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Manejo Post Parto (Lactancia)
de las Enfermedades
Reumáticas OSCAR VEGA HINOJOSA
REUMATÓLOGO
CLÍNICA REUMACENTER. JULIACA
13 DE OCTUBRE 2017
“XXX CURSO INTERNACIONAL DE REUMATOLOGIA”
Conflicto de intereses:
Ninguno
Introducción:
Puntos clave:
Debut/Reactivación de enfermedad en periodo post parto/lactancia
Fisiopatología de las complicaciones post parto
Sopesar riesgo/beneficio en la administración/suspensión alimentación del (a)
nacido (a).
Curso de la actividad de la enfermedad en el puerperio
Controversia puntual
Complicaciones Postparto Comunes
Hemorragia post parto
Desórdenes hipertensivos
Infección
Desórdenes venosos
Desórdenes del estado de ánimo
Embolismo amniótico
Complicaciones Postparto:
Hemorragia post parto
Púrpura trombocitopénica
HELLP
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos/SAAF Catastrófico
Trombocitopenia neonatal
Kilpatrick & Laros, 2004
Gómes-Puerta. ARD.2007
Complicaciones Postparto Comunes
Hemorragia post parto
Desórdenes hipertensivos
Infección
Desórdenes venosos
Desórdenes del estado de ánimo
Embolismo amniótico
Complicaciones Postparto Comunes
Ching, et al. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2017
Complicaciones Postparto Comunes
Hemorragia post parto
Desórdenes hipertensivos
Infección
Desórdenes venosos
Desórdenes del estado de ánimo
Embolismo amniótico
Manejo:
- Recambio plasmático
- IVIG
Estudio Imágenes:
- TAC
Complicaciones
Postparto Comunes
Hemorragia post parto
Desórdenes hipertensivos
Infección
Desordenes venosos
Desórdenes del estado de ánimo
Embolismo amniótico
Complicaciones Postparto:
Desórdenes hipertensivos:
30% de casos de eclampsia y Síndrome HELLP, después del parto
Continuar con MgSO4
Fármacos antihipertensivos
Labetalol
Hidralazine
Nifedipino
Complicaciones Postparto:
Desórdenes hipertensivos:
Preeclampsia
Ching, et al. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2017
Braham. BMJ. 2014
Complicaciones Postparto Comunes
Desórdenes venosos
Flebitis superficial
Embolismo pulmonar
Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis
Guideline summary—anticoagulant choice
Bates, et al. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 92–128.
Complicaciones Postparto Comunes
Hemorragia post parto
Desordenes hipertensivos
Infección
Desordenes venosos
Desórdenes del estado de ánimo
Embolismo amniótico
Complicaciones Postparto:
Desórdenes del estado de ánimo
Baby blue
Depresión postparto
Psicosis post parto
Desordenes de pánico
Leonard Deitra. Maternity and Women’s Health Care. 2012 Brockington. Arch Womens Ment Health. 2017
Porcentaje de Lactancia Materna
Exclusiva a los 6m
Banco Interamericano de Desarrollo 2015
País Lactancia exclusiva
Chile 84.5
Perú 67.4
Bolivia 60.4
Guatemala 49.6
Cuba 48.6
Ecuador 40
Haití 39.7
Brasil 38.6
EEUU 25
Surinam 2.8
Beneficios de Lactancia Materna
Exclusiva a los 6m
Consecuencias de no lactancia:
Otitis media
Diarreas
Infecciones del tracto respiratorio
Infecciones del tracto urinario
Infecciones bacterianas
Leucemia
Enfermedad inflamatoria intestinal
Beneficios para la madre:
Cáncer de mama
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Hipertensión arterial
Infarto de miocardio
Obesidad
Cáncer de ovario
AR de reciente inicio
Schwarz, et al. Am Fam Physician. 2015. Karlson, et al. Arthritis Rheum 2004
Sistema inmune durante embarazo y
post parto
Gestación temprana: estado proinflamatorio predominio TH-1(IL-6, IL-8 y
TNF-α) y NK.
Post Implantación: IL-8 e IL-1β disminuyen, hipercortisolismo transitorio.
Segundo trimestre: estado antiinflamatorio, crecimiento fetal.
Final gestación: pro inflamatorio, promueve trabajo de parto
Mor, et al. Ann NY Acad Sci 2011
Christian, et al. Cyokine 2014
Mor, et al. Am J Reprod Immunol 2010
Lupus y primer año de postparto
50% de mujeres con LES incrementan la actividad durante el embarazo o
primer mes post parto.
Götestam et al: Mayor actividad de enfermedad en primer año
postparto.
Scores: Lupus Activity Index in Pregnancy (LAI-P), m-LAI.
Embarazadas: 51.6% score=0 y 6.3% score>0.5
Primer trimestre: 51.4% LAI-P score=0, 1 pac, score=2; p=0.035
Götestam et al. Arthritis Care and Research. 2017
Götestam et al. Arthritis Care and Research. 2017
3ra vs 6ta visita: P=0.0009
Leche materna
Síntesis y secreción:
Exocitosis
Pinocitosis invertida
Transcitosis
Transporte apical
Movimiento paracelular
Difusión
Condiciones para paso de
medicamentos
Liposolubilidad
Bajo peso molecular
No ionizadas
No unión a proteínas
Tiempo de vida media prolongada
Neville. Pediatr Clin North Am 2001.
Medicación y lactancia
Ratio Lecha/Plasma <10% de la dosis terapéutica del infante o la dosis
materna ajustada al peso.
Ingestión de leche
Pico de nivel de droga post ingestión
Edad gestacional
Recomendaciones oficiales en uso de drogas
Enfermedades Reumáticas Inflamatorias o
Autoinmunes y Lactancia
Martínez et al. Reumatol Clin. 2017
Niveles en leche materna y séricos de
infantes
Medicación Lecha materna Niveles séricos infantes
AINEs, Glucocorticoides,
Antimaláricos, AZA, SSZ,
Inhibidores TNF, IVIG
Bajos Bajos
CCS, Tracolimus Alto/bajo Variable/No datos
CFM, MTX, LFM, MMF,
Biológicos no anti-TNF,
Tofacitinib
No datos No datos
VERDE: seguro, AMARILLO: probablemente seguro; ROJO: inseguro/evitar
Bermas. Rheum Dis Clin N Am 2017
Ac. Acetil Salicílico, AINEs, Inhibidores
COX-2
Ac. Acetil Salicílico, AINEs, Inhibidores COX-2 de venta libre y teratogénico
a latas dosis.
Ac. Acetil Salicílico el más compatible con la lactancia
Toxicidad por salicilatos
Tiempo de vida corta, ibuprofeno
Glucocorticoides
Prednisona a dosis bajas no alteraciones en lactante
Prednisona 10 a 80 mg/d: punto de corte 20 mg
Constantinescu. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014
Antimaláricos
Clasificación C según FDA
HCQ 200mg BID, 1.1 mg/L en leche,
2% de dosis materna HCQ y 2.3% CQ
Nation et al. Br J Clin Pharmacol. 1984
Law et al. Br J Clin Pharmacol. 2008
Antimaláricos
Motta, et al. Journal of Perinatology. 2005
Sales de oro
Malformaciones en modelos animales: Hidrocefalia e hidronefrosis
Vida media prolongada
Valorar uso en la lactancia
Fuchs, et al. Dtsch. Med. Wochenschr. 1986
Sulfasalazina
No incremento de teratogenicidad
Sulfapiridina transferencia 30-60% de niveles séricos maternos
Compatible con lactancia
Precaución en hiperbilirrubinemia (pretérmino)
Mogadam, et al. Gastroenterology 1981
Branski, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1986
Drogas Inmunosupresoras
AZA y 6-Mercaptopurina: FDA, Clase D
Cantidades mínimas hacia la leche materna: 0.1% de dosis materna
ajustada
Controversia en el uso en gestación mas no en lactancia.
Ostensen, et al. Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2007
Ciclosporina
Dosis 250-600 mg/d: 36-418 ug/L, indetectable en lactantes (z25ug/L)
Registro Nacional de Trasplante y Embarazo: periodo de lactancia de
pocos días a 2 a no problemas.
AAP Vs EULAR
Ostensen, et al. Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2007
Micofenolato mofetil
FDA: Clase C
No datos disponibles
Recomendación: evitar el uso
Metotrexato
Coriocarcinoma:MTX 22.5 mg/d,
niveles en leche materna: 2.3-2.7 ug/L
0.00035mg/Kg para el lactante
AR: MTX 25 mg/sem(SC: 22.7 ug/L
SLE: uso 3%
Estrategia de atenuar riesgo: eliminar
la leche de 24h post ingesta
American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. 2001
Noviani, et al. LUPUS. 2016
Ciclofosfamida
No cuantificación de concentración en lecha materna
2 Reportes de leucopenia.
Amato, et al. Med Aust. 1977
Durodola. J Natl Med Assoc. 1979
Biológicos
Ventajas: alto peso molecular, digestión de IgG1
Etanercept: concentración: 3.5-7.5 ug/L en leche materna
21ug/L suero a la semana de vida e indetectable a las 12 sem.
Adalimumab: 31 ug/L en leche materna a 6 días post inyección 40mg/dosis
Indetectable en suero de lactante
Infliximab: mínimos niveles en leche materna
Exposición 2 sem previas al parto: 39.5ug/L suero de lactante y caída progresiva
Anakinra: exposición baja
Certolizumab: 6 casos sin detección en leche materna
Golimumab: efectos adversos en lactantes macacos
Rituximab, Abatacept, Tocilizumab, Golimumab, Belimumab, Secukinumab: Alto peso molecular, no recomendadas
Tofacitinib: Bajo peso molecular
Flint, et al. Rheumatology (Oxford). 2016 Gotestam. Ann Rheum Dis 2016
Biológicos sin data en lactancia
Abatacept
Golimumab
Rituximab
Tocilizumab
Ustekinumab
Flint, et al. Rheumatology (Oxford). 2016
Gotestam. Ann Rheum Dis 2016 Witzel. Breastfeed Med. 2014
Inmunoglobulina intravenosa
Lactantes de 69 mujeres sin complicaciones
Achiron, et al. J Neurol. 2004
Vacunas y lactancia
La lactancia no interfiere con administración de mayoría de vacunas a la
madre
La vacunación al lactante Incremento de efecto y disminuye fiebre
postvacunal: neumococos o haemophilus
Las vacunas atenuadas/inactivadas no suponen riesgo
Excepción: viruela y fiebre amarilla
Sachs. Pediatrics. 2013
Silfverdal, et al. Vaccine. 2007
Pisacane, et al. Pediatrics. 2010
CDC 2010
Medicación usual en práctica
reumatológica
Medicación Lecha materna Niveles séricos
infantes
Comentario
IECAs Bajos Desconocido Seguro
Inhibidores ARA-II No datos No datos Desconocido
Nifedipino Bajos No datos Seguro
Warfarina No detectado
Heparina No datos No datos Desconocido
Heparina BPM No datos No datos Compatible
Colchicina Paso a la lecha
materna No datos
Bermas. Rheum Dis Clin N Am 2017
Actividad de enfermedad: embarazo
y postparto
AR: mejora en 50-75% SLE: datos variables
SLE sin actividad por 6m antes de
gestación y sin compromiso renal:
mejor curso
SLE primigesta, daño renal, actividad
reciente y abandono de HCQ:
reactivación frecuente
Barret, et al. Arthritis Rheum. 1999
De Man, et al. Arthritis Rheum 2008.
Ruiz-Irastorza, et al. Br J Rheumatol 1996
AR 50%, SLE 35% incrementa actividad
Prolactina en la lactancia
SLE: bromocriptina 2.5 mg B.I.D., mejora
del SLEDAI 6 y 12m.
AR: bromocritnina no fue útil.
Tang, et al. Cell Immunol. 2014
Karlson, et al. Arthritis Rheum 2004
Barret, et al. Arthritis Rheum. 1999
Prolactina
Prolactina en la lactancia
Niveles elevados de PRL y Atenuación de PRLR
Sub regula/ sobreregula: inflamación articular, osteoclastogénesis, expresión de
citoquinas Th-17 y Treg.
PRL-PRLR: activa vías Jun-kinasa
PRL: Incrementa expresión TNF en monocitos periféricos en AR, expresión
IL-6, IL-8, IL-12β, TNF y quimiocinas: CXCL3, 5, 6, y 11
Efecto proinflamatorio
Inhibición de prolactina en AR
Bromocriptina: efectos controversiales en relación a la actividad de la
enfermedad.
Vía autocrina PRL activa su receptor en monocitos
Ensayo Fase I: LFA102 anti-neutralizantes de PRLR usado en CA de próstata
y mama soporta el uso en enfermedades inflamatorias crónicas
Mattson, et al. Autoimmunity 1992
Figueroa, et al. Br J Rheumatol. 1997
Salesi, et al. Int J Rheum Dis 2013
Agarwal, et al. Oncologist. 2016
Bromocriptina y
SLEDAI
Qian. J Immunol Res. 2015
Lactancia y activación de AR
Prolactin and PTHrp levels in controls and breastfeeding (BF)
women at delivery, 3° and 6° months of lactation.
Glerean,et al. Medicina 2010
Lactancia y activación de AR
Estradiol and IL-6 levels in controls and breastfeeding (BF) women at
delivery, 3° and 6° months of lactation.
Glerean,et al. Medicina 2010
Rol de Prolactina en AR
Funciones:
Inducción de lactancia
Influencia en función reproductiva
Metabolismo del calcio
Reactividad inmune
RNAm PRL expresado en tejido sinovial correlaciona con EVA, recuento de
28 articulaciones, EVA, VSG y DAS28.
Rol de Prolactina en AR y SLE
PRL y susceptibilidad de AR y SLE : locus PRL se halla en cromosoma 6.
Polimorfismo 1149 G/T PRL se asocia con AR y SLE en caucásicos.
Producción:
Macrófagos
LB
LT
NK
Monocitos periféricos
Endotelio, FvW (+)
Vera-Lastra et al. Autoimmun Rev 2002
Brennan, et al. Arthritis Rheum 1997
Lee, et al. Clin Rheumatol 2015
Barret, et al. Arthritis Rheum 2000
AR y primer embarazo
Desarrollo del embarazo en 48 mujeres con AR
Edad, media años 45
Tiempo de enfermedad, media años 10,13
Edad de inicio, media años 36,2
Menarca, media años 12,9
Menopáusicas n (%) 22 (45%)
Gestas, media 3,13
Descenlace:
Para, media 2,2
Cesárea, media 0,45
Complicaciones del embarazo
Abortos, media 0,45
Preeclampsia 4 (8,3%)
HELLP 2 (4,1%)
Reactivación AR 21 días hasta 6m PP
Mujeres de 18 a 55 años
Juliaca, octubre 2017
Oscar Vega-H. Datos preliminares
Conclusiones:
La enfermedad autoinmune sistémica no es una contraindicación para
suspender la lactancia
El puerperio y la lactancia son periodos de mayor riesgo de reactivación
de AR y SLE?.
El primer parto como desencadenante de AR es controversial.
No hay evidencia sostenible para indicar la lactancia en madres
tributarias de biológicos distintos a anti-TNF.