MANUAL BÁSICO PARA UNA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL BASADA EN LA EVIDENCIA.pdf

7/22/2019 MANUAL BSICO PARA UNA ATENCIN EN SALUD MENTAL BASADA EN LA EVIDENCIA.pdf

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Manual bsicopara una atencin en

Salud mentalbasadaen la evidencia


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Con la nanciacin de Fondos de Cohesindel Ministerio de Sanidad y Poltica Socialy el patrocinio de la Consejera de Salud

de la Junta de Andaluca


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Elabora Grupo de evaluacin y seguimiento de la estrategia del II PISMA sobre Gestindel conocimiento en Salud mental. Servicio Andaluz de Salud

Edita Escuela Andaluza de Salud Pblica. Consejera de SaludDiseo Catlogo Publicidad, S.L.Imprime Alsur, S.C.A.Depsito Legal GR 343-2012ISBN 978-84-695-2650-7

Todos los derechos reservados


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edicin del documento

Almudena Milln CarrascoPsicloga. Profesora. Escuela andaluza de Salud pblica.Granada

Antonio Olry de Labry Lima

Farmacutico. Tcnico. Escuela andaluza de Saludpblica. Granada

M Paz Conde Gil de MontesMdica de familia. Asesora tcnica. Programa de Saludmental. Servicio andaluz de Salud. Sevilla

equipo de elaboracinCristina Moreno Corona (Coordinadora)Psiquiatra. Unidad de Salud mental comunitaria (USMC)San Fernando. Unidad de gestin clnica de salud mental(UGCSM) Hospital (H) universitario Puerta del Mar. Cdiz

Antonio Bordallo AragnPsiquiatra. USMC Mlaga-Centro (El Limonar). UGCSMH. regional universitario (HRU) Carlos Haya. Mlaga

Matilde Blanco VenzalPsiquiatra. USMC Alcal de Guadaira. UGCSM H.especialidades Virgen de Valme. Sevilla

Javier Romero CuestaPsiquiatra. USMC Antequera.Director de la UGCSM mental rea de GestinSanitaria Norte de Mlaga. Mlaga


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ndice1 Introduccin ............................................................................................. 9

2 Aplicacin de la Estrategia sistematizada de asistenciabasada en la evidencia ......................................................................... 15

2.1. P RIMER PASO : Formulaciones de preguntas o dudas cientcas ........................................ 172.1.1. Recomendaciones para la transformacin de lagunas o dudas cientcas

en preguntas concretas y contestables ............................................................... 182.1.2. Componentes del formato de preguntas PICO .................................................... 192.1.3. Ejemplo de pregunta con formato PICO .............................................................. 20

2.2. S EGUNDO PASO : Bsqueda de informacin disponible ........................................................ 222.2.1. Herramientas y fuentes de bsqueda de informacin ......................................... 222.2.2. Estrategia sistemtica de bsqueda de informacin disponible .......................... 34

2.3. TERCER PASO : Anlisis y sntesis de informacin ............................................................... 432.3.1. Anlisis de la informacin y lectura crtica .......................................................... 432.3.2. Sntesis de la informacin. Realizacin de CAT ................................................... 4

2.4. CUARTO PASO : Generacin de documentos orientativos y estrategias deimplementacin de evidencias ....................................................................................... 53

2.4.1. Herramientas de difusin del conocimiento generado: protocolos,vas clnicas y GGPC ........................................................................................... 54

2.4.2. Estrategias de difusin, implementacin y aplicacin ......................................... 62

2.5. QUINTO PASO : Evaluacin del rendimiento ......................................................................... 712.5.1. Diseo de un programa de evaluacin ................................................................ 71

3 Modelo de sesiones clnicas basadas en la evidencia ...................... 753.1. Estructura de la sesin clnica ........................................................................................ 77


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4 Disponibilidad e intercambio de informacin. psicoevidencias ....... 814.1. Instituciones que lo avalan ............................................................................................. 844.2. Organizacin y composicin .......................................................................................... 844.3. Qu ofrece el portal Psicoevidencias? Utilidades ......................................................... 86

4.3.1. Acceso a las fuentes ms solventes y de ms calidad de accesoa la evidencia actual ............................................................................................ 86

4.3.2. Informacin bsica sobre la atencin basada en la evidencia (ASBE) ................. 864.3.3. Seleccin de contenidos publicados en fuentes de reconocida calidad

para la prctica clnica en Salud mental .............................................................. 874.3.4. Sntesis y clasicacin de prcticas y recomendaciones segn

su nivel de evidencia ........................................................................................... 874.3.5. Revisin de principales Web sanitarias ............................................................... 884.3.6. Noticias relevantes para la atencin a la salud mental ........................................ 884.3.7. Sesiones clnicas basadas en la evidencia ........................................................... 884.3.8. Foros para el intercambio de conocimiento ........................................................ 884.3.9. Oferta de cursos online ....................................................................................... 894.3.10. Servicio de atencin a la prctica clnica (SAP) ................................................. 904.3.11. E-boletn ............................................................................................................ 90

ndice de siglas y abreviaturas ................................................................... 91

Bibliografa .................................................................................................... 95


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1introduccin


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C ada vez ms profesionales consideran til aplicar los conocimientos aportados por la evidencia cientca a su prctica clnca, conscientes de que ello contribuye a mejorar la calidad de lasistencia y los resultados para sus pacientes. La complejidad de nuestentorno sanitario as como la variada y rpida proliferacin de informcin cientca disponible (a menudo sin validez garantizada o sometidsesgos de publicacin) requieren la utilizacin de herramientas adecuadque ayuden a organizar dicha informacin.

Se hace necesario analizar esta abundante informacin con juicio crtialmacenarla y difundirla. Este ciclo de mejora se cierra poniendo en prtica las recomendaciones seleccionadas y evalundolas posteriormentPara ello, se dispone de distintas herramientas que van desde tcnicade bsqueda en bases de datos hasta guas y protocolos de prctica clnica. Se cuenta con otras estrategias como la lectura crtica de artculo

cientcos, las revisiones bibliogrcas y anlisis de evidencias, las vclnicas, la utilizacin de portales/pginas Web sobre medicina basadala evidencia y los informes de agencias de evaluacin.

Por su parte, el II Plan Integral de Salud Mental, en el objetivo 1 de la lestratgica 15.3, planteaba la necesidad de potenciar la incorporacin la mejor evidencia disponible a la prctica clnica y extender la culturala atencin basada en la evidencia en la red de atencin a la Salud menta


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Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia14

En este contexto, el II Plan integral de Salud mental, a travs del Grupo devaluacin y seguimiento de la lnea de Gestin del conocimiento en Salumental, edita el presente texto. Se trata de un paso ms, junto a iniciativasde formacin y comunicacin, para el acercamiento del colectivo profesional de la Salud mental a la evidencia cientca.

Se pretende ofrecer un manual metodolgico bsico y de iniciacin a laelaboracin y utilizacin de los diversos documentos y recursos. Persiguetambin, dar a conocer herramientas para apoyar la toma de decisionesclnicas o para evaluar nuestra prctica tanto en su aplicacin local comoen toda la red sanitaria. Por ltimo, busca potenciar, en el personal sa-nitario, una actitud de autocrtica ante el conocimiento y la capacidad decrecer y aprender de sus propios aciertos y errores.

Estrategia sistematizada de asistenciabasada en la evidencia

En la prctica diaria, nuestras decisiones clnicas suelen sustentarse en:

conocimientos cientcos y tcnicos adquiridos; propia experiencia y pericia profesional; mltiples aspectos institucionales y recursos disponibles (contexto);caractersticas y preferencias de cada paciente.

Sin embargo, a veces nuestros conocimientos no resuelven los problemasclnicos o nos planteamos dudas conceptuales o de aplicacin. Por este


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Introduccin15

motivo se hace necesario utilizar herramientas que nos ayuden a encotrar y aplicar informacin cientca de utilidad para la prctica clnica. Eherramientas se engloban dentro del campo que ha sido denominadAsistencia sanitaria basada en la evidencia (ASBE).

La ASBE se dene como una estrategia que permite el uso de la mejor evi-dencia cientca disponible para tomar decisiones clnicas dentro de un m-bito asistencial real. Permite plantearse preguntas sobre problemas clnicosconcretos, buscar informacin y aplicar los resultados relevantes, una vezanalizados y sintetizados, en nuestra prctica diaria (Sackett y cols., 1996).

El presente manual pretende dar directrices bsicas en este mbito apotando estrategias simples e instrucciones esquemticas y muy operativaSe ha diseado como una lectura para iniciarse en el complejo procesde elaboracin de material basado en la evidencia. Revisa ese procedesde la denicin de su alcance y objetivos hasta la propuesta nal recomendaciones, pasando por los captulos clnicos de bsqueda y danlisis crtico de evidencias.

Este manual realizar, tambin, un esbozo de otras estrategias indispesables para la mejora real de la calidad de nuestra prctica clnica, comoproceso bsico de evaluacin, revisin peridica y actualizacin de domentos o materiales basados en la evidencia.


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2aplicacin

de la estrategiasistematizada de

asistencia basadaen la evidencia


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L a ASBE implica, obligatoriamente, un procedimiento sistemtico.Este documento es un manual de iniciacin a la aplicacin dlos 5 pasos sucesivos de la sistemtica clsica propuestos porRosenberg y Donald (1995).

1ER PASO Formulacin de la duda de conocimiento, traducible en una pregunta concreta.

2 PASO Bsqueda bibliogrca en fuentes de informacin.

3ER PASO Anlisis y valoracin crtica de la validez (cercana a la realidad) y utilida(aplicabilidad en la prctica clnica) de la informacin encontrada.

4 PASO Aplicacin clnica al caso o paciente: Sntesis de informacin, realizacinde documentos clnicos y recomendaciones, difusin, implementacin yaplicacin de los mismos.

5 PASO Evaluacin de resultados.

2.1. P RIMER PASO :

Formulaciones de preguntas o dudas cient cas

El primer paso a realizar en la aplicacin de la estrategia sistemtica deASBE, consiste en la identicacin del problema planteado y su transfmacin a una pregunta (Rosenberg y Donald, 1995).


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2.1.1. Recomendaciones para la transformacinde lagunas o dudas cient cas en preguntasconcretas y contestables

Se deben plantear la pregunta o preguntas de la misma manera en que seformulara una hiptesis cientca: Qu queremos obtener y para qu?

Si surgen varias cuestiones es necesario seleccionar por cul empezar.Para priorizar las preguntas debemos tener en cuenta:

El benecio que perseguimos para el o la paciente. La facilidad para encontrar las respuestas. La importancia que tenga la pregunta para nuestra formacin. La prevalencia del problema en nuestra prctica clnica

Caractersticas bsicas de una buena pregunta1 Claridad2 Precisin3 Sencillez4 No debe formular ms de una pregunta en una y evitar frases

subordinadas.

No hay que olvidar:

1 Tomarse el tiempo necesario.


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Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia21

2 Especicar el rea o categora en la que se genera la duda:

a. rea de tratamientob. rea de diagnsticoc. rea de pronsticod. rea de causa/efecto de la decisin

3 Utilizar una estrategia sistemtica de transformacin de la duda epregunta en formato PICO.

2.1.2. Componentes del formato de preguntas PICO

Cul es el formato de una pregunta PICO? (Fleming, 1999). Las inicide la palabra PICO hacen referencia a ese formato o procedimientoelaboracin de preguntas:

P. Population:Poblacin Qu caractersticas epidemiolgicas son relevantes en nues-

tra pregunta (sexo, edad, diagnstico, etc.)?

Este paso permite que nos interroguemos y concretemos los individuosgrupos de individuos sobre los que tenemos inters.

I. Intervention:Intervencin Qu intervencin teraputica o diagnstica estamos pen- sando en aplicar?


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Es necesario denir la intervencin de forma precisa: tipo y duracin de lintervencin teraputica que deseamos estudiar, descripcin detallada dela prueba diagnstica que se precisa evaluar, etc.

C. Comparation:Comparacin Queremos comparar la intervencin diagnstica o teraputica con otra? Con cul?

Esta parte revisa las diferentes opciones teraputicas, diagnsticas o cau-sales existentes y compararlas entre si. Tambin es posible compararlascon placebo o, si desconocemos cules son las posibilidades de interven-cin, con ungold standard , esto es con una intervencin, mtodo diagns-tico o tratamiento considerado de referencia por la comunidad cientca

O. Outcome:Resultado: Cul es el resultado clnico o el pronstico esperado?

En este componente hay que especicar claramente las variables elegi-das para evaluar el resultado como la reduccin del nmero de episodios

agudos o ingresos, la remisin de sntomas especcos de cierta grave-dad Ej. alteraciones de la conducta o gestos autolticos, la aparicin dedeterminados efectos secundarios, etc.

2.1.3. Ejemplo de pregunta con formato PICO

Pero veamos mejor un ejemplo.


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1 Mi duda:Cmo trato a un/a adolescente con alucinaciones? 2 Aplicamos formato PICO a mi duda:

TABLA 1. EJEMPLO DE APLICACIN DEL FORMATO PICO

PICO Pregntate Ejemplo

Poblacin(paciente/condicin)

Qu grupo depacientes me preocupa?

Adolescentes conalucinaciones

Intervencin(frmacos, psicoterapia,

tcnicas diagnsticas, etc.)

Qu intervencinelegira? Antipsictico atpico

Comparacin(opcional)

Con qu otro tipode intervencinla comparara?

Psicoterapiasin tratamientofarmacolgico

Outcome(resultado clnico esperado)

Qu esperara quese cumpliera o que

mejorara?

Disminucin de laexperiencia alucinatoria

Fuente: Elaboracin propia

3 Reformulacin de la pregunta: Con los mismos componentes sepueden enunciar distintas preguntas:

Los/as adolescentes con alteraciones sensoperceptivas mejoran su experiencia alucinatoria cuando se utilizan frmacos antipsicticos atpicos?

Qu tratamiento resulta ms efectivo para tratar la experiencia alucinatoriaen adolescentes con alteraciones sensoperceptivas, los antipsicticos atpicos

o la psicoterapia sin tratamiento farmacolgico?


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2.2. S EGUNDO PASO :Bsqueda de informacin disponible

Una vez planteada la pregunta hemos de buscar informacin pararesponderla. A continuacin resumimos informacin sobre cmo ydnde buscarla.

2.2.1. Herramientas y fuentes de bsqueda deinformacin

Segn los diferentes diseos de recogida de datos o estudios se disponede dos tipos de fuentes de informacin:

1 Fuentes primarias : Constituidas por publicaciones de estudios que ge-neran informacin original (Kragh, 1989).

2 Fuentes secundarias : Son las creadas a partir de las fuentes primarias,tras cribado y valoracin de las mismas. Surgen ante la necesidad de

centrar la bsqueda y de organizar, entender e interpretar los hallazgos(Kragh, 1989).

Fuentes primarias de informacin

El siguiente grco resume los distintos tipos de estudios que dan lugar afuentes primarias (Perea, 1998).


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GRFICO 1. FUENTES PRIMARIAS

Fuente: Perea Milla, 1998

Casos-controles

Cohortes

Ecolgico

Cuasi-experimental eintervencin comunitaria

Ensayo cnico aleatorio

EstudiosExperimentales

Intervencin?

EstudiosObservacionales

Analticos

Poblacin

Descriptivos

Transversal Serie de casos

S S

NO

NO

Asignacin Aleatoria?


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En el siguiente esquema se explican brevemente los tipos de estudios quegeneran fuentes primarias de informacin cientca (Perea, 1998):

ESTUDIOS OBSERVACIONALES:Son aquellos en los que el personal investigador no interviene ni manipula, convirtin-dose en un mero observador y medidor de un efecto y de los factores asociados a l.

ESTUDIOSDESCRIPTIVOS: Permiten monitorizarla propia experienciadescribiendo hallazgosy generando hiptesis

Series de casos. Identicacin, observacin y descripcinclnica de un grupo de pacientes que tienen un diagnsticosimilar, en los cuales se valora alguna caracterstica de laenfermedad: evolucin, respuesta a un tratamiento, etc.Pueden tener carcter prospectivo o retrospectivo.

Estudios transversales.Estudios de prevalencia1 me-diante observacin simultnea de los factores de expo-sicin y efecto (enfermedad o sntoma) en una poblacindeterminada en un momento concreto.

ESTUDIOS ANALTICOS:Establecen relacionesde asociacin (casos ycontroles) o de causa-lidad (cohortes) entrelas diferentes variablesa estudiar.

Estudios de cohortes o de seguimiento. Estudios prospec-tivos de seguimiento de uno o ms grupos de individuosque presentan diferentes grados de exposicin a un factorde riesgo. Se mide la asociacin de la incidencia2 del efectoestudiado (enfermedad, sntoma...) con dicha exposicin.

Casos-controles.Estudios retrospectivos que identicana personas con una enfermedad o sntoma determinado yse comparan con un grupo control (sin la enfermedad osntomas a estudiar). La relacin entre uno o varios fac-tores con la enfermedad (txicos, comorbilidad, gentica,etc.) se examina comparando la frecuencia de exposicina esos factores entre los casos y los controles.

1 Prevalencia: nmero de casos de una caracterstica o evento (Ej. Enfermedad en una poblacin y en un momento dado).

2 Incidencia: nmero de casos nuevos que surgen en una poblacin a lo largo de un perodo de tiempo (Bolumar y cols., 2002).


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Estudios ecolgicos.La unidad de anlisis son poblaciones o comunidades biendelimitadas. Estos datos agregados pueden usarse desde una orientacin descrip-tiva o analtica.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES:Estudios prospectivos en los que se valora el efecto de una o varias intervencionesEn estos diseos existe una intervencin planicada y se decide la asignacin de los

sujetos participantes en el estudio a los grupos de intervencin. Aunque,no obstante,existen estudios experimentales en los que no siempre estn presentes ambos aspec-tos. Permiten evaluar relaciones causa-efecto.

Ensayo clnico aleatorio (ECA) o estudio aleatorio controlado. Son los experimen-tos realizados en las condiciones de control ideales. La intervencin es planicada ycontrolada por el equipo investigador. Los sujetos son aleatoriamente asignados ados grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento o intervencin que se estprobando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe uno alternativo. Los dosgrupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados, evalundo-se la ecacia del tratamiento.

Estudios comunitarios. Se estudia la inuencia de un determinado factor deexposicin sobre grupos amplios de sujetos sanos en comparacin con otrosde un grupo control.

Estudios cuasi-experimentales.Estudios prospectivos que miden el efecto (va-riable o variables de inters) de una intervencin en personas seleccionadas sinaleatorizacin3. Puede comparase el efecto antes y despus de la intervencin(diseo antes-despus). Este diseo antes-despus, puede contar con grupocontrol o no.

3 Los individuos no son asignados al azar a los grupos ni emparejados, sino que dichos grupos ya estaban formados antes experimento. Son grupos intactos.


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Fuentes secundarias de informacin

En este caso se analizan fuentes que exploran, resumen y concluyensobre datos o fuentes primarias (Kragh, 1989). En la siguiente tabla-resumen se recogen los distintos tipos de estudios que generan datossecundarios:

Metaanlisis. En lugar de resumir, como hacen las revisiones sistemticas, losmetaanlisis permiten analizar, mediante lacombinacin de los datos de distintosestudios para presentar un resultado global (Egger y cols., 1997). Esta metodologapermite reforzar la precisin y exactitud de los resultados.

FUENTES Cochrane Library y Cochrane Library Plus

Revisiones sistemticas. Sintetizan los resultados de mltiples investigacio-nes primarias en relacin a una pregunta concreta. Es decir, ofrecen un resumen delas conclusiones sobre la efectividad, proporcionando una sntesis de las evidenciasconocidas sobre el tema (Abraira, 2003).Siguen fases de desarrollo denidas y se presentan en un documento estructurado,sin hacer recomendaciones explcitas (contrariamente a las Guas de Prctica Clnica).Para Egger y cols. (1997), son los procesos que permiten identicar sistemticamen-

te y evaluar los artculos con una metodologa explcita y repetible.

FUENTES Cochrane Library y Cochrane Library Plus Medline: clinical queries

Revistas de resmenes. Evalan y resumen publicaciones primarias o revi-siones (un resumen por cada estudio). Se publican de forma estructurada, con uncomentario, y la informacin no necesita ser evaluada de nuevo porque ya lo ha sido

previamente en las publicaciones resumidas.


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FUENTES Evidence-Bases Mental Health (EBMH) Bandolier y Bandolera

Recursos de sntesis. Integran toda la evidencia de calidad disponible desdelas ms bsicas y la presentan de forma clnica. Incluyen diversos tipos de publicaciones y abordan varios aspectos de una enfermedad.

FUENTES

Clinical Evidence Dynamed FirstConsult Inforetriever

CATs (Critical appraisal topics). Son resmenes de la evidencia clnicaelaborada a partir de una pregunta clnica concreta. No son exhaustivos, presentanaspectos parciales.

FUENTES

ATTRACTMurcia Salud

OTCats Cat Crawler BET (best evidence topic) Psicoevidencias

Guas de Prctica Clnica (GPC) (ver apartado Ampliando conceptos ). Conjunto de instrucciones, directrices o recomendaciones desarrolladas sistemtica-mente para informar a profesionales y pacientes sobre decisiones clnicas especcas

FUENTES

NGC (National Guideline Clearinghouse)SING

GUIASALUD NEW ZEALAND GUIDELINES GROUP (NZGG) CMA

FISTERRA


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Informes de agencia de evaluacin. Documentos estructurados para ha-cer recomendaciones en la toma de decisiones. Tratan aspectos relativos a la ecacia,efectividad y eciencia de una tecnologa mdica o quirrgica en un contexto denido.

FUENTES

INAHTA:Red internacional de agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias,que posee su propia base de datos

AETS:Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del instituto de SaludCarlos III.

AETSA:Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, con subuscador de informes.

Otras fuentes secundarias de informacin

FUENTES Libros electrnicos> eMedicine Consensos> Diversas fuentes Revisiones> Uptodate Sobre ensayos clnicos> Clinical trails medline

Grado de evidencia de los diferentes tipos de estudiosSe puede jerarquizar el grado de evidencia segn el rigor cientco ligada cada tipo de fuente. Aunque, hay diferentes escalas de gradacin dela calidad de la evidencia cientca, todas ellas son muy similares entres (Primo, 2003). A continuacin se muestra la tabla de jerarqua de losestudios por el tipo de diseo segn el American Association for MedicaTranscription (AATM):


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TABLA 2. NIVELES DE CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTFICA

Tipo de estudio Grado de evidencia

Metaanlisis de Ensayos Clnicos Aleatorios GRADO I

Ensayo clnico aleatorio (ECA) GRADO II

Ensayo clnico aleatorio (ECA) con muestras pequeas GRADO IIIEstudios cuasi-experimentales GRADO IV

Estudios de cohortes GRADO V

Estudios de casos y controles GRADO VI

Series de casosGRADO VII

Comit de expertos

Casos nicos GRADO VIII

Fuente: Primo, 2003

Tipo de diseo idneo segn la pregunta a la quepretende responder

Adems del grado de evidencia, se debe tener en cuenta que cada tipo fuente o estudio tiene indicaciones preferentes, segn el rea de conocmiento en el que se genera la duda o la investigacin. A continuacin,muestra una tabla indicativa del diseo de estudio idneo, segn el tipopregunta a la que pretende responder (Phillips y cols., 2002).


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TABLA 3. TIPO DE FUENTES O ESTUDIOS ADECUADOS PARADISTINTOS REAS DE EXPLORACIN

Tipo de Pregunta Tipo de estudio idneo

Sobre diagnstico

Estudio transversal Revisin sistemtica (RS) Gua de prctica clnica (GPC)

Metaanlisis

Sobre etiologay factores de riesgo

Estudio de cohortes Caso control Series de casos RS GPC Metaanlisis

Sobre pronstico

Estudio cohortes/ Informes de controles notratados de ECAsSeries de casos

RS GPC Metaanlisis

Sobre intervencin

ECA RS GPC Metaanlisis

Sobre frecuencia

Incidencia: Estudio de cohortes Prevalencia: Estudio transversal RS GPC Metaanlisis

Fuente: Phillips y cols., 2002


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Ampliando conceptos sobre guas de prctica clnica

De nicinLas guas de prctica clnica (GPC, en inglspractice guidelines ) son documen-tos informativos que incluyen recomendaciones, dirigidas a optimizar el cuida-do del paciente, en base a una revisin sistemtica de la evidencia y a la evalua-cin de los benecios y daos de distintas opciones en la atencin a la salud(Field y Lohr, 1992). Las guas de prctica clnica (GGPC) explicitan claramente:

Recomendaciones precisas para la prctica clnica.Benecios, daos y costes.

Objetivos de las Guas de Prctica Clnica

Disminuir la variabilidad4 en la prctica profesional sanitaria,disminuir la incertidumbre,

mejorar la prctica clnica, mejorando la calidad asistencial (soporte cientco) y en denitiva la salud de la poblacin,

mejorar la eciencia en la utilizacin de recursos.

Grado de evidencia de las recomendaciones propuestas por las GGPCLas guas de prctica clnica pueden jerarquizarse en diferentes grados recomendacin segn el rigor cientco y fortaleza de la evidencia citca que la avala la adopcin del procedimiento mdico o intervencsanitaria propuesta (Primo, 2003).

4 Aizpuru y cols. (2008) seala como en la literatura se encuentra una amplia heterogeneidad de la prctica clnica en Salud mental. Estavariabilidad se relaciona tanto con factores de la demanda (distinta morbilidad, diferencias socioeconmicas de las poblaciones) comocon factores de la oferta (estilo de prctica, recursos asistenciales, distintas polticas de desarrollo de la atencin a la salud mental, etc.)


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Existen muchas nomenclaturas diferentes para indicar los diferentes gra-dos de evidencia y recomendaciones, aunque actualmente se tiende a lasimplicacin y al consenso en su uso. A continuacin, se presenta elmodelo de jerarqua de evidencias cientcas y recomendaciones de laagencia escocesa Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), unde las ms utilizadas en la actualidad (Primo, 2003).

TABLA 4. MODELO DE JERARQUA DE EVIDENCIAS CIENTFICASY RECOMENDACIONES DE LA SIGN

Niveles de evidencia

1 + + Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con unriesgo muy bajo de sesgo

1 + Bien realizado metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA con un riesgobajo de sesgo

1 - Metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA con un alto riesgo de sesgo

2 + +Revisiones de calidad de alta sistemtica de casos y controles o estudios decohorte o de control de alta calidad o de cohorte caso estudios con un riesgomuy bajo de sesgo y una alta probabilidad de que la relacin sea causal

2 + Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgobajo de sesgo o y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal

2 - De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo y unriesgo signicativo de que la relacin no es causal

3 Estudios no analticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos

4 La opinin de personas expertas


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Grados de recomendaciones

A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA clasicados como 1+ + y directamente aplicable a la poblacin objetivo,o

Un cuerpo de evidencia constituido principalmente por estudios clasicadoscomo 1 +, directamente aplicables a la poblacin objetivo, y que demuestren

consistencia global de los resultados

B

Un cuerpo de evidencia incluidos los estudios clasicados como 2 + cohe-rencia global +, directamente aplicables a la poblacin objetivo, y la demos-tracin de los resultados,o

Evidencia extrapolada de estudios clasicados como 1 + + o 1 +

C

Un cuerpo de evidencia incluidos los estudios clasicados como 2 +, di-rectamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren consistenciaglobal de los resultados,o

Evidencia extrapolada de estudios clasicados como 2 + +

DPruebas de nivel 3 o 4,o

Evidencia extrapolada de estudios clasicados como 2 +Fuente: Primo, 2003

Por su sencillez, se muestra la propuesta de clasicacin recomendadapor la Agencia de Gobierno de los EE.UU. para el cuidado de la saludy la investigacin (AHCPR) (American Academy of Family PhysicianAAFP).


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TABLA 5. ESCALA DE FORTALEZA DE LAS RECOMENDACIONES

Base de evidencia Estudios incluidos

G r a

d o

d e r e c o m e n

d a c

i o n e s A

Recomendacin sobre la base depruebas cientcas slidas y decalidad

Al menos un ensayo aleatorizado ycontrolado

B Recomendacin basada en prue-bas cientcas limitadas o incon-sistentes

Estudios bien ejecutados, sin en-

sayos aleatorizado y controladosdisponibles: estudios de cohortesy de casos clnicos o estudios epi-demiolgicos

C Recomendacin basada en el con-senso o la opinin de expertos

Requiere informes del comit de ex-pertos u opiniones y/o experienciaclnica de autoridades respetadas.Indica la ausencia de estudios de

aplicacin directa de buena calidadFuente: American Academy of family physician

Se puede profundizar sobre las GGPC en la publicacin Elaboracin dguas de prctica clnica en el Sistema nacional de salud. Manual metodolgico (Grupo de trabajo sobre GPC, 2006).

2.2.2. Estrategia sistemtica de bsqueda deinformacin disponible

Para disponer de fuentes ables (primarias y secundarias) de informa-cin cientca, se hace necesario conocer algunaestrategia sencilla ysistemtica de bsqueda de informacinque nos facilite el acceso de


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un modo rpido y preltrado a las fuentes (Meneses y cols., 2005). Enrecuadro siguiente se plantea una secuencia para sistematizar la bsquedde informacin cientca:

P RIMER PASO . No ir directamente a Google o a PUBMED sin pasar antes por lasfuentes preltradas de la evidencia.

S EGUNDO PASO . Consultar metabuscadores (motores que permiten hacer bs-quedas de forma simultnea en varias bases de datos y ofrecen informacin dedistinto tipo).

Metabuscadores

Tripdatabasehttp://www.tripdatabase.com

Excelenciaclnica.nethttp://www.excelenciaclinica.net

Evidence in Health and Social Carehttp://www.evidence.nhs.uk

TERCER PASO . Consultar fuentes ltradas:

Fuentes de Revisiones sistemticas Cochranehttp://www.cochrane.org

Fuentes de Revista de resmenes

Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier

http://www.infodoctor.org/bandolera


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Fuentes de guas de prctica clnica (Bravo, 2005)

Almacenes de GPC NGC (National Guidelines Clearinghouse)http://www.guideline.gov

CPG Infobase (CMA) (Canadian Medical Association)http://www.cma.ca

Nelh Guidelines Finderhttp://www.evidence.nhs.uk

GAC (Guidelines Advisory Committee)http://www.gacguidelines.ca

Gua Saludhttp://www.guiasalud.es

Buscadores y repertorios de GPC Tripdatabasehttp://www.tripdatabase.com

Medlineplushttp://www.medlineplus.gov

Rpertoire des recommandations de bonnes pratiques et des confrencesde consensus francophoneshttp://doccismef.chu-rouen.fr

Pubglehttp://www.pubgle.com

National Quality Measures Clearinghousehttp://www.guidelines.gov

Elaboradores de GPC NZGC (New Zealand Guidelines Group)http://www.nzgg.org.nz

SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)http://www.sign.ac.uk


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EMB Guidelineshttp://onlinelibrary.wiley.com

HSTAT (Health Services/Technology Assessment Texts)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK16710

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)http://www.nice.org.uk

C UARTO PASO . Consultar fuentes primarias:Buscadores de artculos PUBMEDhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed

Es aconsejable acceder por su pgina secundaria:CLINICAL QUERIES (recupera la informacin de manera exhaustiva segdiseo o tipo de publicacin)

Health Evidencehttp://health-evidence.ca/articles/search

Como complemento a la secuencia de bsqueda sistematizada es aconseja-ble consultar, adems, recursos especcos segn temas, reas de conoci-

miento o competencias profesionales tal como se propone a continuacin.

Recursos de informacin cient ca espec ca por temas

FDA (medicamentos, sustancias, alimentos): http://www.fda.gov CDC (infecciones): http://www.cdc.gov ONCOLINK (cncer): http://www.oncolink.com


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Fuentes de informacin espec ca por categora profesional

Recursos de enfermera

JBI COnNECT+: Plataforma informtica que ofrece recursos y herramietas. Recurso del Instituto Joanna Briggs de acceso gratuito en el territo-

rio espaol por suscripcin del Ministerio de Sanidad y Consumo:http://qa.jbiconnect.org/mental_health/home/index.php

Best Practice Information Sheet: Traduccin espaola de las revisionessistemticas realizadas por el Instituto Joanna Briggs y sus CentrosColaboradores. Alojada en el ISCIII:http://www.isciii.es/htdocs/redes/investen/Best_Practice.htm

Nodo Cochrane de Cuidados de Enfermera: Su funcin es apoyar larealizacin, difusin y utilizacin de revisiones sistemticas en el mbitde los cuidados de enfermera. Dentro de ste, el Centro ColaboradorEspaol se encarga del Nodo de Priorizacin de Revisiones en Cuidadopara Idiomas diferentes del ingls:http://www.evidenciaencuidados.es/evidenciaencuidados/nodo_cochra-ne/nodo_cochrane.php

Cochrane Nursing Care Field: Apoyo a la Cochrane en lo relacionado cola enfermera:http://cncf.cochrane.org

Cuiden Evidencia: Base de datos especializada en Enfermera Basada ela Evidencia (EBE) del Observatorio EBE de la Fundacin Index. Inclu


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toda la produccin cientca generada en la enfermera espaola bajomodelo de la EBE y artculos de investigacin especialmente relevanpublicados a nivel internacional, fundamentalmente en ingls. Accemediante suscripcin:http://www.index-f.com/ciberindex.php?l=3&url=/bdevidencia/form

Gua metodolgica para la elaboracin de protocolos basados en la evi-dencia: Grupo de Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia de Aragn.Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2009:http://issuu.com/hospitalobispopolanco/docs/guia-metodologica-parelaboracion-protocolosbe?mode=embed&layout=http%3A//skin.issucom/v/light/layout.xml&showFlipBtn=true

Protocolos de cuidados de enfermera basados en la evidencia: Grupde Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia de Aragn. InstitAragons de Ciencias de la Salud, 2009:http://issuu.com/hospitalobispopolanco/docs/protocolos-de-cuidadoebe?mode=embed&layout=http%3A//skin.issuu.com/v/light/layouxml&showFlipBtn=true

Observatorio de enfermera basada en la evidencia: De la Fundacin Index:http://www.index-f.com/oebe/inicio.php

Evidence Based Nursing: Revista electrnica de acceso gratuito exceel ltimo ao:http://ebn.bmj.com


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Evidentia: Revista con acceso mediante suscripcin Universidad de Salamanca:http://www.index-f.com/evidentia/inicio.php

Evaluation in Clinical Practice: Revista electrnica que promueve la evluacin y desarrollo de la prctica clnica en medicina, enfermera y otraciencias de la salud. Se accede a travs del sitio del Instituto JoannaBriggs (JBI On-Line Journal and Publications):http://es.connect.jbiconnectplus.org/Journals.aspx

International Journal of Evidence-Based Healthcare: Revista a texto completo de revisiones sistemticas y otros documentos relacionados con laprctica basada en la evidencia. Se accede a traves del sitio del InstitutoJoanna Briggs (JBI On-Line Journal and Publications):http://www.wiley.com

JBI On-Line Journal and Publications Collection: Coleccin de revistasgratuitas accesibles a travs del Instituto Joanna Briggs:http://es.connect.jbiconnectplus.org

Journal of Evaluation in Clinical Practice: Revista electrnica gratuita. Saccede a travs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-Line Journaand Publications):http://www.ingentaconnect.com

Worldviews on Evidence-Based Nursing: Revista electrnica. Se accede a tra-vs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-Line Journal and Publications):http://www.nursingsociety.org


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Prctica basada en la evidencia:http://www.terra.es/personal3/josevb/evidencia.htm

Evidencia Enfermera: Pgina Web de la Sociedad Cientca Espaola deEnfermera-SCELE:http://www.scele.enfe.ua.es/web_scele/evidenc_enfermer.htm

Enfermera Basada en la Evidencia: Blog de reciente creacin:http://ebevidencia.blogspot.com/

Recursos de terapia ocupacional (TO)

Terapia-ocupacional.com: Portal de TO en espaol:http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Rhb_psicosocial_TOJMMazorra.shtml

Evidence-Based OccupationalTherapy: Pgina en ingls sobre teraocupacional basada en pruebas:http://www.otevidence.info

CATs de TO: Preguntas clnicas. Cats, sobre terapia ocupacional:http://www.otcats.com/index.html

PEDro (Physiotherapy Evidence Database): Fisioterapia basada en la evidencia:http://www.pedro.org.au/

Rehabilitation Sciences Evidence-based Practice Web Site: Rehabilitabasada en la evidencia:http://fss.hs.uottawa.ca/EBCpg/english/main.htm


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Asociacin Americana de TO: Con suscripcin:http://www1.aota.org/otsearch/

Otseeker: Buscador sobre terapia ocupacional:http://www.otseeker.com/

Asignatura terapia ocupacional aplicada de la Universidad MigueHernndez de Elche: Blog de apoyo a la realizacin del trabajo sobrterapia ocupacional basada en la evidencia:http://terapiaocupacionalaplicadaumh.blogspot.com/2010/06/salud-mental-adicciones.html

Nodo de Terapia ocupacional de JBI COnNECT Plataforma informti

nica, especializada, que proporciona a profesionales de la prctica clnica y pacientes recursos y herramientas para la toma de decisiones clni-cas. Se accede a travs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-LineJournal and Publications):http://es.jbiconnect.org/ot/home/entry/index.php

Recursos de trabajo social (TS)

Social Work Resources on the Web: Recopila diferentes webs de TSdisponibles en la red:http://www.socialworker.com/websites.htm

SaxInstitute: Policy relevant Evidence: PulsE:http://www.saxinstitute.org.au


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Web personal de Trinidad Ortega, TS:http://misitiodetrabajosocial.netai.net/

Red social de TS: De iniciativa privada:http://trabajosocialred.es/

Directorio de revistas digitales de trabajo social:http://www1.universia.net/CatalogaXXI/C10046PPCLII1/S11846/ P11840NN1/INDEX.HTML

2.3. T ERCER PASO :

Anlisis y sntesis de informacinEl tercer paso propuesto consiste en analizar y criticar la informacinya identicada (paso anterior) mediante una serie de herramientasde ayuda.

2.3.1. Anlisis de la informacin y lectura crticaTras consultar y seleccionar trabajos, artculos o estudios cientcos enecesario proceder al anlisis de la informacin obtenida a n de valolos resultados, la validez de la informacin (cercana a la realidad) yposibilidad de aplicabilidad a nuestro entorno. En el siguiente esquemaparecen distintos tipos de instrumentos o herramientas de ayuda para valoracin crtica de informacin cientca.


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Instrumentos devaloracin crtica

Tipos de informacinevaluada Localizacin

CASP(Critical Appraisal SkillsProgramme. RU)

Programa de habilidades enlectura crtica de artculoscientcos. Formato en ingls

http://www.phru.nhs.uk/casp/ casp.htm

CASPe

(Critical Appraisal SkillsProgramme Espaa)

Idem.Formato en espaol http://www.redcaspe.org

CriteriosAGREEValoran guas de prcticaclnica

http://www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf

CriteriosCONSORTValoran ensayos clnicoscontrolados

http://www.consort-statement.org

CriteriosQUORUM

Valoran revisionessistemticas

The Lancet; 354 (9193):1896-1900

CriteriosPRISMA(actualizacin de losQUORUM)

http://www.prisma-statement.org

Gua para usuarios de laliteratura mdica de laRevista JAMA (realizada porel Evidence-Based MedicineWorking Group, traducida alespaol en 1997)

Para artculos de tratamientoo prevencin

JAMA 1993; 270: 2598-2601

Para artculos de diagnstico JAMA 1994; 271: 389-391

Para artculos de efectosnocivos

JAMA 1994; 271: 1615-1619

Para artculos de pronstico JAMA 1994; 272: 234-237

Para artculos de revisin de

conjuntoJAMA 1994; 272:1367-1371


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Programa CASP de lectura o valoracin de artculoscient cos

Este programa CASP (Critical appraisal skills programme ) se caracterizapor facilitar la evaluacin de la literatura cientca en forma de parrillas depreguntas, que guan el proceso de la lectura crtica (Institute of HealthSciences, 1993).

En el siguiente cuadro se resumen los aspectos evaluados.

Aspectos analizadosen CASP Pregunta especca

Validez interna del estudioAdecuacin y correccinmetodolgicas

Son vlidos los resultados delestudio?

Fiabilidad Resultados de la investigacin

Cules son los resultados? Cmo son medidos? Son precisos?

Replicabilidad Aplicabilidad de los resultados a mimbito

Me sern tiles estos resultadosen mi caso concreto?

En la siguiente tabla se recoge con detalle el procedimiento del formatoespaol de CASP, el CASPe (Red CASP Espaa, 2011).


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TABLA 5. PROCEDIMIENTO CASPE

CASPe: Valoracin crtica de ensayos clnicos

ESTUDIOS SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS

A. Son vlidos los resultados en el ensayo?

Preguntas de eliminacin

1. Se orienta el ensayo sobre una pregunta cla-ramente denida?

2. Se realiz la asignacin de pacientes a los tra-tamientos de manera aleatoria?

3. Fueron adecuadamente considerados hasta elnal del estudio la totalidad de pacientes queentraron en l?

1. Existi una prueba de referencia adecuada?2. Incluy la muestra de pacientes un espectro

adecuado de pacientes?3. Existe una adecuada descripcin de la prueba?

Merece la pena continuar? (Preguntas detalladas)

4. Se ha mantenido un diseo ciego respectoal tratamiento, para pacientes, personal clnicoy personal del estudio?

5. Eran similares los grupos al inicio del ensayo?6. Aparte de la intervencin experimental, se ha

tratado a los grupos de la misma forma?

4. Hubo evaluacin ciega de los resultados?5. Inuyeron los resultados de la prueba objeto

de evaluacin en la realizacin del estndar dereferencia?

B. Cules son los resultados?

7. Cul es la magnitud del efecto?

8. Cmo es la precisin de la estimacin del efectodel tratamiento?

6. Se presentan los cocientes de probabilidad

(likelihood, ratios) o los datos para calcularlos?7. Cul es la precisin de los resultados?

C. Son los resultados aplicables en mi medio?

9. Se pueden aplicar los resultados en mi medioo poblacin local?

10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados deimportancia clnica?

11. Los benecios a obtener justican los riesgosy los costes?

8. Sern satisfactorios en mi mbito la reprodu-cibilidad de la prueba y su interpretacin?

9. Es aceptable la prueba en mi paciente?10. Modicarn los resultados de la prueba la

decisin sobre cmo actuar?

Fuente: Red CASP Espaa, 2011


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SOBRE ETIOLOGA SOBRE PRONSTICO

1. Se han utilizado unos grupos de comparacinclaramente identicados que sean similares encuanto a factores determinantes importantesdel resultado aparte del que se investiga?

2. Se han evaluado las exposiciones y los resultadosde la misma forma en los grupos que se comparan?

3. Ha sido el seguimiento sucientemente largoy completo?

1. Fue una muestra representativa y bien denidade pacientes en un momento similar en el cursode la enfermedad?

2. Fue el seguimiento lo sucientemente prolon-gado y completo?

4. Es correcta la relacin temporal?5. Existe un gradiente en la relacin dosis-res-

puesta?

3. Se utilizaron criterios objetivos y no sesgadospara los resultados?

4. Se hizo un ajuste por los factores pronsticosimportantes?

7. Cul es la fuerza de la asociacin entre la

exposicin y el resultado?8. Qu precisin tiene la estimacin del riesgo?

5. Cul es la probabilidad del(los) evento(s) en

un periodo de tiempo determinado?6. Cul es la precisin de las estimaciones?

9. Son aplicables los resultados a mi prcticaclnica?

10. Cul es la magnitud del riesgo?11. Debo intentar detener la exposicin?

7. Es el tipo de pacientes del estudio similar al mo?8. Conducen los resultados a seleccionar o a

evitar un tratamiento?9. Son tiles los resultados para tranquilizar o

aconsejar a los/as pacientes?


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Instrumento AGREE para valoracin de guas deprctica clnica

De nicinEl AGREE (Appraisal of guidelines research and evaluation collabo-ration) es un instrumento de medida de calidad de guas de prcti-ca clnica (GPC) validado y de consenso internacional (The AGREECollaboration, 2001a). Puede ser utilizado en cualquier tipo de GPC(sanitaria, de gestin, etc.) cualquiera que sea su formato (digital opapel). Existe una versin espaola (The AGREE Collaboration, 2001b)de este proyecto colaborativo.

Objetivos

El instrumento AGREE permite:

1 Desarrollar criterios comunes para la elaboracin de GPC.2 Denir cules deben ser los criterios de calidad que deben cumplir las GPC.3 Establecer un modelo de evaluacin y monitorizacin de dichos criterios

de calidad.

4 Promover la difusin de estos criterios entre los miembros partici-pantes y dems Comunidad Cientca, favoreciendo las colaboracionesinternacionales.

Descripcin de la herramienta AGREEEste instrumento Consta de 23 preguntas tipo Likert que se puntan entre1 (Muy en desacuerdo) y 4 (Muy de acuerdo). La evaluacin debe realizarse por 4 personas, permitiendo as que el resultado sea ms sensible y


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especco. La puntuacin nal permite clasicar a la GPC en 3 catego(1. Muy recomendada, 2. Recomendada con condiciones o modicciones y 3. No recomendada: si los valores obtenidos son inferiorelos anteriores, tanto por tems como por reas). Cabe destacar que esto23 tems se agrupan en 6 reas de valoracin:

rea 1: Claridad en el alcance y objetivos (aspectos clnicos/po-blacin diana).

rea 2: Participacin de las partes implicadas (profesionales,pacientes).

rea 3: Rigor en la elaboracin (metodologa del estudio y de lasrecomendaciones), revisin y actualizacin.

rea 4: Claridad y presentacin (condiciones, recomendaciones) rea 5: Aplicabilidad (barreras, costes, monitorizacin, etc.). rea 6: Independencia editorial (conicto de intereses).

2.3.2. Sntesis de la informacin. Realizacin de CAT

Ya se han visto cules son algunas de las herramientas ms interesantede sntesis de informacin a utilizar en el procedimiento de bsqueda evidencias asistenciales (revisiones sistemticas bibliogrcas, resmnes y recursos de sntesis, metaanlisis, CATs). Por su gran especicidaen este apartado se detalla el proceso derealizacin de CATs(en ingls,Critically Appraised Topics). Su equivalente en espaol es Tema ValorCrticamente (TVC) o Tema Evaluado Crticamente (TEC), aunque el nimo CAT se usa con frecuencia en espaol.


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De nicinBreve resumen escrito de la evidencia sobre un tema muy prctico y con-creto. Tras hacernos una pregunta (formato PICO) y realizar una bsquedcientca (segn estrategia propuesta), el CAT pretende sintetizar el anlsis crtico y la conclusin nal a partir de la informacin encontrada.

Ventajas Limitaciones

Aportan informacin sobre la evidenciade forma rpida

Son concisos y prcticos Facilidad para su uso rutinario Alto valor educativo

Bsquedas muy rpidas que puedenllevar a conclusiones errneas

Fcilmente obsoletos, lo cul exige unarenovacin constante de evidencias

Estructura de un CATEl documento CAT se desarrolla de forma esquemtica con los siguienteapartados:

Ttulo: que da una respuesta declarativa a la pregunta.

Escenario clnico: situacin de un paciente determinado. Punto clave: cmo usar esa evidencia en la clnica. Estrategia de bsqueda: qu bases de datos se han usado y cmo. La evidencia: resumen del tipo de artculo con tablas resumenque aporten medidas como nmero necesario de tratamientos(NNT), Odds Ratio (OR), etc.

Comentarios: conclusiones o discusin al hilo de la evidencia hallada. Referencias: cita de las fuentes de datos que se han usado.


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Autor: persona responsable de la elaboracin del CAT. Fecha de caducidad: se registra la fecha de elaboracin y se orientala fecha en que sera necesaria una revisin.

A continuacin se muestra un ejemplo de CAT (Miguel, 2011).

PREGUNTA COMPLETA Es la terapia familiar ms ecaz para eltratamiento de la anorexia nerviosa que la terapia individual?

Paciente o Problema: Pacientes con diagnstico de anorexia nerviosa Intervencin: Terapia familiar Comparacin: Comparar sta con la terapia individual para laanorexia nerviosa

Resultado esperado: Mejora clnica

Resumen de la evidencia: Hemos encontrado 1 revisin sistemticay 2 ensayos aleatorizados en que comparan la terapia familiar con laterapia individual en pacientes con anorexia nerviosa (AN).

En la revisin se analizaban 13 ensayos. En dos de ellos (81 partici-pantes) se encontr alguna evidencia para sugerir que la terapia fa-miliar puede ser ms ecaz que el tratamiento habitual en las tasasde remisin a corto plazo (95%). Los resultados basados en otrode ellos (30 participantes) no fueron signicativos para la terapia defamilia sobre otras intervenciones educativas (95%).1


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En el primer ensayo aleatorizado (37 participantes) se encontrque la terapia familiar dio lugar a ganancias de peso ms impor-tantes y a tasas ms altas de reanudacin de la menstruacin. Alcabo de un ao de seguimiento, ambos tratamientos mostrabanimportantes mejoras en lo referido a actitud alimentaria, depresiny conictos familiares relacionados con la alimentacin. 2

En el segundo ensayo aleatorizado (22 participantes) la terapia fa-miliar dio lugar a un mayor aumento del ndice de masa corporalque la terapia individual. Sin embargo, no se encontraron diferen-cias signicativas entre los dos grupos en lo referente a actitudesalimentarias y a conductas interiorizadas.3

Referencias:1 Fisher CA, Hetrick SE, Rushford N. Family therapy for ano-

rexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews2010, Issue 4. Art. No.: CD004780. DOI: 10.1002/14651858.CD004780.pub2.

2 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(12):1482. J AmAcad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(2):129.3 J Dev Behav Pediatr 1994; 15(2):111. Int J Eat Disord 1995;17(4): 313

Conclusiones:Podemos concluir que no existe evidencia suciente para armarla superioridad de la Terapia Familiar con respecto a la Terapia


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Individual en la mejora de los sntomas clnicos en el tratamientode la anorexia nerviosa.

Evaluacin de la evidencia:

Grado Estudio Nmero

1 Revisin Sistemtica/Metaanlisis 1

2 Ensayo clnico aleatorizado 2

3 Cohortes/Caso Control 0

4 Opinin de Expertos 0

G Guas de Prctica Clnica 0

2.4. C UARTO PASO :

Generacin de documentos orientativosy estrategias de implementacin de evidencias

Tras obtener la informacin y analizar su validez y utilidad, debemos pro-ceder a recoger los resultados en documentos que permitan presentarla,difundirla y aplicarla a nuestro medio local (Garca y Minu, 2002). As,en este apartado se revisan las herramientas para difundir el conocimientogenerado (elaboracin de protocolos y guas de prctica clnica) y las estra-tegias de difusin, implementacin y aplicacin del conocimiento difundido.


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2.4.1. Herramientas de difusin del conocimientogenerado: protocolos, vas clnicas y GGPC

En el siguiente esquema se resumen las distintas herramientas que seusan para difundir conocimiento tras su anlisis y valoracin.

Herramientas basadas en la evidencia

Guas deprcticaclnica(GPC)

Documentos informativos que incluyen recomendacionesdirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a unarevisin sistemtica de la evidencia y a la evaluacin de losbenecios y daos de distintas opciones en la atencin a lasalud.(Field y Lohr, 1992).

Herramientas basadas en el consensoTcnicas para llegar a acuerdos y consenso en caso de ausencia de evidencia o deevidencias contradictorias.

Protocolosclnicos

Contrariamente a las GPC, son secuencias lgicas de activida-des a desarrollar frente a un problema de salud concreto. Sonms normativos y organizativos que cientcos. Surgen comoconsecuencia del consenso y no se prestan a interpretaciones oa decisiones alternativas.

Planes decuidados

Nombre dado a los soportes que permiten la formalizacinorganizada de todos los elementos de la gestin de cuidados(diagnstico enfermero, signos, etiologas, objetivos teraputi-

cos, etc.) (Charrier y Ritter, 2005).


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Vas clnicas

Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con unadeterminada patologa y que presentan un curso clnico pre-decible. Denen cundo, cmo y en qu secuencia la atenciny/o cuidado se ha de proporcionar y adems especica losobjetivos de cada fase (Garca Caballero y cols., En red)

GPC basadas

en consenso

Cuando la evidencia no existe o es contradictoria las recomen-daciones se basan en acuerdos y consenso entre profesiona-les. (Garca y Minu, 2002)

Antes de entrar en materia debemos manejar algunos trminos (Grupo trabajo sobre GPC, 2006) que aparecern en los distintos documentos difusin del conocimiento como los siguientes:

1 Procesos: concatenaciones complejas de decisiones, actividadesy tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales y diseadapara generar un resultado especco .

2 Algoritmos: listados simples de instrucciones que especican una

sucesin de pasos necesarios para resolver un problema.

3 Diagramas de ujo: Son esquemas que representan grcamenteel algoritmo por medio de echas.

En los siguientes apartados se aporta un resumen de que son y cmo selaborar las guas de prctica clnica y vas clnicas. Si se desea profunzar sobre esos contenidos se recomienda consultar la bibliografa citad


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Guas de prctica clnica

Tipos de guas de prctica clnicaDependiendo del mtodo que de elaboracin, las GPC pueden estar basadas en la evidencia, basadas en el consenso o basadas en la opinin depersonas expertas (Liberati y Barro, 1998). Las diferencias entre los tresmtodos para la elaboracin de GPC se resumen en la tabla siguiente:

TABLA 5. METODOLOGA DE DISEO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Opinin de expertos Consenso Evidencia

No estructuradoRpido y barato

EstructuradoLento y Caro

EstructuradoLento y caro

Informal Formal Formal

Potenciales conictos deintereses, y un nico pun-to de vista seleccionado.

Muchos participantesDiferentes puntos de vista

ExplcitoMtodo reproducible

Evidencia implcitas Evidencia implcita Evidencia explcita

Denicin de personaexperta segn contenido

Posible enfrentamientoentre participantes

Metodologa formal yrigurosa

Desavenencias entrepersonas expertas

Como el consenso es lameta, se puede llegar a la expensas de la evidencia

Todos los mtodos ydecisiones estn disponi-bles para ser revisados(transparencia absoluta)

Estrategias sesgadas en elmuestreo de los resultadosde las investigaciones

Puede haber sesgos en laseleccin de estudios.

Muestreo riguroso, expl-cito y reproducible

Fuente: Liberati y Barro, 1998


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Cmo se hace una GPC?Son procedimientos muy laboriosos y largos, basados en la siguiente scuencia de acciones (Grupo de trabajo sobre GPC. Sistema Nacional Salud. Manual, 2007):

Denicin del problema por parte de un equipo multidisciplina Filtrado de los conocimientos. Produccin de recomendaciones (Saura y cols, 2001). Puesta en funcionamiento. Anlisis de los resultados. Reformulacin de las recomendaciones.

Las GGPC tienen que tener las siguientes caractersticas generales:

Claridad y sencillez en su estructura y presentacin. Especicidad. Aplicabilidad. Fiabilidad. Flexibilidad.

Participacin de mismo equipo multidisciplinar.

Qu debe incluir una GPC de buena calidad?Segn Saura y cols. (2001) una gua de buena calidad debe incluir lsiguientes apartados:

El objetivo general que persigue: la condicin clnica especque aborda y la poblacin diana.


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El grupo potencial de usuarios (profesionales y pacientes). La metodologa utilizada en: el proceso de recopilacin y sntesis de la evidencia, la elaboracin de las recomendaciones, su actualizacin,su revisin externa,

su validacin de calidad (mtodo AGREE), la descripcin de la experiencia piloto previa (si se ha realizado).

Caducidad de las GGPCLas GGPC son instrumentos dinmicos y cambiantes, cuya vigencia nosuele ser mayor a 2-3 aos, por ello es necesario el ciclo de evaluacin-actualizacin-difusin permanente, a travs de grupos de trabajo formales.

Vas clnicas

SinnimosMapas de cuidados, guas prcticas, protocolos de atencin, atencin

coordinada, vas de atencin integrada, vas de atencin multidisci-plinaria, programas de atencin colaborativa, vas de alta anticipada,vas de atencin, gestin de casos clnicos (Garca Caballero y cols.,en red).

De nicinComo ya se ha visto, las vas clnicas son planicaciones asistencialesmuy precisas que denen detalladamente la secuencia, duracin y res-


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ponsabilidad de procedimientos mdicos, de enfermera y administrativnecesarios para conseguir la mxima eciencia en el proceso asistenci(Garca Caballero y cols., En red).

Son herramientas de transcripcin de guas, protocolos, algoritmos y rcomendaciones que permiten planicar y coordinar. Detalla tareas y atividades del da a da y de diferentes profesionales (sin dejar tiempmuertos ni retrasar decisiones claves) minimizando gran parte de las difunciones en la prestacin de servicios sanitarios.

Forma de presentacin del documento de la va clnica Denicin precisa de los trminos de la va. Autores y coordinador de la misma. Introduccin, relevancia y datos actuales de la situacin. Objetivos generales. Proceso de elaboracin e implantacin. Criterios de inclusin, exclusin, salida de la va y alta. Matriz secuencial de actividades y cuidados (diagrama de Gantt5 Encuesta de satisfaccin.

Bibliografa.

A continuacin se muestra un ejemplo de matriz temporal (diagrama Gantt) de una va clnica.

5 El documento se presenta como una hoja en la que se representa una matriz temporal. En el eje de las abscisas se coloca eltiempo en divisiones (das/horas) y en el de las coordenadas se distribuyen todas las tareas e intervenciones a realizar por losdiferentes profesionales.


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Actividades relacionadas con la aplicacin del protocolo de seguridad para pacientes bajo tratamiento con antipsicticos, en la consulta de la Unidad de SaludMental Comunitaria.

Consultas

Actividad/da 1 2 3 4CONSULTA DE PSIQUIATRA

Valoracin antecedentes somticos XValoracin antecedentes familiares XValoracin somtica actual XValoracin factores riesgo XSolicitud analtica XDerivacin a enfermera XInformacin sobre antipsicticos familia X

Informacin sobre antipsicticos al paciente XValoracin resultados analtica XDerivacin a AP si procede XDerivacin a Endocrino si procede XEntrevista familiar XCONSULTA DE ENFERMERAValoracin enfermera X

Valoracin hbitos de riesgo XInformacin sobre hbitos vida saludable XInclusin en grupo de movilidad corporal XEntrevista familiar XCONSULTA DE TRABAJO SOCIALValoracin social XEntrevista familiar X


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Qu aportan las vas clnicas?Segn Garca Caballero y cols. (En red) las vas clnicas aportan:

Integracin de la atencin y los cuidados. Responsabilidad clara en cada actuacin. Secuencia denida por tiempos.

Vericacin de todas las actividades. Implementacin de otros procesos (recomendaciones, guas,etc.).

Informacin transparente de otros aspectos. Satisfaccin de personas usuarias. Indicadores claros y estndares especcos del proceso asis-

tencial. Denicin clara del consumo de recursos. Criterios para elegir un proceso transcribible a va clnicaSegn Garca Caballero y cols (en red) un proceso para poder ser transcritocomo va clnica debe de:

Tener un curso clnico predecible. Ser prevalente. Conllevar elevados costes. Ser llevado a cabo con una variabilidad en la prctica no justi-cada.

En l participan varias especialidades. Tener posibilidades de mejora.


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2.4.2. Estrategias de difusin, implementaciny aplicacin

Antes de entrar en materia revisemos algunas deniciones (Costa yEtxeberra, 2009):

DifusinTransmisin libre y pasiva de informacin a los/as profesionales. Utilizdiferentes formatos (papel, digital,...) y canales (entrega directa, correopostal, intranet, e-mail,...). No es informacin controlada ni planeada.

DiseminacinComunicacin de informacin a los/as profesionales a n de mejorar co-nocimientos y habilidades. Es un concepto ms activo que el anterior yaque implica una transmisin directa de los contenidos de las recomenda-ciones en forma de charla, presentacin, taller, etc.

ImplementacinVa ms all de la difusin o diseminacin, implica la aplicacin. Es el pro

ceso prctico que pone en marcha actividades e intervenciones concretaspara convertir las estrategias en resultados. Es un proceso complejo ypolifactico que necesita de habilidades, recursos y tiempo, creatividad ybuenos/as profesionales (desde el punto de vista clnico y por su predis-posicin al cambio). Por todo ello la implementacin supone:

Poner las recomendaciones en el lugar en donde se toman las de-cisiones, de forma planicada, sistemtica y adaptada al contexto.


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Asegurar una comunicacin efectiva. Planicar estrategias en el mbito educativo, organizativo, nanciero, etc. Planicar estrategias de cambio y para superar las barreras.

Las estrategias o actividades de implementacin deben tener impac(Costa y Etxeberra, 2009):

1 aumentando los conocimientos de los/as profesionales,

2 cambiando sus actitudes (que faciliten la aceptacin de las recomendaciones propuestas),

3 cambiando sus hbitos y comportamientos (mediante la adquisicin dconocimientos y habilidades) y/o,

4 modicando resultados y mejorando la calidad asistencial y la salud la poblacin.

Fases en la realizacin de la implementacinSegn Costa y Etxeberra (2009) las fases de un proceso de implementcin deben ser las siguientes:

1 Identicacin de barreras y facilitadores para el cambio

2 Eleccin de estrategias de implementacin dirigidas a las barreras


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3 Fase de Diseo del Plan de Implementacin

4 Fase de Accin: Puesta en marcha del Plan

5 Fase de Reevaluacin

6 Fase de Mejora

A continuacin se revisa cada una de estas fases.

1. Identi cacin de barreras y facilitadores para el cambioLas barreras y facilitadores se denen como aquellos factores que impi-den o facilitan, total o parcialmente, la implementacin del cambio en lprctica profesional, manifestndose en la adherencia, o falta de adheren-cia, a la aplicacin de determinadas recomendaciones.

Aquellas estrategias y planes de implementacin que identiquen ytengan en cuenta las barreras y facilitadores (potenciales o realesque van surgiendo) y tomen medidas para superarlas/aprovechar-

las tendrn mayor probabilidad de xito de implementacin (Costa yEtxeberra, 2009).

La identicacin de las barreras se puede realizar mediante diferentes metodologas, a continuacin se presentan las ms utilizadas:

Entrevistas con profesionales clave de la organizacin. Observacin directa de la prctica clnica diaria.


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Realizacin de encuestas a todo un colectivo o una muestra deprofesionales.

Mediante la metodologa de tormenta de ideas en pequeos grupos o con todo el equipo.

Grupos nominales (personas expertas): A travs de una preguntformulada a un grupo de entre 10 y 15 personas se obtienen res-puestas que posteriormente son clasicadas y reordenadas porimportancia mediante el consenso entre los/as participantes.

Pero, cules son los principales motivos de resistencia al cambio?, segn Costa y Etxeberra (2009):

Falta de informacin. Temor a no saber adaptarse. Desconanza en el apoyo de la organizacin. Temor a perder poder, autonoma o privilegios. Dicultad para asumir responsabilidades o los errores. No sentirse implicado/a. Intereses ocultos opuestos al cambio.

No ver benecios individuales. Rechazo a lo extrao.

Y qu tipos de barreras y facilitadores se pueden detectar en nuestrorganizacin? A continuacin se presenta una tabla con un resumen dpotenciales barreras y facilitadores, tomadas del manual Implementacide guas de prctica clnica en el Sistema nacional de salud. Manual medolgico (Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC, 2007).


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TABLA 6. PRINCIPALES BARRERAS Y FACILITADORES DEL CAMBIO

Barreras Facilitadores

C LASIFICACIN . Profesional de la salud (competencia, actitudes, opiniones, motivacinpara el cambio y caractersticas individuales)

Falta de acuerdo con las recomenda-ciones (diferencias en la interpretacinde la evidencia).

Presencia de profesionales innovadoresy con mayor predisposicin al cambio.

Falta de formacin, entrenamiento ohabilidades para seguir las recomen-daciones clnicas.

Preferencias personales y experiencias

individuales percibidas como ms efec-tivas que las recomendaciones.

C LASIFICACIN . Contexto social (pacientes, colegas)

Falta de adherencia al tratamiento porparte de los o las pacientes.

Colaboracin con otros centros paracrear redes de aprendizaje.

Demandas de los/as pacientes a un de-terminado tratamiento o prueba.

C LASIFICACIN . Factores relacionados con el sistema (organizacin y estructura, me-didas econmicas)

Procesos poco estandarizados que di-cultan la implementacin de recomen-

daciones.

Objetivos de mejora claros y adaptadosa nivel local.


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Falta de tiempo, sobrecarga de trabajo.Capacidad de medir el funcionamiento deun proceso, procedimiento o servicio.

Poder y autoridades establecidas dentrode las organizaciones que dicultan losprocesos de cambio.

Sistemas de informacin que faciliten elseguimiento, aplicacin y evaluacin delas GPC.

Rotacin de profesionales y personalsustituto que dicultan el mantenimien-to de la intervencin en el tiempo.

Trabajo multidisciplinario en la adopcinde las recomendaciones clnicas.

Falta de trabajo en equipo. Lderes que prioricen la efectividad de laprctica dentro de la organizacin.

Dotacin insuciente de los servicios

sanitarios y recursos mal distribuidos.

Buena comunicacin con los equipos a

nivel local, consenso en las recomenda-ciones a implementar.

C LASIFICACIN . Aspectos relacionados con las propias GPC

Recomendaciones clnicas elaboradascon poco rigor metodolgico, de baja

calidad y poco crebles a nivel clnico.

Disposicin de GPC en formatos prcti-cos, promovida por organismos ociales.

GPC poco prcticas, que no faciliten eljuicio clnico, demasiado rgidas.

Recomendaciones demasiado comple-jas y con un coste muy alto en su im-plementacin.

Fuente: Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC, 2007


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2. Eleccin de estrategias de implementacin dirigida a las barrerasLa implementacin debe hacerse con un procedimiento sistemtico, rigu-roso y dentro de una planicacin estratgica que tenga en cuenta el con-texto local as como las barreras y los elementos facilitadores detectados(Costa y Etxeberra, 2009).

Veamos, en los siguientes esquemas, un catlogo de intervenciones deimplantacin (Costa y Etxeberra, 2009) organizadas segn los siguientecriterios:

1 Intervenciones segn tipo de barreras detectadas:

Barreras Tipo de intervencin

Barreras estructurales/organizacionales Estructural/organizacional

Recomendacin contraria a las normasy prcticas locales Basada en la inuencia social

Desconocimiento del problema de calidad Audit y feedback

Conocimientos, habilidades y actitudesde los/as profesionales Intervenciones educativas

Procesamiento de la informacindurante la consulta Recordatorios

2 Intervenciones segn objetivos hacia los que va dirigido el cambio:


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Tipo de intervencinOBJETIVO . Relacionado con el colectivo profesional Distribucin de material educativo: en mano, correo, etc. Sesiones formativas Proceso de Consenso Local entre profesionales implicados Visitas de lderes de opinin (profesionales inuyentes) o de facilitadores (tcnicocon formacin especca)

Intervenciones mediadas por pacientes (encuestas,..) Auditora y retroalimentacin (resumen de la actuacin de los/as profesionales) Recordatorios (papel, en ordenador, etc.) Medios de comunicacin de masas dirigidos a la poblacin (publicidad, psters, etc.)

OBJETIVO . Financiero

Hacia lainstitucin

Pago por servicio Incentivos, becas Incentivos de acreditacin, carrera profesional,... Penalizaciones

Hacia el/lapaciente

Copago Sanciones

OBJETIVO . Relacionado con la organizacin

Haciaprofesionales

Revisin de roles profesionales, equipos clnicos multidisciplina-rios, continuidad de cuidados, satisfaccin de los o las profesio-nales, comunicacin y discusin de casos,...

Hacia pacientes Circuito de reclamaciones y sugerencias, participacin ciudadana,...

EstructuralesCambio del entorno y lugar, instalaciones, equipamiento, siste-mas de informacin y registros, cartera de servicios, mecanis-mos de control de calidad

OBJETIVO . Regulador (cambios de prestacin o costes mediante normativas) Cambios responsabilidades del profesional Manejo de queja de pacientes Acreditacin


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3. Fase de diseo del plan de implementacinPara realizar el plan de implementacin propiamente dicho, es necesarioprecisar (Costa y Etxeberra, 2009):

a. Recomendacin de la que se parte: formato, accesibilidad,potencia, relevancia, etc.

b. Equipo y profesionales con perl adecuado para adaptar e imple-mentar el cambio.

c. Anlisis riguroso del problema de salud: estado actual, barrerasy facilitadores al cambio.

d. Estrategia de implantacin elegida.e. Modo de puesta en marcha: quin, qu, cuando, cmo y dnde.f. Modo de comunicacin del plan.g. Recursos necesarios /formacin.h. Mecanismos de medicin y monitorizacin de resultados.i. Plan de mejora.

4. Fase de accin: puesta en marcha del planEs til iniciar la ejecucin del plan de implantacin con un pilotaje que pe

mita documentar los problemas encontrados y los hallazgos inesperados,realizar un anlisis y, nalmente, iniciar la fase de mejora.

5 y 6. Fases de reevaluacin y mejoraLos contenidos de estas fases se muestran en el prximo captulo.


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2.5. Q UINTO PASO :Evaluacin del rendimiento

Tras realizar la difusin e implementacin de los documentos generadmediante la bsqueda y anlisis de la evidencia, es indispensable proceda la evaluacin de la aplicacin de las recomendaciones propuestas. Cello no solo se pretende conocer los resultados obtenidos, sino tambiestablecer correcciones y mejoras.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (Pineault y Daveluy, 1989evaluacin es un proceso sistemtico y permanente encaminado a aumetar la congruencia, la eciencia y la ecacia de las actividades de saluEl objetivo de la evaluacin es proporcionar a todas las partes implicad(personal mdico, personas demandantes de asistencia y polticos) informacin sobre el impacto y/o resultado de la asistencia as como sobotras alternativas posibles de cualquier recurso o actividad sanitarios.

2.5.1. Diseo de un programa de evaluacin

La planicacin de la evaluacin debe realizarse paralelamente a los protoco-los o guas que se pretenden implantar (debe formar parte de ellos) (Haaz, enred). As, toda planicacin de evaluacin de procedimientos sanitarios debe:

1. Formular criterios u objetivos espec cos de evaluacin.Para ello es necesario concretar de manera precisa lo que se preten-de evaluar sealando criterios o condiciones que deben darse para


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considerar cumplido el objetivo a medir. Los criterios de evaluacindeben ser:

explcitos y claramente expresados, aceptados por todos los miembros implicados yfcilmente medibles y cuanticables.

La priorizacin de los aspectos a evaluar, debe basarse en su:

transcendencia (relevancia),capacidad trazadora (informa sobre todo el proceso asistencial),

factibilidad (capacidad de recogida de datos e informacin), simplicidad y validez (informa sobre lo que realmente queremosconocer).

Ejemplo de objetivo/criterio a evaluar: Los/as pacientes con sntomas psicticos no deben esperar ms de 7das la primera consulta con el personal facultativo de la unidad

Hacer medible aquello que queremos evaluar mediante el establecimiento de indicadores. Forma particular, normalmente numrica, en la que semide o evala cada uno de los criterios, los indicadores deben:

ser fciles de registrar, poder enunciarse con objetividad y sencillez,

no ser interpretables.


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Ejemplo de indicador:Porcentaje de pacientes con sntomas psicticos que esperan 7 dasla primera consulta con el personal facultativo en la unidad.

Frmula numrica del indicador:

Pacientes con sntomas psicticos que esperan 7 das

a la primera consulta con p. facultativo en la unidad x 100Total de pacientes con sntomas psicticos atendidos/as en la unidad

2. Establecer un estndarSe trata del rango dentro del cual (mximo y mnimo) puede considerarse un

nivel de cumplimiento aceptable del objetivo (criterio). No debe ser nunca del100% ya que siempre sucedern imprevistos que impedirn tal cumplimiento.

Ejemplo de estndar:El 90% de los/as pacientes con sntomas psicticos, sern atendidos/asen menos de 7 das en primera consulta por un/a facultativo/a de la unidad.

3. Precisar otros elementosFuentes de datos que proporcionarn los datos para los indicadores:historias clnicas, encuestas, observacin directa, informes, regis-tros especcos, etc.Periodicidad con la que se recogern y analizarn los datos.Personas encargadas de realizar la valoracin.


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Segn Lpez de Castro y Rodrguez Alcal (2004), algunos de los elementos que obstaculizan el proceso de una buena evaluacin son:

la resistencia innata que todos tenemos a ser evaluados, la mala planicacin de la misma,los sistemas de registro inadecuados,la ausencia de formacin metodolgica,la falta de tiempo,el sentimiento de que se trata de actividades impuestas desde lagerencia, etc.

La evaluacin no naliza con la obtencin de indicadores. Es preciso unicary resumir los datos obtenidos sobre los logros y los problemas detectados

en el desarrollo de las actividades del protocolo o gua, analizarlos y extraerunas c

Documents

MANUAL BÁSICO PARA UNA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL BASADA EN LA EVIDENCIA.pdf