ARTRITIS Dra. Lucía Ríos. ARTRITIS Inflamatoria Inflamatoria No inflamatoria No inflamatoria

ARTRITISARTRITIS

Dra. Lucía RíosDra. Lucía Ríos

ARTRITISARTRITIS

InflamatoriaInflamatoria No inflamatoriaNo inflamatoria

ARTRITISARTRITIS

Anamnesis . Anamnesis . Nº articulaciones comprometidasNº articulaciones comprometidas Evolución (Ag – Cr)Evolución (Ag – Cr) InicioInicio

BruscoBrusco AditivoAditivo MigratorioMigratorio

ARTRITISARTRITIS

Grupos articulares más comprometidos Grupos articulares más comprometidos

(grandes/pequeñas)(grandes/pequeñas)

Tipo de compromisoTipo de compromiso SimétricoSimétrico AsimétricoAsimétrico

Dolor (corta y larga evolución)Dolor (corta y larga evolución)

ARTRITISARTRITIS

Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”

Debilidad: “sensación de falta de fuerza”Debilidad: “sensación de falta de fuerza”

Impotencia FuncionalImpotencia Funcional Tiene otros compromisos?Tiene otros compromisos?

ARTRITISARTRITIS

Áreas de Inflamación

Aumentos de volumen

Deformidad

Limitación de movimientos articulares

Dolor

ARTRITISARTRITIS

(nº de articulaciones afectadas)

Monoartritis 1 art

Oligoartritis 2-3 art

Poliartritis >3 art

AGUDAS CRONICASSemanas

MONOARTRITIS

INFLAMATORIAS

• Por Cristales • Infecciosas

NO INFLAMATORIAS

• Degenerativas (artrosis)• Necrosis ósea aséptica• Tumorales• Traumáticas• Mecánicas (inestabilidad

ligamentosa)

POLIARTRITIS

INFLAMATORIAS

•Artritis Reumatoide

•Enfermedad Reumática

•Espondiloartropatías

•Por Cristales

•Infecciosas

•Postinfecciosas (reactivas)

NO INFLAMATORIAS

•Degenerativas (artrosis)

•Hemofilia

Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic

LIQUIDO SINOVIALLIQUIDO SINOVIAL

LIQUIDOLIQUIDO AspectoAspecto Leucocitos, No.Leucocitos, No.

PMN %PMN %

NormalNormal ClaroClaro <200<200

< 25 % PMN< 25 % PMN

No InflamatorioNo Inflamatorio AmarillentoAmarillento

TransparenteTransparente

200 a 2000200 a 2000

< 25 % PMN< 25 % PMN

InflamatorioInflamatorio AmarilloAmarillo

TurbioTurbio

2000 a 500002000 a 50000

> 50-70 % PMN> 50-70 % PMN

SépticoSéptico OpacoOpaco

PurulentoPurulento

>50000>50000

> 75-90 % PMN> 75-90 % PMN

Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro

Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

MONOARTRALGIAMONOARTRALGIAHISTORIA CLINICA

traumatismo DERRAME Rx SI NO Puntos dolorosos

PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis?Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?

ARTTRITIS ARTTRITIS REUMATOIDEREUMATOIDE

CONCEPTOSCONCEPTOS

Enfermedad Enfermedad inflamatoria crónicainflamatoria crónica

Afecta articulaciones Afecta articulaciones y otros tejidos y otros tejidos extrarticularesextrarticulares

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia 0,2-1% Prevalencia 0,2-1% Incidencia 0,2-0,4 por 1000 Incidencia 0,2-0,4 por 1000

personas/añopersonas/año

(aumenta con la edad) (aumenta con la edad) > Mujer (proporción 6-7:1 Chile)> Mujer (proporción 6-7:1 Chile)

(proporción 1-3:1 en EEUU)(proporción 1-3:1 en EEUU) Edad de Inicio 40 Edad de Inicio 40 ±± 10 años 10 años Acortamiento de la expectativa de vidaAcortamiento de la expectativa de vida

60% discapacidad a 20 años

30% mueren en igual período

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Base genéticaBase genética Respuesta Respuesta

inmunológicainmunológica Reacción inflamatorioReacción inflamatorio

Sinovial: engrosada, edematosa

Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannuspannus,, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Destrucción de cartílagoDestrucción de cartílago

Contacto entre superficies opuestas a

través de fibrina

Destrucción de epífisis

Desviación y luxación

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas

Generales:Generales:

Comienzo con malestar general, Comienzo con malestar general, fatiga, anorexia y baja de pesofatiga, anorexia y baja de peso

Rigidez matinal de 30-60 minutos Rigidez matinal de 30-60 minutos o máso más


Articulares:Articulares:

Dolor y aumento de volumen Dolor y aumento de volumen articulararticular

Pérdida de la función articular Pérdida de la función articular (inflamación o daño estructural)(inflamación o daño estructural)

Dolor laríngeo, disfagia o ronquera Dolor laríngeo, disfagia o ronquera por compromiso cricoaritenoídeopor compromiso cricoaritenoídeo


Oculares:

Ojo seco en 1/3 de los pacientes. Ojo seco en 1/3 de los pacientes. Sensación cuerpo extraño, ardor o Sensación cuerpo extraño, ardor o secreciónsecreción

Epiescleritis: Dolor y ojo rojoEpiescleritis: Dolor y ojo rojo Sin compromiso polo posteriorSin compromiso polo posterior


Cardíacos: Angina y respiración entrecortada: Angina y respiración entrecortada:

Pericarditis. Usualmente Pericarditis. Usualmente asintomáticoasintomático

Pulmonares: Disnea: Inflamación pleural o Disnea: Inflamación pleural o

nódulos. Sd. Kaplan, HTPnódulos. Sd. Kaplan, HTP

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Se debe buscar edema, aumento de T°, Se debe buscar edema, aumento de T°, derrame, deformidad y alteración de los derrame, deformidad y alteración de los ROM en todas las articulacionesROM en todas las articulaciones

Principalmente en dedos, pie, muñecas Principalmente en dedos, pie, muñecas y rodillas. y rodillas. Raro monoartritisRaro monoartritis

Nódulos reumatoídeos en 30% de los Nódulos reumatoídeos en 30% de los pacientespacientes


ManosManos

1° aumento de volumen de las IFP y 2°-3° MCF. Raro IFD

Subluxación de las MCF con desviación cubital de los dedos.

Deformidades en Boutonnière

Deformidad en cuello de cisne


ManosManos

Pérdida de la pinza

Tenosinovitis de flexores o extensores

Dedos en telescopio

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOMuñecas

Edema simétrico en dorso

Prominencia de la estiloides

cubital

STC

Inmovilidad por compromiso

radiocarpiana, intercarpiana

o carpometacarpianas

Limitación severa

pronosupinación


CodosCodos Contractura en flexiónContractura en flexión

Derrame Derrame periolecraneano periolecraneano

Nódulos reumatoídeos Nódulos reumatoídeos sobre la superficie sobre la superficie extensora del cúbito extensora del cúbito proximal. proximal.

Bursitis olecraneanaBursitis olecraneana

Nódulo ReumatoideoNódulo Reumatoideo

Granulomas ubicados en tejido subcutáneo Granulomas ubicados en tejido subcutáneo

olécranon, superficie dorsal de los dedos, olécranon, superficie dorsal de los dedos,

rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de

roce y tendones. Presentes en 25-30% de los roce y tendones. Presentes en 25-30% de los

enfermos Seropositivos. Indolorosenfermos Seropositivos. Indoloros

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOHombrosHombros

Tendinitis delmanguito Tendinitis delmanguito rotadorrotador

Tendinitis bicipitalTendinitis bicipital

Compromiso glenohumeral y Compromiso glenohumeral y acromioclavicularacromioclavicular

CaderasCaderas

Menos común. Se desarrolla Menos común. Se desarrolla al finalal final

Marcha dolorosa, dolor con la Marcha dolorosa, dolor con la movilización activa y pasivamovilización activa y pasiva


RodillasRodillas Gran inestabilidadGran inestabilidad

Contracturas en flexiónContracturas en flexión

Atrofia de cuádricepsAtrofia de cuádriceps

Deformidades en valgoDeformidades en valgo

Derrame mayor o menorDerrame mayor o menor

Quiste de BakerQuiste de Baker


Pies y tobillosPies y tobillos

Subluxación MTFSubluxación MTF Caída del arco del pie, Caída del arco del pie,

deformidad en valgodeformidad en valgo Hallux valgus Hallux valgus Dedos en garra Dedos en garra Dolor y limitación de Dolor y limitación de

los movimientoslos movimientos

. .

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOColumnaColumna

Disminución de ROM y Disminución de ROM y dolordolor

Compromiso Compromiso atlantoaxoídeo con atlantoaxoídeo con compresión de ME compresión de ME (distancia (distancia atlantoaxoidea normal atlantoaxoidea normal 2,5 cm)2,5 cm)

Si se sospecha Si se sospecha inestabilidad se debe inestabilidad se debe realizar examen realizar examen neurológiconeurológico. .

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Sitio ArticularSitio ArticularMTCFsMTCFsMCFs, IFPsMCFs, IFPsTobilloTobilloRodillaRodillaMuñecaMuñecaHombroHombroCaderaCaderaCodoCodoColumna CervicalColumna CervicalEsterno ClavicularEsterno ClavicularTMTMCricoaritenoídeaCricoaritenoídea

%%9090909090908080808080806060505050504040

Sitio Extraarticular

Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris

Pericardio Derrame

Pulmón Derrame

Nódulos linfáticos Fibrosis

Bazo Esplenomegalia

MO Anemia

Músculo Atrofia

Piel Atrofia, adelgazamiento

SNP Neuropatía periférica

Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos

LaboratorioLaboratorio FR (+) 75%FR (+) 75% HemogramaHemograma VHSVHS PCRPCR EosinofiliaEosinofilia Pruebas hepáticas Pruebas hepáticas

Anemia NNAnemia NN

TrombocitopeniaTrombocitopenia

Ningún examen es diagnóstico

Compromiso extraarticular

5-105-10

2020%%

PsoriasisPsoriasis

A.R.J.A.R.J.

10-2510-25%%TuberculosisTuberculosis

4040

4040

2525

2525

Endocarditis bacterianaEndocarditis bacteriana

LESLES

LepraLepra

Enf hepáticasEnf hepáticas

8080

9090

Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea

Síndrome SjögrenSíndrome Sjögren

% F. R. positivo% F. R. positivoENFERMEDADENFERMEDAD

FACTOR REUMATOIDEOFACTOR REUMATOIDEO


Líquido SinovialLíquido Sinovial

InflamatorioInflamatorio

CultivarCultivar

Descartar Artritis por cristalesDescartar Artritis por cristales

Glucosa bajaGlucosa baja

> 20.00 blancos < 50.000> 20.00 blancos < 50.000

Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosRadiografías

Normales en etapa inicial

Osteopenia periarticular

Disminución de interlínea

Subluxaciones Erosiones marginales y

geodas intraóseas Erosiones marginales


Cervical:Cervical: Erosión de Erosión de

OdontoidesOdontoides Luxación A-ALuxación A-A

TóraxTórax: nódulos : nódulos y fibrosisy fibrosis


EcocardiogramaEcocardiograma Derrame Derrame

pericárdicopericárdico Estrechamiento Estrechamiento

valvularvalvular Dilatación raíz Dilatación raíz

aórticaaórtica

ECGECG Anormalidades de Anormalidades de

conducción por conducción por nódulos nódulos reumatoídeosreumatoídeos

A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R.A. - 1987 - revisadosA.R.A. - 1987 - revisados

1 - rigidez matinal de más de 1 hora

2 – artritis en 3 ó más áreas articulares

3 – artritis de las manos, al menos una

4 – artritis simétricas (no absoluto)

5 – nódulos reumatoideos

6 – factor reumatoideo

7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o

zonas de descalcificación periarticular

duración mínima de 6 semanas Sens : 94%

4/7 (+) Espec. 89%

Arthritis Rheum 1988,31:315-324

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIASDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS

HISTORIA CLINICA

SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES??

SINTOMAS > 6 sem NO SI

SI NO

ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable

ESTUDIOS ESPECIFICOS

Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.

Artritis ReumatoídeaArtritis ReumatoídeaLimitaciones Limitaciones FuncionalesFuncionales

Dependen de:Dependen de: Localización Localización SeveridadSeveridad

Compromiso extraarticularCompromiso extraarticular

Del compromiso Del compromiso articulararticular

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial GotaGota EspondiloartropatíaEspondiloartropatía

ss Artritis psoriáticaArtritis psoriática Artritis por cristalesArtritis por cristales Artritis EIIArtritis EII

Criterios de compromiso Criterios de compromiso funcionalfuncional

Clasificación Funcional de Artritis Clasificación Funcional de Artritis ReumatoideaReumatoidea

Clase IClase I Independiente AVDIndependiente AVD

Clase IIClase II No realiza actividades No realiza actividades avocacionalesavocacionales

Clase IIIClase III Limitado en Act. vocacionalesLimitado en Act. vocacionales

Clase IVClase IV Limitado en AVDLimitado en AVD

TRATAMIENTO

Objetivo:1. Disminución del dolor2. Detener el proceso inflamatorio3. Evitar la progresión de la lesión

articular4. Mejoría de la función5. Prevención de secuelas

• Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio)

• Ejercicio

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

AINEsAINEs Analésicos: Analésicos:

paracetamolparacetamol Corticoides: Corticoides:

prednisonaprednisona Drogas modificadoras Drogas modificadoras

de la enfermedadde la enfermedad Anti TNFAnti TNF

AntimaláricosAntimaláricos

OroOro

SulfasalazinaSulfasalazina

AzatriopinaAzatriopina

MetotrexatoMetotrexato

CiclosporinaCiclosporina

CiclofosfamidaCiclofosfamida

RehabilitaciónRehabilitación

Etapa tempranaEtapa temprana Educación para Educación para

minimizar stress minimizar stress articulararticular

Férulas de reposoFérulas de reposo Ferulas en Ferulas en

actividad si hay actividad si hay dolordolor

Etapa tardíaEtapa tardía Proveer Proveer

adaptaciones adaptaciones funcionales para funcionales para AVDAVD

Terapia ocupacional

RehabilitaciónRehabilitación

CalorCalor FríoFrío TENSTENS IontoforesisIontoforesis HidroterapiaHidroterapia Movilización Movilización

articulararticular

DolorDolor InflamaciónInflamación Reducir Reducir

contracturascontracturas Mejorar fuerza Mejorar fuerza

muscularmuscular Mejorar funciónMejorar función Mejorar condición Mejorar condición

generalgeneral

Terapia Física

Ferulajeejercicios

Ejercicio aeróbico

RehabilitaciónRehabilitación Insertos Insertos PlantillasPlantillas Órtesis

ProcedimientosProcedimientos

InfiltracionesInfiltracionesEn compromiso En compromiso

mono- mono- oligoarticularoligoarticular

CirugíaCirugía Reconstrucción/reemplazoReconstrucción/reemplazo Reparación de tendones Reparación de tendones SinovectomíaSinovectomía Estabilización de columnaEstabilización de columna

Si hay Si hay síntomassíntomas

ComplicacionesComplicaciones Destrucción de articulacionesDestrucción de articulaciones

NeuropatíasNeuropatías

MielopatíaMielopatía

Rotura tendonesRotura tendones

ulceración nódulosulceración nódulos

Amiloidosis renalAmiloidosis renal

EscleritisEscleritis

PRONÓSTICOPRONÓSTICODESFAVORABLES

Altos títulos de FR

Alto nivel de VHS o PCR

Sinovitis agresivas

Erosiones tempranas

Nódulos reumatoideos

Compromiso visceral y sistémico

Prolongación de la etapa de actividad no

controlada

Bajo nivel socioeconómico

El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la

remisión de la enfermedad.

• Rigidez matutina ausente o no mayor de 15

minutos

• Ausencia de cansancio

• Ausencia de dolor articular

• Ausencia de dolor articular a la exploración

• Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis

• VSG normal

La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses

se considera remisión completa de la enfermedad

Criterios de remisiónCriterios de remisión

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