestinal safety of the cyclo-oxygenase-2-selective inhibitor etoricoxib. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(2):201-10. 5. Matsumoto AK, Melian A, Mandel DR, McIlwain HH, Borenstein D, Zhao PL, et al. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002;29(8):1623-30.6. Steinfeld S, Poriau S. Patient and physician satisfaction with rofecoxib in osteoarthritis: results of the EVA (Experience with VIOXX in Arthritis) Survey. Curr Med Res Opin. 2001;17(2):1-7.7. Zacher J, Schattenkirchner M. Patient and physician satisfaction with rofecoxib in osteoarthritis: results of a post-marketing surveillance study in primary care in Germany. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):229-36.8. Moss P,, Benson HAE, Will R, Wright A. Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage.

2017;25(11):1781-91. 9. Yoo MC, Yoo WH, Kang SB, Park YW, Kim SS, Moon KH, et al. Etoricoxib in the treatment of Korean patients with osteoarthritis in a double-blind, randomized controlled trial. Curr Med Res Opin. 2014;30(12):2399–408.10. Bickham K, Kivitz AJ, Mehta A, Frontera N, Shah S, Stryszak P, et al. Evaluation of two doses of etoricoxib, a COX-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), in the treatment of Rheumatoid Arthritis in a double-

blind, randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016;8;17:331.11. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of

randomised trials. BMJ. 2006;332(7553):1302–8.12. Combe B, Swergold G, McLay J, McCarthy T, Zerbini C, Emery P, et al. Cardiovascular safety and gastrointestinal tolerability of etoricoxib vs diclofenac in a randomized controlled clinical trial (The MEDAL study). Rheumatology

(Oxford). 2009;48(4):425–32.13. Somerville K, Faulkner G, Langman M. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and bleeding peptic ulcer. Lancet. 1986;1(8479):462–4. 14. Smith TO, Zou K, Abdullah N, Chen X, Kingsbury SR, Doherty M, et al. Does flare trial design affect the effect size of non-steroidal anti-inflammatory drugs in symptomatic osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis.

Ann Rheum Dis. 2016;75(11):1971-8. 15. Fisher CA, Curtis SP, Resnick H, Ripley P, Leung AT, Ko AT, et al. Treatment with etoricoxib, a COX-2 selective inihibitor, resulted in clinical improvement in knee and hip osteoarthritis (OA) over 52 weeks [abstract]. Arthritis

Rheum. 2001;44 Suppl 1:S135.16. Breedveld FC. Osteoarthritis—the impact of a serious disease. Rheumatology (Oxford). 2004;43 Suppl 1:i4–8.17. Brater DC. Anti-inflammatory agents and renal function. Semin Arthritis Rheum. 2002;32(3) Suppl 1:33–42.18. Baraf HSB, Fuentealba C, Greenwald M, et al. Tolerability and effectiveness of etoricoxib compared to diclofenac sodium in patients with osteoarthritis: a randomized controlled study (EDGE trial). Arthritis Rheum. 2004;50

Suppl:346–7.19. Ramey DR, Watson DJ, Yu C, Bolognese JA, Curtis SP, Reicin AS. The incidence of upper gastrointestinal adverse events in clinical trials of etoricoxib vs. nonselective NSAIDs: an updated combined analysis analysis. Curr

Med Res Opin. 2005;21(5):715–22.20. Hunt RH, Harper S, Watson DJ, Yu C, Quan H, Lee M, et al. The gastrointestinal safety of the COX-2 selective inhibitor etoricoxib assessed by both endoscopy and analysis of upper gastrointestinal events. Am J Gastroenterol.

2003;98(8):1725–33.

Figura 5Cambio medio (SE) a partir del tiempo de inicio en pacientes que continúan recibiendo el mismo tratamiento desde el inicio hasta la semana 121 para los puntos finales primarios: (A) WOMAC subescala de dolor (100 mm EVA); (B) WOMAC subescala de función física (100 mm EVA); (C) evaluaciones globales del investigador del estado de enfermedad del paciente (100 mm EAV).

LS s

igni

fica

cam

bio

(SE)

A5

-5

-15

-25

-35

-45

-55

Parte I Parte II Extensión

SR 2 4 8 12 19 26 33 39 45 52 69 86 104 121 138Semanas después de la aleatorización

LS s

igni

fica

cam

bio

(SE)

B5

-5

-15

-25

-35

-45

-55



LS s

igni

fica

cam

bio

(SE)

C5

-5

-15

-25

-35

-45

-55



Etoricoxib 60 mgNaproxeno 1 000 mg

7

Revelación Médica

Paciente masculino de 48 años de edad, hipertenso desde hace

7 años en control con propanolol 40 mg cada 12 horas, dislipi-

demia desde hace 5 años en control con fibratos.

Inicia su padecimiento actual al caer de una motocicleta con

trauma directo en parrilla costal derecha resultando en dolor

intenso y limitación para las actividades, el dolor se exacerba

con los cambios de postural, al estornudar, toser y hacer es-

fuerzo físico. Acude al servicio de urgencias para su valoración

y tratamiento.

Clínicamente consciente, tranquilo, orientado, cooperador,

acude deambulando, facies de dolor, se encuentra sujetando

parrilla costal derecha con la mano izquierda. Sus signos vitales

son TA 140/80, FC 72, FR 18, temperatura. 36.4°C. Campos pul-

monares limpios y bien ventilados, no se integra ningún síndro-

me pleuropulmonar, dolor a la inspiración profunda. Abdomen

sin compromiso.

Se toman radiografías simples de tórax en AP y oblicua dere-

cha en donde se observa pérdida de continuidad ósea con míni-

mo desplazamiento en tercio medio de arco costal derecho de 6

y 7 costilla. No hay datos de neumotórax ni de derrame pleural.

Se integra el diagnóstico de fractura no desplazada de 6 y 7

arco costal derecho sin complicaciones pleuropulmonares.

Es manejado por el servicio de urgencias mediante la aplica-

ción intramuscular de ketorolaco 60 mg y es dado de alta para

continuar manejo ambulatorio en consulta externa y se le indica

reposo relativo 2 semanas, calor local en sitio de fractura 20 minu-

tos 2 veces al día, se le recomienda dormir en posición semisen-

tado, no se le recomienda el uso de faja costal. De medicamentos

es dado de alta

con diclofenaco

100 mg cada 12

horas + parace-

tamol/tramadol

37.5/325 mg

cada 8 horas en

caso de dolor.

El paciente

evoluciona con

persistencia de

dolor intenso, se

encuentra tomando el paracetamol/tramadol 37.5/325 mg inclusi-

ve cada 6 horas por dolor. Refiere además sensación de dispep-

sia, acidez y dolor epigástrico por lo que 3 días después de acudir

a urgencias acude a consulta a valoración.

Clínicamente se integra diagnóstico agregado de gastritis

medicamentosa por lo que se suspende diclofenaco, se agrega

etoricoxib 120 mg cada 24 horas por 2 semanas y omeprazol

40 mg cada 24 horas por 2 semanas. Se le indica que puede

continuar con paracetamol/tramadol sin cambios. Se cita nueva-

mente al paciente en 2 semanas.

El paciente acude 2 semanas después, se refiere asintomá-

tico de su gastritis medicamentosa, continúa tratamiento mé-

dico con etoricoxib y omeprazol. El dolor es leve y tolerable y

solo requiere de un paracetamol/tramadol por las noches. Se

encuentra laborando en oficina desde hace 10 días con mínimo

dolor controlado.

Caso Clínico• Dr.StefanPeterMartínezvanGils1

8


Evaluación1. Tiene un perfil farmacológico distintivo que incluye una

mayor selectividad de COX-2 que otros coxibs, un rápido inicio del alivio del dolor (24 minutos después de la administración en pacientes con dolor dental) y una vida media que facilita la administración una vez al día:a) Indometacinab) Naproxenoc) Etoricoxibd) Diclofenaco

2. Estudios clínicos han mostrado con etoricoxib una reducción muy significativa en el riesgo de perforación, ulcera o hemorragia gastrointestinal superior (GI) en comparación con los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), ¿En que porcentaje ocurre dicha reducción?a) 30%b) 20%c) 10%d) 50%

3. En ensayos clínicos controlados, ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de osteoartritis crónica, artritis reumatoide, dolor lumbar crónico, espondilitis anquilosante, artritis gotosa aguda, dolor agudo, así como seguridad gastrointestinal:a) Ácido acetil salicílicob) Naproxenoc) Placebod) Etoricoxib

4. ¿En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego donde realizaron una evaluación de dos dosis de etoricoxib, en el tratamiento de la artritis reumatoide, el cambio promedio desde el valor basal de la puntuación DAS28-CRP fue de forma significativa mayor con etoricoxib de cuántos miligramos comparado con el grupo placebo?a) 90 y 60 mgb) 30 y 60 mgc) 60 y 120 mgd) 10 y 30 mg

5. En un ensayo clínico, con distribución al azar, doble ciego, donde realizaron una evaluación de dos dosis de etoricoxib, en el tratamiento de la artritis reumatoide, los resultados para criterios de valoración adicionales fueron en general similares a los resultados para los puntos finales primario y secundario. ¿Para la comparación de etoricoxib los resultados de la prueba de hipótesis no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de?a) Etoricoxib 90 mg y placebob) Etoricoxib 90 mg y etoricoxib 120 mgc) Etoricoxib 90 mg y etoricoxib 60 mg d) Etoricoxib 60 mg y placebo

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MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO Fascículo 1 · otros problemas de salud dolorosos que afectan al aparato locomotor: las articulaciones, los músculos y los huesos. Desde hace más de tres