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Manejo farmacológico Manejo farmacológico de los Trastornos de de los Trastornos de
PersonalidadPersonalidad
Dra. Nour Benito OlasDr Miguel Medel
Psiquiatría HFBC
Introducción
Tradicionalmente los T de p se han tratado con psicoterapia y se considera que ésta es la modalidad de tratamiento más apropiada
En pacientes más severos, el uso de fármacos se usa para controlar los síntomas que interfieren en el funcionamiento global del paciente y que suelen ser un obstáculo para el trabajo psicoterapéutico
Prevalencia del 10-13% (Lendzen y cols, 97) El 30-50% de los pacientes ambulatorios presentan un T de P El 15% de los hospitalizados ingresan básicamente por
problemas causados por un T de P (Koenigsberg y cols, 85)
…Introducción
Un elevado porcentaje de delincuentes 70-85%,
60-70% de alcohólicos, 70-90% de abusos de sustancias:
presentan además t de p (Jordan,96)
…Introducción
En los 90, el principal enfoque de los trastornos de la personalidad recomendó que el tratamiento farmacológico debía utilizarse con moderación, transitoriamente, a dosis bajas y con bajas expectativas
''Así como no hay ninguna píldora que enseñe noruego, es poco probable que se altere el carácter con pastillas''(Vaillant y Perry, 1985).
Desde entonces, las cosas han cambiado un poco…
…Introducción
En ciertas dimensiones de la personalidad, tales como la impulsividad y agresividad, se han demostrado correlatos neurobiológicos, como se refleja en las anomalías endocrinológicas, medidas electrofisiológicas y de neuroimagen
Brambilla et al., 2004; Goodman et al., 2004; Houston et al., 2004; Juengling et al., 2003; Levitt et al., 2004; Minzenberg et al., 2006; Nueva et al., 1997; Nueva et al., 2004; Ogiso et al., 1993; Oquendo et al., 2005; Ru ¨ sch et al., 2003; Russ et al., 1999; Simeon et al., 1992; Soderstrom y Forsman, 2004
Diagnóstico
Histórico : Hipócrates y la teoría de los humores Kretschmer y Sheldon asociación de constitución física a
enfermedades mentales K. Schneider y los 10 subtipos de “personalidades psicópaticas”
Complejo : La definición general de Trastorno de Personalidad y sus
categorías ha sido un “consenso” (DSM) Por lo tanto sujeto a dificultades, variaciones de la
conducta y cultura, diagnóstico múltiple, relación con otros diagnósticos
El Diagnóstico
Es Clínico
Contamos con : Cuestionarios : Dan puntuaciones estandarizadas para
dimensiones psicométricas de la Personalidad (MMPI)
Instrumentos de evaluación para los modelos clínico-biológicos como el Temperament and Character Inventory (TCI) de Cloninger y cols
Entrevistas estructuradas para el diagnóstico categorial de los T de P, siguiendo los criterios DSM , SCID II
Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad
AA. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de . Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: siguientes:
11. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los . cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos)acontecimientos)
22. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional). afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) 33. actividad interpersonal. actividad interpersonal 44. control de los impulsos. control de los impulsos
BB. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y . Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.sociales.
CC. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de . Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. otras áreas importantes de la actividad del individuo.
DD. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al . El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. principio de la edad adulta.
EE. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno . El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. mental.
FF. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una . El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ejdroga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV
GRUPO RARO-EXCENTRICO
• Trastorno paranoide
• Trastorno esquizoide
• Trastorno esquizotípico
GRUPO DRAMATICO-EMOCIONAL
• Trastorno antisocial
• Trastorno límite
• Trastorno histriónico
• Trastorno narcisista
GRUPO ANSIOSO-TEMEROSO
• Trastorno por evitación
• Trastorno por dependencia
• Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos del grupo A (raro/excéntrico)
Incluye trast. Paranoide, esquizoide y esquizotípico
Tr. Esquizoide presenta patrón general de distanciamiento en las relaciones sociales y en una restricción de la experiencia emocional en el plamo interpersonal
Tr. Esquizotípico: déficits en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento
Tr. Paranoide: suspicacia y desconfianza general hacia los demás
Trastornos del grupo B (dramático/emocional)
Tr. Antisocial: desprecio y violación del derecho de los demás
Tr. Límite: inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad , junto a notable impulsividad
Tr. Histriónico: emotividad generalizada y excesiva, comportamiento de búsqueda y de atención
Tr. Narcisista: grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía
Trastornos del grupo C (ansioso/temeroso)
Tr. Por Evitación: inhibición social, sentimientos de inadecuación, hipersensibilidad a la evaluación negativa
Tr. Por Dependencia: necesidad excesiva de que se ocupen de el, sumisión, temor de separación
Tr. Obsesivo Compulsivo, marcada preocupación por el orden, perfección y control, a expensas de la espontaneidad y flexibilidad
Un paciente puede presentar mas de un tipo de trast. De personalidad: crítica a división categorial al DSM IV
Mayor utilidad para análisis de tratamiento farmacológico es un enfrentamiento con un análisis dimensional de los t de p
DEFINICIONES :
RASGO: patrón duradero de percibir, de relacionarse con, de pensar acerca del ambiente y de sí mismo, que se expresa en un amplio rango de contextos sociales. Sirve de base a clasificaciones categoriales, las que son muy discutibles
DIMENSION: unidad fundamental, básica, de la personalidad desde la cual es posible derivar otros aspectos de la misma
MODELOS DIMENSIONALES
EYSENCK (1990-1): Neuroticismo Extraversión Psicoticismo
CLONINGER(1987): Búsqueda de novedades Evitación del daño dependencia de la recompensa
COSTA Y Mc CRAE (1988)
Neuroticismo Extraversión Apertura a la
experiencia Afabilidad Conciencia
VENTAJAS DE UNA APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD
Facilita la investigación neurobiológica, ya que las dimensiones se correlacionan mejor que los rasgos con los hallazgos neurobiológicos
Facilita los estudios psicofarmacológicos en los trastornos de personalidad
Facilita los estudios genéticos ya que las dimensiones parecen ser altamente heredables
Modelo Dimensional
Cloninger y cols. proponen una estructura multidimensional de la Personalidad, las características de la P se expresan en un gradiente continuo
Se basa en estudios empíricos (psicología evolutiva, psicometría, genética y neurobiología de la conducta)
Extrae una propuesta explicativa de la Personalidad que integra aspecto psicométricos y biológicos.
Modelo Dimensional de Cloninger Distingue :
Temperamento : Predisposición emocional estable, manifiesta en la conducta desde
las primeras etapas de la vida y no sufre modificación con la vida (lo que se hereda). El sustrato neurobiológico es el sistema límbico.
Componentes : Funcionan de manera independiente y determinan la conducta ante
señales específicas La evitación del daño : relacionada con la actividad serotoninérgica
(hipocampo, núcleos del rafe) Búsqueda de novedad : relacionada con una baja actividad de la vías
dopamininérgicas (mesolímbicas) Dependencia de la recompensa : relacionada al apego, podría estar
mediada por oxitocina. Persistencia : relacionada a la hipoactividad noraderenérgica
Cloninger, definiciones:
El carácter : Es lo que hacemos con nosotros mismos
intencionadamente, a partir del aprendizaje en el medio sociocultural, y se compone de valores, metas, estrategias de afrontamiento y creencias sobre uno mismo y el entorno. La autodirección : Refleja la visión de las personas acerca
de su eficacia individual para alcanzar sus logros (autoestima)
Cooperación : Refleja en que medida el sujeto se ve como integrante de una sociedad (altruismo, tolerancia)
Autotrascendencia : Indica la medida en que uno se siente parte del Universo. Recoge actitudes como el misticismo y el pensamiento mágico, se relaciona con la capacidad del sujeto de tolerar la ambigüedad e incertidumbre
El T de P como un Desorden Sindromal
Definido por desregulación del temperamento y carácter maladaptativo
Síntomas Cognitivos - perceptuales Desregulación afectiva Descontrol de impulsos Dificultades interpersonales
AGRUPACION DETRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD
DIMENSIONES SISTEMAS DENEUROTRANSMISION
RELACION CONEL EJE I
RELACIONADOSCON LA
ESQUIZOFRENIA
AFECTIVO / IMPULSIVO
RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD
COGNITIVA PERCEPTUAL
REGULACION DEL AFECTO CONTROL DE IMPULSO
ANSIEDAD
DOPAMINERGICA
COLINERGICOSEROTONINERGICONORADRENERGICO
SEROTONINERGICONORADRENERGICODOPAMINERGICO
GABAERGICO
TRASTORNOESQUIZOFRENICO
- TRASTORNOAFECTIVO
- TRASTORNO EN EL CONTROL DE IMPULSO
TRASTORNOPOR
ANSIEDAD
SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
¿Por qué tratarlos? Por definición, estos tr causan considerables problemas a
quienes los padecen, a menudo sufren y sus relaciones con otros les causan sufrimiento, estableciendo relaciones problemáticas con el resto de la sociedad
Porque a menudo causan problemas para los demás y causan un gran costo (social, económico,laboral,familiar,desempleo,etc). Presentan tasas elevadas de accidentes, visitas a urgencias, hospitalizaciones médicas
Objetivo central del tratamiento es el eje I
Tratamiento de los Trastornos de Personalidad
La farmacoterapia tiene un importante papel coadyuvante, sin embargo para mantener y prolongar mejoras en su funcionamiento general y problemas interpersonales, se necesita psicoterapia prolongada. (American Psychiatric Asociación, 2001)
El tratamiento del T de P sigue siendo de alcance limitado. En general, el resultado puede ser descrito como un leve grado de alivio de los síntomas (París, 2005)
Hay limitaciones inherentes a esta literatura que hacen que muchos de los resultados disponibles sean ambiguos y difíciles de aplicar a situaciones de la vida cotidiana: métodos de dg, comorbilidad, abandono de tto, gravedad , etc
Farmacoterapia en Trastorno de Personalidad El tratamiento farmacológico puede modificar la expresión de las
dimensiones de la P (fundamento teórico) Necesario por alta morbilidad y mortalidad asociada
75 % hospitalizados intentos suicidas 3%-9,5% suicidios Comorbilidad Eje I ( 24%-87%) La presencia de un TP con trastorno del eje I predice peor
respuesta a los tratamientos estándar Conductas agresivas
Evaluación general para la indicación de psicofármacos
En primer lugar, establecer diagnóstico del tipo de T. de P., y diagnóstico diferencial
Descartar presencia de otros dg del eje I (DSM IV):
-Frecuente comorbilidad con Tr. Del ánimo, Tr. De conducta alimentaria, Tr. Por abuso de sustancias
-Ésta debe ser tratada en primer lugar
Historia psiquiátrica Historia de abuso y dependencia de drogas Historia familiar Historia médica Examen físico completo Exámenes laboratorio
**No olvidar efectos de fármacos utilizados en enf. Médicas. Ej, agitación por esteroides (dg diferencial!)
EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO
Estrategias para la indicación de psicofármacos
Claridad respecto al número de terapeutas y rol de cada uno
Considerar idealización y desvalorización que suelen hacer estos pacientes de sus tratantes
Comunicación abierta y constante en el equipo de trabajo
Discusión de tratamiento con paciente y familia previa indicación del fármaco: razones, objetivos, resultados esperables, efectos adversos
Establecer procedimiento para intentar objetivar cambios y mejoría, como p ej en porcentajes
Inicio en dosis mínimas: muy frecuente efectos paradojales, sensibilidad particular a RAM
No olvidar que varios síntomas de los T de P son inconstantes en el tiempo: instruir al paciente para modificar dosis según circunstancias
Común uso arbitrario y olvidos frecuentes
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO(repasando…)
Acuerdo médico – paciente
Información sobre medicamento
Educación sobre dosificación
Objetivación de resultados
Determinación de los objetivos del tratamiento farmacológico
APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD
Nos referiremos, en cuanto al tratamiento a :
IMPULSIVIDAD: agresión impulsiva, autoagresiones, atracones de comida, gastos excesivos, sexo, abuso de sust.
INESTABILIDAD AFECTIVA: edo de ánimo depresivo, ansioso, rabioso, labil o deshinibido, especialmente asociado a situaciones de estrés
…APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD
SINT. COGNOSCITIVOS PERCEPTUALES: ilusión, ideas de referencia, disociación, desconfianza y suspicacia, ideas paranoides que pueden asociarse a situaciones de estrés y acompañarse de rabia u hostilidad
ANSIEDAD: ante situaciones de contacto social, al rechazo, crítica y desaprobación
Revisión: problemas más frecuentes en investigación Revisión: problemas más frecuentes en investigación y clínica farmacoterapeuticay clínica farmacoterapeutica
Presencia simultanea de múltiples TPPresencia simultanea de múltiples TP Comorbilidad con Dx en Eje 1Comorbilidad con Dx en Eje 1 Estado vs Clínica estable dentro de pacientes Estado vs Clínica estable dentro de pacientes
BorderlineBorderline Estudios de Corto Plazo vs Clínica Inestable de largo Estudios de Corto Plazo vs Clínica Inestable de largo
PlazoPlazo Diferentes criterios de inclusión en los estudioDiferentes criterios de inclusión en los estudio Abandonos ( Drop Out)Abandonos ( Drop Out) Diferentes subtipos de borderlines??Diferentes subtipos de borderlines?? Temas legalesTemas legales
Tratamiento de las dimensiones del Tratamiento de las dimensiones del
Cluster BCluster B Borderlines :
80% de los trabajos en el área Evidencia de alguna eficacia para:
Antagonistas D2 tipicos y atípicos Moduladores de la transmisión serotoninérgica IMAO Anticonvulsivantes con acción EA Litio (discutido)
Antipsicóticos
La (parcial) eficacia de los antipsicóticos puede reflejar anomalías subyacentes del sistema dopaminérgico en el DBP
Alteraciones cognitivo-perceptuales (ilusiones, ideas de referencia, ideación paranoide, alucinaciones transitorias, síntomas disociativos, despersonalización)
En Subtipo Esquizotípico y Subtipo Limítrofe o por inestabilidad emocional
Utilidad en Descontrol impulsos (asociado a búsqueda de la novedad)
…Antipsicóticos
Altos niveles de metabolitos de la dopamina, tanto en plasma como en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (Siever et al., datos no publicados).
El papel de la dopamina en el comportamiento y descontrol emocionales de DBP podría ser moderado por conexiones entre el núcleo central de la amígdala y el área ventral tegmental, que a su vez es la principal fuente de vías dopaminérgicas a las estructuras corticolímbicas (Friedel, 2004)
Antipsicóticos Además de la respuesta en los síntomas psicóticos, hay evidencia
de mejoría en síntomas ansiosos, obsesivos, afectivos, rabia, ira y en la conducta suicida en comparación al placebo.
Antipsicóticos Atípicos de gran utilidad por el perfil de seguridad
Haldol (Cornelius, 1993), VS Placebo, superior en irritabilidad, pero empeora síntomas afectivos
Flufenazina (Montogomery, 82) VS Placebo,inyecciones Im por 6 meses: disminución en autoagresión, conductas suicidas.
(Battaglia, 1999) Comparación de dosis (1,5 mg vs 12,5 mg/mes): mejor efecto con dosis mayor, pero se plantea si efecto de 1,5 mg/mes, ¿ sería efecto placebo?
… Antipsicóticos
Olanzapina Abierto+DC-vs.Pla
(Zanarini 2001) N=28, Olz:19 vs. Pla: 9 -
Dosis media:5.3 +/- 3mgr
Mejoria: ansiedad, suspicacia/id. Paranoide, irritabilidad / hostilidad, sociabilidad
No mejoria en Animo Incremento de peso Abandono : >50% en el
quinto mes
Comparación Olz/FXT/ OFT (Zanarini, 2004) OFT y OLZ mejoría en
impulsividad y sínt depre
No beneficios en FXT + OLz (Soler, 2005)
… Antipsicóticos
Clozapina Tres estudios abiertos Pacientes con psicosis NOS o comorbilidad en
eje 1 Mejorias marcadas en los tres estudios
Clozapina en automutilacion y cortes (Ferreri 2004
Antidepresivos
Alta comorbilidad con Eje I :
Baja autoestima, sensibilidad al rechazo, pesimismo, ideación suicida
Residuo de una Depresión? Síntomas refractarios? Límites, hasta donde llegar en la agresividad del
tratamiento antidepresivo? Importante el conocimiento detallado del paciente
predepresión
Antidepresivos Tricíclicos
En estudios se evidenciaron casos de empeoramiento en Depresión con alta hostilidad, o respuestas paradojales, amenazas suicidas, ideación paranoide vs placebo, p ej, Amitriptilina (Socoloff et al, 87)
En pacientes con TPB, ningún o muy poco beneficio en sínt depresivos (Enlaces et al, 90)
Desinhibición generalizada de mecanismos centrales de modulación afectiva y dificultades en resolución de confilctos (Posner et al., 2002)
Los medicamentos que reducen la cognición, debido a la fuerte actividad anticolinérgica , pueden ser perjudiciales para DBP pacientes, mientras que los que son pro-cognitivos pueden ser beneficiosos. (Nueva et al. 2002)
…Antidepresivos IMAO :
Agresividad-Impulsividad Fenelzina, mejoría leve en ánimo y hostilidad Riesgos en pacientes con estas características.
Fenelzina sólo mostró modesto beneficio en la reducción de la irritabilidad y la depresión, y tenía un efecto negativo en la activación de las ramificaciones de entusiasmo y de reactividad (Cornelius et al., 1993).
Dos estudios DC Cowdry, Gardner (1988),TCP, mejoría en ánimo y ansiedad Sollof et al (1993) FEN, modestos efectos Parson (1989) FEN, Sx simil depresión atípica. eficacia
…Antidepresivos IMAO
Brofaromina: Mejoría en fobia o “ansiedad social” y aún mejor en
Trastorno de la personalidad evitativo (Fahle'n, 1995).
Antidepresivos
IRS : Agresividad-Impulsividad
Mejoría de la rabia independiente de la mejoría en el ánimo
Favorable por perfil de RAM y poco peligrosos si hay intentos autoeliminación
El fracaso a un IRS no predice fracaso a otro Dosis altas y por períodos de 24 semanas, convierten
a los no respondedores en respondedores
Antidepresivos, ISRS
Tres DC vs. Plac Markowitz (1995),Fxt, Mejoria global pero inespecifica Salzman (1995), 6 sem,n=22, Fxt:20-60, mejor irritabilidad e
ira, independiente de mejoría en depre Coccaro et al(1997) impulsividad, agresividad, Flu: 40-60,
resultados visibles y medibles en el mes 2 y 3
Citalopram y Sertralina, mejoría en síntomas ansiosos y paranoideos (Ekselius, 1998)
Verkes (98), PXT prevención de repetición conducta suicida a un año de seguimiento
Anticonvulsivantes
Diagnóstico Diferencial Epilepsia de lóbulo temporal (cambios afectivos, distorciones de la percepción y cambios conductuales)
CBZ : Bien estudiado , placebo, doble ciego Evidencia de menos descontrol conductual Dosis : nivel antiepiléptico
Acido Valproico : En algunos estudios, evidencia de mejoría en la irritabilidad-
agresividad Mejoría en Descontrol de impulsos en adolescentes con
Desorden conductual
Anticonvulsivantes
CBZ, DC-crossover, eficacia en tormentas afectivas (Cowdry, Gardner ,1988)
CBZ igual que placebo en impulsividad (Fuente et all, 1994)
VAL (Hollander et al, 2001) vs Plac Mejoria en ánimo , no en agresión VAL(Zanarini 2002)
DC vs Pla , Mujeres Bip II + TLP Dismiución irritabilidad, ira, relaciones tempestuosas
Anticonvulsivantes
VAL, mejora en agresión (Hollander, 2003)
LAM (Preston , 2004)
Dimensiones Borderline se estabilizarían. LAM, mejoría en irritabilidad y enojo (Tritt et al.
2005)
TOPIRAMATO, vs Plac, mejoría en ira y rabia (Niquel et al. 2005)
Estabilizadores
Litio : Utilidad en rabia, agresividad, impulsividad y
suicidalidad No hay evidencias en estabilización del ánimo
Sheard (1976), T.Límite en población carcelaria.DC vs. Pla. Disminución en impulsividad y agresividad
Links (1990) Abierto. Disminución de ira.Leve a moderada
Ansiolíticos Síntoma predominante en TPB, se ha descrito como:
Panansiedad o ansiedad flotante (crónica, difusa) Ansiedad en crisis (rechazo, abandono) Ansiedad somática (relacionada al descontrol de impulsos u
otras alteraciones en el control de la conducta) Ansiedad psíquica (rumiación mental)
Se ha utilizado como coadyudante para ansiedad, rabia, impulsividad.
Ansiolíticos
Riesgo de desinhibición y empeoramiento de la impulsividad y la conducta en DBP, en estudio randomizado vs placebo (Cowdry y Gardner, 88)
Alprazolam : utilizado, pero se ha reportado aumento en la incidencia de episodios de descontrol de impulsos ( 58% descontrol vs 8 % con placebo) (Faltus, 84 ; )
Clonazepam : vida media larga, además tiene efecto antimaníaco, anticonvulsivante y efecto en serotonina (aumento leve)
Impulsividad, Agresividad y , Agresividad y SuicidalidadSuicidalidad
La mayoría no son en TP Antipsicoticos Beta Bloqueantes Estabilizadores del Ánimo antiepilépticos
Litio en prisioneros (1976) CBZ(1988) VAL (2001) Fenitoina (1997)
Neurobiología Evidencia de baja 5HT en LCR Clara relación con la agresividad impulsiva Relacion con los suicidios impulsivos
…Impulsividad, Agresividad y Suicidalidad
ISRS: Las mayores evidencias son en modelos
animales FLU: DCvsPLA PAR (Knuston 1988) DC , disminución de la
agresividad, hostilidad en TP
Tratamiento de la ImpulsividadFXT 20 a 80 mg/dia o
Sertralina 100 a 200 mg/día oCitalopram 20 a 60 mg/día
Agregar:Olzp 5 a 20 mg/día oRisp 1 a 2 mg/día o
Tdz 25 a 100 mg/día oHaldol 1 a 5 mg/día
Agregar o cambiar por:Litio o Valproato o Cbz
Continuar
Continuar
Respuesta insuficiente
Respuesta insuficiente
Buena
Buena
Tratamiento de la inestabilidad afectiva
FXT 20 a 80 mg/dia oSertralina 100 a 200 mg/día o
Citalopram 20 a 60 mg/día
Cambiar a otro ISRS
Usar dos ISRS
Agregar o cambiar por Li, AV, o CBZ
Continuar
Continuar
Continuar
Respuesta insuficiente
Respuesta insuficiente
Respuesta insuficiente
Tratamiento de los síntomas cognitivo perceptuales
Olzp 5 a 10 mg/día oRisp 1 a 2 mg/día o
Tdz 25 a 100 mg/día oHaldol 1 a 5 mg/día
Aumentar dosis:Olzp 20 mg/día o
Risp 4 a 6 mg/día oTdz 200 a 400 mg/día o
Haldol 10 mg/día
Clozapina
Continuar
Continuar
Respuesta insuficiente
Respuesta insuficiente
Buena
Buena
Tratamiento farmacológico
Medicación S. Cognitivos S.Afectivos Impulsividad Agresividad
Ansiedad
Antipsicótico + + ++ +
Antid. tricícl +/- + +/- +/-
Imao ? + ++ +
IRSS ++ ++ ++ +
CBZ + +/- ++ ?
BZ ? +/- - +
Ac. Valp. ? +/- ++ ?
Implementación del tratamiento Clínico principal Construcción Alianza contractual (paciente
se implica en el tratamiento) Coterapia o tratamiento combinado
Alianza Contractual
Educación en relación al trastorno de personalidad Marco Terapéutico y sus delimitaciones (poniendo énfasis en
tareas para lograr mejorar calidad de vida) Identificar necesidades y desarrollar un plan de tratamiento Que el paciente se implique en su propio tratamiento, esperar
que identifique lo que quiere Coordinar las distintas intervenciones Así es como un medicamento queda en el marco de una
intervención con determinado sentido (disminuir la rabia, impulsividad, etc)
Evidencias Respuesta serotoninérgica reducida en la areas corticales inhibitorias
pudiendo generar la liberación de la agresión a nivel límbico, incluyendo la corteza orbital frontal, ventromedial y la corteza Cingulada, las cuales están envueltas en los procesos de evaluación de los estímulos afectivos entrantes (Siever et al 1999).
Los IRS reducen la hiperreactividad de Eje HHA al disminuir la hipersecreción de CRH
IRS estimulan la neurogénesis en hipocampo y así la memoria verbal declarativa
Estudio con PET evidencian cambios en el metabolismo serotonina post psicoterapia
Los trastornos de personalidad se desarrollan sobre una vulnerabilidad genética, con una heredabilidad compleja
Los estudios neurobiológicos indican que existe una disfunción serotoninérgica vinculada a la inestabilidad afectiva y a la impulsividad
Existiría una disfunción dopaminérgica vinculada a las alteraciones cognitivas y perceptuales de tipo psicótico
La ansiedad en los trastornos de personalidad parece vincularse a una disfunción de diversos sistemas de neurotransmisión
i) Conclusiones de nuestra revisión
El tratamiento psicofarmacológico puede controlar los síntomas más disruptivos de los trastornos de personalidad y permitir el trabajo psicoterapéutico
Los ISRS son el tratamiento de elección para síntomas como impulsividad
e inestabilidad afectiva. También son útiles los estabilizadores del ánimo. Cuando hay antecedentes de déficit atencional pueden ser efectivos los psicoestimulantes
Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para esta indicación
ii) Conclusiones de nuestra revisión
iii) Conclusiones de nuestra revisión
Las benzodiazepinas deben ser empleadas con precaución por el riesgo de descontrol emocional y dependencia
Se requieren más estudios controlados para determinar mejor la utilidad de los tratamientos farmacológicos en los trastornos de personalidad
Las aproximaciones dimensionales al estudio de la neurobiología y tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de personalidad, han demostrado ser superiores a las aproximaciones categoriales