Lugo-Goytia G. Manejo perioperatorio del paciente con choque
sptico MG
Revista Mexicana de AnestesiologaS122
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AnestesiologaAnestesiologaRevistaMexicana de
AnestesiologaAnestesiologaANESTESIA EN EL PACIENTE EN ESTADO
CRTICOVol. 27. Supl. 1 2004
pp 122-123
INTRODUCCIN
Sepsis y choque sptico representan una de las principalescausas
de ingreso a las unidades de cuidados intensivos. Seestima que cada
ao aproximadamente 500,000 pacientesdesarrollarn sepsis y/o choque
sptico, de stos, slo so-brevivirn un 55% a 65%. Sepsis y choque
sptico son elresultado de un balance alterado entre la respuesta
proinfla-matoria y antiinflamatoria sistmica, desencadenadas por
unproceso infeccioso. El dao orgnico producido por esta res-puesta
inflamatoria puede acentuarse significativamente porla hipoxia
tisular secundaria a disfuncin pulmonar y/o car-diovascular. Ms an,
la hipoxia tisular relacionada con unadisminucin en el aporte de
oxgeno (DO2), o bien, por unmanejo respiratorio inadecuado puede
reactivar la respuestainflamatoria empeorando el pronstico del
paciente.
Su manejo perioperatorio depende en forma primaria
delanestesilogo, el cual tiene el compromiso de proveer
losdiferentes elementos del estado anestsico (analgesia, hip-nosis,
etc.) al mismo tiempo que el de mantener condicionesfisiolgicas
ptimas para evitar mayor deterioro orgnico.De esta forma, el
anestesilogo necesita tener un conoci-miento bsico de las
alteraciones fisiopatolgicas, mecanis-mos patognicos y las
complicaciones en sepsis, as como elefecto sobre la funcin orgnica
de los diferentes agentesanestsicos para brindar un apoyo adecuado
a estos pacien-tes durante el perioperatorio.
MANEJO PERIOPERATORIO
Evaluacin: Una evaluacin preoperatoria, determinando el
esta-
do de la funcin de los diferentes sistemas orgni-cos, es
fundamental para el manejo adecuado de es-tos pacientes.
Anestsicos: Anestsicos inhalados
Todos los inhalados potentes tienen un efecto im-portante
inotrpico negativo.
Isofluorano tiene un efecto vasodilatador por lo quepuede
mantener un mejor gasto cardaco a pesar desu efecto depresor
miocrdico.
Halotano y enfluorano tienen poco efecto sobre lasresistencias
sistmicas por lo que tienen un mayorimpacto sobre el gasto
cardaco.
Evidencia experimental demuestra que la CAM desevofluorano
disminuye en sepsis.
Opioides En general, con excepcin de meperidina, se caracte-
rizan por una notable estabilidad hemodinmica. No producen
depresin importante de la contractili-
dad aun a dosis altas. Morfina puede producir hipotensin severa
por libe-
racin de histamina. Cuando se asocian con benzodiacepinas puede
existir
una cada importante del gasto cardaco y las resisten-cias
sistmicas y por lo tanto de la TA.
Benzodiacepinas. Diacepam y loracepam tienen un bajo
aclaramiento
heptico y por lo tanto una vida media muy larga porlo que no son
adecuados para el manejo de pacientescon funcin heptica
comprometida como el pacien-te sptico.
Midazolam tiene un aclaramiento ms rpido y unavida media de 2 a
4 horas por lo que sera la benzodia-cepina de eleccin en estos
pacientes para sedacin ocomo suplemento de otros anestsicos.
Etomidato Imidazol carboxilado con un aclaramiento 5 veces
ma-
yor a tiopental y una vida media de 2 a 5 horas. Carece de
propiedades analgsicas pero tiene efecto
anticonvulsivo. No altera en forma importante el gasto cardaco
ni la
frecuencia cardaca y produce una discreta disminu-cin de las
resistencias perifricas.
Bloquea la sntesis de esteroides por la corteza
su-prarrenal.
Manejo perioperatorio del paciente con choque spticoGustavo
Lugo-Goytia
MG Lugo-Goytia G. Manejo perioperatorio del paciente con choque
sptico
Volumen 27, Suplemento 1, 2004 S123
edigraphic.com
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor
Su uso para sedacin en el paciente gravemente enfer-mo se ha
asociado con un aumento en la mortalidad yun incremento en la
incidencia de sepsis.
Propofol Su administracin se asocia con una disminucin im-
portante de la presin arterial. Posee un potente efecto
inotrpico negativo. Por lo tan-
to, propofol puede disminuir el gasto cardaco y el su-ministro
de O2 debido a su efecto inotrpico negativoy por una reduccin en la
precarga.
Recientemente se ha demostrado un efecto antioxidanteen modelos
animales lo que sugerira que puede limi-tar el dao por
reperfusin.
En modelos in vitro ha demostrado tener un efecto in-hibidor
sobre molculas de adhesin.
En un modelo experimental en ratas de choque indu-cido por
endotoxina la administracin temprana de pro-pofol despus de la
inyeccin de endotoxina redujodrsticamente la mortalidad y atenu la
produccin deFNT (Crit Care Med 2002;30:904-7).
KETAMINA
Posee un efecto estimulante de la funcin
cardiovascularrelacionada a su efecto simpaticomimtico central.
Su administracin se asocia con aumento de la frecuen-cia cardaca
(relacionado a la dosis), presin arterial ygasto cardaco.
A dosis bajas no tiene efecto sobre la contractilidad,
sinembargo, a dosis altas es un depresor miocrdico debidoa que
inhibe la funcin del retculo sarcoplsmico.
En un estudio experimental Takenaka (Anesthesiology1994;80:402)
et al, examinan el efecto de la ketaminasobre la produccin de
FNT-alfa inducido por lipopoli-sacrido y el ionoforo de calcio
A23187 en macrfagosperitoneales de ratn. Sus resultados mostraron
que laketamina suprime la produccin de FNT-alfa inducidapor LPS
probablemente a travs de un mecanismo pos-transcripcin.
Al igual que propofol se ha demostrado un efecto sobremolculas
de adhesin.
EFECTO SOBRE LA RELACINSUMINISTRO/CONSUMO DE O2
En estudios experimentales de choque sptico se ha de-mostrado
que todos los anestsicos (halotano, isofluora-no, alfentanil,
fentanul y ketamina) disminuyen el consu-mo de O2 y aumentan los
niveles de lactato, excepto porketamina que no aumenta los niveles
de lactato.
En ratas con choque endotxico se ha demostrado que lasobrevida
es mayor en aquellas anestesiadas con ketamina.
En cerdos con choque sptico se ha demostrado que keta-mina
mejora el balance de O2 y la sobrevida.
Evidencia reciente demuestra que todos los anestsicosdisminuyen
la capacidad de extraccin de O2, reflejadopor un incremento
significativo en el nivel crtico de aportede O2. Sin embargo, la
ketamina a dosis bajas disminuyeel nivel crtico de aporte de O2
reflejando una mejora enla capacidad tisular de extraccin de
O2.
MANEJO ANESTSICO
El manejo anestsico del paciente con sepsis y choquesptico debe
tener como objetivo final mantener una ade-cuada oxigenacin
celular.
Debido a que todos los agentes anestsicos son capacesde
comprometer el suministro de O2 y la utilizacin deO2 de una manera
dosis dependiente, es razonable utili-zar una combinacin de drogas
a dosis bajas.
Condiciones anestsicas adecuadas pueden lograrse com-binando
propofol, fentanil y ketamina a dosis bajas, ya quea estas dosis
producen poco efecto depresor cardiovascu-lar y sobre la extraccin
de O2. Adems sus interaccionespueden contrarrestar sus efectos
colaterales indeseables.
Manejo anestsico sugerido: Induccin: ketamina 0.25-0.5 mg/kg +
propofol 0.5
mg/kg + fentanil 2 g/kg. Mantenimiento: ketamina 2.5 g/kg/min +
propofol
50-75 g/kg/min + fentanil 0.5-1 g/kg/h. Se sugiere monitoreo de
la relajacin muscular ya que
el efecto de los relajantes puede prolongarse en
formaimpredecible.
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