MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS
Ana Jiménez Ballvé
Amparo Lucena Campillo
“Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma”
Dolor
Tipos de dolor
Somático
Visceral
Neuropático
Somático
Constante, intenso, continuo, opresivo y/o punzante, bien localizado.
Piel, pleura, peritoneo, músculo, hueso.
Buen control con AINE y opioides.
Visceral
Constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.
Víscera hueca o no.
Buen control con opioides.
Neuropático
Urente, continuo o lancinante, paroxismo punzante o eléctrico. Alteración sensorial.
SNC o SNP.
Mal control, respuesta parcial a opioides, asociar tratamiento coadyuvante.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
DOLOR INSOPORTABLE
DOLOR
INTENSO
DOLOR
MODERADO
DOLOR
LEVE
ANALGÉSICOS y AINES ± COADYUVANTES
OPIOIDES DÉBILES
± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES
OPIOIDES POTENTES
± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES
TEC. ANESTÉSICAS/
QUIRÚRGICAS
Escala analgésica (OMS)
ATENCIÓN A
LA FAMILIA + S
OPORTE EMOCIONAL + C
OMUNICACIÓ
N
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
PRIMER ESCALON
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Ácido acetilsalicílico Paracetamol Ibuprofeno Ketorolaco Diclofenaco Indometacina Metamizol
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Analgésicos,antiinflamatorios,antipiréticos.
Techo terapéutico.
Dolor leve o moderado.
Potencia la acción de los opioides.
CARACTERÍSTICAS
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
EFECTOS SECUNDARIOS Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlceras,
hemorragia y perforación. Renal: Insuficiencia renal , nefritis intersticial,
síndrome nefrótico, necrosis papilar. Broncoespasmo. Discrasias sanguíneas. Shock anafiláctico, urticaria.
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)
Dolores óseos. Aspirina® 500 mg. Acetilsalicilato de lisina.
Inyesprin® oral 900mg, forte 1800 mg, vial 900 mg.
900 mg acetilsalicilato de lisina = 500 mg AAS. Dosis máxima: 4.000mg/ día
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
PARACETAMOL
No actividad antiinflamatoria. Alternativa a AAS si está contraindicado.
Efferalgan® comp 500 mg, comp efervescentes 1g. Perfalgan® vial 1 g.
Toxicidad hepática (140 mg/ Kg). Dosis máxima: 4.000 mg/ día
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
IBUPROFENO
Picos de dolor. Hasta 3 dosis seguidas en intervalos de
30 min. Neobrufen® (sobres de 600mg). Dosis máxima: 2.400 mg/ día
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
KETOROLACO
Ketorolaco ampolla 30 mg Intramuscular Dosis máxima: 90 mg/ día. En ancianos y
pacientes con función renal alterada: 60mg /día.
No se recomienda más de 5 días.
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
DICLOFENACO
Diclofenaco comp 50 mg, ampollas 75 mg. Intramuscular Dosis máxima: 150 mg/ día.
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
METAMIZOL
Uso principal como antitérmico y analgésico.
No útil la asociación con paracetamol. Dolor visceral. Nolotil® (cápsulas 575 mg, supositorios 1g,
supositorios 500 mg, ampollas de 2 g). Dosis máxima: 8.000 mg/ día
ANALGÉSICOS OPIOIDES
SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN
Analgésicos opioides
Poseen afinidad selectiva por los receptores opioides, causando analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el SNC.
Opioides menores (dolor moderado) Opioides mayores (dolor intenso)
Receptores opioides
Se encuentran en muchas áreas del cerebro,
sobre todo en la sustancia periacueductal y a
través de la médula espinal.
Sistemas supraespinales receptores 1, 3 y 2.
Nivel espinal receptores 2, 1 y 1.
Analgesia
Analgesia, disforia, efectos psicomiméticos, miosis y depresión
respiratoria
Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, motilidad GI
RespuestaReceptor
Receptores opioides
Clasificación de los opioides
Agonistas puros
Agonistas-antagonistas mixtos
Agonistas parciales
Antagonistas
Agonistas puros
Se comportan como agonistas muy preferentes y, en ocasiones, selectivos sobre receptores μ, mostrando la máxima actividad intrínseca.
No tienen efecto techo como analgésicos.
Morfina, codeína, tramadol, petidina, metadona, fentanilo.
Agonistas parciales Actúan sobre los receptores μ con actividad
intrínseca inferior a la de los agonistas puros. En presencia de un agonista puro pueden
comportarse como antagonista, causando una reducción clara de la acción farmacológica. Riesgo de síndrome de abstinencia agudo.
Buprenorfina.
Agonistas-antagonistas mixtos
Actuan sobre μ y k.k > agonistas μ > agonistas parciales o antagonistas
Si se administran junto a un agonista puro, los efectos antagonistas de los receptores pueden desencadenar un síndrome de abstinencia agudo.
Pentazocina.
Antagonistas
Tienen afinidad por los receptores opioides (sobre todo por los μ), pero carecen de actividad intrínseca.
Interfieren la acción de un agonista.
Naloxona, naltrexona.
Opioides menores
Codeína Dihidrocodeína Tramadol Dextropropoxifeno
Opioides menores
Agonistas puros con potencia analgésica menor que los mayores.
Dolor moderado o que no cede con primer escalón. Potencian su acción asociados a analgésicos no
opioides. Techo terapeútico marcado por los efectos
secundarios. Nunca asociar con opioides potentes. Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas-
vómitos, mareo, somnolencia.
OPIOIDES MENORES
CODEÍNA
Codeisan comp 30 mg; Codeisan® jarabe 1,2 mg/ ml; Cod-efferalgan® (paracetamol 500mg/ codeina 30 mg)
Codeína: morfina oral ---- 12 : 1 Duración efecto analgésico: 4 - 6 h
Vía ORAL. Dosis máxima 60 mg/ 4 h
EA: estreñimiento
OPIOIDES DÉBILES
TRAMADOL
Adolonta® caps 50 mg, solución 100mg/ ml, ampollas 100 mg/ 2ml.
Incrementa la actividad de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos troncoespinales.
Tramadol: morfina oral ---- 5 :1 Duración efecto analgésico: 4 - 6 h Dosificación ORAL, IM, IV,SC, RECTAL:
Dosis máx 400 mg/d Menos estreñimiento.
Opioides mayores
Morfina
Fentanilo
Buprenorfina
OPIOIDES MAYORES
MORFINA
Agonista puro. Primera elección en dolor intenso, que no cede
con escalones previos. Potencia su acción asociados a primer escalón. Nunca asociar con opioides débiles. Otros usos: disnea, tos. No techo analgésico.
OPIOIDES MAYORES
MORFINA
Administración ORAL de 1ª elección. Subcutánea, intravenosa, rectal?,
nebulizada?. EQUIVALENCIAS:
Oral : Rectal 1:1 Oral : Subcutánea 2:1 Oral : Intravenosa 3:1
Vías que no se han de utilizar para la morfinaVías que no se han de utilizar para la morfina
BUPRENORFINABUPRENORFINABUPRENORFINABUPRENORFINA
FENTANILOFENTANILOFENTANILOFENTANILO
SublingualSublingual TransbucalTransbucal ParchesParches
MORFINA Efectos secundarios
Estreñimiento: Laxantes Nauseas y vómitos:
metoclopramida, domperidona, haloperidol, clorpromacina
Astenia: metilfenidato? Sudoración: esteroides?
Mioclonías: clonazepam Confusión-obnubilación:
bajar dosis Delirio: bajar dosis,
haloperidol Depresion respiratoria:
naloxona
Morfina oral
Liberación inmediata: Sevredol® 10 mg, 20 mg se puede partir titular la dosis dolor irruptivo o incidental(“rescate”). vida media 4 horas
Morfina oral
Liberación controlada: MST continus® 10 mg, 30 mg, 100 mg
administración cada 12 horas no se puede partir tratamiento de mantenimiento
Morfina parenteral
Cloruro mórfico 1% (10 mg/1ml), 2% (400 mg/ 20 ml), 4% (400 mg/ 10 ml).
I.v.:Bolos o Bomba de infusión en 24 horas
S.c.: Bolos o Bomba de infusión en 24 horas
Rescate: 10 % dosis total diaria
OPIOIDES MAYORES
FENTANILO
Opioide sintético puro.
No techo analgésico.
Potencia 80-100 superior a morfina.
Transdérmico, transmucosa, intravenoso
Fentanilo transdérmico
Durogesic® 25, 50, 100 (mcg/h). Sintomatología estable. Nunca dolor
agudo.
¡No se
puede cortar!
Fentanilo transdérmico
Liberación continuada durante 72 h. Cambio cada 3 días. Tarda 10-15 h en alcanzar niveles. Calor sobre el parche la liberación
Fentanilo transdérmico
Dosificación:
sin tto opioide potente previo: Parche 25 y rescates con fentanilo citrato transbucal (ACTIQ®) o con morfina de liberación inmediata .
Con tto opioide potente previo: equianalgesia.
Tabla de conversión
Morfina oral(mg/ día)
Fentanilo TTS(mcg/ h)
30-90 25
91-150 50
151-210 75
211-270 100
271-330 125
Buprenorfina transdérmica
Opioide agonista parcial. Síndrome de abstinencia. Dolor débil-moderado sobre todo no
oncológico Sintomatología estable. No tto de dolor
agudo. Techo analgésico.
Buprenorfina transdérmica
Transtec® 35 (mcg/ h).
Cambio a los 3 días.
Rescates con buprenorfina sublingual o tramadol o morfina.
¡Se puede
cortar!
TITULACIÓN DE LA DOSIS
COADYUVANTES
Coadyuvantes
Medicamentos cuya indicación principal es otra diferente a la del dolor pero que ejercen una acción analgésica en determinados dolores.
Coadyuvantes
Corticoides Antidepresivos Anticonvulsivantes Bifosfonatos Fenotiazinas
Corticoides
USOS GENERALES:
aumentan el apetito aumentan la fuerza aumentan sensación de bienestar aumentan el ánimo antieméticos
Corticoides
Aumento de presión intracraneal Compresión nerviosa y medular Síndrome de vena cava superior Dolor óseo Hepatomegalia Linfedema
Corticoides
EFECTOS SECUNDARIOS: Candidiasis oral Insomnio Hemorragias digestivas Dosificación dexametasona:• 2-4 mg/24h --- procesos menores• 16-24 mg/24h --- procesos mayores
Antidepresivos
Dolor neuropático. Efecto analgésico tras varios días. Efectos secundarios: anticolinérgicos,
cardiovasculares, neurológicos.
Amitriptilina(Triptizol®)
Anticonvulsivantes
Dolor neuropático.
Carbamazepina (Tegretol® ) Gabapentina (Neurontin® )
Bifosfonatos
Adyuvantes en dolor óseo refractario al tratamiento con AAS o Radioterapia.
Respuesta tras primer cicloAdministración PARENTERAL preferiblemente
PamidronatoClodronatoZoledronato
Fenotiazinas
Usos como antiemético, sedante nocturno, dolor por tenesmo rectal, hipo.
Efectos secundarios: anticolinérgicos, somnolencia.
Clorpromacina(Largactil®)
“El dolor propio siempre es insufrible y el ajeno siempre exagerado”