MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS

Ana Jiménez Ballvé

Amparo Lucena Campillo

“Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma”

Dolor

Tipos de dolor

Somático

Visceral

Neuropático

Somático

Constante, intenso, continuo, opresivo y/o punzante, bien localizado.

Piel, pleura, peritoneo, músculo, hueso.

Buen control con AINE y opioides.

Visceral

Constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.

Víscera hueca o no.

Buen control con opioides.

Neuropático

Urente, continuo o lancinante, paroxismo punzante o eléctrico. Alteración sensorial.

SNC o SNP.

Mal control, respuesta parcial a opioides, asociar tratamiento coadyuvante.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

DOLOR INSOPORTABLE

DOLOR

INTENSO

DOLOR

MODERADO

DOLOR

LEVE

ANALGÉSICOS y AINES ± COADYUVANTES

OPIOIDES DÉBILES

± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES

OPIOIDES POTENTES

± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES

TEC. ANESTÉSICAS/

QUIRÚRGICAS

Escala analgésica (OMS)

ATENCIÓN A

LA FAMILIA + S

OPORTE EMOCIONAL + C

OMUNICACIÓ

N

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

PRIMER ESCALON

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Ácido acetilsalicílico Paracetamol Ibuprofeno Ketorolaco Diclofenaco Indometacina Metamizol

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Analgésicos,antiinflamatorios,antipiréticos.

Techo terapéutico.

Dolor leve o moderado.

Potencia la acción de los opioides.

CARACTERÍSTICAS

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

EFECTOS SECUNDARIOS Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlceras,

hemorragia y perforación. Renal: Insuficiencia renal , nefritis intersticial,

síndrome nefrótico, necrosis papilar. Broncoespasmo. Discrasias sanguíneas. Shock anafiláctico, urticaria.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)

Dolores óseos. Aspirina® 500 mg. Acetilsalicilato de lisina.

Inyesprin® oral 900mg, forte 1800 mg, vial 900 mg.

900 mg acetilsalicilato de lisina = 500 mg AAS. Dosis máxima: 4.000mg/ día

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

PARACETAMOL

No actividad antiinflamatoria. Alternativa a AAS si está contraindicado.

Efferalgan® comp 500 mg, comp efervescentes 1g. Perfalgan® vial 1 g.

Toxicidad hepática (140 mg/ Kg). Dosis máxima: 4.000 mg/ día

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

IBUPROFENO

Picos de dolor. Hasta 3 dosis seguidas en intervalos de

30 min. Neobrufen® (sobres de 600mg). Dosis máxima: 2.400 mg/ día

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

KETOROLACO

Ketorolaco ampolla 30 mg Intramuscular Dosis máxima: 90 mg/ día. En ancianos y

pacientes con función renal alterada: 60mg /día.

No se recomienda más de 5 días.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

DICLOFENACO

Diclofenaco comp 50 mg, ampollas 75 mg. Intramuscular Dosis máxima: 150 mg/ día.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

METAMIZOL

Uso principal como antitérmico y analgésico.

No útil la asociación con paracetamol. Dolor visceral. Nolotil® (cápsulas 575 mg, supositorios 1g,

supositorios 500 mg, ampollas de 2 g). Dosis máxima: 8.000 mg/ día

ANALGÉSICOS OPIOIDES

SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN

Analgésicos opioides

Poseen afinidad selectiva por los receptores opioides, causando analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el SNC.

Opioides menores (dolor moderado) Opioides mayores (dolor intenso)

Receptores opioides

Se encuentran en muchas áreas del cerebro,

sobre todo en la sustancia periacueductal y a

través de la médula espinal.

Sistemas supraespinales receptores 1, 3 y 2.

Nivel espinal receptores 2, 1 y 1.

Analgesia

Analgesia, disforia, efectos psicomiméticos, miosis y depresión

respiratoria

Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, motilidad GI

RespuestaReceptor

Receptores opioides

Clasificación de los opioides

Agonistas puros

Agonistas-antagonistas mixtos

Agonistas parciales

Antagonistas

Agonistas puros

Se comportan como agonistas muy preferentes y, en ocasiones, selectivos sobre receptores μ, mostrando la máxima actividad intrínseca.

No tienen efecto techo como analgésicos.

Morfina, codeína, tramadol, petidina, metadona, fentanilo.

Agonistas parciales Actúan sobre los receptores μ con actividad

intrínseca inferior a la de los agonistas puros. En presencia de un agonista puro pueden

comportarse como antagonista, causando una reducción clara de la acción farmacológica. Riesgo de síndrome de abstinencia agudo.

Buprenorfina.

Agonistas-antagonistas mixtos

Actuan sobre μ y k.k > agonistas μ > agonistas parciales o antagonistas

Si se administran junto a un agonista puro, los efectos antagonistas de los receptores pueden desencadenar un síndrome de abstinencia agudo.

Pentazocina.

Antagonistas

Tienen afinidad por los receptores opioides (sobre todo por los μ), pero carecen de actividad intrínseca.

Interfieren la acción de un agonista.

Naloxona, naltrexona.

Opioides menores

Codeína Dihidrocodeína Tramadol Dextropropoxifeno

Opioides menores

Agonistas puros con potencia analgésica menor que los mayores.

Dolor moderado o que no cede con primer escalón. Potencian su acción asociados a analgésicos no

opioides. Techo terapeútico marcado por los efectos

secundarios. Nunca asociar con opioides potentes. Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas-

vómitos, mareo, somnolencia.

OPIOIDES MENORES

CODEÍNA

Codeisan comp 30 mg; Codeisan® jarabe 1,2 mg/ ml; Cod-efferalgan® (paracetamol 500mg/ codeina 30 mg)

Codeína: morfina oral ---- 12 : 1 Duración efecto analgésico: 4 - 6 h

Vía ORAL. Dosis máxima 60 mg/ 4 h

EA: estreñimiento

OPIOIDES DÉBILES

TRAMADOL

Adolonta® caps 50 mg, solución 100mg/ ml, ampollas 100 mg/ 2ml.

Incrementa la actividad de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos troncoespinales.

Tramadol: morfina oral ---- 5 :1 Duración efecto analgésico: 4 - 6 h Dosificación ORAL, IM, IV,SC, RECTAL:

Dosis máx 400 mg/d Menos estreñimiento.

Opioides mayores

Morfina

Fentanilo

Buprenorfina

OPIOIDES MAYORES

MORFINA

Agonista puro. Primera elección en dolor intenso, que no cede

con escalones previos. Potencia su acción asociados a primer escalón. Nunca asociar con opioides débiles. Otros usos: disnea, tos. No techo analgésico.

OPIOIDES MAYORES

MORFINA

Administración ORAL de 1ª elección. Subcutánea, intravenosa, rectal?,

nebulizada?. EQUIVALENCIAS:

Oral : Rectal 1:1 Oral : Subcutánea 2:1 Oral : Intravenosa 3:1

Vías que no se han de utilizar para la morfinaVías que no se han de utilizar para la morfina

BUPRENORFINABUPRENORFINABUPRENORFINABUPRENORFINA

FENTANILOFENTANILOFENTANILOFENTANILO

SublingualSublingual TransbucalTransbucal ParchesParches

MORFINA Efectos secundarios

Estreñimiento: Laxantes Nauseas y vómitos:

metoclopramida, domperidona, haloperidol, clorpromacina

Astenia: metilfenidato? Sudoración: esteroides?

Mioclonías: clonazepam Confusión-obnubilación:

bajar dosis Delirio: bajar dosis,

haloperidol Depresion respiratoria:

naloxona

Morfina oral

Liberación inmediata: Sevredol® 10 mg, 20 mg se puede partir titular la dosis dolor irruptivo o incidental(“rescate”). vida media 4 horas

Morfina oral

Liberación controlada: MST continus® 10 mg, 30 mg, 100 mg

administración cada 12 horas no se puede partir tratamiento de mantenimiento

Morfina parenteral

Cloruro mórfico 1% (10 mg/1ml), 2% (400 mg/ 20 ml), 4% (400 mg/ 10 ml).

I.v.:Bolos o Bomba de infusión en 24 horas

S.c.: Bolos o Bomba de infusión en 24 horas

Rescate: 10 % dosis total diaria

                      

OPIOIDES MAYORES

FENTANILO

Opioide sintético puro.

No techo analgésico.

Potencia 80-100 superior a morfina.

Transdérmico, transmucosa, intravenoso

Fentanilo transdérmico

Durogesic® 25, 50, 100 (mcg/h). Sintomatología estable. Nunca dolor

agudo.

¡No se

puede cortar!

Fentanilo transdérmico

Liberación continuada durante 72 h. Cambio cada 3 días. Tarda 10-15 h en alcanzar niveles. Calor sobre el parche la liberación

Fentanilo transdérmico

Dosificación:

sin tto opioide potente previo: Parche 25 y rescates con fentanilo citrato transbucal (ACTIQ®) o con morfina de liberación inmediata .

Con tto opioide potente previo: equianalgesia.

Tabla de conversión

Morfina oral(mg/ día)

Fentanilo TTS(mcg/ h)

30-90 25

91-150 50

151-210 75

211-270 100

271-330 125

Buprenorfina transdérmica

Opioide agonista parcial. Síndrome de abstinencia. Dolor débil-moderado sobre todo no

oncológico Sintomatología estable. No tto de dolor

agudo. Techo analgésico.

Buprenorfina transdérmica

Transtec® 35 (mcg/ h).

Cambio a los 3 días.

Rescates con buprenorfina sublingual o tramadol o morfina.

¡Se puede

cortar!

TITULACIÓN DE LA DOSIS

COADYUVANTES

Coadyuvantes

Medicamentos cuya indicación principal es otra diferente a la del dolor pero que ejercen una acción analgésica en determinados dolores.

Coadyuvantes

Corticoides Antidepresivos Anticonvulsivantes Bifosfonatos Fenotiazinas

Corticoides

USOS GENERALES:

aumentan el apetito aumentan la fuerza aumentan sensación de bienestar aumentan el ánimo antieméticos

Corticoides

Aumento de presión intracraneal Compresión nerviosa y medular Síndrome de vena cava superior Dolor óseo Hepatomegalia Linfedema

Corticoides

EFECTOS SECUNDARIOS: Candidiasis oral Insomnio Hemorragias digestivas Dosificación dexametasona:• 2-4 mg/24h --- procesos menores• 16-24 mg/24h --- procesos mayores

Antidepresivos

Dolor neuropático. Efecto analgésico tras varios días. Efectos secundarios: anticolinérgicos,

cardiovasculares, neurológicos.

Amitriptilina(Triptizol®)

Anticonvulsivantes

Dolor neuropático.

Carbamazepina (Tegretol® ) Gabapentina (Neurontin® )

Bifosfonatos

Adyuvantes en dolor óseo refractario al tratamiento con AAS o Radioterapia.

Respuesta tras primer cicloAdministración PARENTERAL preferiblemente

PamidronatoClodronatoZoledronato

Fenotiazinas

Usos como antiemético, sedante nocturno, dolor por tenesmo rectal, hipo.

Efectos secundarios: anticolinérgicos, somnolencia.

Clorpromacina(Largactil®)

“El dolor propio siempre es insufrible y el ajeno siempre exagerado”