Manejo multidisciplinar del cáncer de páncreas

Joan Maurel

Hospital Clínic Barcelona

Estudios en adyuvancia

Trial Brazos N Estratificación DFS MS

EORTC FU-RDT 54 Centro/loc - 17.1

Control 60 - 12.6

ESPAC-1 FU/LV 147 Centro/R - 20.1

Control* 142 - 15.5

CONKO Gem 175 R/T/N 13.4 22.1

Control 179 6.9 20.2

RTOG FU-FU-RDT 230 N+/R/tamaño - 16.9**

GEM-FU-RDT 221 - 20.5**

ESPAC-3 FU/LV 544 País/R - 23

GEM 544 - 23.6

ESPAC-4?

G E M G E M -C A P

P C (R 0 /R 1 )

ESTUDIOS NEOADYUVANCIA

Autor Estadificación Esquema Res/R1/Node+%

Heinrich

(JCO;26:2526.2008:N=28

TC, EUS, PET/CT,

laparoscopia

P-G 89/20/57

Varadhachary

(JCO;26:3487.2008), N=90

TC, EUS P-G/ G-RDT 63/4/58

Evans

(JCO;26:3496;2008 N=86

TC,EUS G-RDT 74/6/38

Pisters

(JCO;20:2537;2002); N=35

TC,EUS T-RDT 54/32/52

Pisters

(JCO;16:3843;1998) N=35

TC,EUS FU-RDT 74/10/65

Conclusiones

• La estadificación es distinta según los estudios• No hay publicados estudios multicéntricos ni

aleatorizados• el % de R1 varía entre el 6-32% en todos los estudios.

La evaluación patológica probablemente no se realiza según la metodología descrita recientemente por Exposito.

• Con la metodología de evaluación de la pieza descrita por Exposito et al. el % de invasión R1 es superior al 75-80%.

Como mejorar en el tratamiento adyuvanteo neoadyuvante (¿hablamos el mismo idioma?)

• Técnicas de imagen precisas (TC helicoidal o TCMD) para evaluación pre-operatoria (evaluación cuidadosa de la infiltración o/y la oclusión de todos los vasos mesentéricos)

• Selección de pacientes e hipótesis biológica racional (OM/RDT)• Centros con volumen (>20 resecciones/año)• Evaluación patológica adecuada de la pieza quirúrgica. >10 cortes

en la pieza (Esposito/Verbeke). R1>76-85%. N >20??

Oncología. ¿ como mejorar también?

• Neoadyuvancia en lugar de adyuvancia con introducción de RDT pre-operatoria (primer paso)

TC M D (2 )

TC M D (3 )

C iru g ía

N o p rog res ió n

sa le d e es tu d io

P rog res ió n

G em c itab in a-e rlo tin ib -rad io te rap ia

N o p rog res ió n

sa le d e es tu d io

P rog res ió n

In d u cc ió n con g em c itab in a+ e rlo tin ibx 3 c ic los

E s tu d io exten s ió n con TC M D (1 )(exc lu s ió n s i b o rd er-lin e

o in vas ió n tron co ce liaco y A M S )

Estadificación

CT toraco-abdominal (MD), USE+PAAF,PET-TC

CA19.9 (MT)

Brazo A Brazo B

CIRUGíA

(n.cortes >12)margenes posterior, vascular (SMV),

medial

R1 >60%

GEM +ERLO x3 mesesseguido de

GEM-ERLO-RDT

ESTUDIO (GEM + ERLO x 3 meses seguido de

GEM-ERLO-RDT)

CIRUGIA

R1<30%

IGF-I

Nucleus

APOPTOSISINTRINSIC PROLIFERATION

Survival

SOS Grb2Ras ShcTyr

PI3Kp110/p85

IRS-1

ProteinSynthesis

IKK/IKK/NEMOIKK complex

MLCK

Mek1/2

Raf

ERK1/2

Cyclin D1

PIP2

PIP3PDK1/2

PKB/Akt

p70S6K

E2F

IB

NIK

BADSer

Ser

Ser

p90Rsk-1

NFB

SerSer

IBSer

NFB

mTOR/FRAP

S6 S/TS/T

c-fos

AP-1

MDM2

Caspase-9

Ser

EGF

IGFBP3

MMP7MMP7 TRAIL

DR4 oDR5

APOPTOSISEXTRINSIC

IGF

IGF IGFIGF

IGF IGF

IGF IGF

IGFBP

IGFB

P

IGFBP

IGFBP

IGFBPANTI-EGFR

EGFRIGFR

ANTI-EGFR

EGFRIGFR

Chemo

Chemo

+

+

MMP7

-

-

+

Cell proliferation

Low levels of MMP7

High levels of MMP7

+

-

-

Figure 2

Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft

Xenografts

CP1 ++/ +++ +/ ++ - + + +/ ++ +++ +++CP2 +/ ++ + - - to + +++ - to + - +/ ++CP3 + + - - to + + - ++/ +++ ++CP5 ++ nd - nd + nd nd nd

CP8 + nd - nd - nd nd nd

CP9 +/ ++ + + +/ ++ +++ +++ + +++CP10 +CP11 +/ ++ + + + +++ +++ nd +/ ++CP12 + + ++ ++ +++ +++ nd +++CP13

CP15 ++ + +

HER1 HER2

intensity intensity

A.

B.CP1 CP2 CP3 CP8 CP9 CP10 CP11 CP12 CP13 CP15

pAkt

Akt

Her3

Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft

Xenografts

CP1 ++/ +++ +/ ++ - + + +/ ++ +++ +++CP2 +/ ++ + - - to + +++ - to + - +/ ++CP3 + + - - to + + - ++/ +++ ++CP5 ++ nd - nd + nd nd nd

CP8 + nd - nd - nd nd nd

CP9 +/ ++ + + +/ ++ +++ +++ + +++CP10 +CP11 +/ ++ + + + +++ +++ nd +/ ++CP12 + + ++ ++ +++ +++ nd +++CP13

CP15 ++ + +

nuclear p65

intensity

Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft

Xenografts

CP1 ++/ +++ +/ ++ - + + +/ ++ +++ +++CP2 +/ ++ + -CP3 + + -CP5 ++ nd - nd + nd nd nd

CP8 + nd - nd - nd nd nd

CP9 +/ ++ + + +/ ++ +++ +++ + +++CP10 + - to + nd + - - nd +/ ++CP11 +/ ++ + + + +++ +++ nd +/ ++CP12 + + ++ ++ +++ +++ nd +++CP13 + to +++ - to + + -/ ++ +++ +++ nd +++CP15 ++ + + + to +++ - – nd +++

Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft Patient Xenograft

Xenografts

CP1 ++/ +++ +/ ++ - + + +/ ++ +++ +++CP2 +/ ++ + -CP3 + + -CP5 ++ nd - nd + nd nd nd

CP8 + nd - nd - nd nd nd

CP9 +/ ++ + + +/ ++ +++ +++ + +++CP10 + - to + nd + - - nd +/ ++CP11 +/ ++ + + + +++ +++ nd +/ ++CP12 + + ++ ++ +++ +++ nd +++CP13 + to +++ - to + + -/ ++ +++ +++ nd +++CP15 ++ + + + to +++ - – nd +++

CP1 CP2 CP3 CP8 CP9 CP10 CP11 CP12 CP13 CP15

pAkt

Akt

Her3

• Nuevos combinaciones en pacientes seleccionados (segundo paso). Estudios de bio-marcadores in vivo de resistencia (en tejido y en sangre)

GEMCAD 1005

p -IG F -1 R +p -E G F R +M M P 7 -/+

TC M D

TC M D

R 0 > 4 0 %

S U R G E R Y

N o P D P D

G E M -E R L O -IM C A 1 2R D T

N o P D P D

G E M + IM C -A 1 2 +E R L O TIN IB x3

TC M DB ord er-lin e

U n resec tab le

Enfoque multidisciplinar

Anatomíapatológica

Gastroen-terología

Cirugía Estadística

Radiodi-agnóstico

OncologíaRadiote-rápica

Oncologíamédica