MANUAL DE FUNCIONAMIENTO INTERNO DEL FORMACIÓN

Guía de funcionamiento del Departamento de Calidad y Formación. HULAMM 2017. Página 1 de 28

MANUAL DE FUNCIONAMIENTO INTERNO DEL DEPARTAMENTO DE CALIDAD, DOCENCIA,

FORMACIÓN, INVESTIGACIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL ÁREA DE SALUD VIII DEL S.M.S.

CÓDIGO: GC-RFIN-05 Responsable: Coordinador de Calidad Versión: 1

Página: 1 de 28 Palabras clave: Calidad, formación, manual, guía, funcionamiento, reglamento interno

Autor/es: Claudio Contessotto Spadetto (Coordinador de Calidad) Fecha elaboración: 21/11/2017

Revisado por: Unidad de Calidad Última revisión: -

Aprobado por: Comité de Dirección del Área VIII Fecha aprobación: 27/11/2017

Fecha próxima revisión: 31/12/2019 Tipo de documento: Manual de funcionamiento del Departamento

Ámbito de aplicación: Departamento de Calidad, Docencia, Formación, Investigación y Seguridad del Paciente

Ubicación en la web: CALIDAD/Unidad de Calidad

Control de cambios: -

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

2017

UNIDAD DE CALIDAD

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Antecedentes……………………………………………………………………………… Pag. 3 Justificación del manual…………………………………………………………………. Pag. 3 1. Guía funcional de la Unidad de Calidad……………………………………………… Pag. 4

1.1. Presentación de la Unidad de Calidad……………………………………………… Pag. 4 1.2 Objetivos generales y específicos…………………………………………………... Pag. 4

1.2.1. Misión de la Gestión de la Calidad…………………………………………… Pag. 4 1.2.2. Objetivos de la Gestión de la Calidad………………………………………… Pag. 5 1.2.3. Funciones específicas en el ámbito de la atención al paciente………….…… Pag. 6 1.2.4. Funciones específicas en el ámbito de la utilización de la información……… Pag. 6 1.2.5. Funciones específicas en el ámbito de los profesionales…………………….. Pag. 7 1.2.6. Funciones específicas en el ámbito de los recursos y procedimientos……….. Pag. 7

2. Sistema de gestión de la Calidad……………………………………………………… Pag. 8 2.1. Comisión Central de Garantía de Calidad…………………………………………. Pag. 8 2.2. Unidad de Calidad…………………………………………………………………. Pag. 9

2.2.1. Estructura y funciones de la Unidad de Calidad……………………………… Pag. 9 2.2.2. Funciones del Coordinador de Calidad……………………………………….. Pag. 10 2.2.3. Funciones de la Supervisora de Calidad……………………………………… Pag. 12

2.3. Comisiones Clínicas y No Clínicas………………………………………………… Pag. 13 2.3.1. Presentación…………………………………………………………………... Pag. 13 2.3.2. Marco legal…………………………………………………………………… Pag. 13 2.3.3. Dependencia………………………………………………………………….. Pag. 14 2.3.4. Composición y acceso………………………………………………………… Pag. 14 2.3.5. Constitución…………………………………………………………………... Pag. 15 2.3.6. Renovación / sustitución de miembros………………………………………. Pag. 15 2.3.7. Misión………………………………………………………………………… Pag. 16 2.3.8. Funciones…………………………………………………………………….. Pag. 16 2.3.9. Reglamento de funcionamiento interno………………………………………. Pag. 16 2.3.10. Obligaciones de los miembros de una Comisión…………………………… Pag. 17 2.3.11. Obligaciones del Presidente de una Comisión……………………………… Pag. 17 2.3.12. Obligaciones del Secretario de una Comisión………………………………. Pag. 18 2.3.13. Reunión de las Comisiones………………………………………………….. Pag. 18 2.3.14. Baja de una Comisión Clínica………………………………………………. Pag. 19 2.3.15. Comisiones Clínicas y Comisiones Técnicas del Área VIII……………… Pag. 19

2.4. Grupos de Trabajo…………………………………………………………………. Pag. 20 2.4.1. Composición………………………………………………………………….. Pag. 20 2.4.2. Funciones……………………………………………………………………... Pag. 20 2.4.3. Grupos de Trabajo existentes en el Área VIII………………………………... Pag. 20

2.5. Equipo de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales (EVCIN)…………. Pag. 21 2.5.1. Composición………………………………………………………………….. Pag. 21 2.5.2. Objetivos……………………………………………………………………… Pag. 21 2.5.3. Funciones……………………………………………………………………... Pag. 21

2.6. Equipo de Gestión de la Seguridad del Paciente (EGSP)………………………….. Pag. 23 2.6.1. Misión………………………………………………………………………… Pag. 23 2.6.2. Dependencia organizativa y composición……………………………………. Pag. 23 2.6.3. Funciones…………………………………………………………………….. Pag. 23 2.6.4. Normas de funcionamiento interno…………………………………………… Pag. 24 3. Actuaciones prioritarias en Calidad Asistencial (Acuerdo de Gestión 2017)………. Pag. 25 4. Unidad de Docencia, Formación e Investigación (UDFI)……………………………. Pag. 26

4.1. Presentación………………………………………………………………………... Pag. 26 4.2. Misión……………………………………………………………………………… Pag. 26 4.3. Funciones del Responsable de la UDFI……………………………………………. Pag. 26


Antecedentes:

El Servicio Murciano de Salud (SMS) es el organismo encargado del sistema de prestaciones sanitarias públicas en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, perteneciente al Sistema Nacional de Salud creado en España en 1986. Es una entidad conformada básicamente por personas altamente cualificadas, que afecta unos determinados recurso humanos, materiales y financieros a la prestación de servicios con la finalidad de satisfacer las necesidades de salud de la población que tiene asignada.

El Área VIII de Salud es una de las 9 divisiones definidas en la última reorganización territorial del SMS, contemplada por la Orden de 24 de abril de 2009 de la Consejería de Sanidad y Consumo del Gobierno autonómico de la Comunidad de Murcia (Figura 1).

El establecimiento sanitario de referencia de los centros asistenciales de Atención Primaria de las 5 zonas de salud del Área VIII es el Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (HULAMM) (Figura 2).

Figura 1. Área de Salud VIII Figura 2. Visión nocturna del HULAMM

En Enero de 2010 entró en vigor la Gerencia Única del Área VIII de Salud del SMS, que en la actualidad

supone la agrupación de más de mil trabajadores en nuestra empresa.

Justificación de este manual:

1.- Desarrollar y dar a conocer a todos los integrantes de la Organización la estructura y funciones de

las Unidades objeto de esta descripción, de tal forma que todos estén familiarizados con el funcionamiento del sistema en el que son parte activa.

2.- Concienciar a cada miembro de los equipos descritos en este documento acerca de su pertenencia a

una estructura corporativa, es decir a una asociación de personas regulada por un conjunto de normas, en la cual cada profesional desempeña una determinada función para alcanzar unos objetivos comunes.

3.- Contribuir a optimizar los resultados de nuestro trabajo diario, mediante la conceptualización y difusión de las normas más importantes que lo han de regir:

Realizar adecuadamente las funciones asignadas, sabiendo que son parte de un conjunto global de actividades que apuntan al logro de unos resultados corporativos preestablecidos.

Cumplir con las normativas y políticas establecidas para preservar el orden y el correcto desempeño de la actividad asistencial en los centros de trabajo.

Relacionarse adecuadamente con las personas del entorno interno (compañeros de trabajo) y externo (pacientes y usuarios) para contribuir activamente a mejorar o preservar el clima laboral.

No cabe duda que de esta manera será más fácil alcanzar el objetivo principal de nuestra empresa, que es también su razón de ser: que el paciente quede plenamente satisfecho de la asistencia recibida.

http://www.monografias.com/trabajos14/propiedadmateriales/propiedadmateriales.shtml

http://www.monografias.com/trabajos14/verific-servicios/verific-servicios.shtml

https://es.wikipedia.org/wiki/24_de_abril

https://es.wikipedia.org/wiki/2009

https://es.wikipedia.org/wiki/Gobierno_de_la_Regi%C3%B3n_de_Murcia

http://www.monografias.com/trabajos4/leyes/leyes.shtml

http://www.monografias.com/trabajos7/mafu/mafu.shtml

http://www.monografias.com/trabajos10/poli/poli.shtml

http://www.monografias.com/trabajos34/el-trabajo/el-trabajo.shtml

http://www.monografias.com/trabajos/clima/clima.shtml

http://www.monografias.com/trabajos13/renla/renla.shtml


1.1. Presentación

La Unidad de Calidad del Área de Salud VIII del Servicio Murciano de Salud es un órgano técnico

que depende jerárquicamente de la Dirección-Gerencia del área, creado para potenciar la calidad de todas las actividades que se desarrollen en el ámbito de sus competencias. Con la puesta en marcha del Plan de Salud de la Región de Murcia 2003-2007, el Modelo de Mejora Continua de la Calidad propuesto por la EFQM (European Foundation Quality Management) fue adoptado como principal herramienta para la gestión de los servicios sanitarios en nuestra Comunidad, para propiciar la contextualización nacional y europea.

Esta estrategia se ha ido desarrollando en nuestro medio a partir de 2005, propiciando el logro de numerosos hitos en el camino hacia la Excelencia: desde la definición de la Misión, Visión y Valores del hospital, hasta la realización de 3 autoevaluaciones con la metodología EFQM, la última de las cuales, a finales de 2009, permitió la obtención del sello 200, que es la acreditación oficial del compromiso firme de la Organización con la Calidad Asistencial. El actual Plan de Salud de la Región de Murcia 2010-2015 profundizó ulteriormente en las líneas estratégicas de gestión de la Calidad, incluyendo políticas de participación ciudadana, reducción de la variabilidad y aumento de la seguridad clínica, garantía de la continuidad asistencial y uso racional del medicamento, además de reorientar la formación e investigación hacia el análisis de la efectividad de las intervenciones. 1.2. Objetivos generales y específicos

1.2.1. Misión de la Gestión de la Calidad:

Desarrollar, utilizando la metodología EFQM, las capacidades institucionales de adaptación e innovación del Hospital y de los Centros de Atención Primaria del Área de Salud, centrando la actividad en el paciente y orientándola a la mejora continua de la calidad asistencial, docente e investigadora.

Promover la evaluación institucional de la Calidad, tanto en el ámbito asistencial como en él de la formación y la investigación, contribuyendo de esta manera a la difusión y potenciación de la "cultura evaluativa" en el área.

Colaborar en llevar a término los objetivos estratégicos de Calidad del Área establecidos en el Acuerdo de Gestión anual.

Situar al Hospital Los Arcos del Mar Menor y Área de Salud VIII en una posición óptima ante el reto de la innovación, de manera que se instale entre sus trabajadores una cultura de diálogo, colaboración y adaptación estratégica continua, para ir construyendo aquellas políticas y modelos de gestión más adecuados para alcanzar las metas presentes y futuras.


Optimizar la calidad científico-técnica de los empleados de la Organización (es decir, en lo que incumbe a su práctica profesional y la prevención del riesgo derivado de ésta), y mejorar constantemente la percepción de pacientes y familiares acerca de la bondad del servicio prestado.

Integrar a las personas que trabajan en el Área de Salud alrededor de los mismos conceptos institucionales de visión, misión y valores, con el fin de movilizar creativamente las capacidades y talentos de individuos y equipos hacia objetivos de calidad asistencial compartidos y cada vez más ambiciosos.

1.2.2. Objetivos de la Gestión de la Calidad:

Comprometerse a propiciar los recursos materiales y humanos que permitan la consolidación de los puntos fuertes detectados, y a corregir los puntos débiles mediante las acciones estratégicas oportunas.

Proporcionar a los usuarios, profesionales y a la sociedad en general la información más relevante sobre la calidad del hospital y centros de Atención Primaria del Área de Salud VIII.

Estimular y velar por la realización periódica de procesos de autoevaluación, en especial para determinar los puntos débiles y fuertes de las unidades evaluadas.

Incrementar la seguridad del paciente en las intervenciones y cuidados que recibe, mediante la adopción de medidas que minimicen el riesgo de la práctica asistencial, evitando los errores y reduciendo los posibles efectos nocivos, lesivos o discapacitantes.

Reforzar la equidad del sistema asistencial para el paciente, asegurando el uso apropiado de los servicios sanitarios mediante la evaluación y mejora de la efectividad y eficiencia de la práctica clínica, evitando la sobreutilización, infrautilización y mala utilización de los recursos disponibles.

Fomentar la comunicación fluida de los ciudadanos, usuarios y pacientes con las organizaciones asistenciales, a través de canales que aseguren la libre expresión de sus opiniones y refuercen la participación en la toma de decisiones.

Medir el grado de cumplimiento de las expectativas sociales sobre los centros sanitarios.

Garantizar que la agilidad y capacidad de respuesta de las organizaciones no suponga un menoscabo, empeoramiento o agravamiento del estado de salud del paciente.

Orientar la formación de los profesionales y las líneas de investigación de los centros a la adquisición de la experiencia y conocimientos necesarios para que la prestación de los servicios, técnica y funcionalmente, cubra las necesidades y expectativas del paciente.

Gestionar efectiva y adecuadamente la información, tanto desde el punto de vista de los pacientes como de la institución, mediante la investigación evaluativa de la adecuación, exhaustividad y precisión de los registros, así como de las garantías en la difusión y uso de los datos de productividad, informes de las comisiones, memorias e informes de autoevaluación EFQM, encuestas de calidad percibida, etc.

1.2.3. Funciones específicas en el ámbito de la atención al paciente:

a) Efectividad clínica y resultados

Evaluación y mejora de la efectividad de la práctica clínica y sus resultados en la población.

Participación en la realización, actualización y validación de guías y protocolos de actuación.


Reducción de la infección nosocomial y sus consecuencias a través de la monitorización y control de las condiciones y factores favorecedores de su aparición.

b) Accesibilidad a los servicios

Mejora de los tiempos de respuesta de la organización en las diferentes fases de la atención: acortamiento de las esperas en el acceso, de los retrasos en la atención y de las demoras en los procesos asistenciales.

Reducción de las cancelaciones y reprogramaciones de la actividad asistencial prevista.

c) Organización de la atención

Asesoramiento y apoyo al Equipo Directivo en programas de Calidad y en la elaboración del Plan Estratégico de Calidad del Área.

Vigilancia y promoción de la adecuación de la duración de la estancia hospitalaria a lo estrictamente necesario para la correcta atención del proceso patológico.

Monitorización y disminución de las causas condicionantes de la necesidad de reiteración y repetición de actos asistenciales.

d) Humanización de la asistencia

Dar relevancia a los aspectos de la asistencia relacionados con la privacidad y la dignidad como paciente y el respeto como persona.

Mejorar las condiciones y prestaciones básicas de la vida diaria (alimentación, indumentaria, aseo personal, facilidad de descanso, etc...) que se le proporciona al paciente en su estancia hospitalaria.

Participación en el Fomento de la Lactancia Materna y Parto Normal (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia - IHAN).

1.2.4. Funciones específicas en el ámbito de la utilización de la información

a) Satisfacción y experiencia de los pacientes

Conocer la percepción del paciente acerca de la asistencia e información recibidas a través de métodos directos e indirectos de recogida y análisis de opinión.

Colaboración en las encuestas corporativas de satisfacción de pacientes.

b) Utilización de la información

Recabar y utilizar la información disponible para mejorar la experiencia de los pacientes con la atención recibida.

Análisis y gestión de reclamaciones.

Incrementar la calidad de la información y de sus sistemas de explotación para el mejor uso y aprovechamiento del conocimiento en la mejora de la Organización.


Colaboración en el desarrollo de un Plan de Comunicación Interna de la Institución.

1.2.5. Funciones específicas en el ámbito de los profesionales:

a) Investigación

Dotar al Área Sanitaria VIII del Mar Menor de una infraestructura mínima para la elaboración y gestión de un Programa de Investigación del Área.

Disponer de un instrumento de programación para el desarrollo de las actividades de investigación.

Fomentar la formación de los profesionales en metodología y técnicas relacionadas con la investigación.

Impulsar la investigación relevante y propiciar su máxima difusión.

b) Formación

Dotar al Área Sanitaria VIII del Mar Menor de una infraestructura mínima para la elaboración y gestión de un Programa de Formación del Área.

Disponer de un instrumento de programación para el desarrollo de las actividades de formación.

Fomentar actividades de formación personalizadas, procurando la utilización de recursos docentes propios y la incorporación de nuevas tecnologías de comunicación.

Introducir la evaluación del desempeño como componente esencial de la evaluación de las actividades formativas.

c) Documentación

Dotar al Área Sanitaria VIII del Mar Menor de una infraestructura mínima para el acceso a la información biosanitaria y la gestión del conocimiento.

1.2.6. Funciones específicas en el ámbito de los recursos y procedimientos

a) Utilización de recursos y procedimientos

Evitar la sobreutilización, infrautilización y mala utilización de los recursos, con especial atención al uso de los medicamentos.

b) Gestión del riesgo clínico

Desarrollar mecanismos de detección y análisis de situaciones de riesgo para el paciente en relación con la práctica asistencial que permitan la adopción e implantación de sistemas de prevención encaminados a salvaguardar su seguridad.

Cada uno de estos objetivos se evaluará mediante indicadores específicos, la mayoría de ellos establecidos por los organismos regionales e incluidos anualmente en el Acuerdo de Gestión del Área, y otros elaborados por las Comisiones Clínicas o Grupos de Trabajo en sus ámbitos de competencia.


El sistema de Gestión de la Calidad está constituido por personas que proceden de diferentes ámbitos, tanto del hospital como de los centro de AP de la zona: equipo directivo, médicos, enfermeras, profesionales del área de informática, mantenimiento, gestión y administración, etc. Sus funciones en este contexto son elaborar un Plan Estratégico de Calidad, asegurar su implantación y su seguimiento, y coordinar todas las acciones de mejora que sean necesarias.

La implantación en Enero de 2009 de la gerencia única para Atención Primaria y Especializada en el Área de Salud VIII y la ubicación en centros diferentes de las distintas modalidades de actividad asistencial, ha complicado sensiblemente el Sistema de Gestión de la Calidad, que actualmente se articula en los siguientes órganos:

Comisión Central de Garantía de Calidad.

Unidad de Calidad.

Comisiones Clínicas y No-clínicas.

Grupos de Mejora de la Calidad.

Equipo de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales (EVCIN).

Equipo de Gestión de la Seguridad del Paciente (EGSP).

Las principales funciones de los órganos que constituyen el Sistema de Gestión de la Calidad son: impulsar la participación del conjunto de profesionales y equipos del área en el Plan Estratégico de Calidad, identificar oportunidades de mejora y proveer el apoyo necesario para realizar intervenciones correctoras concretas, medibles y reales.

El Sistema de Gestión de la Calidad es, en suma, el foro de comunicación para todas aquellas personas que están involucradas en la promoción de la calidad de la atención sanitaria en nuestro medio.

2.1. Comisión Central de Garantía de Calidad

Composición

Es un grupo de profesionales compuesto por la Dirección-Gerencia del Área, Dirección Médica, Dirección de Enfermería, Dirección Económica, Coordinación de Calidad y los presidentes de las Comisiones Clínicas y No-Clínicas existentes en el Área VIII de Salud.

Funciones

Es el órgano responsable de coordinar las actividades de las Comisiones Asistenciales de Calidad, las Comisiones Clínicas y No-Clínicas y los Grupos de Mejora de la Calidad del Área de Salud. Su Presidente es el Director-Gerente del Área y su Secretario es el Coordinador de Calidad.

Ocupa un lugar especial en la estructura organizacional de la Institución, siendo el principal protagonista del Plan Estratégico de Calidad, abierto a la participación de los demás órganos del Sistema de Gestión de la Calidad. Según las etapas del proceso, elaborará las acciones más adecuadas y las propondrá al Equipo Directivo, funcionando como cuerpo coordinador y asesor para la administración del Área en asuntos que conciernen a la garantía de Calidad.


Sus funciones específicas son: Planificar y revisar las autoevaluaciones periódicas según el modelo EFQM.

Definir las líneas estratégicas a largo plazo del Área en temas de Calidad.

Dirigir la Organización hacia los objetivos de Calidad consistentes con la Política y Estrategia

del Área, alineada con las directrices del SMS.

Conseguir un compromiso con la Calidad de parte de todos los líderes y mandos de la

Organización.

Asegurar la progresiva participación de los profesionales de modo individual y a través de

Grupos de Mejora de la Calidad.

Planificar la formación de los profesionales y su cumplimiento y adecuación.

Promover el uso de las herramientas de la Calidad.

Fomentar los programas de comunicación y de reconocimiento.

Garantizar la bondad de los sistemas de evaluación y medida de los objetivos de Calidad.

2.2. Unidad de Calidad

2.2.1. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA UNIDAD DE CALIDAD

Presentación

La Unidad de Gestión de la Calidad es un órgano técnico al servicio del Equipo Directivo, los organismos que componen el Sistema de Gestión de la Calidad y el personal del Área de Salud, creado para potenciar la calidad en todas las actividades que se desarrollen en el ámbito de su competencia.

Composición

La Unidad de Calidad es un equipo interdisciplinar compuesto por:

a) Un Coordinador de Calidad, dependiente del Director Gerente del Área, que dirige y coordina todas las actividades de Calidad del Área de Salud.

b) Una Supervisora de Calidad, Docencia y Formación dependiente del Director Gerente del Área y la Dirección de Enfermería del Área, que es la responsable de los programas y actividades de Calidad protagonizados por los profesionales de Enfermería.

c) Una enfermera dedicada a tiempo completo a tareas de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales.

d) Una auxiliar administrativa, encargada de realizar las tareas administrativas de soporte relacionadas con la gestión de la Calidad conjuntamente con las del área de Docencia, Formación e Investigación.

Misión

La misión de la Unidad de Calidad es servir de soporte y ser artífice de la política de Calidad del Área, impulsando y apoyando todas las iniciativas y procesos relativos a la evaluación y mejora de la calidad asistencial que se aborden en los Servicios o Unidades del Hospital, en los Centros de Atención


Primaria y, en general, en el conjunto del Área de Salud VIII del Mar Menor. A tal fin, aplicará los diferentes modelos de actuación diseñados para la implantación de Sistemas de Gestión de la Calidad, marcando el camino de la Organización hacia la Excelencia.

La Unidad de Calidad pondrá en práctica las estrategias de Calidad que fije el Equipo Directivo, asesorado por la propia Unidad y los organismos centrales de la Subdirección General de Calidad Asistencial. Todas las actividades de la Unidad de Calidad irán orientadas a la mejora de las tareas y servicios que tiene encomendados la Gerencia del Área de Salud VIII de la Región de Murcia, con el fin de conseguir la satisfacción de todos los grupos de interés.

Las normativas que regulan las actuaciones de la Unidad de Calidad son, entre otras:

El Acuerdo de Gestión anual del Área de Salud VIII del Mar Menor.

El Plan de Salud de la Región de Murcia.

El modelo EFQM de Excelencia.

Otras directrices y normas dirigidas a fomentar la cultura de la Calidad elaboradas por distintos organismos institucionales o corporativos, así como propuestas resultantes de acciones de benchmarking.

Funciones

La Unidad de Calidad priorizará las siguientes actuaciones, en conformidad con las indicaciones de la Comisión Central de Garantía de Calidad:

Asesoramiento a Comisiones, Grupos de Trabajo y profesionales del Área en temas de Calidad Asistencial.

Colaboración en el diseño y rediseño de procesos y/o servicios.

Participación en la formación sobre Calidad y Mejora Continua.

Evaluación y seguimiento del Plan Estratégico del Área de Salud.

Colaboración en el cumplimiento de los objetivos de Calidad pactados en el Acuerdo de Gestión anual.

Promoción e impulso a la realización de autoevaluaciones internas del Área, con el Modelo Europeo de Excelencia EFQM u otros programas de mejora.

Visión

La Unidad de Calidad se propone ser el principal referente metodológico para las Unidades y Servicios del Hospital y para los Equipos de los Centros de Salud del Área VIII, en el camino hacia la mejora continua de la asistencia sanitaria prestada a los pacientes y el incremento de su grado de satisfacción.

La búsqueda de la excelencia en la actividad de la Organización, centrada en el beneficio y satisfacción del paciente, el fomento del bienestar de sus profesionales y la garantía de un impacto favorable en la sociedad.


2.2.2. FUNCIONES DEL COORDINADOR DE CALIDAD

a) Coordinar y supervisar el Plan de Calidad

Definir el Plan de Calidad del Área y facilitar al control y seguimiento del mismo. Definir, participar, coordinar, asesorar, medir y evaluar los objetivos de Calidad del Área. Participar en la consecución de los objetivos de mejora propuestos por a la Gerencia. Participar en la evaluación de los rendimientos globales de la Institución (resultados clave, en

personas, en clientes y en la sociedad).

b) Gestionar el Sistema de Calidad

Impulsar y coordinar la gestión de riesgos y seguridad clínica. Divulgar y promover actuaciones de promoción de la seguridad del paciente, mediante la

implementación de líneas de actuación específicas en seguridad clínica. Establecer junto al Equipo Directivo un programa de gestión de la Calidad y Seguridad apropiado a

las características y estructuras de la Organización, definiendo todas las áreas de actuación de la Unidad (calidad asistencial, calidad hotelera, calidad en seguridad, calidad en gestión, calidad docente, calidad en investigación).

Contribuir a su difusión y evaluación.

c) Desarrollar y aplicar herramientas de Calidad

Estimular y promover la aplicación y el uso de herramientas de control de la Calidad. Apoyar y asesorar la implantación de técnicas de gestión de la Calidad. Contribuir a las evaluaciones periódicas de Calidad. Establecer estándares basados en la MBE (Medicina Basada en la Evidencia).

d) Impulsar y dinamizar las Comisiones Clínicas y los Grupos de Mejora

Coordinar proyectos y actuaciones en materia de Calidad y Seguridad en los distintos Servicios. Ofrecer soporte y ayuda para canalizar y difundir acciones de mejora en toda la Organización. Contribuir a la coordinación y dinamización de las comisiones clínicas. Implementar y coordinar grupos de trabajo de mejora continua, facilitando el establecimiento de

ciclos de mejora en las diferentes áreas. Desarrollar, potenciar, seguir y asesorar los grupos de trabajo (comisiones, comités, task force,

grupos de mejora). Apoyar metodológicamente el diseño y funcionamiento de planes de seguridad.

e) Ofrecer apoyo metodológico

Asesorar en proyectos y acciones relacionadas con la Calidad, facilitando la metodología adecuada a los equipos de mejora, apoyando las iniciativas de los profesionales y proporcionado el asesoramiento requerido al Equipo Directivo.

Asesorar a los Servicios clínicos y Unidades sobre la elaboración, implantación, seguimiento y evaluación de los objetivos de Calidad pactados en el acuerdo de gestión con la Gerencia.

Ofrecer soporte metodológico (coordinación y asesoría de comisiones técnicas, planificación de objetivos de comisiones clínicas, asesoría metodológica de grupos de trabajo, formación en herramientas de gestión de Calidad).

f) Colaborar e integrar la labor del Servicio de Atención al Usuario

Asegurar las condiciones óptimas para la atención al ciudadano.


g) Fomentar la investigación e innovación en Calidad

Dar apoyo metodológico a los grupos de mejora, para la elaboración de proyectos de investigación y publicaciones en temas de Mejora de la Calidad Asistencial.

2.2.3. FUNCIONES DE LA SUPERVISORA DE CALIDAD

El objetivo general de la Responsable de Calidad del Departamento de Enfermería es la creación, adecuación, monitorización y seguimiento del cuadro de indicadores relevantes para la evaluación de los estándares de buenas prácticas establecidos por la Dirección de Enfermería en el marco del Acuerdo de Gestión, que permitan la detección de áreas de mejora y la estandarización del proceso de mejora continua de la Calidad del Área.

Las funciones de esta profesional se asientan en el modelo EFQM y consisten en el diseño, la evaluación y la monitorización de la calidad de los procesos asistenciales, con el propósito de mejorar los resultados en clientes, personas y sociedad.

La forma de trabajo consiste en establecer objetivos de Calidad con las diferentes Unidades y equipos asistenciales, acordes con los objetivos del Acuerdo de Gestión y las prioridades de la Institución, realizando el seguimiento del grado de cumplimiento mediante auditorías internas u otras herramientas de monitorización. Los resultados se recogen en un cuadro de indicadores global y por Unidades, remitiéndose esta información a la Dirección del Área, a los organismos regionales de gestión y a los mandos intermedios y personal de las Unidades, con el fin de corregir las oportunidades de mejora detectadas.

Así mismo, siguiendo esta misma metodología, la Supervisora de Calidad lleva a cabo múltiples actividades de reducción del riesgo ligado a la actividad sanitaria, en temas de:

Seguridad de los pacientes. Monitorización de efectos adversos.

1) Diseño de protocolos y procesos

Coordinar y asesorar en la elaboración y revisión de protocolos del Área de Enfermería. Definir e implantar procesos relacionados con la actividad del personal de Enfermería. Asesorar y liderar los Grupos de Trabajo relacionados con el diseño de la Calidad:

a. Grupo de trabajo “Actualización de procedimientos y protocolos de enfermería”. b. Grupo de trabajo “Informe de Continuidad de Cuidados”. c. Grupo de Trabajo “Metodología Enfermera”.

2) Evaluación y mejora

Informar y formar sobre los conceptos y herramientas de “Calidad” y “Mejora Continua”. Cooperar y/o liderar los Ciclos de Mejora puestos en marcha en el hospital y Área de Salud,

constituidos a demanda de los profesionales, en cumplimiento del Acuerdo de Gestión anual o por las necesidades detectadas por la Unidad de Calidad.

Actualización de procedimientos y protocolos de Enfermería. Mejora del cumplimiento de la documentación clínica de Enfermería. Fomento de la continuidad asistencial entre los niveles de Atención Primaria y Hospitalaria.


Realización de las sesiones de acogida para nuevos profesionales.

3) Monitorización

Monitorizar las Acciones de Mejora implantadas y difundir los resultados obtenidos. Medir periódicamente los indicadores de Calidad de Enfermería del Acuerdo de Gestión. Participar en el diseño de las medidas correctoras dirigidas a la mejora de los resultados.

La Supervisora de Calidad redacta la memoria anual de la Unidad de Calidad en el Área de

Enfermería, donde se detallan las actividades desarrolladas en este ámbito.

2.3. Comisiones Clínicas y No-clínicas

2.3.1. Presentación

Tanto las Comisiones Clínicas como las No Clínicas (estas últimas denominadas también “Comisiones Técnicas”, como la de compras, de cocina, de gestión de residuos, de bienestar social, etc.) parten del reconocimiento expreso de que la Calidad es competencia de todos y que nadie es más capaz de mejorar una actividad que quien la realiza directamente. Constituyen las principales estructuras de participación del personal del Hospital y de Atención Primaria (AP) en la gestión y mejora continua de la Calidad, junto con los Grupos de Diseño de Procesos y los Grupos de Mejora.

Todas las comisiones actúan en el marco de la Política de Calidad del Área de Salud, tienen carácter permanente y desempeñan funciones de asesoramiento a los responsables de la gestión de la Institución. Es fundamental que el Equipo Directivo del Área mantenga con estos órganos una comunicación y relación fluidas, haciéndolos partícipes de todas aquellas cuestiones que atañen al funcionamiento y evolución de la actividad hospitalaria y de AP.

Con la entrada en vigor de la Gerencia Única del Área de Salud en Enero de 2010, fue preciso proceder a un reajuste de la normativa preexistente de funcionamiento de las Comisiones Clínicas, con el fin de adecuarla a las nuevas necesidades del Área de Salud. En este sentido, la transición al modelo regional de gestión integrada de la asistencia sanitaria ha supuesto principalmente el aumento progresivo de la participación de representantes de AP en las comisiones, con una mayor agilidad y operatividad acorde a las directrices del modelo EFQM y las políticas de mejora continua de la Calidad.

A 31 de diciembre de 2016 existen 8 Comisiones Clínicas y 7 Comisiones Técnicas activas en el Área de Salud VIII, aprobadas por la Junta Técnico-Asistencial y dependientes de la Comisión Central de Garantía de Calidad.

2.3.2. Marco legal

El Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, regula en su artículo 22 las funciones y composición de la Comisión Central de Garantía de Calidad, estableciendo qué Comisiones Clínicas deberán constituirse, como mínimo, en cada Centro. Algunas Comunidades Autónomas, como la Rioja y la Valenciana, han desarrollado con posterioridad normativas propias específicas de funcionamiento de las Comisiones Clínicas, a las cuales suelen hacer referencia los


reglamentos propuestos por los Comités de Calidad de la mayoría de los hospitales y aprobados por las correspondientes Juntas Técnico-Asistenciales.

2.3.3. Dependencia

Las Comisiones Clínicas y No Clínicas dependen de la Comisión Central de Garantía de Calidad (R.D. 521/1987), que es el órgano responsable de coordinar las actividades de las distintas Comisiones de Calidad periféricas, Comisiones Clínicas y Grupos de Calidad del Hospital. Su Presidente es el Director Gerente del Área de Salud y el Secretario el Coordinador de Calidad. Sus miembros son los Directores Médicos, de Gestión y de Enfermería, y los presidentes de las Comisiones Clínicas y no Clínicas del área.

2.3.4. Composición y acceso

El Real Decreto 521/1987 establece que los miembros de las Comisiones no deban superar el número de 8. No obstante, en aras de obtener la mayor eficacia, en la mayoría de centros sanitarios el reglamento prevé que estén constituidas por alrededor de diez miembros, no debiendo tener menos de seis ni más de quince. Las Comisiones previamente constituidas con un número distinto de miembros deberán ir adecuando su composición en futuras renovaciones.

Las Comisiones podrán estar compuestas por personal sanitario y no sanitario, docente, investigador y residentes. Interesa que su composición sea interdisciplinaria para ampliar sus competencias y obtener mejores resultados.

Los miembros de las Comisiones serán nombrados por el Equipo Directivo a propuesta de la Junta Técnico Asistencial (R.D. 521/1987). Estos profesionales serán seleccionados por su carácter de expertos en los temas a abordar en cada comisión, y no podrán considerarse representantes de sus servicios o áreas de procedencia. En caso de existir varios candidatos para la misma vocalía, será seleccionado aquel que obtenga la mayoría de puntos en la votación de los miembros de la Junta Técnico-Asistencial.

El acceso a la Comisiones Clínicas y No Clínicas queda regulado de la siguiente forma:

Con periodicidad bienal, dentro del primer trimestre del año correspondiente, se abrirá un periodo de convocatoria para la entrada de profesionales en las comisiones. Dicho periodo será de 30 días naturales. Podrán presentarse a estas convocatorias todos los trabajadores del área, incluyéndose los miembros de las Comisiones existentes en ese momento. Dichas solicitudes serán dirigidas al Coordinador de Calidad, quien en un plazo máximo de 30 días a partir del cierre de la convocatoria y tras realizar los ajustes pertinentes, convocará a las diferentes Comisiones para proceder a su reunión constituyente. En dicha reunión, la Comisión podrá proponer a uno o varios de sus miembros como Presidente y Secretario.

La Junta Técnico-Asistencial del Área de Salud podrá presentar candidaturas a las diferentes comisiones en el periodo de convocatoria.

El Comité Central de Garantía de Calidad podrá proponer de forma directa a los miembros de determinadas comisiones, dentro o fuera del periodo de convocatoria al que se refiere el punto anterior. La decisión final sobre el acceso de los miembros y el nombramiento de los cargos de las

comisiones corresponde a la Comisión Central de Garantía de Calidad, una vez oída la propuesta. La Comisión de Dirección designará un presidente que actuará de líder al frente de cada comisión.

Entre los miembros se designará por votación directa a un Secretario, que ayudará al Presidente en las tareas administrativas.


Salvo excepciones justificadas, los candidatos seleccionados sólo podrán formar parte de dos comisiones clínicas, como máximo.

La participación en comisiones será siempre voluntaria y se reflejará como mérito en el expediente personal de cada participante, salvo indicación expresa en contra por el interesado.

La participación en Comisiones Clínicas y No Clínicas implica recibir formación específica a cargo de la Unidad de Calidad y/o entidades externas de apoyo sobre: metodología del trabajo en grupo, herramientas de calidad, metodología de investigación, etc.

Los componentes del Equipo Directivo deben estar totalmente implicados en los trabajos y acuerdos de las comisiones, aunque no podrán ser miembros de las mismas, salvo que se establezcan excepciones fundamentadas y aceptadas por la Comisión Central de Garantía de Calidad.

El Coordinador de Calidad no será miembro de las comisiones, salvo que se establezcan excepciones fundamentadas y aceptadas por la Comisión Central de Garantía de Calidad, aunque asistirá a sus reuniones para realizar las tareas establecidas en función de su cargo.

Las comisiones tendrán carácter central, abarcando el conjunto del Área de Salud VIII. Cuando sea necesario, podrán existir subcomisiones o grupos de trabajo por áreas, que dependerán y serán coordinados por la comisión competente en el tema. En estos casos, la comisión principal deberá incluir entre sus miembros al menos a un representante de las diferentes subcomisiones o grupos de trabajo del Área.

Podrán ser invitados a las reuniones de las comisiones todos aquellos profesionales de los que sea preciso recabar opiniones o información.

2.3.5. Constitución

Las Comisiones Clínicas se constituirán en el marco de la política de Calidad que determine la Comisión de Dirección, la cual a su vez nombrará a los respectivos Presidentes. La ley 521/1987 prevé que, como mínimo, estén constituidas las siguientes Comisiones: Infección Hospitalaria; Farmacia y Terapéutica; Historias Clínicas; Tejidos y Mortalidad; Docencia, Formación e Investigación; y Tumores.

El Equipo Directivo podrá modificar las Comisiones Clínicas y No Clínicas vinculadas al Plan de Calidad, aumentando o suprimiendo las que considere necesario, a propuesta de la Comisión Central de Garantía de Calidad y con el conocimiento de la Junta Técnico Asistencial.

La constitución de una nueva Comisión Clínica será propuesta por el Coordinador de Calidad del Área de Salud VIII, aprobada por la Comisión Central de Garantía de Calidad y ratificada por la Junta Técnico-Asistencial.

La composición, cambios y eventual extinción, serán notificados por el Presidente de la Comisión al Coordinador de Calidad, quien informará a la Comisión Central de Garantía de Calidad y a la Junta Técnico-Asistencial del Hospital por mediación de la Dirección Médica.

2.3.6. Renovación / sustitución de los miembros

El 30% de los miembros de las Comisiones Clínicas será renovado cada dos años, siguiéndose el mecanismo de selección de nuevos miembros indicado en el apartado 4. Los miembros sometidos a renovación pueden ser elegibles de nuevo, sin límite de veces o tiempo.

De forma excepcional y justificada, el Coordinador de Calidad podrá proponer a la Junta Técnico-Asistencial la renovación completa de una Comisión Clínica.

La pertenencia a las Comisiones Clínicas es voluntaria, pero la asistencia a las reuniones es obligatoria desde el mismo momento del nombramiento, por lo que serán motivo de baja de sus miembros


la ausencia no justificada a más de dos reuniones o la ausencia justificada a más de la mitad de las reuniones contadas en el periodo de un año.

La incorporación de nuevos miembros fuera de los periodos naturales de renovación, se realizará por solicitud del interesado dirigida a la Dirección Médica o a la Coordinación de Calidad. La aceptación o no de la solicitud se decidirá en reunión de la Junta Técnico-Asistencial.

2.3.7. Misión

Las comisiones tienen como misión general establecer criterios prudentes de actuación de los profesionales del área, adaptándolos al tiempo y lugar, mediante consensos elaborados a través de grupos de trabajo interdisciplinario de expertos.

Todas las Comisiones Clínicas tendrán definida su misión específica, relativa a las materias de su competencia.

2.3.7. Funciones

Las Comisiones Clínicas y No Clínicas son un cauce a través del cual los profesionales sanitarios realizan una autoevaluación de la actividad asistencial. Están concebidas como grupos de expertos, cuyos dictámenes técnicos sirven de asesoramiento a la Dirección Médica y de Enfermería, contribuyendo así a la toma de decisiones. En general, circunscriben su actividad en torno al análisis de la calidad asistencial mediante la revisión de historias clínicas, pautas terapéuticas medicamentosas aplicadas, infecciones producidas, correlación diagnóstica pre y postoperatoria en enfermos quirúrgicos, mortalidad, morbilidad, patología oncológica, etc.

Las funciones generales de las Comisiones Clínicas se pueden sintetizar en las siguientes actividades:

Formalizar el compromiso institucional con la Calidad para generalizar el concepto de trabajo de calidad en todos los niveles de la Organización.

Emitir información y recomendaciones a requerimiento del Equipo Directivo y/o de la Junta Técnico- Asistencial, sobre materias de su competencia.

Difundir entre los profesionales de la Institución todos aquellos resultados que puedan ser relevantes para mejorar la calidad de la atención sanitaria.

Velar por el cumplimiento de la legislación vigente en el área de competencia. Promover la participación y motivación del personal. Establecer y elaborar criterios prudentes de actuación. Promover las mejores prácticas. Analizar resultados, incorporando a las unidades asistenciales en los estudios de evaluación. Detectar y jerarquizar los problemas, analizar sus causas, proponer medidas correctoras y efectuar

su seguimiento.

2.3.9. Reglamento de funcionamiento interno

Cada dos años, cuando se renueven, las Comisiones Clínicas y No Clínicas designarán un/a Presidente y un Secretario/a. El Presidente deberá ser nombrado por la Comisión de Dirección y actuará de líder del grupo. El Secretario se designará por votación directa de los miembros y ayudará al Presidente en las tareas administrativas.


Tras su constitución, cada Comisión elaborará su propio reglamento de funcionamiento interno con normas específicas para el área de competencia, pudiendo en cualquier momento recabar asesoramiento técnico de la Unidad de Calidad. No obstante, el presente reglamento general será la norma básica de funcionamiento de todas las Comisiones, teniendo rango superior a los reglamentos internos de las mismas.

A comienzo de cada año, en reuniones monográficas llevadas a cabo a lo largo del mes de enero, el Coordinador de Calidad y la Comisión Central de Garantía de Calidad definirán los objetivos a desarrollar por cada Comisión y los mecanismos para hacer el seguimiento de la efectividad de las medidas propuestas.

El Presidente de la Comisión Central de Garantía de Calidad y/o el Coordinador de Calidad pondrán en conocimiento de la Junta Técnico Asistencial dichos objetivos, que serán evaluados periódicamente.

Cada Comisión establecerá por escrito un acuerdo interno sobre la periodicidad de sus reuniones y la duración de las mismas, respetando los mínimos previstos en este reglamento general (apartado 12). Las convocatorias serán realizadas y tramitadas por el Secretario/a de la Comisión.

Aunque en una primera fase es necesario elaborar y documentar la Guía de Funcionamiento, en fases posteriores la clave para que una comisión sea operativa es reducir al mínimo la burocracia. Sólo hay un documento que se debe rellenar al terminar las reuniones, que es un informe o acta, donde figurarán los asistentes, fecha y horarios de comienzo y finalización de la reunión, un breve resumen de los temas tratados y los planes de acción con los responsables de llevarlos a cabo y la fecha comprometida para ello. El documento será recogido por el Secretario/a y custodiado y archivado en la Coordinación de Calidad. Los miembros de la comisión decidirán el grado de confidencialidad de las mismas. El Coordinador de Calidad procederá a presentar los acuerdos, recomendaciones, propuestas, etc., a las Comisión Central de Garantía de Calidad y, eventualmente, a la Junta Técnico-Asistencial y al Equipo Directivo.

Además, las comisiones presentarán anualmente, a través de su Presidente, un informe de sus actividades, dirigido al Coordinador de Calidad y a la Comisión Central de Garantía de Calidad.

2.3.10. Obligaciones de los miembros de una Comisión Clínica

Disponer y mantener activada una dirección e-mail, preferentemente corporativa, para recibir las convocatorias y notificaciones de reuniones, actas, documentación, etc. relativas al trabajo de la comisión.

Asistir a las reuniones. La imposibilidad para acudir a una convocatoria programada tendrá que ser justificada por e-mail u otra forma escrita dirigidos al Presidente de la Comisión, lo antes posible y no más tarde de una semana después de la fecha de la reunión. Salvo casos excepcionales imputables a imprevistos surgidos a última hora, el miembro que vaya a ausentarse tendrá que delegar en otro compañero de su Servicio la participación al evento, poniéndolo previamente al día de los temas pendientes de resolver.

Integrarse totalmente en su grupo de trabajo.

Conocer las técnicas de gestión y dinámica de grupos.

Participar activamente en la resolución de las tareas asignadas.

Servir de enlace entre la Comisión Clínica y el resto de su equipo.


2.3.11. Obligaciones del Presidente de una Comisión Clínica

El Presidente de una Comisión Clínica asume la responsabilidad de:

Convocar a sus miembros, con la antelación suficiente para posibilitar una adecuada programación de la actividad clínica y permitir la asistencia de todos a las reuniones. Es aconsejable enviar un recordatorio por e-mail dentro de las 48 horas antes de la fecha prevista de la reunión.

Preparar el orden del día y confeccionar los informes del grupo.

Dirigir las reuniones de trabajo, creando un ambiente adecuado para el trabajo.

Supervisar y coordinar el correcto funcionamiento de la comisión.

Revisar el acta redactada por el Secretario tras cada reunión, validarla y remitirla al Coordinador de Calidad y la Comisión Central de Garantía de Calidad para su seguimiento.

Elaborar un informe anual de las actividades realizadas y presentarlo al Coordinador de Calidad, previo a la evaluación de la Comisión Central de Garantía de Calidad. En dicho informe tendrá que constar también la asistencia de cada uno de los miembros de la Comisión a las reuniones.

Servir de enlace entre la Comisión Clínica y la Comisión Central de Garantía de Calidad.

Proponer la renovación y cese justificado de sus miembros.

Todas aquellas establecidas en el artículo 23 de la Ley 30/1992, del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas.

2.3.12. Obligaciones del Secretario de una Comisión Clínica

Atender el funcionamiento administrativo de la comisión.

Convocar las reuniones, a propuesta de su Presidente.

Asegurar tempestivamente la disponibilidad de los locales e infraestructuras necesarias para el correcto desarrollo de las reuniones.

Levantar el acta de la reunión, someterla a la validación del Presidente y difundirla a los miembros de la comisión.

Mantener los archivos documentales de la comisión.

2.3.13. Reunión de las Comisiones

La reunión conjunta del grupo es la forma organizada de abordar los temas. Eso permite que los miembros piensen, actúen, generen ideas conjuntamente con los compañeros y al mismo tiempo se formen, al pasar por las distintas etapas de resolución de un problema. Cada comisión establecerá en su reglamento la periodicidad de las reuniones. Se distinguen dos tipos de reuniones, ordinarias y extraordinarias. Las ordinarias deberán de ser obligatoriamente de 4 a 6 al año, dependiendo su frecuencia final de la actividad que desarrolle y en función de las necesidades de cada comisión, habiendo entre ellas como mínimo un plazo de un mes. No existen límites para las extraordinarias, pudiéndose llevar a cabo todas aquellas que sean propuestas por el Presidente o por la


mayoría de sus miembros. La Unidad de Calidad podrá realizar convocatorias extraordinarias cuando, por ausencia del Presidente u otras circunstancias, así lo considere necesario. La convocatoria de las reuniones corresponde al Presidente y se hará por escrito con 10 días de antelación como mínimo, salvo en casos urgentes en los que se podrá convocar en un plazo mínimo de 48 horas. Se remitirá a todos los miembros de la comisión, a personas que eventualmente sean invitadas a la reunión y al Coordinador de Calidad. En ella se hará constar: fecha, hora, lugar y orden del día y duración prevista de la reunión, y deberá ser acompañada del acta de la sesión anterior y de los documentos necesarios para el desarrollo de la tareas previstas. La modalidad de notificación será el correo electrónico (e-mail), siendo obligatorio notificar al remitente el correcto recibimiento de la convocatoria. El quórum necesario para la constitución válida de una reunión consistirá en la presencia de cinco de los miembros de la comisión, como mínimo, siendo uno de ellos el Presidente o la persona en quien éste haya delegado. Los participantes en las reuniones de una comisión deberán ser todos miembros de la misma. Sólo se podrá invitar a otros expertos cuando el tema a tratar lo requiera, aunque éstos tendrán voz pero no voto. Los miembros de la Comisión de Calidad y grupos EFQM podrán asistir a las reuniones de cualquier comisión, aun sin ser miembros nominales de la misma. Materias que no figuren en el orden del día de la reunión no podrán ser objeto de deliberación o acuerdo vinculante, salvo que estén presentes todos los miembros de la comisión y que la urgencia del asunto sea declarada por mayoría absoluta. La toma de decisiones y acuerdos se adoptarán por consenso o mayoría simple, y en caso de empate decidirá el voto de calidad del/la Presidente. El protocolo de desarrollo de las reuniones debe incluir: verificación de la asistencia, lectura del acta anterior, información sobre los asuntos en curso / pendientes, discusión de nuevos planes de acción, asignación de las nuevas acciones / actividades, fijación de compromisos (deberes), cierre de la sesión y distribución del acta (Secretario). Al finalizar cada reunión se llegará a un acuerdo sobre fecha y hora de la siguiente, que no deberá modificarse salvo causas justificadas. Cada acta será aprobada en la siguiente sesión de la comisión y, una vez aprobada, tendrá carácter público, debiéndose remitir copia de la misma al Coordinador de Calidad y a la Comisión Central de Garantía de Calidad.

2.3.14. De la no pertenencia a las Comisiones

Para causar baja voluntaria en una comisión, el interesado dirigirá una comunicación escrita en este sentido al Presidente, quien lo comunicará al Coordinador de Calidad, indicando la fecha exacta de la baja. Cuando se trate de la dimisión del cargo de Presidente o Secretario, en el primer caso el Coordinador de Calidad, vista la propuesta de la Comisión y oída la Comisión Central de Garantía de Calidad, nombrará un nuevo Presidente; en el segundo caso la Comisión elegirá directamente al nuevo Secretario. La ausencia no justificada a más de dos reuniones o la ausencia justificada a más de la mitad de las reuniones habidas en el periodo de un año natural, serán causa de baja forzosa de la comisión. 2.3.15. Comisiones formalmente constituidas y activas

En el Área VIII, en el momento actual, se encuentran operativas las 12 Comisiones Clínicas listadas a continuación:

- Comisión de Cuidados de Enfermería.


- Comisión de Dietética y Nutrición. - Comisión de Farmacoterapéutica. - Comisión de Formación e Investigación. - Comisión de Hemoterapia y Transfusiones. - Comisión de Historias Clínicas y Mortalidad. - Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica. - Comisión de Lactancia Materna. - Comisión de Parada y Reanimación Cardiorrespiratoria. - Comisión de Seguridad del Paciente. - Comisión de Terapia Antitrombótica. - Comisión de Tumores y Tejidos. Así mismo, están constituidas las siguientes 7 Comisiones Técnicas (No Clínicas): - Comisión de Adaptación y Reubicación. - Comisión Central de Garantía de Calidad. - Comisión de Cirugía (Quirófanos). - Comisión de Compras. - Comité de Ética Asistencial. - Comisión de Seguridad y Salud Laboral. - Comisión de Transporte Interhospitalario.

2.4. Grupos de Trabajo para la Mejora de la Calidad

2.4.1. Composición

Son grupos de 8 a 12 profesionales, compuestos por personal sanitario y no sanitario, docente, investigador, residentes y alumnos involucrados en actividades semejantes o interrelacionadas. Están liderados por un responsable / propietario designado por el Coordinador de Calidad.

2.4.2. Funciones

Su misión es identificar, analizar y proponer soluciones a problemas o ineficiencias del propio trabajo o actividad inter-intradepartamentales en aras de una mejora constante de la calidad de los servicios del Área de Salud.

2.4.3. Grupos de Trabajo existentes

En la fecha actual están constituidos en el Área de Salud VIII los siguientes Grupos de Trabajo:

o Grupo de Trabajo “Cirugía Segura”. o Grupo de Trabajo “Cuidados de la Herida Crónica”. o Grupo de Trabajo “Dolor Postoperatorio”. o Grupo de Trabajo “Documentos de Consentimiento Informado”. o Grupo de Trabajo “ESAC” (Enfermedades Sistémicas con Afectación Cutánea). o Grupo de Trabajo “ESAP” (Enfermedades Sistémicas con Afectación Pulmonar). o Grupo de Trabajo “Información en el Bloque Obstétrico”.


o Grupo de Trabajo “Información al Paciente Hospitalizado”. o Grupo de Trabajo “Plan de Comunicación del Área VIII”. o Grupo de Trabajo “Promoción de la Deshabituación Tabáquica”. o Grupo de Trabajo “Tiempos de Espera en Consultas Externas”. o Grupo de Trabajo “Uso Seguro del Medicamento”. o Grupo de Trabajo “Validación de Protocolos”.

2.5. Equipo de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales

2.5.1. Composición

Siguiendo las recomendaciones de los CDC (Centers for Desease Control), que ya en 2002 consideraron que para los hospitales de agudos era necesaria una enfermera para el control de la infección nosocomial por cada 100-150 camas, en nuestro centro se constituyó en octubre de 2008 el Equipo de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales (EVCIN), que en la actualidad está formado por:

1. María del Mar Jiménez. Enfermera (dedicación exclusiva).

2. Margarita Cámara Simón. Microbióloga (dedicación parcial).

3. Adriana Sánchez Serrano. Médico Internista (dedicación parcial).

2.5.2. Objetivos

Prevenir la transmisión de infección en el ámbito sanitario.

Realizar la vigilancia y el control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

Elaborar e impartir programas de formación dirigidos al personal de la Institución.

2.5.3. Funciones

1. Actividades de prevención, vigilancia y control de las infecciones:

Elaborar, promover y difundir los procedimientos de la higiene de manos relacionada con la asistencia sanitaria.

Participar en programas institucionales de vigilancia y control de las infecciones relacionadas con la asistencia (EPINE).

Realizar la vigilancia continuada de las infecciones quirúrgicas en cirugía ortopédica limpia de prótesis primaria de rodilla y cadera, con seguimiento del paciente durante un año post-intervención.

Realizar la vigilancia continuada de las infecciones quirúrgicas en la cirugía limpia-contaminada electiva de colon, con seguimiento del paciente durante un mes post-intervención.

Realizar la vigilancia continuada de las bacteriemias asociadas a catéter venoso central.

Realizar la vigilancia continuada de todas las bacteriemias nosocomiales.

Realizar la vigilancia continuada de las neumonías asociadas a ventilación mecánica en el HULAMM.


Implementar programas de vigilancia específicos en zonas de hospitalización de alto riesgo (UCI, neonatología, …).

Realizar la vigilancia continuada y el registro de las infecciones o colonizaciones producidas por microorganismos multirresistentes.

Realizar la vigilancia activa de las infecciones o colonizaciones producidas por SARM.

Realizar la vigilancia de infección urinaria asociada a sondaje vesical (tres cortes transversales al año).

Realizar vigilancia de infecciones asociadas a otros tipos de cirugía limpia, como por ejemplo cesáreas, durante períodos de tiempo definidos.

2. Diseño, difusión y promoción entre el personal de las actividades básicas y específicas de

prevención y control de las infecciones:

Revisión y actualización periódica del protocolo de aislamientos.

Revisión y actualización del protocolo de limpieza y desinfección hospitalaria.

Revisión y actualización del protocolo de esterilización de endoscopios.

Promover la elaboración de guías, protocolos y procedimientos de prevención y control de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, y evaluar resultados.

Realizar formación sobre higiene de manos destinada a estudiantes, personal sanitario y celadores.

Realizar estudios observacionales del cumplimiento de la higiene de manos, siguiendo el compromiso con la Estrategia Multimodal de la OMS.

3. Participación en la detección y estudio de fuentes comunes de infección, así como en la

aplicación de medidas de control de brotes epidémicos:

Colaborar en la búsqueda de la fuente de infección.

Difundir los resultados de las investigaciones a los responsables de las Unidades implicadas, solicitando su participación en las aplicaciones de estrategias de mejora.

4. Asesoramiento y promoción de la aplicación de las normas básicas de precauciones estándar y

medidas especiales de protección en aislamientos por causas infecciosas, con el objetivo de

evitar la transmisión de microorganismos entre pacientes o al personal asistencial:

Asesorar al personal sanitario y no sanitario, pacientes y familiares de las medidas a adoptar en el manejo de pacientes que se encuentran en aislamiento (aéreo, gotas, contacto).

Vigilar durante todo el proceso la realización y evaluar el cumplimiento adecuado de los protocolos establecidos.

Notificar al equipo asistencial la suspensión tempestiva de la aplicación de las medidas especiales de protección.

Comprobar la adherencia al procedimiento normalizado de recogida de muestras biológicas para el control y prevención de la infección.


Identificación por medio de alertas en Selene de los pacientes colonizados por SARM o con cultivos microbiológicos positivos a gérmenes multirresistentes.

5. Definición de los circuitos limpios y sucios en las diferentes áreas del hospital, elaborando y

acordando con los Servicios implicados los procedimientos a seguir (áreas quirúrgicas, obras,

etc.):

Colaborar con la Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica.

6. Difusión de la información epidemiológica:

Informar y explicar los resultados del análisis de los problemas detectados a la Dirección Asistencial, Comisión de Infecciones y demás personas implicadas en los programas de control.

Proponer y consensuar acciones de mejora en el área de competencia.

7. Participación en Comisiones Clínicas y Grupos de Trabajo:

Vocal de la Comisión de Infecciones: cooperar activamente en la consecución de los objetivos anuales marcados por la comisión.

Miembro nato de la Unidad Funcional de Gestión de la Seguridad del Paciente, participando en la recogida y análisis de los indicadores relacionados y en la valoración de las notificaciones en SiNASP.

Vocal de la Comisión de Cuidados de Enfermería: participar en la elaboración de protocolos y acciones de mejora para aumentar la calidad de los cuidados de Enfermería disminuyendo las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

Colaborar en la formación del personal de Enfermería del área sobre la técnica correcta de recogido de hemocultivos.

2.6. Equipo de Gestión de la Seguridad del Paciente (EGSP)

2.6.1. Misión:

El EGSP es un órgano multidisciplinar de asesoramiento al Equipo Directivo de la Institución, cuya misión es el estudio y la preparación de las respuestas más adecuadas al problema de los eventos adversos que se producen en la atención de salud del área.

2.6.2. Dependencia organizativa y composición:

El EGSP depende directamente de la Dirección-Gerencia del Área VIII, que es quien nombra a su responsable/coordinador. Este órgano se rige por la normativa general de funcionamiento de las Comisiones Clínicas y No-Clínicas del Área de Salud VIII.

Sus miembros son profesionales de diferentes disciplinas, vinculados laboralmente con el Área Sanitaria VIII del SMS, reclutados de forma voluntaria y tras la correspondiente selección mediante convocatoria pública, de acuerdo a las necesidades del propio equipo.


De forma esporádica o puntual, podrán ser invitadas a participar otras personas expertas no pertenecientes a la organización, que sean precisas para la resolución de situaciones concretas, que en las reuniones de trabajo tendrán voz pero no voto.

2.6.3. Funciones:

El objetivo prioritario de los programas de gestión de la seguridad del paciente es reducir los riesgos inherentes a la asistencia sanitaria.

Las funciones específicas del EGSP son: a) Detección, identificación y estudio de los eventos adversos en su área de competencia. b) Establecer un sistema de comunicación de incidentes de seguridad del paciente. c) Análisis de las causas de incidentes y situaciones de riesgo para la seguridad del paciente, en

colaboración con los responsables de la asistencia. d) Seguimiento y valoración de resultados de las medidas correctoras propuestas. e) Evaluación continuada de los programas que se realicen para la seguridad del paciente. f) Sensibilización a los profesionales sobre seguridad del paciente. g) Colaboración en la formación continuada en los temas de interés y afines. h) Difusión entre los profesionales de aquellos resultados de las actuaciones que puedan ser de

interés para mejorar la calidad de la práctica clínica. i) Vigilancia del cumplimiento de la legislación vigente en su área de competencia.

Las principales líneas de intervención que se están desarrollando en el Área VIII en este sentido son las siguientes:

1.- Identificación inequívoca del paciente. 2.- Higiene de manos con soluciones hidroalcohólicas. 3.- Prevención de las caídas. 4.- Optimización de las recomendaciones al ingreso del paciente. 5.- Verificaciones prequirúrgicas. 6.- Prevención y cuidado de las úlceras por presión. 7.- Difusión de la cultura de seguridad. 8.- Promoción de la notificación en SiNASP de situaciones de riesgo y eventos adversos. 9.- Uso seguro del medicamento. 10.- Gestión de riesgos detectados en Unidades específicas.

2.6.4. Funcionamiento:

El EGSP se reúne como mínimo una vez cada tres meses y cuando lo solicite la Gerencia-Dirección Médica del Centro para asesorarse en algún tema concreto.

Sus miembros podrán constituir cuantos grupos de trabajo sean necesarios para lograr los objetivos establecidos, supeditados a las normas y acuerdos del conjunto de la Unidad.


1.- Mejorar la calidad del documento de Consentimiento Informado.

2.- Fomentar las medidas dirigidas a garantizar la Seguridad del Paciente.

3.- Potenciar la continuidad asistencial y la integración Atención Primaria – Hospitalaria.

4.- Mejorar el desarrollo de los Acuerdos por Servicios, con seguimiento y evaluación de objetivos.

5.- Mejorar la gestión de las reclamaciones.

6.- Mejorar la Comunicación Interna en el Área (cuestionario de Clima Laboral).

7.- Sistematizar la formación del personal de nueva incorporación.

8.- Potenciar el diseño y la implantación de procesos asistenciales.

9.- Promover la deshabituación tabáquica.

10.- Promover el uso racional del medicamento.


4.1. Presentación

El ámbito de competencia de la Unidad de Docencia, Formación e Investigación (UDFI) se puede subdividir en tres procesos bien diferenciados aunque unidos entre sí:

a) Docencia pre- y postgrado. b) Formación Continuada. c) Investigación. Tradicionalmente, en el Área de Salud VIII el profesional encargado de coordinar las tareas

relacionadas con estas materias es un enfermero, por lo que la UDFI depende funcionalmente de la Supervisión de Calidad, Docencia y Formación.

Para el desempeño de las múltiples funciones que tiene asignadas, el responsable de la Unidad recibe el apoyo de una auxiliar administrativa y, siempre que se requiera, la colaboración del Coordinador y Supervisora de Calidad, Docencia y Formación.

4.2. Misión:

En su faceta docente, la misión de la UFDI consiste en facilitar que los profesionales que se incorporan a los programas de Formación Especializada del Área VIII alcancen aquellas competencias propias de su especialidad y las comunes a las profesiones sanitarias, que les permitan ejercer la profesión de prevenir, cuidar y promocionar la salud en la sociedad donde ejerzan su actividad. La formación comprenderá tanto las competencias específicas de su especialidad, como las comunes a todas las profesiones sanitarias que comprenden un amplio conjunto de valores, actitudes, conocimientos y habilidades.

En la vertiente de la formación continuada, esta Unidad tiene como misión promover la actualización y optimización de los conocimientos de los profesionales de la Institución, para garantizar su competencia, mejorar la calidad de los servicios prestados y satisfacer las necesidades formativas del área. Para ello, el Plan de Formación Continuada (PFC) intenta adaptarse al creciente desarrollo tecnológico, científico y organizativo del sistema sanitario, vinculando la formación a las necesidades reales de la Organización y a las competencias de sus profesionales. Este plan coordina e integra los recursos humanos, materiales y de financiación disponibles en el área.

Por último, aunque no menos importante, es la función de apoyo logístico y metodológico que la UDFI lleva a cabo a proyectos de estudios y otras actividades de investigación que se realizan en los centros sanitarios del área de competencia.

4.3. Funciones del Responsable de la UFDI:

El responsable de la UFDI del Área VIII, en colaboración con la supervisora de la unidad, tiene definidas las siguientes funciones en cada uno de estos procesos:

a) Docencia Pre- y Postgrado:

Análisis y gestión de la demanda de plazas para prácticas asistenciales de los alumnos de las distintas universidades de la Región, tanto del ámbito público como privado.

Análisis y gestión de la demanda de plazas para prácticas de los alumnos de ciclos formativos de Grado Medio y Superior.


Realización de sesiones de acogida a los grupos de alumnos que inician sus prácticas en el área. Difusión entre los alumnos de prácticas seguras. Reuniones de coordinación con los profesores de los centros docentes para determinar los objetivos

y desarrollo de las prácticas. Planificar los rotatorios de los alumnos por las unidades. Reuniones de coordinación con los tutores de prácticas asistenciales para determinar el desarrollo

de las prácticas de los alumnos y comunicar los diferentes aspectos relativos a los convenios. Gestión del cuerpo de tutores de prácticas y reuniones de coordinación entre los coordinadores de

prácticas del SMS. Control de horas de prácticas de los alumnos de la UCAM para evaluar convenio firmado con el

SMS. Gestión de las contraprestaciones de la Universidad de Murcia y la UCAM a los tutores de

prácticas. Control y seguimiento de las prácticas extracurriculares. Control, seguimiento y apoyo de los alumnos Erasmus. Recepción y tramitación de incidencias relativas a la cumplimentación de los convenios

establecidos para su posterior derivación a la Comisión de Seguimiento del SMS.

b) Formación continuada:

Elaboración de memoria anual del área teniendo en cuenta las directrices del Contrato Gestión, Plan Estratégico del Centro y Plan de Salud 2011-15 vigente en la actualidad.

Realización de informe de detección de las necesidades de formación continuada de los trabajadores del área mediante la realización de encuestas y análisis de las mismas.

Difusión de actividades formativas y del PFC del área mediante la página web de la UFDI, tablones, carteles, etc.

Trasladar las actividades formativas al PIFCS. Solicitar la acreditación de las actividades formativas a través del SIAFOC a la DGPOSFI. Establecer contactos y reuniones con coordinadores y docentes. Evaluación de la calidad de los cursos del PFC del área y satisfacción del alumnado. Análisis de causas de las ausencias injustificadas a los cursos del PFC. Planificación de formación continuada específica demandada por unidades. Organizar actividades relacionadas con Metodología enfermera y Seguridad del paciente. Gestionar y administrar el presupuesto para ejecutar el PFC. Responsabilizarse de los medios didácticos y de su óptimo funcionamiento. Desarrollo profesional y organizacional, facilitando y posibilitando su adecuación a las necesidades

cambiantes de los usuarios. Favorecer el desarrollo y la innovación. Adecuar los programas a la evidencia científica disponible en cada momento. Participación en la Comisión de Formación. Desarrollar y utilizar sistemas de medición del impacto de la formación continuada. Colaborar con otras divisiones para la programación de actividades conjuntas. Planificar y desarrollar un programa de sesiones clínicas. Fomentar la participación del personal del área como docentes, elaborando una base de datos

curricular de profesionales que permita conocer en todo momento las acciones formativas desarrolladas por éstos, las competencias adquiridas y el nivel alcanzado en las mismas.


Asesorar en la elaboración de trabajos para su publicación en revistas científicas. Coordinar un programa de acogida y adaptación al personal de nueva incorporación. Difundir información sobre actividades formativas organizadas por instituciones externas. Participar en el desarrollo de programas educativos comunitarios. Análisis de los recursos disponibles para proceder a la propuesta de mejoras estructurales y

organizativas. Detección de oportunidades de mejora asistencial y organizativa.

c) Investigación:

Elaboración y colaboración en Proyectos de Investigación. Asesoramiento en metodología de la investigación. Difusión de actividades, becas, tramitación de ayudas, artículos e información sobre investigación. Fomentar la participación del personal sanitario en cursos, congresos, seminarios o reuniones

científicas informando de fechas y convocatorias a través de los diferentes medios de difusión disponibles a su alcance.

Elaboración y seguimiento de proyectos en la dirección de enfermería o al equipo de supervisores. Recepción, análisis, valoración y seguimiento de proyectos externos (memorias, tesis…). Recopilación anual de la actividad investigadora de las unidades de enfermería. Elaboración de memoria anual. Asesoramiento estadístico y metodológico. Realización de actividades formativas específicas de metodología de la investigación. Gestión de Autorizaciones para estudios y proyectos. Fomento de las actividades de investigación.

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MANUAL DE FUNCIONAMIENTO INTERNO DEL FORMACIÓN