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Manejo integral del climaterio (Orientaciones Técnicas)
Dra. Paula Vanhauwaert S.
Gineco-‐Obstetra Hospital FACH / Clínica Servet Secretaria general de SOCHEG
¿Por qué hacer un programa?
Si bien el climaterio es una etapa fisiológica en el ciclo de vida de la mujer, los síntomas derivados del hipoestrogenismo pueden deteriorar la calidad de vida… El hipoestrogenismo en la mujer favorece el desarrollo de enfermedades crónicas del adulto… Su adecuado control 5ene un efecto beneficioso…
Obje?vos
Atención integral de la mujer en edad de climaterio Mejorar su calidad de vida
• MiJgar sintomatología
• Prevenir el desarrollo y tratar comorbilidades
¿A quién va dirigido?
A todas las mujeres de 45 a 64 años • Se detectarán mujeres en peri y posmenopausia
A mujeres de edades menores que sean derivadas por un especialista
• Mujeres con menopausia precoz (idiopáJca – iatrogénica – etc.)
¿Qué problemas o necesidades ?enen las mujeres en esta etapa de su vida?
Primera encuesta de salud ObjeJvos Nacionales de Salud 2001-‐2010, MINSAL Prioridades detectadas:
• Exigencias de la vida moderna, mantenerse en buena forma • Mujeres de clase de media se quejan de menor acceso a DMO, Mx y PAP, comparadas con segmentos más pobres y mas acomodados. • Los cánceres de mama y cervicouterino, son temidos por las mujeres de todos los estratos. • Prevención temprana de riesgo de enfermedades relacionadas con el curso vital, conciencia de riesgos de fractura. • Pese a que encuestadas mencionan el climaterio y lo relacionan con osteoporosis, los programas no lo evalúan ni mencionan. • Automedicación (Incluye fitofármacos)
Causas de mortalidad
2,9 Kg
-0,38 cm
1,2 Kg/cm25,7 cm
3,4 Kg
-0,23 Kg
-12
-8
-4
0
4
8
12
16% Cambio
Cambios de Composición Corporal en la mujer perimenopáusica, en 6 años
Sowers, M., Zheng, H. and Tomey, K. (2006) Changes in body composiJon in women over 6 years at mid life: ovarian and chronological aging. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(3):895-‐901.
Peso Talla IMC Cintura Masa Grasa
Masa Muscular
Formas de presentación de la menopausia
FSH / E2
Inhibinas A / B
AsintomáJca
Hiperestrogénica Exceso E2 sin oposición Pg.
Miomas, Quistes, Adenomiosis, Metrorragias
Hipoestrogénica Oligomenorrea y síntomas
climatéricos
Burger, Hum. Reprod. Update 2007
Por lo tanto…
El programa debería incluir:
• Evaluación y mejoramiento de la calidad de vida • Bio-‐psico-‐social
• Evaluación y tratamiento de patología ginecológica • Planificación familiar (diagnósJco de menopausia) • Evaluación del riesgo y prevención del desarrollo de enfermedades crónicas del adulto
• patología cardio y cerebrovascular • fractura por osteoporosis • mortalidad por cáncer (prog. pre-‐existentes: mama -‐ cérvix)
• Etc.
Orientaciones Técnicas
• Son el sustento cienlfico del programa • ConJenen un resumen de la mejor evidencia disponible hasta el momento respecto a climaterio y menopausia -‐ Epidemiología -‐ Síntomas -‐ Evaluación -‐ Manejo -‐ Comorbilidades asociadas
• Son dinámicas • Incorporan elementos pre-‐existentes y novedosos
Orientaciones técnicas
No son un manual para decidir si dar o no dar TRH, están diseñadas
para decidir cuales son los mejores cuidados que se le pueden brindar
a cada mujer
Ingreso al programa
Instrumentos (entre otros)
Menopause Ra?ng Scale
• Encuesta que evalúa calidad de vida • Autoadministrada • Sencilla • Validada en Chile
Modificado de Aedo S, Porcile A, Irribarra C Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71: 402 -‐ 09
Formulario complementario
Permite evaluar • DiagnósJco clínico de menopausia • Presencia de alteraciones en el sangrado • Riesgo de embarazo • Otros factores que afectarán diagnosJco y Jpo de terapia
EMPA modificado
Examen de medicina prevenJva al cual se agregan preguntas que permiten: • complementar diagnósJco • detectar otras patologías
-‐ Estatura (máxima – actual) -‐ CuesJonario depresión
• tomar decisiones sobre Jpo de terapia y seguimiento de las pacientes
-‐ Triglicéridos -‐ Mamograna
Síndrome climatérico
Síntomas climatéricos: frecuencia
0 10 20 30 40 50 60
Dizziness Depression
Anxiety GastrointesJnal
PalpitaJons Night sweats
Difficulty concentraJng Urinary control Vaginal dryness
Numbness Change sexual desire
EmoJonal mental state FaJgue/weakness
ImpaJence Hot flashes
Memory loss Headaches
Sleep disturbance Mood changes
Weight gain Nervousness
Joint Pain
Reportados
0 5 10 15 20 25
ImpaJence Difficulty concentraJng
PalpitaJons Dizziness
FaJgue/weakness Change sexual desire
Urinary control GastrointesJnal symptoms
Anxiety Numbness Depression
Nervousness Mood changes Vaginal dryness
Memory loss Headaches
EmoJonal mental state Night sweats
Sleep disturbance Weight gain Hot flashes Joint Pain
Más molestos
0 10 20 30 40
Change sexual desire Memory loss ImpaJence
Difficulty concentraJng Mood changes
FaJgue/weakness Sleep disturbance
Nervousness Weight gain
EmoJonal mental state Numbness
Vaginal dryness Night sweats
Urinary control Dizziness
Headaches PalpitaJons
Anxiety GastrointesJnal symptoms
Depression Joint Pain
Hot flashes
Mo5van consulta
Obermeyer et al. / Maturitas 52 (2005) 190–198
Epidemiología: % de mujeres con Score >8 en MRS
Adaptado de Chedraui et al. Maturitas 61 (2008) 323–329
Epidemiología: Score MRS por dominio
Adaptado de Chedraui et al. Maturitas 61 (2008) 323–329
Prevalencia de síntomas por años desde la menopausia en EEUU
Huang AJ et al. Arch Intern Med. 2008 28;168(8):840-‐6.
%
Porcentaje de mujeres con sequedad vaginal en la menopausia
Dennerstein L, et al. Obstet Gynecol 2000;96:351–8
Ejemplos MRS
+
3 meses
55 años Climaterio peri menopaúsico sintomáJco Sd. Metabólico Obesidad Tabaquismo
FSH: 50 E2: 25
Acciones específicas
Indicaciones de TRH
CALIDAD DE VIDA
Muy necesaria • MRS severamente alterada
• ≥ 15 Total Aceptable
• 8 Total • ≥ 8 somáJco • ≥ 6 sicológico • ≥ 3 urogenital
OTROS
• Prevención osteoporosis • Menopausia precoz • Co -‐ tratamiento de depresión • Disfunción sexual * Aun no aceptada como indicación 1° de: prevención CV, Alzheimer, Parkinson y tratamiento de osteoporosis.
Contraindicaciones
Absolutas • Historia pasada o reciente de cáncer de mama.
• Historia pasada o reciente de cáncer de endometrio.
• Enfermedad tromboembólica. • Hepatopala aguda. • Genitorragia de eJología no aclarada.
Rela5vas Sopesadas en cada caso individual como son:
• Pacientes antecedente de enfermedad cardiovascular
• Factores de alto riesgo CV en mayores de 60 años
• Alto riesgo de enfermedad tromboembólica
• Endometriosis
Mo?vos para usar ACO en perimenopausia
• TRH no es suficientemente anJgonadotrópica para inhibir ovulación.
• ACO “clásico” conJenen 4 a 10 veces mas estrógenos que TRH
• Para idenJficar el momento de la transición a la menopausia en usuarias de ACO y pasar a TRH con seguridad:
• Medir FSH – E2 al término de placebos (≥ 30 pasar a TRH)
Elección de la TRH
Los efectos de la terapia van a depender de: • El momento de inicio de la terapia: antes de 10 años • El Jpo de hormona • La dosis: la menor posible • El esquema de administración • La vía de administración: parenteral • La paciente
Tipo de TRH en la Posmenopausia
Elección de Terapia de Acuerdo al “Grado de Hipogonadismo” Contribuye a une Mejor Balance Entre Riesgos y Beneficios
Beneficios
Prevención de Diabetes Mellitus Cardiovascular Prevención de Demencias Prevención y manejo de E. de
Parkinson
Síntomas, Bochornos y Calidad de Vida Calidad de sueño Depresión perimenopáusica Atrofia Urogenital
Riesgos asociados al Jpo de TH (AMP): IAM Trombosis Venosas Cáncer de Mama
Riesgos asociados a inicio tardío de TH: AVE Demencias
DOSIS DE ESTRÓGENO, TIPO, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y TIPO DE PROGESTINA
Prevención y Tratamiento de Osteoporosis Prevención de Fracturas Balance Postural
Prevención Cáncer de Colon Piel, Xerosis exocrina, Sicca Disminuye Mortalidad
Esquemas de administración de TH • Secuenciales: Fase de estrógeno y luego estrógenos + progesterona.
• DisconJnuos: el ciclo se suspende por algunos días, habitualmente 1 semana, periodo en el cual se produce el flujo rojo por privación de estrógenos y progesterona.
• ConJnuos: estrógeno permanente + progestágeno por 12 – 14 días
• Combinado con5nuo: Estrógenos + progestágenos permanente
Eficacia de Estrógenos v/s Placebo para el tratamiento de bochornos
Dosis % eficacia
Estrógenos conjugados equinos Oral (mg)
0.625 94 0.45 78 0.30 78
Placebo 44
17β-estradiol Oral (mg)
2.0 96 1.0 89 0.5 79
0.25 59 Placebo 55
17β-estradiol Transdérmico (mg diario)
0.1 96 0.05 96
0.025 86 Placebo 45
Grasy D. N Engl J Med 2006;355:2338-‐47.
Vías de administración
Oral • Anabólico para proteínas, lipoproteínas, angiotensinógeno, factores de coagulación
Parenteral
• Parche, Gel • Preferible en hipertrigliceridémicas, hipertensas, o riesgo de enfermedad trombóJca.
Indicación de proges?na
Pacientes con útero • Uso de estrógenos sin oposición aumenta riesgo de Hiperplasia de Endometrio y de Carcinoma Endometrial en RR 2.1 a 5.7
• Este efecto se previene agregando un progestágeno por 10 a 14 días al mes.
Paciente que no responde solo a estrógeno Paciente con insomnio
De Lignières B.. Clin Ther. 1999 Jan;21(1):41-‐60
Rowlands S.. Journal of Family Planning and Reproduc=ve Health Care 2003; 29(1): 13–16
Ac?vidad de selec?va de proges?nas en receptores
Pacientes con contraindicación de TRH
• Dominio somáJco alterado • Inhibidores selecJvos recaptura serotonina • GabapenJna
• Dominio psicológico alterado • Tratamiento sicológico – psiquiátrico
• Dominio urogenital alterado • Tratamiento kinésico • Tratamiento quirúrgico • Lubricantes • Tratamientos hormonales locales
Terapias complementarias: Acupuntura y otros…
Todas las mujeres!!!
• Reducción del Riesgo Cardiovascular. • Cambios de esJlos de vida. Alimentación saludable. AcJvidad Física. • Detención del Tabaquismo. • Terapias farmacológicas
• Prevención de Osteoporosis • AcJvidad nsica • Exposición al sol especialmente en invierno durante a lo menos 10 minutos diarios. • Abandono del tabaquismo. • Aumento consumo de productos lácteos • Mínimo aporte de 800 UI de vitamina D por dieta y calcio 1200 mg. • Uso racional de la DMO (ORAI – FRAX)
Talleres educa?vos y de desarrollo personal
• Conociéndonos como grupo • ¿Qué está sucediendo en mi persona? • Venciendo el sedentarismo • encuentro consigo misma. • Reflexionando sobre la comunicación • Abriendo nuevos horizontes • Controlando el estrés • Comprendiendo la sexualidad • Buenas ideas para vivir mejor • Planificando el futuro
Gracias!!!
