Manual de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal · pontáneas dentro de los 10 a 30 segundos posteriores al nacimiento. Un 10% adicional responderá durante Un 10% adicional responderá

Manual deReanimación Cardiopulmonar Neonatal

segunda edición

Manual deReanimación

CardiopulmonarNeonatal

Área de Trabajo en Reanimación Neonatal.

Comité de EstudiosFeto-Neonatales (CEFEN)

Buenos aires, 2016

Sociedad Argentina

de Pediatría

©SAP.SociedadArgentinadePediatría,2014 Av.CoronelDíaz1971/75(C1425DQF)CiudaddeBuenosAires.RepúblicaArgentina Telefax: (54-11) 4821-8612 / 4821-2318 correo electrónico: [email protected] Internet:http//www.sap.org.ar

Primera edición: 2014.segunda edición, corregida y aumentada: 2016.

Hecho el depósito que marca la ley 11.723.EditadoeimpresoenlaRepúblicaArgentina.

Ninguna parte de esta publicación, ni el diseño de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o trasmitida en manera alguna por ningún medio sin la autorización de la Sociedad Argentina de Pediatría.

Produccióngráficaintegral

[email protected]

Fecha de catalogación: 15/04/2014

castro, adriana. Manual de Reanimación cardiopulmonar neonatal / adriana castro y gastón Pérez. 1aedición.CiudadAutónomadeBuenosAires:SociedadArgentinadePediatría,2014. 104 páginas; 20x28,5 cm. isBn 978-987-3715-00-6

1. Pediatría. 2. neonatología. 3. Reanimación cardiopulmonar. i. Pérez, gastón ii. Título

cdd 618.92

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COMISIONDIRECTIVA2015-2017

Presidente dr. Jorge Lisardo cabana

Vicepresidente1ra. dra. stella Maris gil

Vicepresidente2do. dr. Omar L. Tabacco

Secretaria General dra. María eugenia cobas

Tesorero dr. Rodolfo Pablo Moreno

Pro Tesorera dra. María guinot

SecretariodeEducaciónContinua dr. Fernando claudio Ferrero

Secretaria de Actas y Reglamentos dra. Lucrecia georgina arpi

Secretario de Medios y Relaciones Comunitarias dr. Héctor Leonardo Pedicino

SecretariodeRelacionesInstitucionales dr. carlos gustavo Wahren

SecretariadeSubcomisiones,ComitésyGruposdeTrabajo dra. Verónica sabrina giubergia

Secretaria de Filiales y Delegaciones dra. claudia María Palladino

Vocal1ro. dr. alejandro eugenio Pace

Vocal2da. dra. Judit Mabel Kupervaser

Vocal 3ro. dr. Luis díaz dellacasa

Coordinadora Técnica dra. Mariana Rodríguez Ponte

Sociedad Argentina de Pediatría

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Área de Trabajo en Reanimación Neonatal. Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN)

Coordinadoras

dra. adriana castro

dra. Lucrecia Bossi

Integrantes

dr. Juan Pablo Berazategui

dra. carola capelli

dr. diego enriquez

Dra.SusanaGutiérrez

dr. gonzalo Mariani

dr. Javier Meritano

dra. Romina Molina

dra. amorina Pardo

dr. gastón Pérez

dra. cecilia Rabasa

dra. Paula santos

dr. edgardo szyld

Secretario

SantiagoGutiérrez

Sociedad Argentina de Pediatría


Abreviaturas ................................................................................................................................ 11

Prólogo ........................................................................................................................................ 13

Presentación ............................................................................................................................... 15

Capítulo1.generalidades y principios de la reanimación .......................................................... 17

Capítulo2. Pasos iniciales en reanimación y administración de oxígeno suplementario .......... 25

Capítulo3.Dispositivos.Ventilaciónconpresiónpositiva .......................................................... 37

Capítulo4. intubación endotraqueal. uso de máscara laríngea ................................................. 51

Capítulo5. Masaje cardíaco……………………………………………………………………… .....................………. 61

Capítulo6. Medicamentos .......................................................................................................... 69

Capítulo7. consideraciones especiales en reanimación ............................................................ 77

Capítulo8. Recepción del recién nacido prematuro ................................................................... 89

Capítulo9.Principioséticosenreanimación .............................................................................. 99

Capítulo10. cuidados posreanimación. Reanimación fuera del ámbito hospitalario y posterior al nacimiento ......................................................................................... 107

Capítulo11: simulación como nueva herramienta docente en RcP neonatal ........................... 115

Bibliografía .................................................................................................................................. 125

Índice


aaP: American Academy of Pediatrics.aHa: American Heart Association.ceFen: comité de estudios Feto-neonatales.cm:centímetros.cO2: dióxido de carbono.CPAP:presiónpositivacontinuaenlavíaaérea.ecg: electrocardiograma.ecMO: oxigenación por membrana extracorpórea.EHI:encefalopatíahipóxicaisquémica.ej: ejemplo.eT: endotraqueal.etc.: etcétera.eV: endovenoso.H2O: agua.hs: horas.Fc: frecuencia cardíaca.FiO2: fracción inspirada de oxígeno.FR: frecuencia respiratoria.Fr: French.g: gramosiLcOR: International Liason Committee on

Resuscitation.INCUCAI:InstitutoNacionalCentralÚnico

coordinador de ablación e implante.kg: kilogramos.LAM:líquidoamnióticomeconial.

lpm:latidosporminuto.Lpm: litros por minuto.Mc: masaje cardíaco.mg: miligramos.min: minutos.ML: máscara laríngea.ml: mililitros.mmHg: milímetros de mercurio.O2: oxígeno.PEEP:presiónpositivaalfinaldelaespiración.PiM: presión inspiratoria máxima.PRn: programa de reanimación neonatal.RcP: reanimación cardiopulmonar.Rn: recién nacido.RnT: recién nacido a término.RnPT: recién nacido pretérmino.saLaM: síndrome de aspiración de líquido

amnióticomeconial.SAP:SociedadArgentinadePediatría.spO2: saturación de O2.SF:soluciónfisiológica.sOg: sonda orogástrica.TeT: tubo endotraqueal.ucin: unidad de cuidados intensivos neonatales.ud.: usted.VPP:ventilaciónapresiónpositiva.

Abreviaturas


PrólogoCualquiera sea el nivel de complejidad o la condición de la institución donde se produce un naci-

miento, el recién nacido debe ser asistido por personal idóneo, en un ambiente adecuado, seguro, respetuoso de sus derechos y de los de su familia.

En Argentina el principal componente de la mortalidad infantil es la mortalidad neonatal precoz. Según cifras oficiales para el año 2013 la mortalidad infantil fue de 10,83 cada 1.000 de los recién nacidos vivos, de los cuales casi la mitad (5,33) corresponde a mortalidad neonatal precoz.

Su disminución es un objetivo prioritario de las políticas de salud y una de las variables que con-tribuirán a ello es una reanimación neonatal hecha por personal capacitado.

Pero hay otra realidad que ningún índice refleja: cuántos de los chicos que requieren reanimación neonatal la reciben en forma adecuada, lo cual disminuye no sólo su riesgo de vida, sino también los riesgos de ver comprometida su calidad de vida futura.

Desde lo personal y profesional, estar capacitado en reanimación neonatal debiera ser parte de la preocupación por realizar un ejercicio profesional responsable.

Desde el sistema de salud o la institución donde se realiza el nacimiento debiera ser una exigencia cuyo cumplimiento requiere el compromiso de facilitar al personal de salud el acceso a la capacita-ción necesaria, así como a la actualización periódica de esos conocimientos y habilidades.

Desde la Sociedad Argentina de Pediatría es parte del compromiso en educación continua que a través de nuestro Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN) busca “que todo recién nacido en sala de partos sea asistido por personal capacitado y acreditado en reanimación neonatal”.

Esta segunda edición del Manual de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal es una prueba de ello.

Nuestro agradecimiento a todos los que han colaborado en su redacción, a los instructores que dedican su tiempo en trasmitir esta capacitación y a quienes realizan en todo el país el curso de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal, buscando mejorar sus conocimientos, habilidades y des-trezas para una mejor atención de nuestros recién nacidos con perspectivas de una vida saludable.

Dr. Jorge CabanaPresidente

SociedadArgentinadePediatría


El Programa de Reanimación Neonatal se inicia en la Argentina en el año 1990, cuando se crea la Subcomisión de Reanimación Neonatal dependiente del CEFEN en la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).

El objetivo del mismo es que todo recién nacido en sala de partos sea asistido por personal capa-citado y acreditado en reanimación neonatal.

Para alcanzar esta meta iniciamos la difusión del Curso de Reanimación Neonatal para todo el personal de salud que asiste al recién nacido.

Comenzamos a formar instructores para poder capacitar, mejorar las habilidades y replicar el curso en todo el país. En1998 realizamos en forma conjunta con la american academy of Pediatrics (AAP) y la AmericanHeartAssociation (AHA) un Curso para instructores. El mismo fue dictado por siete instructores de la AAP y siete de la SAP, siendo la primera actividad conjunta entre ambas so-ciedades, formando en esa oportunidad a 150 instructores. En reconocimiento a esa labor nos fue otorgado el copyright del “Manual de Reanimación Neonatal“ en castellano, contando a partir de ese momento con sus diferentes ediciones.

Más recientemente en el año 2007, se firma un Convenio entre el Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Pediatría, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad neonatal pre-coz vinculada a asfixia perinatal, y así extender y organizar el Programa en todo el país.

Luego de la recomendación de ILCOR (InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation) en 2010, publicamos en ArchivosArgentinosdePediatríala Recomendación en Reanimación Neonatal, basa-da en la mejor evidencia científica disponible.

En 2014 afrontamos el desafío de armar el primer Manual en Reanimación Neonatal, siendo una herramienta de mucha utilidad en la adquisición del conocimiento, que posibilitó la difusión del Curso en todo el país.

En esta oportunidad presentamos nuestra segunda edición. La misma surge luego de la actua-lización del ILCOR del 2015. Queremos que sea un instrumento de lectura eficaz y actualizada que sumado a otras estrategias educativas como los simuladores, ayuden a desarrollar las competencias necesarias en reanimación.

El curso es teórico-práctico con examen final, siendo imprescindible la lectura previa del mismo para su aprobación.

El tiempo que le dedique a aprender a reanimar es un tiempo muy bien aprovechado. El éxito depende que se le brinde asistencia adecuada a los RN y usted lo puede lograr.

Agradecemos que colabore con la salud de nuestros recién nacidos y sus familias.

Área de Trabajo RCP Neonatal. CEFEN-SAP

Presentación


Capítulo1.Generalidades y principios de la reanimación

Enestecapítulosedesarrollaránlossiguientestemas:

• Lasrazonesporlasqueesimportantecapacitarseenreanimaciónneonatal.

• Loscambiosfisiológicosqueocurrenencadanacimiento.

• Laimportanciadeltrabajoenequipoylacomunicaciónefectivaparamejorar la reanimación.

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Seestimaqueaproximadamenteel85%delosreciénnacidos(RN)atérminoiniciarárespiracioneses-pontáneasdentrodelos10a30segundosposterioresalnacimiento.Un10%adicionalresponderáduranteelsecadoylaestimulación.Cercadel3%iniciarárespiracionesdespuésdeventilaciónconpresiónpositiva(VPP).Un2%requeriráintubacióncomososténasufunciónrespiratoria,ysolamenteel0,1%requeriráma-saje cardíaco y/ o adrenalina para lograr esta transición.

como vemos, la gran mayoría de los recién nacidos no requiere de intervención para la transición de la vida intrauterina a la extrauterina. sin embargo, el gran número de nacimientos que se produce anualmente en todo el mundo implica que muchos niños necesiten alguna ayuda para lograr la estabilidad cardiorrespi-ratoria posnatal.

Muyfrecuente

Pocofrecuente

Nadafrecuente

Enelfetounapequeñaproporcióndesangrepasaatravésdelospulmonesyeloxígenoqueutilizaelfetoeselqueobtieneatravésdelamembranaplacentaria.Silaplacentafuncionanormalmente,eloxígenoestransferido de la madre al feto y el cO2 difunde. cuando la placenta falla se acumula ácido en las células por insuficienteperfusión.Elmonitoreofetalpuedemostrarmenoractividad,menorvariabilidaddelafrecuenciacardíaca y desaceleraciones.

el recién nacido durante las primeras respiraciones aumenta la presión en los alveolos pulmonares y co-mienza la absorción del líquido intraalveolar, ingresa oxígeno y las arteriolas se relajan.

después del nacimiento, el recién nacido pasa a depender de sus pulmones como única fuente de oxí-geno; el líquido de los pulmones debe ser absorbido de los alvéolos. se produce vasodilatación pulmonar, aumentandoelflujosanguíneoalosalvéolosdemodoqueeloxígenopuedaserdifundido.

esta transición normal ocurre en pocos minutos, pero el proceso completo puede completarse en horas

evaluar el riesgo del Rn de necesitar RcP1

Proporcionar calor.Posicionar, despejar la vía área, si es necesario.

secar, estimular para que respire

administrar O2 acorde al objetivo de saturación guiado por oximetría.

asistir con VPP2

administrar Mc3

administrarMedicamentos

1. Reanimación cardiopulmonar.

2.Ventilaciónconpresiónpositiva.

3. Masaje cardíaco.


o días. Los estudios muestran los estudios que los Rn necesitan más de 10 minutos en lograr una saturación mayorde90%.Ellíquidopulmonarpuederequerirvariashorasensercompletamenteabsorbido.Elcierrefuncional del ductus ocurre en 24 a 48 hs. La completa relajación pulmonar puede demorar meses.

EsteesunperíodoenelcualelRNpuedepresentardificultadesquealterenlaadaptaciónyporesemotivopresentar patología cardiorespiratoria inmediata.

Losmecanismosquepodríanafectaresteperíodoson:ventilacióninefectiva,hipotensiónsistémicaporsangrado e hipoxia, vasoconstricción pulmonar con la consiguiente hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, etc.

Cuandonotienelugarunatransiciónnormal,elsuministrodeoxígenodesdelospulmonesdisminuye,lasarteriolaspulmonarespermanecencontraídasysecomprometeelflujosanguíneopulmonar.

El problema más importante es la pérdida del intercambio gaseoso y el foco de la reanimación neonatal debeserlograrunaventilaciónefectivaparaqueseexpandanlospulmones.Esteeselprincipiomásimpor-tante de reanimación neonatal.

Los signos y síntomas que puede presentar el recién nacido cuando se compromete la etapa de transición incluyen:

• Depresiónrespiratoriaanivelcentral.

• Hipotoníamuscular.

• BradicardiaoTaquicardia.

• Taquipnea.

• Cianosis.

• Hipotensión.

Hay estudios que han mostrado que la falta de esfuerzo respiratorio es el primer signo que un Rn ha presentado algún problema perinatal. La hipoxia perinatal puede llevar a un período inicial de respiración rápidaseguidoporunperíododeapneaprimaria.Duranteesteperíodo,unamaniobradeestimulación(lasrecomendadas) llevará a que se reanude la respiración.

Sicontinúaelcompromisocardiorespiratorioelcuadrodesencadenaráenunaapneasecundaria,en lacuallaestimulaciónnoreiniciarálarespiración.Estasecaracterizaporausenciaderespiración,bradicardiaehipotensión.Pararevertiresteprocesosedebecomenzarloantesposibleconventilaciónconpresiónposi-tivayluegoseiráevaluandoelgradodecompromisoperinatalsegúnrequieramaniobrasmásavanzadasdereanimación.

ANTICIPACIóN DE lA NECESIDAD DE REANIMACIóN

Laanticipación,lapreparaciónadecuada,laevaluaciónprecisa,yelinicioinmediatosonfundamentalespara el éxito de la reanimación neonatal. aunque en la mayor parte de los pacientes es posible predecir la necesidad de reanimación o estabilización, esto no siempre es así.

Varios estudios han demostrado que la cesárea realizada a las 37-38 semanas con anestesia peridural, sin factoresderiesgoidentificadosprenatalmente,noaumentaelriesgoqueelRNrequieraintubaciónendotra-queal en en comparación con similar parto vaginal realizado a término por con un parto vaginal realizado en una situacion similar. sí, en cambio, se ha asociado a mayor riesgo de morbilidad respiratoria e internación neonatal.


con una cuidadosa consideración de los factores de riesgo, la mayoría de los Rn que necesitan reanima-ciónpuedeseridentificadoantesdenacer.

cada centro debe establecer quién debe ser el responsable de atender a los recién nacidos en función de suscaracterísticasasistenciales.

PERSoNAl DE REANIMACIóN NEoNATAl

• EncadanacimientodebehaberporlomenosunapersonacuyaprincipalresponsabilidadseaelRN.Estapersonadebesercapazdeiniciar lareanimación, incluyendoadministracióndeventilaciónconpresiónpositiva(VPP)ymasajecardíaco(MC).

• Esapersonauotradisponiblerápidamentedebentenerlashabilidadesnecesariaspararealizarreani-mación avanzada incluyendo intubación endotraqueal, Mc y administración de medicamentos.

• Enlospartosdealtoriesgo,enlosqueelRNpudieraprecisarreanimación,siempredebeestarpresenteuna persona capacitada para realizar todas las maniobras de reanimación.

• EnlospartosmúltiplesdebehaberunequipodereanimaciónporcadaRN.

el trabajo en equipo y las habilidades de comunicación son tan importantes como las habilidades técnicas ycognitivas.Losquereciben(yreaniman)RNdeben:

• Conocerelambientedetrabajo.

• Usartodalainformacióndisponible.

• Anticiparyplanificar.

• Definirquiéntendráelroldeliderazgo.

• Comunicarseefectivamente.

• Delegartrabajodemaneraóptima.

• Dirigirlaatenciónsabiamente.

• Saberusartodoslosrecursosdisponibles.

• Solicitarayudacuandocorresponde.

• Mantenerunaconductaprofesional.

antes de cada parto de riesgo el equipo neonatal debe tener instrucciones precisas:

• Evaluarlosfactoresderiesgosperinatales.

• Asumirelliderazgo.

• Delegarroles.

• Designarquiendocumentaráloocurrido.

• Verificarelequiponecesario.

• Considerarsihayquepedirayuda.


EquIPAMIENTo y AMbIENTE

se recomienda que el lugar y el material de reanimación estén preparados antes de que nazca el niño. La reanimación debe realizarse en un ambiente cálido, bien iluminado, en el que no haya corrientes de aire y so-breunasuperficiefirmeprecalentadabajounafuentedecalorradiante.Todoelmaterialdereanimacióndebeestar fácilmente accesible, y debe ser revisado y repuesto luego de cada parto. Los elementos de reanimación deben estar limpios y los tubos endotraqueales (TeT) deben ser estériles. se deben tomar las precauciones universales,esnecesariousarguantespara reanimaryaqueestamosencontactoconfluidoscorporales.

lista de equipamiento e insumos en recepción del recién nacido

Antesdecadanacimientosedebeverificarelestadoybuenfuncionamientodelosequiposyladisponi-bilidad de suministros.


PREVIo Al PARTo

• Embarazosincontrolprenatal.

• Gestaciónpretérminooposttérmino.

• Embarazomúltiple.

• Patologíasmaternas:renal,pulmonar,neu-rológica,tiroidea.

• Diabetesgestacionaloprevia.

• Hipertensióninducidaporembarazoocró-nica.

• Adicción,tabaquismo,alcoholismomaterno.

• Infecciónmaterna.

• Malformacionesfetales.

• Hidropsfetalis.

• Oligohidramniosopolihidramnios.

• Restriccióndecrecimientointrauterino.

• Macrosomíafetal.

• Hemorragiaduranteelsegundootercersemestre.

• Rupturaprematurademembranas.

INTRAPARTo

• Narcóticosadministradosalamadre 4 horas previa al parto.

• Desprendimientodeplacenta,placentaprevia.

• Prolapsodecordón.

• Alteraciónenlafrecuenciacardíacafetal.

• Hemorragiaduranteelparto.

• Líquidoamnióticomeconial, sanguinolento o purulento.

• Corioamnionitis.

• Partoprolongado.

• Macrosomía,distociadehombros.

• Presentaciónanormal.

• Utilizacióndefórceps.

• Cesáreadeurgencia.

• Anestesiageneral.

FACToRES DE RIESGo

Conocerlosfactoresderiesgoesmuyútilparaasípoderidentificarconanticipaciónalosreciénnacidosque puedan requerir alguna maniobra de reanimación.

¿Qué factores de riesgo se asocian con la necesidad de reanimación neonatal?

Foto1.Calentadorradianteyequiponecesarioparalarecepcióndelreciénnacido


Revise la lista de riesgo.

considere la idea de tener una copia en la sala de partos y áreas de nacimiento.

antes de cada nacimiento deberíamos tener una comunicación con el obstetra para analizar los factores de riesgos anteparto e intraparto. Hay cuatro preguntas para realizar:

1. ¿Cuál es la edad gestacional?

2. ¿Es un embarazo múltiple?

3. ¿El líquido amniótico es claro?

4. ¿Existe algún riesgo adicional?

PuNTAJE DE APGAR

ElpuntajedeAPGAResútilparareunirinformacióndelestadogeneralylarespuestaalareanimación.cuando es aplicado adecuadamente es una herramienta de evaluación estandarizada. Provee un registro de latransiciónfeto-neonatal.Nosedebeutilizarparadeterminarlanecesidaddereanimaciónniquépasossonnecesarios o cuándo emplearlos.

debe ser asignado al minuto y a los 5 minutos. si el puntaje a los 5 minutos es menor a 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos.

el puntaje asignado durante una reanimación no es equivalente al de un Rn respirando espontáneamen-te, por lo que se propone completar el puntaje de apgar “ampliado”, indicando las medidas de reanimación administradas al momento de la asignación del puntaje.

PuNTAJE DE APGAR EDAD GESTACIoNAl

Signo 0 1 2 1min 5min 10min 15min 20min

color azul o pálido acrocianosis completamente rosado

Fc ausente <100 lpm >100 lpm

Irritabilidadrefleja Norespuesta Muecas Lloraoretira

Tonomuscular Flácido Algunaflexión Movimientosactivos

Respiración ausente débil irregular Buen llanto

Minutos 1min 5min 10min 15min 20min

o2

VPP

TET

Masajecardíaco

Adrenalina


Capítulo2.Pasos iniciales en reanimación y administración de oxígenosuplementario


• Decidir,enelmomentodelnacimiento,sielreciénnacidodeberecibirmaniobrasde reanimación.

• Realizarlospasosinicialesdelareanimación.

• Evaluarlasconductasaseguirantelapresenciadelíquidoamnióticomeconial(LAM).

• Administraroxígenosuplementarioaflujolibrey/opresiónpositivacontinuaenla vía aérea cuando sea necesario.

• Utilizareloxímetrodepulsoensaladerecepcióneinterpretarsulectura.



VAloRACIóN INICIAl

Enlosprimerossegundosdespuésdelnacimiento,esimportantedefinirsielRNrequierealgunamaniobradereanimación.Paraellosedeberealizarunaevaluaciónrápidadelassiguientestrescaracterísticas:

• ¿Es una gestación de término?

• ¿El RN llora o respira?

• ¿Tiene buen tono muscular?

si la respuesta a estas preguntas es si, lo ideal es que el Rn permanezca con su madre apenas nace, esta-bleciendo el primer contacto piel a piel.

Veamos brevemente las razones por las cuales se eligen estas tres preguntas para tomar la decisión inicial:

•¿Esunagestacióndetérmino?

existe mayor riesgo de necesidad de reanimación en los Rn prematuros, debido la inmadurez de sus órga-nos y sistemas. Por esta razón, se recomienda que los recién nacidos pretérmino (RnPT) (menor de 37 sema-nas)seanevaluadosyrecibanlospasosinicialesenunsitioconfuentedecalorsegura.Cabemencionarquealgunos prematuros tardíos (34 a 36 semanas) pueden recibir los cuidados iniciales junto a su madre siempre que permanezcamos atentos al control de sus signos vitales y al mantenimiento de la temperatura. el cuidado de los RnPT es desarrollado en el capítulo 8.

•¿ElRNlloraorespira?

La presencia de respiración es evidente a través de la visualización del tórax. se espera que el niño en los primeros segundos al respirar expanda el tórax en forma rítmica y sostenida. un llanto enérgico también ex-presasuficienciarespiratoria.Hayquetenercuidadodenomalinterpretarunesfuerzorespiratorioinefectivo(jadeo, respiración entrecortada, en inglés, gasping*), el cual puede ser expresión de depresión respiratoria y/o neurológica.

•¿Tienebuentonomuscular?

EnelRNTeltonoadecuadoseexpresaconmiembrosenflexiónymovilidadactiva.

Retomemos la secuencia. si el Rn es de término y vigoroso**, no necesita reanimación y no debe ser se-parado de la madre.

el Rn debe ser secado, colocado en contacto piel a piel con la madre y cubierto con una compresa o toalla seca para mantener la temperatura. La respiración, el tono muscular y el color deben observarse en forma continua.EnestosRNsedebeesperaralmenos1minutopararealizarlaligaduradelcordónumbilical,pu-diendocolocaralneonatosobresumadre,sinqueestoalterelosbeneficiosdeestapráctica.LaevidenciaesinsuficientepararecomendaruntiempodeligaduradelcordónenlosRNquerequierenmaniobrasdereani-mación.Antesdelpartoestablezcaconelobstetraeltiempodeligaduradelcordón.

* Sedefine“gasping”comounaseriedeinspiracionesprofundasirregulareseinefectivasenpresenciadehipoxiay/oisquemia.

** SedefineRNvigorosoalquepresenteadecuadoesfuerzorespiratorio,buentonomuscularyfrecuenciacardíaca(FC)>100latidosporminuto(lpm).


si usted evalúa que el Rn requiere reanimación (el Rn es prematuro, no respira o presenta un esfuerzo respiratorioinefectivoy/oestáhipotónico)deberáproveerlospasosinicialesenlosprimerossegundos.

Sibienlosllamamos“iniciales”ysedefinenenundeterminadoorden,estasmedidasseránaplicadasalo largo del proceso de reanimación y pueden comenzar incluso antes de la ligadura del cordón. si el Rn no respiraalmomentodelnacimiento,recomendamosrealizarunaestimulacióntáctilconelcordónaúnintactoy evaluar si se establecen las respiraciones espontáneas. de esta manera se favorece una adaptación circu-latoriamásfisiológica.Seasignanaproximadamente60segundos(“elminutodeoro”)paracompletar lospasosiniciales,reevaluarycomenzarlaventilaciónencasodesernecesario (ver Algoritmo de Reanimación).

PASoS INICIAlES

Los pasos iniciales de la reanimación consisten en:

• Proporcionarcaloryayudaramantenerunatemperaturanormal.

• SecaralRNyremoverlascompresasotoallashúmedas.

• Colocarlacabezaenposiciónde“olfateo”(ligeraextensióndelcuello)paraabrirlavíaaérea.

• Sólosiesnecesario,despejarlavíaaéreaaspirandoatravésdeunaperadegomaouncatéterdeaspira-ción.Tambiénsepuedeutilizarellimpiadodebocaynarizconunpaño,toallaocompresa.

• Estimularlarespiración.

Control de temperatura

LatemperaturapostnatalenrangonormalenRNnoasfixiadosesunpredictordemorbimortalidadentodas las edades gestacionales. debe registrarse la temperatura corporal como indicador de calidad de aten-ción. se recomienda mantener la temperatura corporal entre 36,5 y 37,5 oc.

Elobjetivoeslograrnormotermiayevitartantolahipotermiacomolahipertermiaiatrogénicas.Parapre-venir la pérdida de calor es necesario:

• EvitarlaexposicióndelRNacorrientesdeaire.

• Mantenerlasaladerecepción-reanimacióna24-26oc, especialmente en prematuros menores de 29 semanas de gestación.

• SecaralRNyremoverlascompresasotoallashúmedas.

• Cuandosenecesitareanimar,sedebecolocaralRNbajounafuentedecalorradiante,siemprecontro-lando que no desarrolle hipertermia. una vez en la cuna radiante, no se debe cubrir al Rn con toallas o compresas, ya que esto impide que el calor le llegue, además de obstaculizar su correcta visualización.

• Enprematurosmenoresde32semanasserecomiendaelusodeunacombinacióndeintervencionesademás de la fuente de calor radiante, que pueden incluir temperatura ambiental de 24 a 26 oc, toallas precalentadas,colchonestérmicos,envolveralRNenbolsasdeplásticosinpreviosecado,gorro,calen-taryhumidificargasesinspirados(ver capítulo 8).


Despejandolavíaaérea

el primer paso consiste en colocar al Rn en una posición que contribuya a la apertura de la vía aérea. se debe posicionar al Rn con la cabeza hacia el operador, en decúbito dorsal y con una ligera extensión del cuello (posición de “olfateo”) que permite alinear la faringe posterior, la laringe y la tráquea. se debe prestar atenciónparaevitarlahiperextensiónylaflexióndelcuello,posicionesqueobstruyenlavíaaérea.Luegoseevalúalanecesidadderealizarunaaspiracióndelavíaaérea.VeamosdoscircunstanciasenfuncióndeltipodelíquidoamnióticoquerodeabaalRN.

Cuandoellíquidoamnióticoesclaro

si bien hay evidencia de que la aspiración de las secreciones ayuda a disminuir la resistencia de la vía aérea, también hay evidencia de que la aspiración de la nasofaringe produce bradicardia durante la reani-mación, por lo tanto, se recomienda que la aspiración inmediata después del nacimiento se reserve para los recién nacidos que presentan obstrucción evidente de la vía aérea.

No se debe aspirar de rutina la vía aérea del recién nacido.

Las secreciones pueden ser removidas de la vía aérea limpiando la boca y nariz con un paño o toalla, o a través de una aspiración con pera de goma o catéter. de realizarse a través de un catéter o sonda de aspira-ción,serecomiendausarunodecalibre12-14Fryunapresiónnegativadeaspiradonosuperiora100mmHg.si el Rn presenta abundantes secreciones conviene colocar la cabeza de costado para reunir las secreciones en la mejilla y facilitar su remoción. se realiza succión en la boca en primer lugar y luego en la nariz para evitar laaspiracióndesecrecioneshaciaelpulmón,sielRNtieneunreflejodeinhalaciónluegodelestímulonasal.

Cuando hay meconio

No debe realizarse aspiración de la orofaringe antes de la salida de los hombros.

RNnovigorosoodeprimidoalnacer:nosedebeefectuar intubaciónconelfindeaspirar latráquea.Recordemos que “vigoroso” es un Rn que presenta un adecuado esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una Fc >100 lpm.

LaevidenciaactualesinsuficientepararecomendarintubaciónyaspiracióntraquealenestosRN.Hayestudioscontroladospequeñosquenohanmostradobeneficiosdelaprácticadeintubaciónyaspiraciónderutina.Porlotantosemantienelarecomendacióndenointubarderutina,haciendohincapiéenpriorizarlaventilación.Decualquiermanera,haypacientesquepuedenrequerir intubaciónparadesobstruir lavíaaérea, pero eso será decisión del profesional a cargo.

Recordemos que el líquido teñido de meconio sigue siendo un factor de riesgo perinatal que requiere la presencia de al menos un miembro del equipo de reanimación que esté totalmente capacitado en reanima-ción neonatal, incluyendo intubación endotraqueal.

Recomendación

• NoaspirarderutinalavíaaéreadelRN.

• AspirarencasodeobstrucciónevidenteoparadespejarlavíaaéreaalproveerVPP.

• Aspirarprimerolaboca,despuéslanariz.

• Usarperitadegomaocatéterdeaspiración12-14Fr,conpresiónnegativanosuperior a 100 mmHg.


ESTIMulACIóN DE lA RESPIRACIóN

en general, el posicionamiento del Rn, el secado de su cuerpo y la eventual aspiración de secreciones resultansuficienteestimulaciónparaelcomienzoderespiracionesefectivas.Denoserasí,unaestimulacióntáctilcomplementariadebreveduraciónpuedecontribuiraello.

Métodosadecuadosdeestimulacióntáctilcomplementaria:

• Palmadasogolpessuavesenlasplantasdelospies.

• Frotarsuavementelaespalda.

Otrasformasdeestimulaciónpuedenserpeligrosasynodebenserrealizadas.

cuando el feto o el Rn sufren una falta de oxígeno, hay un período inicial de intentos rápidos para respirar, seguido por una apnea primaria. La frecuencia cardíaca comienza a disminuir. si el Rn nace en ese estado, sepuederestablecerlarespiraciónconestimulacióntáctil.Silafaltadeoxígenocontinúaluegodevariosin-tentos de respiración irregular el paciente entrará en un período de apnea secundaria, acompañada por una caídacontinuaenlafrecuenciacardíacayenlapresiónarterial.Laapneasecundarianopuedeserrevertidaconestimulaciónporloquedebeproveerseventilaciónconpresiónpositiva.

EnelRNapneiconosepuedediferenciarsiestáenapneaprimariaosecundaria,porloquecontinuarconestimulacióntáctilenformaprolongada,esperdertiempomuyvalioso.Depersistirlaapnea,sedebecomenzar rápidamente con VPP.

Evaluación luego de los pasos iniciales

Tras realizar las maniobras de estabilización se valora nuevamente al Rn. La decisión de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluaciónsimultáneadedossignosvitales:

• Respiración(apnea,jadeo,respiraciónconosindificultad).

• Frecuenciacardíaca(mayoromenorde100lpm).

Respiración:elRNpuedeestarenapneaotenerunarespiraciónineficaz.Sedebevalorarelmovimientotorácico, la frecuencia, profundidad y simetría de la respiración, así como las alteraciones del patrón respira-torio (“gasping”, jadeo, etc.).

En recién nacidos con presencia de lAM

• Noaspirarnarizyfaucesantesdelasalidadeloshombros.

• NoaspirartráqueaenRNvigorososnienRNdeprimidosenformarutinaria. Laprioridadeslaventilación.

• Laaspiracióndesecrecionespuederealizarseencualquiermomentoluegodel nacimiento. La decisión estará a cargo de la persona responsable de la recepción yelobjetivoesmantenerpermeablelavíaaérea.

• EncasosdeLAM,serequierelapresenciadealmenosunmiembrodelequipode reanimación capacitado en reanimación neonatal avanzada.


Frecuenciacardíaca:laFCeselsignovitalprimarioparaevaluarlaeficaciadelareanimación.Debesermayor de 100 lpm. La forma más rápida de comprobar la frecuencia cardíaca del Rn es a través de la palpa-cióndelpulsoumbilical.Sibienesmásprecisaquelapalpaciónenotrossitios,aveceslosvasosumbilicalesestáncontraídosyelpulsonoselograpalparbien.Además,lapalpacióndelpulsoumbilicalsuelesubestimarel valor real. de no lograr percibir el pulso, se debe auscultar con estetoscopio.

Laevaluaciónde laFCdeberealizarseenformaintermitenteauscultandoel latidoprecordial.Sereco-miendacontarloslatidosen6segundosymultiplicaresevalorpor10paraestimarloslpm.

Esdeutilidadmarcarconelíndiceogolpearsobrelacunaelritmocardíacoparaqueelrestodelequipotenga esa información.

Sinose logranevidenciar latidosporestosmétodossedebesolicitaraotromiembrodelequipoquecoloque un sensor de oximetría de pulso y electrodos cardíacos al Rn y que los conecte rápidamente a un oxímetrodepulsoyaunmonitorcardíacoelectrónico.Laevaluacióndelafrecuenciacardíacaresultacríticadurante la reanimación. se sugiere el uso de un monitor de ecg de 3 derivaciones en Rn que requieren rea-nimación,paracontarconunaevaluaciónrápidayconfiabledelaFC.Unmonitorelectrónicocardíacoeselmétodo preferido para evaluar la frecuencia cardíaca durante el masaje cardíaco. el uso del ecg no reemplaza la necesidad del oxímetro de pulso para evaluar la oxigenación del recién nacido.

SilaevaluaciónmuestraunRNapneico,conrespiracionesinefectivasobradicárdico,deberealizarseVPP.

Continuar proveyendo estimulación táctil a un RN que no respira o administrar oxígeno libre cuando se encuentra bradicárdico carece de utilidad y solamente

retrasa la realización de maniobras que han demostrado ser efectivas.

Recordemos que la acción más importante y eficaz en la reanimación neonatal es la ventilación pulmonar.

si el Rn necesita reanimación con VPP, se debe colocar un oxímetro de pulso en la mano o muñeca dere-chaparautilizarcomoguíalasaturacióndeoxígeno(SpO2). el oxímetro de pulso puede proporcionar además unaevaluacióncontínuadelafrecuenciacardíacasininterrupcióndeotrasmedidasdereanimación,perohayunademorade1a2minutosentrelacolocaciónylaobtencióndeunalecturaconfiable,ypuedenofuncionar adecuadamente durante los estados de bajo gasto cardíaco o mala perfusión periférica. en estas situaciones,laevaluacióndelaFCconunmonitordeECGesmásconfiable.

SielRNpresentasignosdedificultadrespiratoriaconbuenafrecuenciacardíaca,sedebecontrolarlaSpO2. EnRNconquejidoypresuncióndeinmadurezpulmonar,laadministracióndeCPAP(presiónpositivacontinuadelavíaaérea)puederesultarbeneficiosa,especialmenteenRNPT.

Recordar que la bolsa autoinflable no debe ser utilizada para administrar CPAP.

Evaluacióndelanecesidaddeoxígenoysuadministración

Los niveles de oxígeno en la sangre de los Rn de término sanos por lo general no alcanzan los valores extrauterinosdefinitivoshastaaproximadamente10minutosdespuésdelnacimiento.Lasaturacióndeoxi-hemoglobinanormalmentepuedepermanecerpordebajode85-90%durantevariosminutosdespuésdelnacimiento,loqueresultaenlapresenciadecianosisduranteesetiempo.


Por otra parte, la evaluación clínica del color de la piel es un mal indicador del nivel de saturación de oxi-hemoglobina durante el período neonatal inmediato y por ende se ha abandonado como indicador clínico del gradodeoxigenaciónodelaeficaciadelareanimaciónneonatal.

ElmanejoóptimodeloxígenodurantelareanimaciónneonatalesparticularmenteimportantedebidoalaevidenciadequelaoxigenacióninsuficienteoexcesivapuedeserperjudicialparaelRN.Sesabequelahi-poxiaylaisquemiapuedencausarlesionesamúltiplesórganos.Porotraparte,inclusounabreveexposicióna un exceso de oxígeno durante la reanimación y después de ella, puede determinar resultados adversos. en teoría, el uso de concentraciones de oxígeno controladas ayudaría a reducir sustancialmente el estrés oxida-tivoyasíminimizarlasconsecuenciasperjudicialesdelosradicaleslibresdeoxígeno.

Saturacióndeoxígeno

Numerososestudioshandefinidolosporcentajesdesaturacióndeoxígenoenfuncióndeltiempodesdeel nacimiento en Rn de término sanos y en prematuros que no requieren reanimación. esto incluye satura-cionesmedidasenambossitios,preductalyposductal,despuésdelnacimientoporcesáreayporvíavagi-nal, nacimientos a nivel del mar y en altura. Los recién nacidos por cesárea necesitan aproximadamente 2 minutosmásquelosbebésnacidosdepartovaginalparalograrunasaturacióndel90%.LosreciénnacidosprematurostardanmástiempoquelosRNdetérminoparallegaralaSpO2>85%.

LastablasdeDawsonycol.,representanhastalafechalamejorguíaparalavaloracióndeoxígenosu-plementario en la sala de partos. están elaboradas en función de la spO2 preductal durante los primeros 10 minutos de vida en pacientes prematuros (24-36 semanas) y de término (mayores de 37 semanas). debemos recordar,sinembargo,queenlosRNconcirculacióncomprometida,puedeserdifícildeobtenerunaseñalde spO2confiableyentonceslasdecisionessobreelusodelasconcentracionesdeoxígenodebenbasarseenla respuesta de la frecuencia cardíaca a las maniobras de reanimación. Los oxímetros de pulso más recientes, queempleansensoresdiseñadosespecíficamenteparalosreciénnacidos,proporcionanlecturasconfiablesen1o2minutosdespuésdelnacimiento.EstosoxímetrossoneficacesenlagranmayoríadeRNatérminoyprematuros,requieranonoreanimación,siempreycuandohayaungastocardíacosuficienteyelflujosan-guíneo periférico sea adecuado para que el oxímetro pueda detectar el pulso.

Se recomienda utilizareloxímetrodepulsocuando:

• Seanticipelanecesidaddereanimación.

• Seadministraventilaciónconpresiónpositiva.

• Lacianosisespersistente.

• Seadministraoxígenosuplementario.

Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxihemoglobina con los datos similares publicados, el sensordebesercolocadoenunsitiopreductal(esdecir,laextremidadsuperiorderecha,porlogenerallamu-ñecaoenlasuperficiemedialdelapalmadelamano).Fijarelsensoralbebéantesdeconectarloalequipoparece facilitar la adquisición más rápida de la señal.

Así,losmezcladoresdeoxígenosehanconvertidoenunestándardelaatenciónenlasaladepartosyel uso de oxígeno para la reanimación neonatal debe ser guiado por la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso.


de no contar con mezclador, se puede obtener una concentración conocida de O2alcombinarlosflujosdeO2 y aire comprimido (Figura 1) de acuerdo a la siguiente fórmula:

FiO2: Flujo de O2 (Lpm) + 0,21 x Flujo de aire (Lpm) Flujo de aire (Lpm) + Flujo de O2 (Lpm)

Figura1.Combinacióndeflujosdeoxígenoyaire

en la Tabla 1 seobservanlascombinacionesdeflujosysuscorrespondientesFiO2. Recuerde no superar los 10 Lpm (litros por minuto) de mezcla total.

Tabla1.CombinacionesdeflujosysuscorrespondientesFiO2

Fio2 o2 en litros por minuto Aire en litros por minuto

0,30 1 9

0,40 2,5 7,5

0,50 4 6

0,60 5 5

0,70 6 4

0,80 7,5 2,5

0,90 9 1


AdministracióndeoxígenosuplementarioenRN que no requieren ventilación con presión positiva (o2 libre)

en Rn de término y cercanos al término, mayores de 35 semanas de edad gestacional, que presenten res-piracióneficazyFCmayoralos100lpm,laadministraciónonodeoxígenosuplementariodeberíarealizarsede acuerdo al nivel de saturación que presenten y compararlo con el intervalo correspondiente en función deltiempoluegodelnacimiento(ver Tabla en algoritmo). si fuera necesario, se administrará mediante halo deoxígeno,preferentementecalentadoyhumidificadoobienporintermediodemáscara.Enamboscasos,elporcentaje de oxígeno administrado será medido mediante mezclador aire/ oxígeno.

Métodos recomendados para la administración de o2 a flujo libre

cualquiera que sea la forma de administrar oxígeno, es recomendable hacerlo con un mezclador para te-ner un adecuado control de la concentración de oxígeno administrado. sugerimos comenzar con una FiO2 de 0,3yajustarlagradualmenteenfuncióndelosobjetivosdeSpO2.

se puede proveer oxígeno libre de las siguientes maneras:

• MáscaradeO2apoyadafirmementesobrelacara.

• MáscaradelreanimadorconpiezaenT,mantenidacercanaalabocaynarizdelRN.

• TubuladuradeO2 sostenida con la mano en forma de “campana” sobre la cara.

• Enrelaciónalusodebolsaautoinflableconmáscara,sibienunestudiodeDawsonycol.mostróquecolocandolamáscaraa1cmdelacara,yconunflujode5Lpm(deoxígenopuro)selograunaFiO2 de 86%(rango,78-89),desaconsejamossuusohastacontarconmásevidencia.Losmétodosalternativosmencionados previamente resultan más seguros.

Suspensióndeloxígenosuplementario

cuando la spO2seencuentradentrodelrangodeseadoseprocedeadisminuirgradualmentelacantidadde oxígeno administrado. si se cuenta con mezclador, se reduce la FiO2 directamente; si se está administrando O2puro,seretiralentamentelamáscaradelacaradelRN,siempreobservandolaSpO2.

si el Rn requiere O2ymuestrasignosdedificultadrespiratoriahabráqueusarelcriterioclínicoparadefinirlaconductaaseguir.Porejemplo,siesprematuropuedebeneficiarsedelusodeCPAPosielRNnopresentasignosdedificultadrespiratoriaperopermanececianóticoolaSpO2esinferiora85%deberáconsiderarselaposibilidaddecardiopatíacongénitacianóticaohipertensiónpulmonarpersistente.


ERRoRES MÁS CoMuNES EN lA ADMINISTRACIóN DE oxÍGENo SuPlEMENTARIo

• DesconocerqueelO2 es una droga y obviar sus posibles efectos adversos.

• PretenderqueelRNsevea“rosado”loantesposible.Tenerencuentaquelatransiciónalavidaextraute-rinaesunprocesoprogresivoquellevatiempo.

• Creerquelavaloraciónclínicadelcoloresconfiableenlosprimerosminutosdespuésdelnacimiento.

• ComenzarlaadministracióndeoxígenosuplementarioconunaFiO2 de 1,0.

• NocontarconmezcladoresdeO2 y aire comprimido en sala de recepción.

• NousaroximetríadepulsoenlavaloracióndelestadodeoxigenacióndelRN.

• AdministrarO2 para lograr una spO2de100%.

• NodiferenciarlasnecesidadesdeunRNTyunRNPT.

• Confiarenquealretirarelreservoriodelabolsaautoinflable,laFiO2 administrada es de 0,4.

(ante la imposibilidad de mezclar aire y oxígeno se ha planteado si sería adecuado usar la bolsa autoin-flablesinreservorioparadarunaFiO2 cercana a 0,4 y evitar administrar O2 puro. si bien esto puede ser una alternativarazonable,unestudiorecientemostróquelaentregadeoxígenocuandoseutilizaunabolsaauto-inflablevaríaconelflujo,lafrecuenciaventilatoria,lapresióninspiratoriamáximayelvolumentidal.Lacon-centracióndeoxígenoadministradaconbolsaautoinflablesinreservoriofuesustancialmentemayora0,4.)


Capítulo3.DispositivosVentilación con presión positiva


• Reconocerelequipamientonecesarioparallevaracabounareanimación.

• Establecerlaprioridaddeltrabajoenequipoyelroldellíderenlareanimación.

• ConocerlosdiferentesdispositivosdereanimacióndisponiblesensuUnidad. sus diferencias, ventajas y desventajas.

• Realizarelarmadocorrectoycomprobarelfuncionamientodelosdispositivosde ventilación.

• Determinarlasindicacionesdeventilaciónconpresiónpositivayevaluarsuefectividad.

• Decidirelporcentajedeoxígenoquedebenrecibirlosreciénnacidosasistidoscon ventilaciónconpresiónpositiva.

• Administrarventilaciónconpresiónpositiva.

• Determinarlasdificultadescuandolaventilaciónconpresiónpositivanoesefectivay resolver las mismas.

• Considerarunespaciodereflexióngrupalposterioralareanimación.



antes de cada parto el responsable de recibir al Rn debe corroborar la presencia y el estado del equipa-mientonecesarioparaunareanimación.Utilicela“ListadeequipamientoeinsumosenrecepcióndelRN”paraconstatarlo.Delamismamanera,laorganizacióndelpersonalqueasistiráalRNresultaclaveeneléxitodelareanimación.Antesdelnacimientosedebendefinirlasfuncionesdecadauno,identificandoalaper-sona que guiará la reanimación (habitualmente llamada líder) y a aquellas encargadas de ocuparse de la vía aérea, del sostén cardiovascular, de la monitorización, y de la asistencia en los procedimientos.

El trabajo en equipo es una de las claves para alcanzar una reanimación efectiva.

Resulta fundamental:

• Conocerelambientedetrabajo.

• Usartodalainformacióndisponible.

• Anticiparyplanificar.

• Definirquiéntendráelroldeliderazgo.

• Comunicarseefectivamente.

• Delegartrabajodemaneraóptima.

• Dirigirlaatenciónsabiamente.

• Saberusartodoslosrecursosdisponibles.

• Solicitarayudacuandocorresponde.

• Mantenerunaconductaprofesional.

EquIPAMIENTo

• Bolsasdetamañoadecuado.Elvolumendebeserde200a750ml.LosRNatérminorequierensólode15a25mlconcadaventilación(4a6ml/kg).

• ReanimadorconpiezaenT.

• Máscarasdediferentestamaños.

• Mezcladordeoxígenoomezcladeoxígenoyairecomprimido.

• MonitordeECGcon3derivaciones.

• Oxímetrodepulsoconsensordisponible.

• LaringoscopiocontodassusramasyTETdediferentestamaños.

• Máscaralaríngea.

• CánuladeMayo.

• Sondasorogástricas(SOG)paraaspiración.

• Aspiracióncentraloaspiradormanual.

• MaterialparafijacióndeTETySOG.

• Jeringas.


• Medicación.

• Estetoscopio.

• Reloj.

Característicasmásimportantesdelosdispositivosparaadministrarventilaciónconpresiónpositiva

• Capacidadparaentregarunaconcentraciónvariabledeoxígenohastael100%.

• Capacidadparacontrolarlapresióninspiratoria(PIM),lapresiónpositivaalfinaldelaespiración(PEEP)yeltiempoinspiratorio(TI).

• Elementosparamedirlapresiónadministrada:manómetrooválvuladeliberacióndepresión.

ARMADo y El FuNCIoNAMIENTo DEl DISPoSITIVo DE REANIMACIóN

Armado del dispositivo

Encadanacimientoelequipamientoautilizar,debeestarrevisadoypreparadopara llevaracabounareanimación. La recepción del Rn comienza con el conocimiento de la embarazada, recabando datos tanto prenatales como previos al parto. Éstos son importantes para determinar si es necesaria la presencia en el nacimiento de personal adicional (RcP avanzada) o su llegada rápida ante el llamado inmediato.

Prueba del dispositivo

Unavezseleccionadoyarmadoeldispositivocorrectamenteusteddebecomprobarquefuncioneadecua-damente antes de cada nacimiento.

bolsa autoinflable

Conecteeldispositivoaunafuentedegas(mezcla:aire/oxígeno).Ajusteelflujohasta10Lpm.Coloquela válvula de PeeP, laadministracióndepresiónalfinaldelaespiraciónevitaelcolapsoalveolar,facilitalareabsorcióndelíquidopulmonaryestabilizalainsuflaciónenformamásrápida. se recomienda iniciar con 5cmdeH₂O.Eltiempodecompresióndelabolsadeterminaeltiempoinspiratoriodelciclorespiratorioautilizarenlaventilación.

Asegúresequeeldispositivotengaporlomenosunelementodeseguridadconectado,paraevitarpre-sionesexcesivasqueproduzcandañopulmonar.Laválvuladeliberacióndepresiónseconfigurausualmenteen 35 a 40 cm H2O.Iniciarlaventilaciónconlaválvuladeliberaciónabiertaeinusualmentecerrada,deestaformaseevitarálainjuriapulmonar.Cuandoutilizamanómetrodebeadministrarlapresiónnecesariaparaobtenerunainsuflaciónpulmonarefectiva.Corroborelaconexión.

Ocluya con su mano el extremo dirigido al paciente, donde estará colocada una máscara. apriete dos otresvecesparaevaluarelfuncionamiento.DeestamaneraUd.puedecambiareldispositivoopartesdelmismo,aldetectardificultadensuutilización,evitandopérdidadetiempomuyvaliosafrentealiniciodeRCP.


Foto1.Pruebadefuncionamientodelabolsaautoinflable

Reanimador con pieza en T

Realiceelensambledelaspiezasdelequipo,acordealoestablecidoporelfabricante.Eldispositivore-quieredeciertotiempoparasuarmadoyademásdebeprogramarloslímitesdepresiónenbasealanece-sidadcadaRN.Conecteaunafuentedegas(mezclaairecomprimidoyoxigeno).Ajusteelflujoen5-15Lpm.

Fije la presión máxima aplicada ocluyendo la tapa del PeeP con su dedo y ajuste el regulador de presión (40cmH₂0).FijelaPIMocluyendolaválvuladePEEPconsudedoyajustandoelpicodeinspiracióndeseada(20-25cmH₂O).Fijelapresiónespiratoriadeseadagirandolatapayajustandolosvaloresdeseados(4-6cmH₂O),parasuverificaciónocluirlamáscaraconlapalma.Manteniendotapadalasalidaalpaciente,practiqueventilaciones,controlandoeltiempoinspiratorioydeterminandoelritmorespiratorioocluyendodemaneraintermitentelatapadePEEP.Existeelriesgodeadministrarventilacionesconuntiempomásprolongadodelo deseado si el operador no controla la duración de la oclusión.

Fotos2.PruebaconReanimadorconpiezaenT


Tabla1:Diferenciasentrelosdispositivosdereanimación

Características Bolsaautoinflable ReanimadorconpiezaenT

Concentracióndeoxígeno

-Entre90a100% Esfactibleutilizandoreservorio. Esfactible.

-concentración de O2variable Esfactibleutilizando Soloconmezclador. mezclador más reservorio.

LacantidaddeO₂administrado sin reservorio es impredecible.

Presióninspiratoriamáxima determinada con la compresión determinada cuando se delabolsaencadaventilación. configuraeldispositivo.

Presiónpositivaal Provista solo con conexión Provista por pieza incorporadafinaldelaespiración de una válvula de PeeP al equipo. se ajusta cuando se (esopcionalynomuyeficiente). configuraeldispositivo.

Tiempodeinsuflación determinado por la duración determinado por la duración de delacompresiónutilizada laoclusióndeltapóndePEEP

encadaventilación. utilizadaencadaventilación.

Elementos de seguridad Válvula de liberación de presión Válvula de presión máxima. y manómetro de presión.

Tabla2.Ventajasydesventajasentrelosdispositivosdereanimación

Elementodeventilación Ventajas Desventajas

Bolsaautoinflable Siempresevuelveainflar Seinflaapesardeunselloinadecuado después de ser comprimida, entre la máscara y la cara del paciente. incluso sin fuente de gas. Requiere un reservorio anexo para La válvula de liberación de presión proveer concentración de disminuyelahiperinsuflación, O₂entre90a100%. evitando daño pulmonar. no puede ser usada para proporcionar O2aflujolibredemanera

confiableatravésdelamáscara. no puede ser usada para proporcionar presiónpositivacontinuaenlavíaaérea (cPaP). solo puede proporcionar PeeP cuando se le agrega una válvula opcional. Presiones más variables ya que dependen

del operador.

Reanimador con Sepuedeadministrarenforma Requiereconfiguracióndepresionespieza en T confiablePIMyPEEPprevia previoaluso.Esmásdifícilelcambiode configuracióndeldispositivo. lasmismasdurantelareanimación. Riesgodeproporcionartiempode inspiración prolongado al ocluir por mástiempoeltapóndePEEP. entrega de concentración Requiere de suplemento de gas deO₂entre90a100%. parasufuncionamiento. Sepuedeutilizarparaadministrar O₂aflujolibreyCPAP. no cansa al operador.


RECORDAR:

Siestásolo:Soliciteayuda.

PoSICIóN ADECuADA DE RN

se debe posicionar al Rn con la cabeza hacia el operador, en decúbito dorsal y con una ligera extensión del cuello (posición de “olfateo”) que permite alinear la faringe posterior, la laringe y la tráquea. se debe prestar cuidadoaevitarlahiperextensiónylaflexióndelcuello,posicionesqueobstruyenlavíaaérea.

se evaluará la necesidad de realizar una aspiración de la vía aérea evitando que sea profunda y agresiva (medidas referidas en el capítulo 2).Nosedebeaspirarderutina.

simultáneamente el ayudante colocará el sensor del oxímetro de pulso en la extremidad superior derecha, porlogenerallamuñecaoenlasuperficiemedialdelapalmadelamanoparaevaluarlasaturaciónpreductaldel Rn.

Foto 3. Correcta posición de la cabeza y el cuello

Aplicacióndelamáscara

se aplica la máscara, de tal modo que cubra la nariz, la boca y la punta del mentón quede apoyada dentro delbordedelamáscara.Talvezleresulteútilcomenzarcolocandolamáscaraenelmentónyluegocubrirlaboca-nariz.

Utilizarlamanomáshábil,siesdiestro,tomarconladerechaeldispositivoyacomodarlamáscaraconlaizquierda.Sieszurdo,tomarconlaizquierdaeldispositivoyacomodarconladerechalamáscaraenlacaradel Rn.


Existenmáscarasdediferentestamaños,materialesyformas.Seprefierelasblandasoinfladasconaireyanatómicasqueadaptanmejoraraloscontornos.SedebeelegiraquellaquelogreelcierreherméticoconlacaradelRN,evitandofugas.Situaciónnecesariaparalograrinsuflarlospulmonesyestablecerlacapacidadresidual funcional.

Foto4.Correctacolocacióndelamáscara

La máscara suele sostenerse con el pulgar, el índice y/o el dedo medio, formando un círculo alrededor de la mayor parte del borde de la misma, formando la letra c o e. Los dedos anular y meñique levantan el mentón hacia adelante para mantener una vía aérea permeable. es importante ser cuidadoso al sostener la máscara.

Tome las siguientes precauciones:

• Nopresionedemasiadolamáscarasobreelrostro.Lapresiónexcesivapuedelastimarlacarayflexionarel cuello del Rn, ocluyendo la vía aérea.

• NodejedescansarsusdedosnisumanosobrelosojosdelRN.

• Mantengainfladoelborde.

RevisefrecuentementelaposicióndelamáscaraylacabezadelRNmientrasadministraventilaciónconpresiónpositiva.

RECuERDE

Es preciso que haya un sello hermético para que cada uno de los dispositivos de reanimación

genere presión positiva para insuflar los pulmones.


Colocacióndesondaorogástrica(SOG)

SiunRNrequiereventilaciónconpresiónpositiva(VPP)conmáscaradurantealgunosminutos,tengaencuenta la necesidad de colocar una sonda orogástrica y dejarla abierta.

Realizandoesteprocedimientoevitaqueelgasqueentraalestómagopuedainterferirenlaventilacióndel Rn, ya que:

• Elestómagodistendidopuedeejercerpresiónascendentesobreeldiafragma,dificultandolaexpansióntotal de los pulmones.

• Elgasenelestómagopuedecausarregurgitacióndelcontenidogástrico,pudiendoprovocaraspiraciónhacialospulmonesdurantelaventilaciónconpresiónpositiva.

Paralacolocacióndelasondaorogástricaloselementosautilizarson:sonda8F,jeringaytelaadhesiva.

considerar el largo a introducir, para que llegue al estómago evitando pasarlo. La distancia se determina midiendo: desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja, desde el lóbulo de la oreja hasta punto medio de xifoides e inserción del cordón.

una vez introducida se aspira con la jeringa para extraer el contenido gástrico y se deja la sonda abierta.

Sedebefijaralamejillaconunatelaadhesiva.

Foto 5. Medición de la distancia correcta para introducir una SoG.


Lasindicacionesparaadministrarventilaciónconpresiónpositivason:

• RNenapnea,jadeoorespiracióninefectiva.

• Frecuenciacardíacamenora100lpm(aunquepresenterespiraciónespontánea).

• SpO2 que permanece por debajo del rango deseado a pesar de la administración de O2aflujolibreoCPAP.

La acción más importante y efectiva en la reanimación neonatal es la ventilación pulmonar.

¿Cómoseevalúalaoxigenaciónyelmanejodelaadministración deoxígenoenreciénnacidosquerecibenventilaciónconpresiónpositiva?

La evaluación de la oxigenación se realiza a través de un oxímetro de pulso. el sensor del mismo se coloca enunsitiopreductal(laextremidadsuperiorderecha,porlogenerallamuñecaoenlasuperficiemediadela palma).

Fijar el sensor al Rn antes de conectarlo al equipo parece facilitar la adquisición más rápida de la señal.

Sepuededemorarde1-2minutosentrelacolocaciónylaobtencióndeunalecturaconfiable,ypuedenoobtener registro al presentar bajo gasto cardíaco o mala perfusión periférica. en estas situaciones, la evalua-cióndelaFCconunmonitordeECGdetresderivacionesesmásconfiable.

La evaluación de la oxigenación a través del color del recién nacido no resulta confiable para indicar la administración de oxígeno.

Indicacionesdelautilizacióndeloxímetrodepulso:

• Cuandoseanticipelanecesidaddereanimación.

• CuandoseadministraVPP.

• Cuandolacianosisespersistente.

• Cuandoseadministraoxígenosuplementario.

Recomendación de Fio2aliniciodeVPP:

• RN≥30semanasFiO2 de 0,21.

• RNPT<30semanasFiO2 de 0,30.

SiapesardeunaventilacióneficaznoseproduceunaumentoenlaFCenelRNosilaoxigenación(guiadosporoximetría)siguesiendoinadecuadaenfuncióndelosobjetivosdeSpO₂,debeaumentarselaconcentra-ción de oxígeno.

Esnecesarioajustar laconcentracióndeoxígenoenfunciónde larespuestaa lareanimación,afindemantener la saturación dentro de los parámetros establecidos según la tabla de rango de saturación reco-mendada similar a la de un Rn de término sano después del nacimiento.


Tabla3.Objetivosdesaturaciónenfuncióndeltiempo

Objetivodesaturaciónpreductal del recién nacido

1minuto 60%-65%

2minutos 65%-70%

3minutos 70%-75%

4minutos 75%-80%

5minutos 80%-85%

10minutos 85%-95%

¿CuáleslafrecuenciaquesedebeadministrardurantelaVPP?

Durantelaetapainicialdelareanimaciónneonatallasventilacionesdebenserproporcionadasaunafre-cuencia de 40 a 60 por minuto.

Lasfrecuenciasmásrápidassuelenprovocarrespiracionesmenosefectivasydebenevitarse.

Paraayudaramantenerunafrecuenciade40a60ventilacionesporminuto,tratededecirseasímismo,mientrasventilaalRN,lasiguientefrase:

“Ventilo, dos, tres; ventilo, dos, tres...”

Foto6.Ventilaciónapresiónpositivaconbolsaymáscara


¿Cómorealizaryevaluarsilaventilaciónesefectiva?

• AlcomenzarlaVPP,evaluarelascensodelaFCylamejoríaenlaSpO2 (por oxímetro de pulso).

La PiM que se debe administrar es la necesaria para movilizar el tórax, comenzando con 20 cm H20. La presión excesiva causa lesión pulmonar; debe realizarse contemplando el elemento de seguridad del dispositivodeventilación.

• Sinohaymejoríaclara (luegodeadministrar5-10ventilaciones),solicitaralasistentequeevalúe laentrada de aire bilateral así como la expansión torácica.

• Sinosonevidentes,realizarlasmedidascorrectivasnecesariasdelaventilaciónparalograrlo.

• ElProgramadeReanimaciónNeonataldelaAcademiaAmericanadePediatría(EE.UU.)sugiereusarlasigla “MR SoPA”paraayudararecordarenordenlospasoscorrectivosdelaventilación:

- M: ajustar la Máscara a la cara.

- R:Reposicionar la cabeza para abrir la vía aérea.

• Si no es efectiva:

- S:Succionar boca y nariz.

-O: Vía oral(ventilarconlabocaabierta).

• Si no es efectiva:

-P: aumento gradual de la Presión inspiratoria máxima (PiM) (con cautela, hasta 40 cm H20), auscultar y mirar el tórax.

• Si aún no es efectiva:

-A: considerar vía aérea AlternativaconTETomáscaralaríngea.

SuspensióndeVPP:

• CuandoelRNestérespirandoenformaefectivaylaFCseasuperiora100lpm.

• Evaluarlanecesidaddeadministracióndemezcladeoxígenoyairecomprimidoacordealobjetivodesaturación preductal del Rn esperado de acuerdo a los minutos de vida.

• EvaluarlanecesidaddeutilizacióndeCPAP,contemplandopatologíarespiratoriayedadgestacional.


Posterior a la Reanimación el RN debe ser trasladado en incubadora de transporte a la unidad de Cuidados Intensivos. Controlar la temperatura. Administrarmezcladegasesyevaluarconoxímetrodepulso.

RECORDAR:

El equipo deberá establecer un espacio de reflexión para analizar el desempeño realizado durante la Reanimación.


Capítulo4.

Intubación endotraqueal. Usodemáscara laríngea

Enestecapítulosedesarrollaranlossiguientestemas:

•Reconocerlasindicacionesdelaintubaciónendotraqueal.

•Realizarcorrectamenteelprocedimiento.

•Reconocersielprocedimientofueefectivo.

•Indicacionesyusodemáscaralaríngea.



La intubación endotraqueal es un procedimiento que permite, en la mayoría de los casos, mantener una víaaéreapermeableparasostenerunaventilacióneficaz.

Debeserrealizadaporpersonalexperimentadoafindeacortarlostiemposyevitarlascomplicacionesdelos intentos fallidos. el personal de salud debe entrenarse en forma permanente para mantener esta compe-tencia. La simulación brinda la posibilidad de sostener esta habilidad mejorando la seguridad en la atención de los pacientes.

Quienes no estén capacitados para realizar la intubación endotraqueal, deberán solicitar ayuda y mante-nerunaventilacióneficazconbolsaymáscara,reanimadorconpiezaenTuotroelementodeventilaciónnoinvasivo (máscara laríngea).

INDICACIoNES DE lA INTubACIóN ENDoTRAquEAl

Elparocardíaconeonatalespredominantementeporasfixia,porloqueproveerventilaciónsiguesiendoel foco de la reanimación.

• Sinoseevidenciamejoríaclínicaluegodelaventilaciónconpresiónpositivaconbolsaymáscaray/oreani-madorconpiezaenT,sedebeconsiderarunaalternativacomolaintubaciónendotraquealconelobjetivodefacilitarymejorarlaventilaciónasistida.

• Siserequieremasajecardíaco,laintubaciónpuedefacilitarlacoordinaciónentremasajeyventilaciónconpresiónpositiva.

• Siserequiereadministraradrenalina,estopuederealizarseinicialmenteporvíaendotraqueal,mientrassecoloca un acceso vascular. si se requiere administrar uso de surfactante.

corresponde mencionar que existen situaciones especiales donde es necesaria la intubación en sala de partos,comoporejemplo,laherniadiafragmáticacongénita(silasospechamosocontamoscondiagnósticoprenataldelamisma),prematurezextremacondificultadrespiratoriagrave,usodesurfactante.

Procedimiento de intubación endotraqueal

• ColocaralRNenposicióndeolfateo,esdecirconlapuntadelanarizdirigidahaciaarriba,conelobjetivode alinear la vía aérea. aspirar si es necesario.

• Sostenerellaringoscopiosiempreconlamanoizquierda(tantoenoperadoreszurdoscomodiestros).

• Abrirlaboca.Posiblementedebautilizareldedoíndicedelamanoderecha.Ingresarporlacomisurabu-cal del lado derecho y deslizar la hoja hacia la línea media. Posteriormente guiar la hoja del laringoscopio, recorriendo todo el largo de la lengua, hasta su base.

el tamaño correcto de la hoja para un recién nacido de término es nº 1, para prematuros la nº 0 y para prematuros extremos, la n° 00 (opcional).

son preferibles las hojas rectas a las curvas.

Recordar

Es fundamental la preparación previa del equipo para la intubación. Mejora el procedimiento y evita la hipoxia.


• Unavezalcanzadalabasedelalengualevantelahojadellaringoscopio.Norealicemovimientosdepalancadurante el procedimiento, dado que podría generar lesiones en la cavidad oral.

• Reconozcaaquílospuntosdereferencia.

• SoliciteelTETalayudante,quiendebeestarsiemprealaderechadeloperador

• Introduzcaeltuboenlaglotis.

Fotos1y2. Reparos anatómicos a observar durante la intubación

La selección del tamaño apropiado del tubo endotraqueal se basa en el peso/edad gestacional del recién nacido. Los tubos deben ser estériles y deben tener la distancia desde el extremo marcada en cm, ser de diámetro uniforme (sin el extremo más estrecho). no son recomendables los tubos con manguito. es con-venientequetengan línearadiopacapara lavisualizaciónradiográfica.La intubaciónesunprocedimientolimpio.

Recordar

que los TET deben ser manipulados en forma estéril.

Tabla1. Tamaño del TET de acuerdo a peso y edad gestacional

Peso (gramos) Edad gestacional (semanas) Tamaño del tubo (mm)

Menos de 1.000 g Menos de 28 2,5

entre 1.000 y 2.000 g 28-34 3,0

Mayor de 2.000 g Mayor de 34 3,5

el mejor indicio de la correcta posición del TeT es la visualización de su pasaje a través de las cuerdas vocales.

Sostenga el tubo endotraqueal contra el paladar duro del paciente con sumano derecha y retire ellaringoscopio.


Lossuministrosadicionalesluegodelaintubación:sondasdedistintoscalibrespararealizaraspiraciónsifueranecesario,elementosdeventilaciónconpresiónpositiva(bolsaautoinflable,reanimadorconpiezaenT),oxímetrodepulso,elementospararealizarlafijacióndeltuboendotraqueal,etc.

Limitar el tiempo del procedimiento a solo 30 segundos.

una vez colocado el tubo, su posición correcta se evidencia por:

• DetectoresdeCO2(HaydostiposdebásicosdedetectoresdeCO2: colorimétricos y capnógrafo).

• Mejoríadelafrecuenciacardíaca.

• Sonidos respiratoriossobreamboscampospulmonares,perodisminuidosoausentessobreelestó-mago.

• Movimientossimétricosdeltóraxencadaventilación.

• Actualmenteexistelaposibilidaddeevaluarlaventilaciónmedianteelmonitoreodelvolumenyflujopulmonar, detectores de PcO2,asícomoelusodecapnografía,siendoelementosdeayudaenlaefec-tividadyadecuacióndelaventilación.

La distancia hasta la cual debemos introducir el TeT se basa en la guía de las cuerdas vocales de los tubos endotraqueales,esunaaproximación.Puedequenoindiquedeformafiablelaposicióncorrecta.

el cálculo de peso + 6 suele determinar una introducción excesiva del TeT.

Para determinar la profundidad de inserción del TET se recomienda medir la longitud de la base del tabiquenasalaltragoysumarle1cm.

La edad gestacional también puede ser usada como un predictor de la profundidad correcta del TeT. Tiene laventajadepoderserestimadaantesdelnacimiento.

ConsideretenerunacopiadelasiguientetablaparalafijacióndelTET:

Tabla2.RecomendacióndemedidadefijaciónenloslabiosdelTET,segúnedadgestacionalcorregidaypeso

Medida del TET Edad gestacional corregida Peso actual en KG en labios en semanas

5,5 23-24 0,5-0,6

6,0 25-26 0,7-0,8

6,5 27-29 0,9-1,0

7,0 30-32 1,1-1,4

7,5 33-34 1,58-1,8

8,0 35-37 1,9-2,4

8,5 38-40 2,5-3,1

9,0 41-43 3,2-4,2

adaptada de Endotracheal tube length for neonatal intubation. Stephen T. Kempley, John W. Moreiras and Flaudia L. Petrone. Resuscitation 2008;77, 369-373.


Confirmar la ubicación del tubo endotraqueal, con radiografía de tórax.

Foto3.MedicióndesitiodefijacióndelTETdesdelabasedeltabiquenasalaltrago

Para determinar la profundidad de inserción del tubo endotraqueal se recomienda medir la longitud de la base del tabique nasal al trago y sumarle 1 cm.

ASPIRACIóN DE MECoNIo

Históricamente se han recomendado una serie de técnicas para disminuir la incidencia de síndrome de aspiraciónde líquidoamnióticomeconial (SALAM).Laaspiraciónde la tráqueaestuvorecomendadaparatodoslosRNexpuestosalíquidoamnióticomeconial(LAM)hastaqueunensayocontroladoaleatorizadode-mostróquenoaportababeneficiosrealizaresteprocedimientoenRNqueseencontrabanvigorososalnacer.

si bien los Rn deprimidos nacidos de madres con LaM, presentan mayor riesgo de desarrollar saLaM, la aspiración de la tráquea no se ha asociado a una disminución en su incidencia o mortalidad.

Por lo tanto en presencia de LaM en un paciente no vigoroso, nO se recomienda la intubación y aspiración derutina(yaquelaevidenciaactualafavordeeseprocedimientoesinsuficiente).

Recordemos de cualquier manera que el líquido teñido de meconio sigue siendo un factor de riesgo pe-rinatal que requiere la presencia de al menos un miembro del equipo de reanimación que esté totalmente entrenado en reanimación neonatal, incluyendo intubación endotraqueal.


Fallas en la intubación endotraqueal

es probable que el TeT no esté en la tráquea si se evidencian algunas de las siguientes situaciones:

• Bradicardiasostenidaapesardeventilaciónconpresiónpositiva.

• Ausenciadesonidosrespiratorios.Saturaciónnoaumenta.

• Abdomendistendido,consonidosaudiblessobreelestómago.

• Eltóraxnosemuevesimétricamente.

• ElTETnoseempaña.

• NodetectaCO2 en el detector de cO2

Complicaciones asociadas a la intubación y formas de prevenirlas

• Hipoxia:ventileconbolsaymáscaray/oreanimadorconpiezaenTentrelosintentos.Limiteelprocedi-miento a 30 segundos.

• Bradicardia:ventileluegodeintubarconalgunodelosdispositivosdeventilaciónconpresiónpositiva.

• Neumotórax:veriquequeeltuboestécolocadocorrectamente.Usepresionesdeventilaciónadecuadas.controle con manómetro y asegúrese que la válvula de liberación de presión permanezca abierta.

• Contusióndelengua,encíasovíasaéreas:sea cuidadoso el manejar el laringoscopio. se requiere destreza para realizar el procedimiento.

• Perforacióntraqueal:manipuleeltuboconcuidado.Esconvenientenoutilizarestilete.

• Infección:la intubación debe realizarse con técnica estéril.

Recordar

Utilizar la técnica de fijación preferida en su lugar de trabajo, permitiendo asegurar el tubo a la cara del paciente, evitando extubaciones innecesarias.

Previo a la fijación verifique la correcta posición del tubo. Posición correcta T1-T2.

Máscaralaríngea

Lamáscaralaríngea(ML)esundispositivoparaadministrarventilaciónconpresiónpositivacuandonoeseficazconmáscarafacialocuandonoesposibleintubar.DadolostamañosdisponiblesdeMLdeberíaconsi-derarsecomovíaaéreaalternativaparalaventilaciónenaquellosneonatosquepesanmásde2000gosonmayores de 34 semanas de edad gestacional. el tamaño 1 es el único apropiado para Rn.


Foto4.Máscaralaríngeatamaño1

Procedimientodecolocacióndelamáscaralaríngeaconmanguitoinflable

• Colocaralreciénnacidoenposicióndeolfateo,esdecirconlapuntadelanarizdirigidahaciaarriba, conelobjetivodealinearalvíaaérea.

• IntroduzcaconeldedoíndicelaMLutilizandocomoguíaelpaladarduroconlaparteplanadeldispositivoapoyada sobre el mismo.

• Inserteeldispositivosuavementemásalládelalenguahastaquesientaunapequeñaresistencia.

• Seintroduceconelbalóndesinflado.

• Unavezcolocadaseinflaelbalón,nomásde4mldeaire,notandounresaltoeneldispositivoalfinalizardicha acción.

• LaML infladacubre la laringe,permitiendobrindarunaventilaciónadecuada,alunirlaaunabolsadereanimación o a un reanimador con pieza en T.

Situacionesendondepodríaserespecialmenteútillamáscaralaríngea

• Anomalíascongénitasqueafectanboca,labioopaladar,dondeseadifícilmantenerunbuenselloo bienuna mala visualización de la laringe con laringoscopio.

• Mandíbulapequeñaolenguarelativamentegrande.

• Ventilacióninsuficiente.

si luego de colocarla, se evidencia una mejoría de los signos vitales (Fc y saturación de oxígeno), sonidos respiratorios adecuados, movimiento de la pared del tórax, la misma se colocó correctamente.

Recuerde que puede escuchar el llanto del paciente a diferencia de lo que ocurre al realizar la intubación.


Foto 5.Colocacióndelamáscaralaríngea

La parte plana estará enfrentada al paladar.

Complicaciones de su uso

Traumatismosdepaladar,lenguaydemásestructurasinvolucradas;distensióngástrica,edemalingualconel uso prolongado, etc.


Capítulo5Masajecardíaco


• Reconocerlanecesidaddemasajecardíaco,evaluandoconprecisiónlafrecuenciacardía-ca como signo vital primario de respuesta a la reanimación.

• Realizarelmasajecardíaco.

• Coordinarelmasajecardíacoylaventilación.

• Reconocercuándosuspenderelmasajecardíaco.



INDICACIóN DE MASAJE CARDÍACo

Elmasajecardíacoestáindicadocuandoelreciénnacidopresentafrecuenciacardíaca(FC)menora60lati-dosporminuto(lpm)luegode30segundosdeventilacióneficazconpresiónpositiva.

Recordar que la intubación endotraqueal puede asegurar una ventilación adecuada y mejorar la coordinación entre ventilación y masaje cardíaco. Recomendamos la intubación endotraqueal antes de

iniciar masaje cardíaco, ya que la ventilación es la acción más importante en la reanimación neonatal. En caso que la intubación no fuera exitosa o factible se puede usar una máscara laríngea.

el masaje cardíaco consiste en compresiones rítmicas del esternón que comprimen el corazón contra la columna vertebral, aumentan la presión intratorácica, y hace circular la sangre al resto del organismo.

La frecuencia cardíaca es el signo vital primario para evaluar la eficacia de la reanimación.

LaevaluacióndelaFCenlosprimerosminutosdevida,escríticayaqueguíalospasosaseguirenreani-mación.Además,eselmejormétodoparaevaluarlaeficaciadelareanimación.

Hasta el momento no hay acuerdo en cuál es el mejor método para medir la Fc, es decir el más rápido y confiable.Entreellosseencuentran:laauscultacióndellatidoprecordial,palpacióndelpulsoumbilical,oxí-metro de pulso, electrocardiograma (ecg) y eco doppler.

en las Guías de Reanimación Neonatal publicadas en el año 2010, la Recomendación sugería evaluar la Fc enformaintermitenteauscultandoellatidoprecordialopalpandoelpulsoenelcordónumbilical,contandoloslatidosen6segundosymultiplicandoesevalorpor10paraestimarloslatidosporminuto.

sin embargo, nueva evidencia demuestra que la auscultación y/o palpación demoran alrededor de 17 segundos. además, presentan más de 1/3 de evaluaciones incorrectas. no se aconseja interrumpir el masaje haciéndosedifícilelcontroldelaFC.

Sigue siendo difícil para el líder de la reanimación reconocer los cambios rápidamente cuando se realiza la auscultación y/o palpación manual,

demorando o equivocando las decisiones en reanimación.

Conlaincorporacióndeloxímetrodelpulsoalasaladepartos,selograevaluarenformacontinualaFC.Sinembargo,puedenexistirdificultadesenlacolocacióndelsensorysuposteriorconexión,demorándoseen obtener el registro de la Fc entre 1 y 2 minutos. Por otro lado, el oxímetro de pulso puede no funcionar adecuadamente en los estados de bajo gasto cardíaco.

ElECGregistralaactividadeléctricacardíaca,porlotanto,esindependientedelacirculación.Ademásesmenos afectado por los cambios durante la transición, especialmente en los estados de bajo gasto cardíaco o mala perfusión periférica.

estudios que comparan oxímetro de pulso con ecg observaron que la aplicación rápida de los electrodos durantelareanimaciónproveealequipoinformacióncontinua,confiable,audibleymásrápidadelaFC,me-jorandoeltiempoylaeficaciaenlatomadedecisiones.

SesugiereelusodeECGensaladepartosparaestimarlaFCenformaconfiableyrápida.


Por lo tanto, recomendamos:

• ParaevaluarcorrectamentelaFCutilizarECGde3derivacionesensaladepartosparalospacien-tes que requieren reanimación.

• EncasodenocontarconECGensaladepartos,evaluarenformaintermitenteauscultandoellatidoprecordial,contarloslatidosen6segundosymultiplicaresevalorpor10paraestimarloslatidosporminuto.

• Cuandohaypulsodetectable,lapalpacióndelpulsoumbilicaltambiénesunaopción,parapermi-tirunaevaluaciónrápidadelpulso.

• RecordarqueelusodeECGno reemplaza la necesidad del oxímetro de pulso para evaluar la oxi-genación del Rn.

Frecuenciaycoordinaciónentremasajecardíacoyventilación

durante la reanimación cardiopulmonar, el masaje cardíaco siempre deben acompañarse con VPP con TeT con oxígeno a FiO21.0.Lacoordinaciónaumentalaeficacia.Laevidenciadisponiblesostienequelarelaciónmasajecardíacoyventilacióndebepermanecer3:1paralosreciénnacidosensaladepartos.

Cuandoelparocardíacosesospechadeetiologíacardíaca(porejemplo,pacienteluegocirugíacardíaca)se debe considerar una mayor proporción, probablemente 15/2, tal como hoy se recomienda en otros grupos etarios.

Lasestrategiasdebentenerencuentaoptimizar lacalidaddelmasajey lasventilacionesconelmenornúmero posible de interrupciones.

Lasecuenciacorrectaes:Ventilo, un, dos, tres compresiones; ventilo, un, dos, tres compresiones; ventilo, un, dos, tres compresiones.

Cadacicloconstade3compresionessumadoa1ventilación.Porlotanto,debehaberalrededorde120eventoscada60segundos:90compresionessumadasa30ventilaciones.Laconcentracióndeoxígenoseaumentará a FiO21.0aliniciarelmasajecardíaco,sisehaestadoventilandoconconcentracionesinferioresy deberá disminuirse tan pronto como se recupere el ritmo cardíaco para así reducir las complicaciones aso-ciadas con la hiperoxia.

La interrupción del masaje cardíaco para revalorar la Fc puede resultar en una caída de la presión de per-fusión coronaria. Por lo tanto, continúemasajeyventilaciónconpresiónpositivademaneracoordinadapor60segundosantesderevalorarlaFC, salvo que el paciente esté conectado a un monitor de ecg, con evaluacióncontinuadelritmocardíaco.Cambiederolsiestácansado.


Foto1.Colocacióndelasmanospararealizarelmasajecardíaco.Técnicadelospulgares

Llegada a esta instancia de la reanimación se requerirán dos operadores, uno encargado de la ventilación y otro a cargo del masaje cardíaco.

en caso de requerir la colocación de un catéter umbilical para la administración de medicación, quien realiza el masaje cardíaco debe pasar a ocupar la cabecera del paciente, dejando libre el área abdominal. La personaencargadadelaventilaciónsepodrácolocaralcostado.

Foto2.Coordinaciónentrelosdosoperadores.Lapersonaqueventilasecolocaalcostadoyelquerealizael masaje en la cabecera


SedebensuspenderlascompresionescuandolaFCesigualomayora60latidosporminuto.Alsuspenderel masaje cardíaco, se debe aumentar la frecuencia de la VPP a 40-60 por minuto.

si luego de 60 segundos deventilaciónymasajecardíacoefectivo,laFCsemantienepordebajode60lpmse deberá administrar adrenalina a través de un catéter umbilical.

TéCNICA ADECuADA

La técnica de los pulgares se presenta como de elección en recién nacidos por brindar mayores presiones arteriales sistólicas, mantener unacalidadconsistentedelascompresionespormástiempo,ysermásfácily menos cansadora para el reanimador.

dicho masaje debe realizarse sobre el tercio inferior del esternón, dos dedos aproximadamente por enci-ma del apéndice xifoides. es preferible ubicar el área yendo de abajo hacia arriba, siguiendo el reborde costal hasta el apéndice xifoides, ya que la línea intermamilar como línea de referencia puede llevar a comprimir en una zona inadecuada.

se debe comprimir el tórax hastaunterciodesudiámetroantero-posterior.

La profundidad del masaje es alrededor de un tercio del diámetro antero-posterior

Ubicaradecuadamenteelsitiodecompresióneselpasomásimportantedelamaniobra.

Durantelamaniobra,enlafasederelajaciónserecomiendanosepararlosdedosdelasuperficieprecordial,paraevitardesplazamientosinvoluntariosycompresionesenzonasinapropiadassusceptiblesdelesión.

La técnica descripta depende fundamentalmente del tamaño de las manos del reanimador y el diámetro torácico del paciente.

dentro de las complicaciones posibles del masaje cardíaco se encuentran la fractura costal, laceración hepática y lesiónpulmonar.Porlotanto,esdesumaimportanciarealizarcorrectamentelatécnicapropuesta.


Puntos finales a tener en cuenta.

• EvaluarlaFCsiguesiendocrucialenlosprimerosminutos.

• EsaconsejableusarECGdetresderivacionesparadeterminarconmásprecisiónyrapidezlaFC.

• LaoximetríadepulsopuedeindicarunvalorinferioralrealdelaFC.

• ElusodelECGnoeliminalanecesidaddelaoximetríadepulsoparaevaluarlaoxigenación.

• Loserroresdeventilación,sobretodoencuantoalatécnica,llevanarequerirsoportecirculatorio.

• LaFiO2utilizadadebeaumentarsea1.0encasoderealizarmasajecardíaco,debiendoestarcuida-dosamentemonitoreada,afindedisminuirsuconcentraciónalencontrarrespuestapositivaalasmaniobras de reanimación.

• Sedebeprestarespecialcuidadooptimizandolaventilación,generalmenteatravésdelaintuba-ción endotraqueal y en la correcta coordinación de los reanimadores.

• Lasecuenciacorrectadeventilacióncoordinadaconelmasajecardíacodacomoresultado:ventilo,un,dos,trescompresiones;ventilo,un,dos,trescompresiones;ventilo,un,dos,trescompresiones.

• Recordarqueserequierenporlosmenosdosoperadoresparalarealizacióndeestasecuencia.

• SilaFCaumentaa60omáslpm,sedebesuspenderelmasajecardíaco.Continuarconelmismopuedegenerarunadisminucióndelaeficaciadelaventilaciónconpresiónpositiva.

• SilaFCaumentamásalládelos100lpm,yelreciénnacidopresentarespiracionesespontáneas,sedebesuspenderlaventilaciónconpresiónpositiva.


Capítulo6.Medicamentos


•Cuandoycomoadministraradrenalina.

•Cuandoycomoadministrarexpansoresdevolumen.

•Cuálessonlasvíasdeadministraciónadecuadas.

•Quedebehacersinohaymejoría.



Rara vez está indicada la administración de drogas en la reanimación de un RN. Más del 99% de ellos me-jorarán sin uso de medicación. Aproximadamente 1 a 3/1000 RNT o prematuros tardíos presentan FC menor a 60 lpm.

Establecer una ventilación adecuada es el paso más importante para corregir la necesidad de uso de medicación.

sin embargo, silaFCpermanecepordebajode60lpmapesardeunaventilaciónadecuadaatravésdeunTETomáscaralaríngeaconoxígenoalFiO21.0,sumadoamasajecardíacoenformacoordinadadurante60segundos,puedeestarindicadalaadministracióndeadrenalina,expansores devolumen,oambos.

ADRENAlINA

La adrenalina es una catecolamina, que aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones miocárdicas. Causaademásvasoconstricciónperiférica,aumentandoelflujocerebralycoronario.

no está indicada la administración de adrenalina cuando No se ha establecido una ventilación adecuada, dado que su administración aumentará el consumo de oxígeno del miocardio.

en cuanto a la vía de administración, se recomienda la administración de adrenalina en forma e V rápida. la dosisrecomendadaporvíaEVesde0,1a0,3ml/kgpordosisdelasolución1/10.000.

LaampolladisponibleenArgentinaesde1:1.000.Diluirensoluciónfisiológica(SF),llevando1mldelaam-pollaa10mlfinales.Deestadiluciónsedebencargarjeringasde1mlparasuadministración.

Siseutilizalavíaendotraquealdadoquenosehaconseguidounaccesovascularumbilicalvenoso,ladosisesde0,5a1ml/kg.Recordarqueesmenosefectivaymáserráticalaabsorción.

el catéter umbilical es la vía preferida para obtener acceso vascular de emergencia en la sala de partos, siendolavíaintraóseaunaalternativa,sabiendoquelamedicaciónyloslíquidosquepasanporelcatéterumbilical, también pueden hacerlo por el acceso intraóseo.

Otraalternativasería lavíaendotraqueal,estandoelpaciente intubado.Estavíadado lo impredeciblede su absorción, puede tenerse en cuenta mientras se coloca el acceso vascular umbilical. asimismo no hay estudiosqueconfirmenlaseguridaddeestaprácticaenRN.

una vez administrada la adrenalina, s e d eb e constatar si hubo o no aumento de la F c , después de un minuto aproximadamente de realizada la infusión.

si la Fc no aumentara luego de la primera dosis, puede administrarse una segunda dosis, entre 3 a 5 minutosposteriores,utilizandoladosificaciónmáximarecomendada.

Recordar que no se deben administrar altas dosis en busca de respuesta.

ExPANSoRES DE VoluMEN

se debe considerar la expansión de volumen cuando hay pérdida sanguínea conocida (hemorragia mater-no-fetal aguda) o ante su sospecha (palidez, mala perfusión periférica, pulso débil) y la Fc del Rn no responde adecuadamente a otras maniobras de reanimación.

LasoluciónqueserecomiendaparatrataradecuadamentehipovolemiaesunasolucióndeNaClal0,9%(suerofisiológico).YanoserecomiendamáselusodeRingerlactatocomotratamientodelahipovolemia.


La dosis recomendada de soluciónfisiológicaesde10ml/kg,lacualpuederepetirse.

durante la reanimación de Rn prematuros se debe evitar la administración de expansores de volumen en forma rápida debido al riesgo de hemorragia intraventricular.

La vía de administración es eV, siendo de elección la vena umbilical. La velocidad de administración debe ser lenta,durante5-10minutos. de no lograrse éste ni otro acceso venoso puede considerarse el acceso intraóseo.

EncasodediagnósticoprenataldeanemiafetalsedebecontarconbolsasdeglóbulosrojosORhnegativosensaladepartos,afindeserutilizadossifueranecesario,comoexpansordevolumen.

asimismo, se debe ser cauteloso en la velocidad de administración dado que, a pesar de la anemia crónica intrauterina,elvolumenintravascularpodríasernormal,generandoinsuficienciacardíacaencasodeadmi-nistración rápida de dicha solución.

oTRAS MEDICACIoNES

en caso de presentarse acidosis metabólica grave recordar que la administración de bicarbonato de sodio en sala de recepción es perjudicial. debe corregirse la causa que la genere, ya que el uso de dicho medica-mento puede mejorar la acidemia pero exacerbar la acidosis intracelular y aumentar el nivel de dióxido de carbono. Por lo tanto consideramos que el uso de bicarbonato en sala de partos para recién nacidos con asfixiaperinatalestácontraindicado.

NohaysuficienteevidenciaparaevaluarlaseguridadyeficaciadeadministrarNaloxona un Rn con de-presión respiratoria en sala de partos debido a que la madre ha estado expuesta a opioides. en estudios en animales y casos publicados, se citan complicaciones debidas a naloxona que incluyen edema pulmonar, paro cardiorespiratorio y convulsiones.

ACCESoS VASCulARES

Vena umbilical

La vena umbilical es la vía de acceso vascular de elección en todos los pacientes que requieran uso de medicación eV durante la reanimación.

Recordar que si se advierte la no respuesta a las maniobras que se estén realizando y es necesario colocar un acceso vascular umbilical, un miembro del equipo se encargará de ésta tarea mientras otros dos operado-rescontinúaconlaVPPyelmasajecardíaco.

Foto1.Canalizaciónumbilical


Técnica

1. colocarse guantes estériles y abrir el campo sobre la región umbilical.

2.Limpieelcordónconsoluciónantisépticaycoloqueelhilodecordónsobrelabasedelmismo,afindeevitar pérdidas sanguíneas al córtalo.

3.Utilicecatéteresumbilicalesde3.5a5Frpararealizarlacanalización,previopurgadoconsoluciónfisio-lógica.

4. Realice el corte del cordón umbilical con bisturí estéril, por debajo de la ligadura que se colocó al naci-miento.

5.Visualicelavenaumbilicalqueseverácomounaestructuragrandedeparedesfinas,distinguiéndoladelas dos arterias umbilicales.

6. coloque el catéter en la vena umbilical, introduciéndolo entre 2 a 4 cm y aspire con la jeringa conectada al extremo del catéter. una vez que observe retorno venoso, habrá colocado correctamente el catéter. no es necesario introducir más allá, dado que puede infundirse la medicación directamente en el híga-do, con riesgo potencial de lesión.

7. Idealmentetienequeestarpresenteotrooperadordistintoaquienrealizólacanalizaciónparaadminis-trar la medicación indicada.

8. Luego de administrar la medicación y encontrar la respuesta esperada, mantenga el catéter en su posi-ción para tener una vía de acceso eV segura para realizar el traslado.

9. Recuerde que ésta vía umbilical debe ser removida una vez que el paciente se encuentre estabilizado. SirequierecontinuarconunaccesoEVcentral,debeserrecanalizadosegúntécnicahabitualdeusodecatéteres en la ucin.

Recuerde que el acceso venoso umbilical es la vía de elección para la administración de drogas en la reanimación del RN.

Sinoseobservarespuesta,habiendoconfirmadolaeficaciadelaVPP,lapermeabilidaddelTET,elusodeconcentracionesdeoxígenoa1.0,elmasajecardíacoefectivoycoordinadoconlaventilación, laadminis-tración correcta de medicación eV, se requiere la sospecha de situaciones especiales en RcP neonatal.

VÍA INTRAóSEA

Lavía interóseaesunaalternativarazonabley frecuentementeusadaenel ingresoaunaemergencia.VariosestudiosdemuestranqueesfactibledesercolocadaenRNtantodetérminocomodepretérmino.Ademástienenigualeficaciaquelavíaendovenosaypuedeserrápidamentecolocada.

Indicaciones

nos permite acceder al espacio intravascular en una emergencia, cuando no se puede acceder a la vía por otra vía (umbilical, periférica, etc).

Permite la administración de cristaloides, derivados sanguíneos,medicación utilizada en reanimación,antibióticos,etc.Ademásdeextraccióndemuestrasdesangreparaestudiosdelaboratorio.


Equiponecesario:

• Soluciónantiséptica,gasas.

• Antiparras,guantesestérilesycamisolín.

• sábana enrollada para posicionar al paciente.

• descartador.

• aguja de aspiración (16 o 18 g)

• aguja intraósea (16 o 18 g).

• AgujatipoAbbocat(16o18G).

• Parche anestésico (si el paciente se encuentra en shock).

• Jeringa de 5 ml.

• Jeringa de 20 ml para la administración en bolo.

• Soluciónfisiológica.

• Llave de tres vías.

• Prolongador corto para conectar la guía de suero.

• Presurizador.

• PinzaKocherparafijación.

• cinta adhesiva.

Sitiodeinserción:

Tibial proximal (preferido).


Contraindicaciones:

Fractura,lesiónporaplastamiento,intentodecolocaciónpreviaenesesitio,oinfeccióndelapiel.

Enestoscasossedeberáutilizarotrositiodecolocación.

DuRAbIlIDAD

Víatransitoria,conunaduracióndenomásde12horas.Retirarlaunavezquesecolocaunaccesoendo-venoso.Cuantomayoressutiempodeuso,mayoreselriesgodecomplicaciones.

Tabla1.Dosisyvíasdeadministracióndelamedicaciónautilizar

Medicación Dosis VíadeAdministración

adrenalina 0,1 a 0,3 ml/kg eV o intraósea (solución 1/10.000)

adrenalina 0,5 a 1 ml/kg endotraqueal (solución 1/10.000)

solución Fisiológica 10 ml/kg eV o intraósea


Capítulo7.Consideraciones especiales en reanimación

Enestecapítulosedesarrollaronlossiguientestemas:

• Considerarsituacionesespecialesenunpacientequenoserecuperaluegode implementarunareanimaciónefectiva.

• Evaluarpatologíasdelavíaaéreaquepuedeninterferirconlaventilación

• Manejodemalformacionescongénitasyenfermedadesdelpulmónquepuedencomplicar la reanimación.

• ElRNcontinúa con bradicardia o hipoxemia a pesar de una efectiva VPP.

• Faltadeinicioderespiraciónespontánea.



La mayoría de los neonatos comprometidos tienenrespuesta satisfactoria a una reanimación adecuada.

Ungrupoespecialdepacientestendráproblemasespecíficospararesolver.Graciasalavancedelcuidadoydelamedicinaprenatalesposiblecontarcondiagnósticosprecisosdepatologíascomplejasmalformativas.

Estonospermitiráhacertratamientoprenatalsiesfactibleyademásdecidircuándoderivaralamujerembarazadaycuándoycómodebenacercadapacienteenparticular,planificandoen forma individua-lizada las estrategias de parto y de recepción en hospitales que cuenten con la complejidad necesaria para tratar al Rn.

Unenfoqueeficazparalosbebésquenomejoranespreguntarnosdeacuerdoalcuadroclínicoquepre-sentan:

1. ¿La VPP no logra una ventilación adecuada de los pulmones?

si no se logra una ventilación pulmonar adecuada con VPP es necesario realizar las medidas correctivas.

Recordar la sigla MR SOPA:

• M:ajustar la Máscara a la cara.

• R:Reposicionar la cabeza para abrir la vía aérea.

Si no es efectiva:

• S:Succionar boca y nariz.

• O:Vía oral(ventilarconlabocaabierta).

Si no es efectiva:

• P:aumento gradual de la Presión inspiratoria máxima (PiM) (con cautela, hasta 40 cm H20), auscul-tar y mirar el tórax.

Si aún no es efectiva:

• A:considerar vía aérea Alternativacontuboendotraqueal(TET)omáscaralaríngea.

si se realizaron todos los pasos de MR SoPA y no se logra una ventilación efectiva, tener en cuenta pa-tologías que pueden interferir en la ventilación.

2. ¿Qué ocurre si el RN permanece cianótico o bradicárdico a pesar de una ventilación adecuada?

3. ¿Qué sucede si el RN no inicia respiraciones espontáneas?

Patologíasquepuedeninterferirenlaventilación

Bloqueo de la vía aérea:

• Atresiadecoanas.

• Malformacióndelavíaaéreafaríngea(SecuenciadePierreRobin).

• Afeccionespocofrecuente.


Función pulmonar disminuida:

• Neumotórax.

• Derramepleural.

• Herniadiafragmáticacongénita.

• Hipoplasiapulmonar.

• Prematurezextrema.

• Neumoníacongénita.

Bloqueo mecánico de la vía aérea:

La obstrucción de la vía aérea puede ser provocada por secreciones espesas o malformaciones congénitas.

Secreciones Espesas

secreciones tales como meconio, sangre o vermis pueden obstruir la vía aérea.

SinolograexpandireltóraxconlaventilaciónyelTETseencuentrabiencolocado,aspirelatráqueaatravésdelTETconunasonda(5-8Fr)usandounapresiónnegativaquenosuperelos80-100mg/Hg.

Noprocedaconmasajecardíacosinotieneunaventilaciónadecuada.

Patologíasenparticularquedeterminanobstruccióndelavíaaérea

Atresia de coanas

La anatomía de la vía aérea del Rn requiere que la vía nasal esté permeable. de esta manera el aire ins-pirado llega a los pulmones. Los neonatos no pueden respirar con facilidad por la boca, a menos que estén llorando.

Porlotanto,silavíanasalpresentaalgúntipodeobstrucción,imperforaciónuoclusióntotaloparcial,elRNtendrádificultadpararespirarocianosisdereposo.Laatresiadecoanasgeneralmenteno impide que se ventile adecuadamenteconpresiónpositivaporlaorofaringe,peroesposiblequeelneonatonolohagaenforma espontánea.

Para la evaluación de la atresia de coanas, se deberá deslizar una sonda de aspiración de bajo calibre a través de ambas narinas, hasta la nasofaringe.

se deberá orientar la sonda de manera perpendicular a la cara del neonato, para que se dirija hacia el piso de la vía nasal. al no pasar la sonda uno puede sospechar la presencia de atresia de coanas. Pueden ser uni-laterales o bilateral. se puede dar en forma aislada o asociada a otra malformación. Requiere una evaluación genética.

SedeberácolocarunavíaaéreaoralplásticacomocánuladeMayoochupetedeMcGovern(degomaen-durecidayfenestradoquesesostieneconcintas)parapermitirelpasajedeaireporlacavidadoral.Sepodráutilizaruntuboendotraquealcomovíaoral,introduciéndoloporlabocaydeslizándolohastalafaringeposte-rior sin llegar a la tráquea. cada una de estas medidas son temporales hasta planear la corrección quirúrgica.


Figura1. Atresia de coanas. AperturadelavíaaéreaconcánuladeMayo

Malformacióndelavíaaéreafaríngea(secuenciadePierreRobin)

LasecuenciadePierreRobinesunaenfermedadcongénita,quesemanifiestaconanomalíasenlacara,bocaymaxilarinferior.Presentaunmaxilarinferiorpequeño(micrognatia),unalenguaquecaehaciaatrássobrelafaringe(glosoptosis)yenocasionesfisurapalatina.Estacondiciónsepudedarenformaaisladaoformandopartedeunsíndromegenético.

Comoconsecuencialosniñosafectadospresentandificultadrespiratorialuegodesunacimientoporobs-trucción de la vía aérea. al sospechar esta patología se deberá colocar al Rn boca abajo (posición ventral) para liberar la vía aérea ya que la lengua se dirigirá hacia adelante.

si el problema persiste se deberá colocar una sonda o un tubo endotraqueal pequeño (2,5 mm) a través de la nariz, con la punta colocada en la faringe posterior pasando la base de la lengua.

La intubación endotraqueal en un paciente con síndrome de Pierre Robin suele ser muy dificultosa debido a la poca apertura bucal.

Cuando es imposible realizar este procedimiento resulta efectiva la utilización de la máscara laríngea.

Otrasmalformacionesdelavíaaérea

Lasmalformacionescongénitasdelavíaaéreasuperiorsonentidadespocofrecuentes.Elfactorfunda-mentalescontarcondiagnósticoprenatalparapoderelegirlavíadepartoyelnacimientoenhospitalesconalta complejidad, con personal y recursos necesarios para el manejo de la vía aérea.

en los casos más graves con compromiso de la vía aérea, se indica realizar en sala de partos un procedi-miento conocido como eXiT. este consiste en asegurar la vía aérea por el endoscopista antes de ligar el cordón umbilical. si no se logra el pasaje de un TeT se deberá realizar una traqueotomía de urgencia.


Sinocontamoscondiagnósticoprenatal,tenerun elevado índice de sospecha de las mismas:laringo-malacia, membrana laríngea, atresia laríngea, bocio congénito, malformaciones vasculares, etc.

Función pulmonar disminuida

Variascausaspuedeninterferirconlafunciónpulmonarynopermitirunacorrectaadaptaciónapesardeuna adecuada intervención.

La presencia de escapes de aires, acumulación de líquidos, masas pulmonares o desarrollo pulmonar in-adecuado pueden impedir una correcta expansión pulmonar.

el Rn puede presentar baja saturación de oxígeno y bradicardia persistente a pesar de que la administra-ción de VPP con TeT sea adecuada.

ante estas circunstancias debemos pensar en:

• Escapesdeaire(neumotórax).

• Derramespleurales.

• Herniadiafragmáticacongénita.

• Neumoníacongénita.

Escapes de aire

es la presencia de acumulación de gas fuera del espacio pulmonar que dependiendo de su localización se denominaneumotórax,neumomediastino,neumopericardio,enfisemaintersticialoenfisemasubcutáneo.

Neumotórax

el pulmón del recién nacido puede presentar pequeñas fugas de aire en sus primeras respiraciones. ante la presenciadefactorescomomeconio,malformacionespulmonares(ejemplo:herniadiafragmáticacongénita)o VPP puede ocurrir acumulación de aire en la cavidad pleural denominado neumotórax.

Elneumotóraxproducecolapsopulmonarcompletoypersistelaentradadeairedesdeelsitiodelalesión,funcionando como una válvula unidireccional que permite la llegada de más aire durante cada inspiración, pero no su salida al exterior durante la espiración, igualando la presión intrapleural con la intrapulmonar.

Cesaentonceselpasodeaireporlasvíasaéreasdurantelarespiraciónnormal,quedandolaventilaciónpulmonarprácticamenteanulada.Enconsecuenciaelcontenidodelmediastinoesdesviadohaciaelhemitó-rax contralateral, disminuyendo el volumen y la capacidad funcional residual de ese pulmón, colapsando el lecho vascular pulmonar, aumentando de este modo la resistencia vascular pulmonar.

esto comprime los grandes vasos venosos y las aurículas, disminuye el retorno de sangre al corazón; pro-vocandoinsuficienciaventricularderechaconcaídadelgastocardíacoydelatensiónarterialsistémicaenconjuntoconinsuficienciarespiratoria.

La lesión puede ser uni o bilateral, el diagnóstico debe realizarse con rapidez ya que pone en peligro la vida del paciente.”


Losdatosclínicosson:signosde insuficienciarespiratoria,cianosis,bradicardia, asimetríatorácicaconsobre-expansión del hemitórax afectado, desplazamiento de los ruidos cardíacos hacia el lado contralateral o ruidos cardíacos alejados.

Sibieneldiagnósticodeeleccióneslaradiografíadetórax,enreanimaciónsedebeactuarconlasospechaclínica, pudiendo usarse la transiluminación torácica para corroborar la sospecha clínica. el lado con neumotó-rax se verá más brillante comparado con el otro.

Antelapresenciadeunneumotóraxquecausadificultadrespiratoriaseveraysaturacióndeoxígeno endescensosedebecolocaruncatéterpercutáneoounaagujaenlacavidadpleuralparapermitirlasalidadeaire y la reexpansión pulmonar. es probable que luego se deba colocar un tubo de toracotomía para que dreneenformacontinuasielpacientecontinúaconVPP.

Los neumotórax pequeños se resuelven espontáneamente sin necesidad de intervención.

Foto1.Neumotórax

Foto2.Neumotórax


Derrames pleurales

el derrame pleural es la acumulación de líquido en dicha cavidad. en general la mayoría de las veces se puedeconocerlapresenciadelíquidopleuralenecografíasprenatales.Ellíquidoacumuladopuedeser:tra-sudado, quiloso o sanguinolento. a menudo forman parten de patologías sistémicas como hidropesía fetal.

Siladificultadrespiratoriaesimportante,talvezdebainsertaruncatéterounaagujaenlacavidadpleuralparadrenarellíquidoypermitirlaexpansiónpulmonar.

Drenaje de un neumotórax o derrame pleural

se debe actuar con rapidez ante la decisión de drenar un neumotórax o derrame pleural. se colocará un catéter percutáneo de calibre 18 o 20 Fr.

en presencia de un neumotórax se realizara una punción en el 2do espacio intercostal en la línea medio-clavicular o en el 4to espacio intercostal entre la línea axilar anterior y la línea axilar media. se debe prestar especial atención en respetar el tejido mamario.

en presencia de líquido se recomienda el 5 o 6to espacio intercostal.

el catéter se inserta con inclinación de 45o con dirección cefálica colocando la aguja justo por encima de lacostillainferiorparaevitarlesionarlasarteriasintercostales.

Ingreselaagujaenformaperpendicular,retirándolaposteriormente,permaneciendoelcatéterconectadoa una llave de tres vías. esta debe ser conectada a una jeringa de 20 ml. La jeringa y la llave permiten aspirar aire o líquido. cerrando la llave de tres vías se puede vaciar la jeringa para volver a aspirar más aire o líquido de la cavidad.

Hay que realizar el procedimiento con suma atención y cuidado para evitar reingresar aire o líquido a la cavidad por un mal manejo de la llave de tres vías.

Sinocuentaconcatéterpercutáneosepuedeutilizaragujamariposadecalibre19-21,existiendomásposibilidad de lesionar el pulmón.

Herniadiafragmáticacongénita

Laherniadiafragmáticacongénitasedefinecomolamigracióndepartedelcontenidoabdominalhaciaeltóraxatravésdeundefectodiafragmáticodebidoalfalloenelcierredeloscanalespleuroperitoneales.generalmente postero-lateral izquierda del diafragma. el contenido abdominal herniado (por lo general in-testino,estómagoyaveceselhígado)comprimelospulmonesendesarrollo,produciendodiferentegradodehipoplasia pulmonar e impide que la vasculatura pulmonar se desarrolle normalmente.

Eldiagnósticoprenatalesfundamentalpararealizarladerivaciónoportunaaloscentrosdemayorcom-plejidaddondeseencuentrenlosrecursoshumanosyterapéuticosadecuadosparalagravedaddeestaen-fermedad. a pesar de los grandes avances en el tratamiento obstétrico, neonatológico y quirúrgico, y el desa-rrollodenuevastécnicascomoóxidonítrico,oxigenaciónpormembranaextracorpórea(ECMO),oventilacióndealtafrecuencia,lamortalidadcontinúasiendoelevadaporloqueestosRNdebennacerencentrosquecuenten con estas tecnologías.

Laecografíasiguesiendolatécnicaadecuadaparasudiagnóstico,enlasmujeresembarazadasconcontrolprenatal,lamayoríadeloscasossonidentificadosantesdenacer.


se debe derivar a la madre a centros que cuentan con cuidado prenatal para evaluar cuando, como y donde debe nacer.

La recepción de un recién nacido con diagnóstico de hernia diafragmática debe ser realizada por un equipo que cuente con personal entrenado en manejo de vía aérea.

Eldiagnósticoprenataldeherniadiafragmáticaindicalanecesidaddeintubaciónendotraquealinmediataposnatal. Tener en cuenta que la VPP puede ocasionar neumotórax debido a la hipoplasia pulmonar, por lo tantosedebesermuycautoconlaventilación.

ElobjetivoprincipaldelaventilaciónenelRNconherniadiafragmáticaesminimizarlalesiónpulmonarexistentemedianteelusodelaspresionesmáximasmásbajasposibles(idealmente20a25cmH₂O,utilizan-dosiempremanómetrodepresión)altiempoquepermiteelintercambiodegasesadecuadoparaevitarlahipoxemiaylaacidemia.EstosRNtienenhipertensiónpulmonardebidoaanormalidadescongénitasdelosvasospulmonaresyporlocualpersistencianóticosenformapersistentedebidoalescasoflujopulmonar.Laestructura pulmonar anormal contribuye a la hipoxia.

Utiliceeloxímetrodepulsopreductalparalaevaluación correcta de la oxigenación de estos Rn y ajuste la concentración de oxígeno necesaria para lograr vasodilatación pulmonar. evitar hipercarbia, acidosisehiperventilación.

coloque sonda orogástrica gruesa (10 Fr) para evacuar el contenido del estómago y aspire en forma inter-mitente. se puede usar una sonda de aspiración de doble lumen (sonda Replogle) conectada a una aspiración de la pared.

Sedebesiempreevitarlaventilaciónconpresiónpositivaconmáscara.

debemos estar muy atentos para sospechar esta malformación en la sala de partos si no contamos con diagnósticoprenatal.

LosRNpresentan síntomasgeneralmente tempranosdedificultad respiratoria,hipoxemiao requierenreanimaciónenlosprimerosminutosuhorasdespuésdelnacimiento.Elexamenfísicopuedemostrarunab-domen excavado, el tórax en forma de barril (tórax escafoide) y aumento del trabajo respiratorio (retraccion, quejido, taquipnea). La auscultación revela disminución de la entrada de aire sobre el hemitórax ipsilateral, conruidoscardíacosdesviadoshaciaelladocontralateral.Losruidosintestinalespuedenserapreciadoseneltórax.Despuésdelparto,elairedeglutidoconduceadistensiónintestinalqueempeoralacompresiónpulmo-narydesplazaelmediastino,causandomayordificultadrespiratoria.Silacompresiónmediastínicaesgrave,el retorno venoso disminuye, lo que lleva a la hipoperfusión e hipotensión sistémica.


Foto3.Radiografíadeherniadiafragmáticacongénita

Neumoníacongénita

aunque suele manifestarse luego del nacimiento, algunas infecciones son muy agresivas y pueden presen-tarseconinsuficienciarespiratoria.

además debemos pensar en otras enfermedades pulmonares como por ejemplo, la hipoplasia pulmo-nar, etc.

¿QuéocurresielRNpermanecehipoxicoobradicárdicoapesardeunaventilaciónadecuada?

si el Rn persiste bradicárdico o hipoxico corroborado esto por monitorización adecuada, se deberá veri-ficarqueeltóraxsemuevaadecuadamente,yqueseauscultesimétricamentelaentradadeaireenlospul-mones.Sedeberáaumentarlaconcentracióndeloxígenoutilizadohasta1.0.SielRNcontinúabradicárdicoohipoxico,sedebesospecharlapresenciadeunacardiopatíacongénitacianótica.Recordarquetantolosbloqueos cardíacos congénitos como las cardiopatías congénitas cianóticas sonpatologíaspoco comunesyquelainadecuadaventilaciónluegodelnacimientoesunacausamuchomásfrecuentedebradicardiayalteración en la oxigenación.

¿Quésucedesielreciénnacidonoiniciarespiracionesespontáneas?

si al realizar VPP se observa una mejoría de la Fc y de la spO2,peroelRNcontinúahipotónicoysininiciode la respiración espontánea, puede presentar:

• Depresióndelsistemanerviosocentraldebidoaunaencefalopatíahipóxicoisquémica(EHI).


• Acidosissevera.

• Trastornomuscularcongénito.

• Sedaciónpormedicamentosadministradosalamadre.

Los analgésicos opioides que se administran a la madre para aliviar el dolor del trabajo del parto, pasan a través de la placenta, y causan depresión del centro respiratorio del Rn.

Lanaloxona(antagonistadelosreceptoreskappayųopiáceos)revierteelefectonarcótico.Haypococo-nocimiento de la farmacología de la naloxona en el Rn. estudios de animales y casos publicados informan de complicaciones como edema pulmonar, paro cardíaco y convulsiones.

PorlotantoseaconsejaventilaradecuadamentealRNhastaquecedaelefectonarcóticoadministradoala madre.

Monitorizar adecuadamente a estos pacientes y proveer VPP hasta que inicie la ventilación.


Capítulo8.Recepción del RN prematuro

La mortalidad infantil en nuestro país sigue siendo elevada a expensas de la mortalidad neonatal y particularmente la de los recién nacidos prematuros. Es primordial comprender que para mejorar estos resultados, estos recién nacidos deberían nacer en centros de tercer nivel de atención perinatal dado que el manejo adecuado antes y luego del nacimiento es de suma importancia para su morbi-mortalidad.


•Reconocerfactoresderiesgoasociadosconelnacimientoprematuro.

•Conocerlosrecursosadicionalesqueserequierenparalarecepciónyestabilizacióndeun bebé prematuro.

• Estrategiasadicionalesparamantenerlatemperaturaenelprematuro.

•RealizarunaadecuadaadministracióndeoxígenoyadecuarlaventilaciónenRN prematuros.

•BrindarcuidadosposreanimaciónytrasladoalaUCINaunbebéprematuro.


Los bebés que nacen antes del término corren riesgo de sufrir una serie de complicaciones después del nacimiento. algunas de ellas son consecuencia de los factores que produjeron un nacimiento prematuro; otrassonunreflejodelainmadurezanatómicayfisiológicarelativadeestosbebés.Losprematurospresen-tan mayor vulnerabilidad, dado la inmadurez, por lo tanto presentan riesgos adicionales.

estos aspectos deberán ponerlo en alerta para buscar ayuda adicional cuando prevé el nacimiento de un bebé prematuro.

Entonces, si se esperaunpartoprematuro (<37 semanasde gestación) seránnecesarios preparativosespeciales. Las salas de recepción/reanimación de recién nacidos deben estar equipadas con la misma tecno-logía disponible en la ucin (unidad de cuidados intensivos neonatales), especialmente en la atención de re-cién nacidos muy prematuros, en quienes la asistencia recibida en los primeros minutos de vida extrauterina puede condicionar los resultados a corto y largo plazo.

También se deberán tener en cuenta medidas adicionales, como el control de la temperatura y la concen-tración de oxígeno en el inicio de la reanimación.

La recepción de los RnPT debe ser realizada por personal adecuadamente formado en reanimación avan-zadayaquelaprobabilidaddequenecesitereanimaciónessignificativamentesuperioraladeunnacidodetérmino. esto es válido incluso en bebés prematuros tardíos (entre 34 y 36 semanas de edad gestacional).

RECuRSoS ADICIoNAlES EN lA RECEPCIóN DE uN RNPT

• Personalcapacitadoadicional(alguienconexperienciaenintubaciónycolocacióndecatéteresumbili-cales).

• Estrategiasadicionalesparamantenerlatemperatura.

• Fuentedeairecomprimido.

• Mezcladordeoxígeno.

• ECGde3derivaciones

• Posibilidaddeadministrarpresiónpositivacontinuaenvíaaérea(CPAP).

• Incubadoradetransportequepermitalaadministracióndegasesconmezclaymonitoreoconoxime-tría de pulso.


Provocan que pierdan calor con mayor facilidad

Mayor riesgo de daño por exceso de oxigeno

Dificultadenmantenerunarespiracióneficaz

Loshacemáspropensosalesionesporventilación conpresiónpositiva(VPP)

Aumenta el riesgo de infección

Mayor riesgo de hemorragia cerebral

Másproclivesasufrirlosefectosdelahipovolemia por pérdida de sangre

Mayor riesgo de hipoglucemia después de nacer

Tabla1.Característicasdelosbebésprematuros

óRGANo CoNSECuENCIA

Pielfinaygransuperficie de área en relación a masa corporal. escasez de grasa

Tejidos inmaduros

Músculostorácicosdébilesy sistema nervioso inmaduro

Pulmones inmaduros pordeficienciadesurfactante

Sistema Inmunitario inmaduro

Capilaresfrágiles

Menor volumen de sangre

Reserva metabólica limitada y mecanismos compensatorios inmaduros

Foto1.Calentadorradianteyequiponecesarioparalarecepción


lIGADuRA DEl CoRDóN uMbIlICAl EN RNPT

La evidencia sugiere que en prematuros vigorosos con circulación placentaria intacta, la ligadura del cor-dón se debería realizar entre 30 y 60 segundos luego del nacimiento.

Importancia de mantener la temperatura corporal óptima en sala de recepción durante la estabilización

el control de la temperatura corporal en niños menores de 29 semanas de gestación es uno de los facto-res más importantes a tener en cuenta. Los recién nacidos prematuros son especialmente vulnerables a la hipotermia, la cual está asociada con mayor mortalidad y morbilidades graves, tales como un mayor riesgo de hemorragia intraventricular, problemas respiratorios, hipoglucemia, y sepsis tardía. debido a esto, la tem-peraturadeadmisióndebeserregistradacomounpredictordelosresultados,asícomounindicadordelacalidad de atención.

Intervenciones para mantener la temperatura corporal del recién nacido prematuro en la sala de recepción durante la estabilización

Sedebeaumentarlatemperaturadelasaladepartosyprecalentarlacunaradianteparagarantizarunambientecálido.Además,sedebetenerlistaunabolsadepolietilenoyungorro.

Sehanincorporadoestrategiasadicionales,comoelusodecolchonestérmicos,gaseshumidificadosyca-lentados durante la VPP. La combinación de estas estrategias puede ser razonable para prevenir la hipotermia enreciénnacidosconedadgestacional≤32semanas.

También es imprescindible disponer de una incubadora de transporte para mantener la temperatura del bebé durante su traslado desde sala de partos hacia la ucin.

ElbebédebepermanecercubiertoenpolietilenohastasuingresoalaUCINydebecontrolarselatempe-ratura en forma frecuente y evitando tanto el sobrecalentamiento como el enfriamiento.

Elobjetivodebeserquemantengaunatemperaturaaxilarentre36,5oc y 37,5 °c. es igualmente importan-te el control de la temperatura de la sala de partos. La misma no debe ser menor de 24° c en caso de recién nacidos menores de 29 semanas de edad gestacional. asegurar mantener la temperatura de la sala entre 24 a 26 °c.

En la preparación para el nacimiento de un recién nacido pretérmino hay que aumentar la temperatura de la habitación donde va a nacer el recién nacido entre 24 °C-26 °C.

El objetivo es mantener la temperatura corporal entre 36,5 °C y 37,5 °C.

ADMINISTRACIóN DE oxÍGENo

Recomendaciónparamenoresde32semanasdeedadgestacional

La necesidad de maniobras de reanimación suele obedecer a diferentes causas en recién nacidos de tér-minoyprematuros.Mientrasqueenlosprimeroselorigendesudificultadparalaadaptaciónalavidaex-trauterinasueleseralgúneventohipóxico-isquémico(asfixia),enlosprematuros(especialmenteenlosde

La evidencia actual demuestra que cubrir el cuerpo de los recién nacidos <29 semanas con nylon o una bolsa de polietileno sin secarlo previamente reduce la pérdida de calor y la evaporación.


muy baja edad gestacional), el problema está dado por una inmadurez de los mecanismos responsables de la transición.

un metaanálisis reciente que incluyó 8 ensayos aleatorizados en donde se comparó el inicio de la reani-maciónenreciénnacidosprematuros(EG<de28sem)conaltadeconcentracióndeoxígeno(65%omás)ybajaconcentracióndeoxígeno(≤30%)nomostraronunamejoríaensobrevidaalaltahospitalaria,coneluso de altas concentraciones de oxigeno. del mismo modo al evaluar otros resultados no se observó ningún beneficioenlaprevencióndedisplasiabroncopulmonar,hemorragiainterventricular,retinopatíadelprema-turo. algunos estudios recientes han mostrado un mayor riesgo de mortalidad en prematuros extremos al iniciarreanimaciónconaireambiente.Sibienestosresultadosrequierenconfirmaciónenfuturosestudios,porelmomentonospareceprudenterecomendarcautelaconelusodeFiO₂de0,21aliniciodelaVPPenprematuros menores de 30 semanas.

AntelanecesidaddeVPPaunprematuroserecomienda:En recién nacidos de edad gestacional <30 semanas comenzar con una FIO2 de 0,3.

En recién nacidos con edad gestacional ≥30 semanas comenzar con una FIO2 de 0,21.

En ambos casos quien conduce la reanimación es quien debe valorar la necesidad de aumentar o disminuir la FIo2segúnlosvaloresdeSpO2obtenidosatravésdeoximetría depulsopreductaly,siguiendolosobjetivosdeSpO2 señalados en esta recomendación

para minutos de vida transcurridos luego del nacimiento.

Elmanejoóptimodeloxígenodurantelareanimaciónneonatalesparticularmenteimportante,dadalaevidenciaquelaoxigenacióninsuficienteoexcesivapuedeserperjudicialparaelreciénnacidoymuyespe-cialmenteelprematuro.Lasusceptibilidadaldañooxidativoesmuchomayorenlosreciénnacidosextrema-damente prematuros.

El desarrollo de los tejidos durante la vida fetal sucede en un entorno con un nivel deoxígeno relativamente bajo, por lo tanto los mecanismos que protegen al cuerpo contra la

lesiones oxidantes aún no están totalmente desarrollados en etapas tempranas de la gestación.El bebé prematuro está expuesto a un mayor riesgo de lesiones por re-perfusión e hiperoxia.

Por lo tanto, se recomienda colocar un oxímetro de pulso al comenzar la reanimación y un mezclador de oxígenoquelepermitamodificarlasconcentracionesdeloxígenoadministrado.

LosRNPTtardanmástiempoquelosRNTparallegaraunaSpO2>85%.

Hastaqueexistamásevidenciacientíficadisponibleserecomiendamantenerenelbebéprematuroelmismoobjetivodesaturaciónquesemuestraenlatablautilizadaenreciénnacidosdetérmino.

Esteobjetivoesvariableenfuncióndeltiempo.


Objetivodesaturacióndeoxígenoenfuncióndeltiempo

1minuto 60-65%

2minutos 65-70%

3minutos 70-75%

4minutos 75-80%

5minutos 80-85%

10minutos 85-95%

Los estudios en recién nacidos prematuros mostraron que el inicio de la reanimación con una mezcla de oxígeno y aire tuvo como resultado menor hipoxemia o hiperoxemia.

SiapesardeunaventilacióneficaznohayunaumentodelaFCodelaoxigenación(guiadosporoximetríade pulso), debe considerarse el uso de una mayor concentración de oxígeno.

Consideraciones especiales para la ventilación asistida de prematuros en sala de partos

Laadministracióndepresiónalfinaldelaespiración(PEEP)evitaelcolapsoalveolar,facilitalareabsorcióndelíquidopulmonaryestabilizalainsuflaciónenformamásrápida.CuandosedecideadministrarVPPalosreciénnacidosprematuros,elusodePEEPdeberíaseraproximadamente4a6cmdeH₂O.UtilicereanimadorconpiezaenTobolsaautoinflableconválvuladePEEP:

en pulmones inmaduros con tórax inestable cuando se requiere VPP, la intubación facilita la administra-ción de PeeP.

SicolocamosválvuladePEEPaunabolsaautoinflable,sepuedeproveerPEEPsilaventilaciónesrealizadacontuboendotraqueal.EsdificultosomantenerPEEPcuandolaventilaciónserealizaconmáscara.

LautilizacióndenivelesaltosdePEEP(8a12cmH2O) puede reducir el retorno venoso y aumentar el riesgo de neumotórax.

Considere la administración de CPAP si el bebé respira espontáneamente y tiene una FC >100 lpm, pero presenta dificultad respiratoria, o tiene una saturación baja.

el cPaP se puede administrar colocando la máscara conectada a un reanimador con pieza en T sin obturar elorificioqueutilizaparagenerarventilaciones.DuranteelCPAPelbebérespiraespontáneamente.

NosepuedeadministrarCPAPconunabolsaautoinflable.


Foto2.Administracióndeventilaciónconpresiónpositiva

Si necesita administrar VPP (apnea o FC menor a 100 lpm) utilice la presión de insuflación más baja posible, siempre monitorizada con manómetro.

generalmente son adecuadas presiones inspiratorias máximas de 20 a 25 cm H2O. si no hubiera mejoría delaFCreviselasfallasenlaventilación(MRSOPA) (capítulo 3).

Noobstantelasindicacionesyelmomentodelaadministraciónsiguensiendomotivodecontroversia,porloquesuempleoprofilácticosueleserdeterminadoporlasprácticasdeatenciónlocales.

en los bebés prematuros disminuya el riesgo de lesión cerebral tomando los siguientes recaudos:

•Manipulealbebécondelicadeza.

•EvitelaposicióndeTrendelenburg(lospiesaunaalturasuperioralacabeza).

•Evitepresionesaltasenlavíaaérea.

•Ajustelaventilacióngradualmente,basándoseenelexamenfísico,laoximetríaylosgasesensangre.

•Eviteinfusionesdelíquidoadministradasrápidamenteylassolucioneshipertónicasintravenosas.


CoNTRolES luEGo DE lA REANIMACIóN

• Monitoreeycontrolelaglucosaensangre.

• Controlelapresenciadeapneas,bradicardiaohipoxiaeintervengadeinmediato.Coloqueunmonitorcardiorespiratorio.

• Controlelatemperaturacorporal.

• Monitoreeycontrolelaoxigenaciónylaventilación.

• Considerelaposibilidadderetrasarlaalimentaciónoinicielaalimentaciónconprecauciónsilosproble-masperinatalesfueronsignificativos.

• Esrecomendableiniciarnutriciónparenteraleintroducircautelosamentealimentaciónenteralconle-che de madre.

• Tengaunaltoniveldesospechadeinfecciones.


Capítulo9.Principios éticos en las decisiones de sala de partos y cuidado al final de la vida


• Principioséticosasociadosalareanimaciónneonatal.• LeyesenlaArgentina.• Comunicaciónconlospadresyrolquedesempeñanenlatomadedecisiones.• Consideracionesatenerencuentaparareanimaraunprematuroextremo.• Cuandoseríaadecuadonoiniciarlareanimación.• Cuandoseríaadecuadosuspenderreanimación.• Cuidadosalfinaldelavida.• Quéhacercuandoelbebémuere.• Cuidadosalafamiliaenelprocesodelduelo.• Cuidadosalequipodesalud.


INTRoDuCCIóN

Losprincipioséticosquerigenlaatenciónmédicason:

• Autonomía: Respetar los derechos de una persona a tomar decisiones que afectan su vida.

• Beneficencia:Procederdeunmodoquebeneficiealosdemás.

• Nomaleficencia: evitar causar daño.

• Justicia:Trataracadaunadelaspersonascomocorresponda,conlafinalidaddedisminuirlassituacio-nes de desigualdad.

La reanimación neonatal comparte estos principios, al igual que la reanimación de un adulto o niño y constituyenlabaseporlaquepedimosunconsentimientoinformado,antesdeinstituiruntratamiento.Lasexcepciones son las emergencias con riesgo de vida y los pacientes que no se hallan en condiciones de tomar sus propias decisiones. La reanimación neonatal se ve complicada por ambas excepciones.

a diferencia de los adultos el neonato no puede tomar decisiones ni expresar su deseo.

Lospadressonconsideradoselmejorsustitutoparadecidirenbeneficiodesushijos(a menos que incu-rran en negligencia, abuso o abandono). Tienen un rol principal en los cuidados que se dará al recién nacido. Paraqueellospuedancumplirconeserolnecesitaninformaciónprecisadelosriesgosybeneficiosdecadaopción de tratamiento.

Conlosavancesdelamedicinaperinatal,contamoscondiagnósticosprenatalesmásprecisos.Estobrindala oportunidad al equipo de salud de hablar con los padres y tomar decisiones conjuntas acerca del cuidado perinatal.

Desafortunadamente la necesidad de reanimación a menudo es inesperada y con poca oportunidad de lograrunconsentimientoinformado. elaborar un consenso antenatal entre los padres y el equipo de salud es muyútil.Debemosusartodalainformacióndisponible,conocerlosbeneficiosdelasintervencionesqueselepuedanofreceralpacienteytambiénsuslimitaciones.Estainformacióncompartidaconlospadrespermitirátomar mejores decisiones.

lEyES EN lA ARGENTINA

Laley26.742deMuerteDignahacereferenciaalaautonomíadelavoluntad.Elpacientetienederechoa aceptar o rechazar terapia o procedimiento médicos en el marco de enfermedad irreversible o incurable. ningún profesional interviniente que haya obrado de acuerdo con las disposiciones de la presente ley está sujetoaresponsabilidadcivil,penal,niadministrativa,derivadasdelcumplimientodelamisma.LosniñostienenderechosenlostérminosdelaLey26.061deProtecciónIntegraldelDerechodeNiñosyAdolescentes.

Antelasdudasconsulteamédicoslegalesoalcomitédeéticadesuhospital.

Rol DE loS PADRES

Lospadresdesempeñanunrolfundamentalenladeterminacióndelosobjetivosdeatenciónqueseproporcionaráasuhijo.

es imperioso que sean involucrados desde el primer momento. además, que puedan expresar abierta-mentesussentimientosdudasy temores.El tratoquese lesbrindaenmuchasunidadesneonatalesestábasado en la creencia, por cierto errónea, que los cuidados del bebé dependen casi exclusivamente de los profesionales. una conducta honesta del equipo de salud favorecerá la integración.


Para tomar buenas decisiones hay que contar con información completa y precisa. Puede que no esté disponible hasta después del nacimiento y horas más tarde.

CoNVERSACIoNES CoN loS PADRES ANTES DEl NACIMIENTo

Es muy importante tanto para la familia como para los proveedores de salud hablar con los padres antes del nacimiento de un parto de riesgo.

Lasconversacionesprenatalessonunaoportunidadparacomenzarunarelacióndemutuaconfianzaconla familia.Laentregade informacióndeberíaserpersonalizadaen lugardenormatizadaopreestablecida(algunos padres querrán información detallada y explicaciones, otros no). necesitamos aprender a hablar un poco menos y escuchar más, dejando que los padres nos guíen a decirles lo que necesitan saber.

Locentralendecisionessobreellímitedelaviabilidad,eslainevitableincertidumbrecuandosonreali-zadas.Laincertidumbrenosepuedeanular.Esnuestrodebersalirasuencuentroydisminuirla.Paraestoexisten los datos.

Losdatosútilessondedostipos:

•Previosygeneralesexpresadosencifrasestadísticas.

•Específicosdecadapaciente.

Losdatospreviosygeneralesnosedebenabsolutizarperotampocoignorar.Silosabsolutizamoscorre-mos el riesgo de equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la misma trampa.

Laincertidumbrecientífico-médica,atenuadaperonoanuladaporlosdatos,llamayobligaaljuiciomédi-co, un juicio que se realiza con toda pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual los datos forman parte de un marco referencial que lo auxilia pero no lo reemplaza.

Ahorabien,asícomoesimportantecontarconinformaciónfidedigna,tambiénesciertoquelospadresnoencuentrangranutilidadenunareferenciaexclusivaadatosestadísticos,yaque:

• Primero,elpúblicoengeneralnosueleentenderestadísticasymenosaúnensituacionesdeestrés.

• Segundo,esteenfoqueincorporainevitablementeelfenómenobienconocidocomo“efectodeencua-dre”.Lamismainformaciónfácticapuedeserpresentadademanerasqueconduzcanadecisionesmuydiferentes.

• Tercero,losporcentajesdescribenresultadosdegruposdebebés.Lospadresquierensabercuálseráelresultado para su bebé, algo que rara vez se les puede decir.

• Porúltimo,muchasdecisionesdevidaomuertenosehacenconsiderandosolamentedatosracionalesestadísticos,sinoquelasemocionesjueganunpapelimportanteenlatomadedecisiones.Estas,rarasveces son abordadas en las consultas prenatales.

Así,sinmencionarloscrudosnúmerosestadísticosdeentrada,sepuedehablardemayoresomenoresposibilidades de vivir.

a edades gestacionales muy bajas, los padres necesitan entender que hay posibilidades reales de que su bebémueraapesardecuidadosintensivosóptimos.

se les puede plantear por ejemplo, que la supervivencia es posible pero poco probable, o que es imposible de predecir.

También se debe mencionar que la mayoría de los recién nacidos que fallecen lo hacen en los primeros días después del nacimiento.


es importante tener presente que más allá de lo que se haya conversado con los padres antes del nacimien-to,ladecisiónconsensuadapuedesermodificadaenfuncióndelascaracterísticasvitalesdelRN.Debemostenerpresente(ycomunicárseloalospadres)quelasevaluacionesprenatalessonsiempreestimativas.LosprofesionalesqueasistenalreciénnacidotienenelderechodemodificarsupropuestaenfuncióndeunavaloracióndiagnósticaydepronósticounavezexaminadoelRN.Enotraspalabras,nodebehaberacuerdosdefinitivospreviosalnacimientosobresireanimarono.EljuicioclínicoacercadelRNensaladepartospesaen el momento de tomar una decisión.

en algunos casos el equipo de salud puede no estar de acuerdo con los padres, ni considerar la mejor opciónparaestebebé.Losprofesionalestienenlaobligacióndebrindarcuidadoapropiadodeacuerdoalainformación médica disponible en cada caso. si el equipo de salud no logra acuerdo con los padres hay que buscarunconsejerolegaloconsultaralcomitédeéticadesuinstitución.

Es muy importante siempre documentar la conversación mantenida con los padres.

La información es parte del acto médico. es un derecho de los padres y un deber de los médicos.

Elobstetrayel grupodeprofesionalesqueatiendealbebédebendaruna información consensuada.Recomendamos incorporar también a enfermeríaqueparticipedeesteproceso.Esconvenienteevitardarinformaciónenformaseparada,yaquepuedehaberdiferentesmaticesquepuedenservividosconmuchaangustiaocomocontradiccionesdelequipodesalud.Estoaportadesconfianzaeinseguridadalospadres.

generalmente la madre se encuentra en trabajo de parto, recibiendo medicamentos, que pueden alterar sugradodeconciencia,ypróximoalasetapasfinalesdelnacimiento.Porlotanto,sedebebuscarelmejormomentoparainformaralospadres.Serecomiendahablarconelpadreylamadrealmismotiempo.Silamadreestásolaoesmenordeedad,puedeelegiralguiendesuconfianzaparaquelaacompañeenelmo-mento de recibir la información. Probablemente la contenga y esté en mejores condiciones de escuchar.

Utilice herramientas de comunicación para construir una buena relación con la familia.

Lo ideal es sentarse para facilitar el contacto visual y evitar parecer apurado. Muestre interés y preocupa-ción.Validelossentimientosdelospadres.Dispongadeltiemposuficiente.Hableconlenguajeclaroysenci-llo.Siempreesposibletraducirlainformaciónaterminologíasimple.Siesposibledosifiquelainformación.

Preguntealafamiliasihapuestonombrealbebéysiesasí,utilicesunombre.

Entrevistasignificadiálogo:hayqueinformarydialogar.Oíralospadreslepermitiráaclararconfusionesydudas. evalúe el grado de comprensión de la familia y el deseo de más información.

Los padres generalmente valoran la religión, la espiritualidad, la compasión y la esperanza cuando se deben tomar decisiones sobre la reanimación en sala de partos. como resultado de la dependencia de estos valores, en general desean que los médicos demuestren compasión y proporcionen apoyo emocional en lugar dequeaconsejensobrelabasedeunprotocolooestadística.

.

Documente la conversación con los padres en la historia clínica de la madre.


TEMAS A TRATAR CoN lA FAMIlIA

• Laposibilidaddetratamientopaliativosilaviabilidaddelbebéesmínima. Tratedecomentartodaslasopcionesconocidas.Dejequelospadresmanifiestensusdeseos.Lamayoría

dejaráclaroloquedeseanquehaga.Aclarequelasdecisionespuedensermodificadasenlasaladepartosdependiendo del estado del bebé, evaluación de la edad gestacional y la respuesta a la reanimación.

• Evaluacióndesupervivenciaylasposiblesdiscapacidades. sea lo más preciso posible, presente un panorama equilibrado.

• Informaciónacercadecómosevanaproporcionarcuidadosparaelbienestarenpatologíasmortales. explique cómo se aliviará el dolor y el sufrimiento del bebé mientras viva (horas, días). siempre respete

lascreenciasydiferentesculturas.Permitaparticiparalrestodelafamilia.

• Explicaciónacercadequiénesvanestarensaladepartosylosrolesenlareanimación.

• Siempreofrecertiempoparapensarlasdecisionesyrepreguntarsifueranecesario.

• Siladecisiónfuenoreanimar,todoelequipodesaluddebeestarinformado. si hubiera discrepancias, consulte con otros profesionales si fuera necesario. no tome decisiones solo.

• Algunospadrespuedentenereldeseodedonarlosórganos.SilamuerteneonatalesanticipadaconsulteconelINCUCAIparaasesorarsesobreestaposibilidad.

EleticistaneonatalWilliamMeadowsugiereque talvez laconsultaprenatalnodebieraseracercadecómoayudaralospadresatomardecisionesdevidaomuerte.Probablementedeberíatratarsedeconfianzay bondad humana.

Propone un encuadre como el siguiente: “nosotros (el equipo de neonatología) estamos aquí para ustedes en este momento de miedo inesperado e

indescriptible.Puedequenoseamoscapacesdeayudarlosconsudecisiónantesdelparto,losdatospuedenserdemasiadoambiguos.Peroestaremosconustedesencadapasodelcamino.YsilascosasseponenmaldurantelaestadíaenlaUCIN,estaremosallí,apoyandosuautonomíayayudándolosatomarladifícildecisióndeesta-blecer de cual es el “mejor interés” de su bebé. Puede ser que eso sea lo mejor que podamos hacer.”

CoNSIDERACIoNES A TENER EN CuENTA PARA REANIMAR A uN RECIéN NACIDo PREMATuRo ExTREMo

con los avances del cuidado perinatal ha mejorado la sobrevida y calidad de vida de los recién nacidos extremadamente pequeños. es muy importante tener en cuenta los datos perinatalesqueinfluyenenelpro-nóstico y evoluciónalargoplazo.Estainformaciónrelevantedebesertransmitidaalospadres,agregandolasincertidumbresconlaquenosencontramosenlasaladepartos.

a menos que la concepción haya sido in vitro, las técnicas usadas por los obstetras, son seguras con 3 a 7díasdemargendeerrorcuandoseaplicanenelprimertrimestre,peroseestimaen1a2semanas si se evalúa posteriormente.

Lasestimacionesdepesofetalposeenunmargendeerrorde15-20%ypuedensermodificadosenloscasos de restricción de crecimiento intrauterino. aún las pequeñas discrepancias en 1-2 semanas y 100 a 200 gramosdepesotienenenormesimplicanciasenlamortalidadymorbilidadalargoplazodeestospacientes.además el peso puede variar si hubo una restricción en el crecimiento.

estas incertidumbres subrayan la importancia de noasumircompromisosfirmes ni negar la reanimación hasta que se tenga la posibilidad de examinar al neonato después del nacimiento. dependiendo además de la condición que presente el neonato al nacer y la evaluación de la edad gestacional y peso en la sala de partos.


Estosdatosobstétricosnospermitenunenfoqueindividualizadoparavalorarcadapacienteenparticular.

Lorazonableseríautilizarlassiguientesvariablesenformaindividual:estimacióndelaedadgestacio-nal,pesoadecuadoalaedadgestacional,usodecorticoidesprenatales,partosmúltiples,género,ausenciaopresenciadecorioamnionitis,niveldeatencióndisponible,etc..

con respecto al límite de viabilidad hay factores de peor evolución que no pueden sermodificadosporlaintervención médica (ejemplo: malformaciones congénitas, sexo, edad materna, enfermedad).

Ningún puntaje pronóstico en recién nacidos prematuros menores de 25 semanas de edad gestacional ha demostrado capacidad para estimar adecuadamente la posibilidad de supervivencia en el primer mes de vida o en los primeros 18 a 22 meses luego de nacimiento.

Los padres deben ser informados que a pesar de nuestros mejores esfuerzos contamos con limitada capacidad para dar un pronóstico seguro para cada recién nacido antes o inmediatamente después del nacimiento.

Otros elementos que podremos mejorar son: lugar donde debe nacer un Rn prematuro, modo de parto, traslado a la madre para que el niño nazca en un centro de mayor complejidad, etc.

Lasdecisionesacercade laapropiadaresucitaciónen losmenoresde25semanasdeberíansercon-sensuadasporguíasregionalesestablecidasporcadaconsejodereanimaciónregionalomaternidadenparticular.

No iniciar la reanimación

Silascondicionesdelneonatoestánasociadasaaltamortalidadymalaevolucióneséticonoiniciarlareanimación,particularmentecuandosehayaconversadoconlospadresalrespecto.

Las decisiones se analizan teniendo en cuenta el mejor interés del niño. en estos casos el inicio o la sus-pensión de la reanimación debe ser una decisión apoyada por los padres. considere coordinar enfoques individuales con los obstetras y el equipo neonatal junto con los padres.

Noiniciarodiscontinuarlareanimaciónsonéticamenteequivalentesylosclínicosnodeberíandudarenretirarelsoportevitalcuandoelpronósticoesmuymaloylasobrevidaesimprobable.

en estas circunstancias siempre se debe brindar cuidado compasivo y contención a la familia. ejemplos deestossonlosprematurosenellímitedesupervivencia(edadgestacionalconfirmadade22a23semanasopesonacimientomenora400gramos),anencefalia,trastornogenéticograveomalformaciónmortalcon-firmada.

Laprimeraconsideraciónparaunadecisiónéticaesplantearnos:

• ¿Quéeslomejorparaestereciénnacidogravementeenfermo?

• ¿Existelaposibilidadqueeltratamientoseaefectivo?

• Valorarlosriesgosdetratarynotratar.

• ¿Cuáleslaposibilidadquelaterapiaextiendalavida?

• Dolorysufrimientoasociadoalaterapia.

• Calidaddevidaconysintratamiento.


Suspensión del soporte vital

Labradicardiaterminalseasociaconinadecuadaperfusióntisularqueconducealafalladeórganos.

UnpuntajedeApgarde0alos10minutosesunfuertepredictordemortalidadymorbilidadenlosprematurostardíosyRNdetérmino.

en estos casos, si la frecuencia cardíaca permanece indetectable, se sugiere considerar detener la reani-mación.Sinembargoladecisióndecontinuarointerrumpirdebeserindividualizada.

Variablesaconsiderarparaestadecisiónincluyen:silareanimaciónseconsideróóptima,disponibilidaddeatenciónneonatalavanzada,circunstanciasespecíficaantesdecadaparto(porejemplo,conocerelmo-mentodeldañoasfíctico)ylosdeseosexpresadosporlafamilia.

La ausencia de respiraciones espontáneas o de una puntuación de apgar de 1 a 3 a los 20 minutos de edad en los bebé de más 34 semanas de edad gestacional, pero con Fc detectable, es un fuerte predictor de morta-lidadymorbilidadsignificativa.Enloslugaresconrecursoslimitados,sesugierequeesrazonablediscontinuarlaventilaciónasistidaenRNsinrespiracionesespontáneas a pesar de la presencia de frecuencia cardíaca o puntaje de apgar de 1 a 3 a los 20 minutos o más.

Durantelosprimerosminutosdevidaademásdeoptimizarlareanimacióndebemosaveriguarfactorescómo:etiologíadelparo,edadgestacional,presenciadecomplicaciones,potencialrolneuroprotectordelahipotermia y comunicar a los padres la gravedad del paciente.

Consensuarjuntoaellosladecisióndesuspenderelcuidadocríticoeinstituirelcuidadocompasivo.

se recomienda registrar detalladamente lo que se hace en sala de partos, es importante que todo quede documentado.

SielreciénnacidofueingresadoalaUCINysuevoluciónhaceconsideraralaterapiacomofútil,esnece-sarioplantearselaadecuacióndelosesfuerzosterapéuticos.

SireconocemosenelRNaunserhumano,conunvalorintrínsecoensímismo,esevalortienequeserrespetadotantodelosabusosdelabandonoterapéuticocomodelusoexageradoydesproporcionadodelosmedios,brindándolefrentealosdosextremos,unagarantíadeprotección.

LaeticistapediátricaMaríaMarthaCuneoreflexionaquelavidaesunbienbásicoyprecioso,perounbiena ser preservado, precisamente a condición de otros valores, en la medida que esos valores permanezcan alcanzables.Sonesosotrosvaloresyposibilidadeslosquefundaneldeberdepreservarlavidafísicaysontambiénlosquedictanloslímitesdeesedeber.Elsentido,laesenciaylaconsumacióndelavidaseencuen-tran en las relaciones de los unos con los otros. Por lo tanto, la vida es un valor a ser preservado solo en la medidaenquecontengaalgodepotencialparalasrelacioneshumanas.Losobjetivosdelcuidadoneonatalpasan a ser los de proporcionar paz, bienestar, dignidad y apoyo a la familia.

LadecisióndeabstenerseoretirarterapiasdebesermotivadaporeldeseodeprotegeralRNdeindebi-dos sufrimientos y no por el deseo de prevenir sobrevivientes con discapacidad.

si aparecen ciertas condiciones de vida irremediables, la terapia intensiva aparece como nociva. esas condiciones son:

• Laimposibilidaddesobrevivirenlainfancia,

• Laimposibilidaddesobrevivirsingravesufrimiento,y

• Laimposibilidaddeparticipar,almenosmínimamenteenlaexperienciahumana.


CóMo ATENDER A uN bEbé quE ESTÁ MuRIENDo

Elobjetivoesminimizarelsufrimiento,brindandocuidadoshumanitariosycompasivos.Utilicenarcóticossi es necesario (oral, nasal o endovenoso).Ofrezca a los padres que sostengan y abracen al bebé. apague las alarmas, quite los tubos o cintas innecesarias. envuelva al niño en una manta. Prepare a los padres para que lopuedanver,sentiryescuchar.Incluyendocambiosdecolordelapielysonidosagónicos.Dejealospadressolos con el niño. en un lugar privado cómodo y en silencio. un profesional debe controlar la frecuencia cardíaca en forma intermitente y durante 60 segundos cada vez, ya que las frecuencias muy bajas pueden persistirhoras.

Acepte lasdiferentesformasdedueloyritosdeacuerdoa lasmúltiplesculturasyreligiones.Tratedesatisfacerlosdeseosdelafamilia.

Hableconlospadressobrelaposibilidadderealizarunaautopsia.Laautopsiapuedeconfirmarlacausademuerte,revelaimportantesnuevosdiagnósticosycertificaeldiagnósticoprenatal.Evitaincertidumbresparafuturos embarazos. Siaceptanlaautopsialospadresdebenfirmarestaconfirmación.

Duelo de los padres

Antesquelospadresseretirendelhospital,asegúresedetenerlainformaciónparacontactarseconellos.Ofrézcalescomunicaciónconelequipomédico.Siesposible,planifiqueunacitadeseguimiento familiar.Respete el deseo si los padres no quieren volver a tener contacto con el hospital.

Cuidado del personal de salud luego de una muerte perinatal

Elpersonalqueparticipóenlaatenciónalbebéysufamiliasentirándiferentesemociones.Tengaencuen-taorganizarunareuniónparaofrecerapoyo.Paraelequipodesaludesmuyimportantereflexionarluegodeuna muerte neonatal. Planteé preguntas sin juzgar.

Repasarloseventosclínicos,yestablecerunmodelomentalcompartidodelosucedido.


Capítulo10Cuidados posreanimación.Reanimación fuera del ámbitohospitalarioy posterior al nacimiento


• ReconoceralosRNquerequierancuidadosderutina.

• Quienesrequierencuidadosposreanimación.

• Establecerloscuidadosarealizar.

• Roldelahipotermiaterapéutica.

• Losprincipiosdelaresucitaciónluegodelperíodoneonatalinmediato.


Lamayoríadelosbebésnorequierenmaniobrasparacomenzararespirar,cercade90%sonRNTvigorosossin factores de riesgo y deberían permanecer junto a su madre para promover el apego y la lactancia materna.

este primer grupo de pacientes solo será necesario los cuidadosderutina: proporcionar calor, asegurar vía aérea abierta, secar. Luego realizar la evaluación del Rn.

Aproximadamente4a10%delosRNToPTtardíospodríannecesitarVPPyenmenosdel1%seráne-cesario aplicar maniobras de reanimación avanzada. generalmente existe algún factor de riesgo prenatal o perinatal. aunque la necesidad de asistencia no siempre es prevista. el equipo debe estar siempre listo en cada parto.

Estospacientesnecesitanvigilanciacontinuaycontrolesdeterminados,afindeevaluarlaadaptacióndelniño al medio extrauterino y pesquisar en forma temprana las complicaciones que pudieran surgir por el daño que los llevó a requerir reanimación, como así también recibir el tratamiento oportuno. este nivel de cuidado lodefinimoscomocuidados posreanimación.

Por lo general, los bebés que necesitan VPP en forma prolongada, intubación y/o masajes cardíacos han sufridodificultadesgravesycorrenriesgodedañoenmúltiplesórganos,quepodríannoserevidentesenforma inmediata.

Posterioralareanimaciónalgunosbebésrespirannormalmente,otrospresentandificultadrespiratoriapersistente,yotros requeriránventilaciónasistidacontinua.Secontrolaráquesu frecuenciacardíaca seamayora100latidosporminuto(lpm)ylaSpO₂acordealosobjetivosdesaturaciónguiadosporoxímetro.

este grupo que requiere reanimación prolongada, debe mantenerse en un lugar donde se le pueda ofrecer cuidadosymonitorizaciónenformacontinuaquegeneralmente,esenunaUnidaddeCuidadosIntensivosneonatales.

el cuidado posreanimación incluye: control de la temperatura, monitorización de los signos vitales (por ejemplo:frecuenciacardíaca,SpO₂,presiónarterial)yladeteccióndeposiblescomplicaciones.Siempresedebe contemplar los factores de riesgos de cada paciente.

se debe evaluar la necesidad de realizar exámenes de laboratorio como hematocrito, glucemia. También se debería evaluar gasometría arterial. el alcance del control necesario y el lugar donde éste se lleve a cabo dependerádelosdetallesespecíficosdelapresentaciónclínicadelbebéydeladisponibilidaddelosrecursosensuinstitución.

No asuma que un bebé que ha sido reanimado con éxito está sano y solo necesita atención de rutina.

¿a quiénes van dirigidos los cuidados posreanimación?

• Aaquellosreciénnacidosquepresentendificultadrespiratorialuegoderecibirlospasosinicialesdelareanimación.

• AlosneonatosquehayanrequeridoVPPprolongadaoreanimaciónavanzada.

CoMPlICACIoNES

Neurológicas

Encefalopatía hipóxica isquémica

Laencefalopatíahipóxicoisquémicaocurreaproximadamenteen1a3decada1.000RN≥36semanas.Enlosreciénnacidoslaencefalopatíasecundariaalaasfixiaperinatalagudaesunacausaimportantededisca-pacidadneurológicaenlainfancia.Estadevastadoraentidadconstituyeunaurgencianeurológica.


se ha demostrado que la hipotermia terapéutica posterior a la reanimación, en recién nacidos de 35 semanasomás,conencefalopatíahipóxico-isquémicamoderadaasevera,disminuyelamortalidadyladis-capacidad neurológica en los sobrevivientes.

Existendosformasdeenfriamiento:cefálicoycorporaltotal(ambashandemostradoserefectivasysegu-ras).Latemperaturacorporalobjetivoesentre33°Cy34°C.cuando se inicia reanimación en pacientes de 35omásasemanasconasfixiaperinatal,sesugiereapagarlafuentedecalorycolocaralpacienteelsensorde temperatura central (se debe monitorizar con sonda rectal introducida 5 a 6 cm o esofágica). una vez es-tablecidalaventilaciónyunafrecuenciacardíacaadecuada,mantenerunestrechomonitoreodelamismacon valores de temperatura central en 35 °c hasta decidir si el paciente debe ser incluido en un tratamiento de hipotermiaterapéutica. si el paciente se encuentra en un hospital de baja complejidad se deberá iniciar el trámite de derivación lo antes posible. se debe evitar hipertermia, T° >37 °c y la hipotermia, temperatura pordebajode33°C.LaHipotermiapasivasoloposeeutilidadencentrosdeorigenalaesperadetransporteyduranteelmismoparaoptimizareltiempodeiniciodeltratamiento.

LahipotermiaterapéuticadebeiniciarseensaladepartosycontinuarseenlaUCIN,bajounprotocolodefinidoyclaro,tantodeenfriamientocomorecalentamiento.Debeserrealizadaporunequipomultidisci-plinario y con un seguimiento longitudinal de este grupo de pacientes.

debe estar acompañada de los controles correspondientes (tensión arterial, recuento de plaquetas, hipo-tensión). el tratamiento debe iniciarse en las primeras6horasposasfixia.Estaintervenciónesmásefectivacuandoseimplementaenformatemprana,dentrodeunaventanaterapéutica.Deberáprolongarsepor72horas. no debe ser suspendida con la mejoría del estado neurológico. Tras lo cual se realiza un recalentamien-to lento.

en todos los casos debe evitar la hipertermia iatrogénica, ya que la misma se asocia con resultados adver-sos en los niños.

La hipotermia debe iniciarse en las primeras 6 horas.En todos los casos debe evitarse la hipertermia.

Foto1:Hipotermiacorporaltotal


Convulsiones y apneas

Estasalteraciones,aligualquelahipoventilación,puedensurgirtantocomoconsecuenciadelaaparicióndelaEncefalopatíaHipóxicoIsquémica,comosecundariasaalteracionesenelmediointerno.Lasconvulsio-nesasociadasaencefalopatíahipóxicoisquémicarequierenelusodeterapiaanticonvulsivante.

Metabólicas,hidroelectrolíticasyhematológicas

Glucemia

debido a que los recién nacidos que padecieron un evento hipóxico-isquémico pueden presentar altera-ciones del metabolismo de la glucosa y, que la presencia de hipoglucemia implica un mayor riesgo de lesión cerebral, debe monitorizarse los niveles de glucemia en todos los niños que han requerido reanimación. el consumo de glucosa se incrementa con el metabolismo anaeróbico, además el estrés perinatal disminuye lasreservasdeglucógeno.Puedesernecesarioiniciarinfusiónendovenosacontinuadesolucióndextrosadaconunflujodeglucosaentre4-6mg/kg/mindesdelasaladepartos.Sedebemantenerunvalordeglucemiaentre 70-120 mg/dl. Hasta que se pueda alimentar.

Los controles deben realizarse poco después de la reanimación y en forma regular hasta asegurarse valo-res de glucemia estables, dado que las catecolaminas producidas ante situaciones de estrés generan valores elevadosdeglucemiaaexpensasdelconsumodelosdepósitosdeglucógeno,loscualesresultaninsuficientespara lograr mantener la estabilidad necesaria.

Acidosis metabólica

Elácidolácticoseformacuandolostejidosnotienensuficienteoxígeno.Laacidosisgravealteralafuncióncardíaca e impide la dilatación de los vasos pulmonares, impidiendo la oxigenación de la sangre.

en caso de presentarse acidosis metabólica grave recordar que la administración de bicarbonato de sodio en sala de recepción está contraindicada. debe corregirse la causa que la genere, ya que el uso de dicho me-dicamento puede mejorar la acidemia pero exacerbar la acidosis intracelular y aumentar el nivel de dióxido de carbono.

Foto2:Hipotermiacefálica


El bicarbonato de sodio está contraindicado en sala de partos.

Alimentación

en aquellos pacientes que requieren reanimación, deberá considerarse la posibilidad de aparición de en-terocolitisnecrotizante,hemorragiasdeltractogastrointestinaleíleocomoconsecuenciadelaexposiciónaeventos hipóxico-isquémicos. además hay que considerar los problemas a nivel neurológico (alteración de la succión, de la coordinación succión-deglución, de la respiración) que pueden tardar algunos días hasta nor-malizarse.Duranteesteperíodoresultaráútillautilizacióndenutriciónparenteralparaevitarelcatabolismo.Luego estos Rn pueden requerir alimentación por sonda hasta que mejora la coordinación succión-deglución. cuando inicie alimentación enteral se recomienda priorizar el uso de leche materna exclusiva en este grupo de pacientes.

Balance hidroelectrolítico

en los niños que presentaron graves problemas perinatales, se recomienda restricción hídrica por varios días, hasta que mejore la diuresis. el balance de ingresos y egresos debe ser estricto por la posible afectación renaly laprobabilidaddepresentarsíndromedesecreción inadecuadadehormonaantidiurética(SIHAD)con oligoanuria, sobrecarga hídrica e hiponatremia. durante la fase de recuperación renal puede desarrollar poliuria y requerir líquidos adicionales. deberán monitorizarse la diuresis y los electrolitos mediante estudios delaboratorioafindeajustarlasnecesidadesdecadabebé.Realizarunbalanceestrictodeingresosydelaspérdidas.

Secundarioalaafectaciónrenal,podránsurgirtrastornosenelniveldeelectrolíticos,queconllevanalaaparición de arritmias. controle la orina para detectar necrosis tubular aguda, como sangre o proteínas. Los niveles de calcio también deberán ser evaluados, ya que estos bebés puede ser necesaria la administración de calcio.

Problemas hematológicos

anemia si hubiera pérdida de sangre aguda y trombocitopenia. controlar hematocrito y plaquetas.

Cardiovasculares

Hipotensión

La hipotensión puede ser de origen hipovolémico o cardiogénico, es decir, que puede estar dada por pér-didas de sangre o por mala función miocárdica. el paciente podrá requerir expansores de volumen, sangre o inotrópicos. algunos requieren inotrópicos como dopamina o dobutamina para mejorar el gasto cardíaco y mejorelflujosanguíneosistémicoDeberáncontrolarselatensiónarterialylaFChastaquesenormalicenymejore la perfusión.

Pulmonares

Hipertensión pulmonar persistente del RN

dicho cuadro consiste en la vasoconstricción de la vasculatura pulmonar, que es favorecida por eventos de hipoxia y acidemia, situaciones que deben ser evitadas y evaluadas en todo paciente que ha requerido reanimación.


se da con mayor frecuencia en Rn de término, aunque ocasionalmente se puede presentar en pacientes prematuros. el tratamiento consiste en aportar oxígeno, muchas veces a través de asistencia respiratoria mecánica para relajar las vasos sanguíneos de los pulmones y aumentar el nivel de oxígeno en la sangre .La oximetría de pulso nos guiara para mantener los niveles de oxígeno adecuados. Los niveles arteriales de oxi-genación son muy útiles para valorar conductas, realice determinación de gases en sangre. en los casos más graves, la persistencia de la hipoxemia requiere vasodilatadores como el óxido nítrico inhalado y oxigenación por membrana extracorpórea, que solo se puede ofrecer en centros de alta complejidad.

Neumonía

Los recién nacidos que han requerido maniobras de reanimación presentan más riesgo de desarrollar neumonía. a su vez, considerar que ésta puede ser la causa de dicho requerimiento y que puede asociarse a hipertensiónpulmonarpersistente.Siluegodeserreanimadounbebépersistecondificultadrespiratoriaonecesidaddeoxígeno,evaluarneumoníaosepsiseiniciartratamientoantibiótico.

Neumotórax

debe ser considerado en todo bebé con deterioro agudo de la oxigenación (ver capítulo 7).

en caso que el recién nacido deba permanecer con tubo endotraqueal luego de la reanimación, será necesario corroborar la posición del mismo a través de una RX de tórax y evitar obstrucción del mismo con secreciones.

Use la oximetría de pulso y/o determinación de gases en sangre para evaluar la oxigenación en todo paciente que requirió reanimación.

Reanimaciónfueradelámbitohospitalarioyposterioralnacimiento

inicialmente veremos algunos ejemplos de situaciones donde se requiere reanimación fuera del ámbito hospitalario o posterior al nacimiento.

• BebénacidoensuhogaroentránsitoaunCentroAsistencial.

• Bebéquepresentaepisodiodeapneaestandoeninternaciónconjuntajuntoasumadre,yaseaporinmadurez, sepsis u otra afectación sistémica.

• BebéquepresentadescompensaciónagudaestandointernadoenlaUCIN.

Recordar:

los principios fisiológicos y las medidas a instrumentar para recuperar los signos vitales, son los mismos en toda la etapa neonatal, y no difieren de los

mostrados en los capítulos anteriores.

Control de la temperatura

es probable que el control de la temperatura del bebé que nace fuera del ámbito de la sala de partos se conviertaenelobjetivomásimportante,dadoquenosecuentaconloselementosnecesariosparaasegurarla temperatura ideal.


Recuerde:

• Secaralbebéconpañosoropaseca.

• Utilizarelcuerpodelamadrecomofuentedecalor,colocándoloencontactopielapiel.

• Considerelaposibilidaddeutilizarenvoltoriosplásticosparacubrirelcuerpodelbebé.

Despejarlavíaaérea

al no contar con aspiración central como en sala de partos, es necesario limpiar la boca y nariz con un pañoobienutilizarperadegomasisecontaraconunadeellas.

Recuerdequelaaccióndedespejarlavíaaéreaesfundamentalencasoderequeririniciarventilaciónconpresiónpositiva.

Ventilación

Duranteelperíodoneonatallaprioridadesrestaurarlaventilación.

Sinocontaracon loselementosdeventilaciónconpresiónpositivayadescriptos,sedebeadministrarventilación,desernecesario,medianteventilaciónbocaabocaoboca-nariz,llevandolacabezaalaposiciónde “olfateo” y realizando un sello entre la boca del bebé y del operador, observando la elevación del tórax.

Recuerderealizarestamaniobrasobreunasuperficiehorizontalyfirme,afindelograrmayorefectividady menor cansancio.

Lassecuenciasdeventilaciónsonlasmismasqueseenunciaronanteriormente.Unavezadecuadalaven-tilaciónobtenerinformacióndelascausasqueprovocaronelparoparaguiarlasintervenciones.

Masajecardíaco

el masaje cardíaco debe realizarse siguiendo las técnicas ya mencionadas.

durante las primeras semanas posteriores al nacimiento, la principal causa que lleva a realizar maniobras de reanimación sigue siendo respiratoria, teniendo que seguir las recomendaciones actuales, de 3 compre-sionesy1ventilación(secuencia3-1).Sinembargosisesospechaetiologíacardíacacomocausadebeaumen-tarse la proporción de compresiones (secuencia 15-2).

Recuerde en caso de iniciar maniobras de reanimación fuera del ámbito hospitalario, una vez estabilizado elbebé,lléveloalCentroAsistencialmáscercanoparacontinuarconloscuidadosnecesarios.

Encasodeasistirunnacimientofueradelámbitohospitalario,alcortarelcordónumbilical,utilizarele-mentosestérilesafindeevitarlacontaminacióndelmismo.SinofueraasídaravisoalpersonalquelosrecibeenelCentroAsistencialconelobjetivoderealizarlasmedidaspertinentesparalaprevencióndeltétanosuotras enfermedades infecciosas.

Acceso vascular

La canalización de la vena umbilical no es posible luego de varios días de vida. en tal caso insertar una vía intraóseaenlatibiaesunamuybuenaalternativa.Entrenealpersonalestahabilidad.


Sistemas u órganos

neurológico

Respiratorio

cardiovascular

Renal

Gastrointestinal

endocrinológico- Metabólico

Hematológico

Signosclínicosyanálisisdelaboratorio

apneas, convulsiones, irritabilidad , hipotonía, examen neurológico alterado,

mala coordinación en la deglución.

Taquipnea, quejido, retracción, aleteo nasal,

saturometría de oxígeno baja, neumotórax.

Hipotensión, taquicardia, acidosis metabólica.

disminución de la diuresis, edema, alteracioneselectrolíticas.

intolerancia alimentaria, vómitos, distensión abdominal, alteración de pruebas de función

hepática,hemorragiagastrointestinal.

acidosis metabólica, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperkalemia.

anemia, trombocitopenia, alteración de la coagulación, palidez, hematomas, petequias.

Tratamientos a considerar

Monitor de apneas. Siesnecesarioventilaciónmecánica

Realizar glucemia y dosaje de electrolitos. evitar la hipertermia.

considerar retrasar el inicio de la alimentación e indicar plan de

hidratación endovenoso.

Mantener adecuada oxigenación yventilación.

evitar la aspiración innecesaria. Considerarantibióticos.

Considerarradiografíaygasesensangre. considerar tratamiento con surfactante.

considerar retrasar el inicio de la alimentación e indicar plan de

hidratación endovenoso.

Monitorizar la presión sanguínea y la Fc. si el Rn esta hipotenso considerar

la administración de volumen y el uso de inotrópicos.

Cuantificardiuresis. controlar valores séricos de electrolitos.

controlar el peso. Restriccióndefluidossidisminuyoladiuresis

y el volumen vascular es adecuado.

Considerarradiografíaabdominal. considerar retrasar el inicio de la

alimentación e indicar plan de hidratación endovenoso.

considerar nutrición parenteral.

controlar glucemia controlar valores séricos de electrolitos.

considerar plan de hidratación endovenoso.corregir electrolitos si es necesario.

controlar hematocrito, recuento plaquetario y coagulación.

Cuadro de complicaciones posreanimación


Capítulo11Simulación como nueva herramienta docente en RCP Neonatal


EDuCACIóN

La educación ocupa un lugar preponderante en mejorar la calidad médica. La educación en reanimación debe servirse de principios pedagógicos sólidos respaldados por estudios sobre los diferentes sistemas y es-trategias de enseñanza/aprendizaje.

Existelanecesidaddeevaluacióndenuevasestrategiaseducativasydelaexpansióndelconocimiento.Laevaluaciónyeducacióncontinuaconretroalimentaciónsistemáticas,podríaacortarladistanciaentreloidealy lo real.

lA SIMulACIóN ClÍNICA CoMo uNA NuEVA hERRAMIENTA DoCENTE EN RCP NEoNATAl

Las ventajas de la simulación clínica en la formación de los profesionales están siendo reconocidas en for-macreciente.Durantelosúltimos20años,hemosasistidoalusoprogresivodelasimulaciónenlaformaciónde los médicos y de otros profesionales de la salud en sus diferentes etapas (grado, posgrado y formación continua).Laseguridaddelpacientedurantelosperíodosdeaprendizajeesunaconstanteimpulsoradelde-sarrollo de estas nuevas técnicas docentes ya que permite aprender en un marco controlado en una instancia previa a la realidad. en neonatología, los cursos de reanimación cardiopulmonar (RcP) son un claro antece-dente, donde se evidencia un crecimiento de la simulación como técnica de aprendizaje. Los contenidos y los formatos pertenecientes a la academia americana de Pediatría (aaP) y la academia americana del corazón (AHA)fueronproducidosporprimeravezen1987yadoptadosporlaSociedadArgentinadePediatríaapartirdel año 1990. en sus ya siete ediciones, fueron evolucionando en varios aspectos, pero especialmente en cuantoalasformasdetransmitirloscontenidos.Enunprincipio,habíaunamayorproporcióndeclasesteó-ricasrespectodelasprácticas,condiapositivas;ahora,enlaspresentesediciones,seutilizantécnicasmulti-mediales y se ubica a la simulación como una parte fundamental del programa. el grupo de recomendaciones actualizadas del año 2015 en RcP del iLcOR destaca la importancia de los programas docentes con cambios novedosos en cuanto a la formación inicial teórica con videos y tutoriales, exámenes digitales y el estableci-miento de escenarios muy semejantes a los reales con técnicas de simulación clínica.

LASIMULACIóNCLíNICA,DEFINICIONES,CONCEPTOSyALCANCESGENERALES

Muchaspodríanserlasdefinicionesdesimulaciónclínica,perobásicamentepodemosdecirqueesunaherramientaeducativa,una técnicaynouna tecnología,puestaal serviciode laenseñanzapara intentarprovocar un cambio para mejorar los comportamientos asistenciales. en otras palabras, la simulación es el procesodediseñarunmodelosemejantealrealyconél,desarrollarexperiencias.Suutilidadestácompro-bada para la formación en competencias como la RcP. acorta y mejora la curva de aprendizaje en un entorno controladoyseguro,elcualpermiteaprenderhaciendoyrepitiendo,sinriesgosparaelpaciente.Elinstructorpasa a tener un papel de facilitador, pues debe apartarse del protagonismo de otras épocas y actuar como observadoryguíaenrelaciónconlosobjetivosdocentesplanteados.

es importante destacar, que la capacitación basada en la simulación permite el error, que se puede llevar hastasusúltimasconsecuenciassinrepercusionessobrepacientesreales.Loserroressonexperienciasdeaprendizaje y ofrecen grandes posibilidades de mejorar. además, la capacidad de aprender sobre los mismos semultiplicaal reflexionarcon loscompañerosdecapacitación.Deallí sedesprendeque lassesionesdesimulaciónclínicasean idealmenteexperienciascompartidasynoexclusivamente individuales (gruposdeaprendizaje). de esta forma, se logran transformar los errores en oportunidades de aprendizaje y no de puni-ción.Estaeslafortalezaquetieneladocenciaconsimuladoresparatransmitirycambiarcomportamientos.Elcerebro“secree”elcasosimuladoyaprendedeloserroresydelosaciertosensuresolucióntrasfiriendo


a la experiencia como un capital propio. La enseñanza basada en las simulaciones permite el aprendizaje de experienciasprácticasendiferentestiposdeentornos,desdelosmássimpleshastalosmáscomplejos,desdelos habituales hasta los poco comunes.

Simulaciónclínicaessinónimodeeducacióncontinua,esdecir,nodebetomarsesóloparalaformacióninicialdelprofesional,sinocomolaposibilidaddemantenerhabilidadesycompetenciaseneltiempo,apoyoenlatomadedecisionesyevaluacióndelosprocesos.Larecertificacióndehabilidadesycompetenciaspue-de ser perfectamente ofrecida a través de jornadas de simulación clínica. Las nuevas normas internacionales sugierenrecertificarlascompetenciasenRCPdetodoslosgruposetariosenperíodosmenoresde2añosyalasimulacióncomolavíamásefectivapararealizarla.

Lasevidenciassugierenfuertementequelasactuacionesdelosprofesionalesensituacionescríticasylacoordinación de las acciones de los equipos asistenciales ante ellas puede perfeccionarse a través de la simu-lación en forma segura. Por otro lado, las sesiones de simulación nos permiten comprender mejor el proceso depensamiento,conelcualelcerebroaprendedelaexperiencia,yestaesunimportanteestímuloparallevaralaprácticareallosconceptosimpulsadosporlasguíasdeRCP.Sólolaprácticarepetidapuedeasegurarlospasoscorrectosenlostiemposadecuados.

MoDEloS DE SIMulACIóN EN bASE Al REAlISMo o FIDElIDAD

Lafidelidaddelasimulaciónhasidodefinidadedistintosmodos:enrelaciónconelequipamiento,elme-dioambienteylapsicología.Estaúltimasueleconsiderarselamásimportanteparaelaprendizaje,porbuscaranclasmásefectivosquesetraduzcanencambiospositivosdelcomportamiento.Lafidelidadpsicológicaserefierealgradodepercepciónporpartedelossujetosquerecibenentrenamiento,quelasimulaciónesunsustitutofidedignodelasituaciónreal,oalacoincidenciaentreeldesempeñodelsujetocapacitadoeneles-cenario simulado y el desempeño en la situación real. Forma parte del “contrato de realidad” que se efectúa alrealizarunasimulaciónclínicaconlosparticipantes.

Losmodelosdebajafidelidadserefierenaequipamientostécnicosestáticos,quenointeractúanconelmediocomoporejemplolosmodelosdecabezasconvíaaéreaparaprácticasdeintubaciónendotraqueal.Losdealtafidelidadencambiopuedenmantenerciertogradodeinteracciónconlasactividadesdelosalum-nos y operadores.

TradicionalmentelaRCPneonatalseenseñabamedianteelusodemaniquíesdebajafidelidad,esdecirde bajo realismo donde el instructor expresaba las condiciones teóricas del paciente y respondía preguntas delalumnodeltipo:

– Yapasaron30segundosdeventilaciónconpresiónpositiva(VPP)conbolsaymáscara,ahora¿estáres-pirando?

– Respuesta del instructor: –no aún sigue deprimido… con esta información se esperaba que el alumno continúeconlaVPPhastaobtenerdepartedelinstructorelplanteodeunnuevoescenario.

Losmodelosdealtafidelidadsonengeneralmuñecosconcapacidadderetroalimentaciónatravésdeunsoporteinformáticointeractivo,capacesderesponderalasaccionesdelalumnoduranteelentrenamiento.Laideaprincipaldetrásdelconceptodesimulacióndealtafidelidadesmejorarelgradoderealismocomofactorfacilitadordelaprendizajedehabilidadestantotécnicas(procedimientosestáticoscomopuedeserlacanalizaciónumbilical)comolasnotécnicas(comunicaciónefectivayliderazgo,entreotras).Sibienlasimula-cióndebajafidelidadesunaherramientamuyefectivadeentrenamientodeprocedimientosyhabilidades.Lasimulacióndealtafidelidadofreceventajasprincipalmenteparaelprocesodeaprendizajedelashabilidadesno técnicas relacionadas por ejemplo con el desempeño en equipo en situaciones de emergencias pediátri-cas, incluidas las neonatales.


PASoS EN El PRoCESo DE CAPACITACIóN CoN SIMulADoRES

1. Etapadeplanificación:Comoentodaactividaddocente,debenestablecerselosobjetivosy lascompe-tencias que han de desarrollarse. asimismo, deben evaluarse las necesidades personales de formación y gradodeformaciónprevia,lasmotivacionesylapersonalidaddelosalumnos.

2. etapa que antecede a la presencia en el centro de simulación. información previa teórica brindada a través dematerialesescritos(impresosodigitales)oderecursosmultimediales(digitales).Enestacapacitaciónteórica, deben incluirse materiales de información sobre simulación, así como también sobre el contenido delapráctica.

3. Presencia en el centro de simulación. Presentación de docentes, facilitadores y alumnos. deben brindarse lasnormasderutinadelainstitucióndocente.Conversarsobrepresuncionesequivocadasyexpectativassobre la modalidad de simulación.

4. ControlarlainformacióndeltemamédicoespecíficopreviamenteEsteaspectopuedeplantearseatravésdeexámenesteóricosconrespuestasmúltiples,idealmenteenformaremota(sitioweb).Contactoinicialcon los simuladores. debe procurarse que el muñeco “se convierta” en un paciente y se lo trate como tal (únicamente en el caso de los de cuerpo entero). debe saberse qué es normal en ese simulador y qué sig-nos clínicos pueden esperarse o no.

5. Instruccionesinicialessobreelcontextodelospacientes.Desarrollodelaactividadsobrelabajaolaaltafidelidadsimulada.

6. Período de debriefingoreflexiónsobreloactuado.Análisisluegodelaexperiencia.Seintentaqueelalum-no reconozca y aprenda de sus errores, conducido por un facilitador o un instructor en simulación y un experto en el tema médico tratado.

7. cierre de la jornada.

ETAPA DE DEBRIEFINg (REUNIóNGRUPALDEREFLExIóN)

Esteanglicismo,hacereferenciaalprocesoanalíticoestructuradoposterioraunaexperienciarealosimu-lada,confinesdeaprendizajey/omejora.Esunconceptodedifíciltraducciónalcastellanoesporestoqueloutilizaremosensuversiónoriginal.

Esteprocesodereflexiónayudaalosprofesionalesareconocer/resolverdilemasclínicosydecomporta-miento puestos de relieve al cuidar al paciente. enseña a los profesionales de la salud a mejorar el rendimien-tomediantelaprácticareflexiva.

el debriefing es una de las partes más importantes de las sesiones de simulación; ocupa, en general, el tripledetiempoqueelcasoclínicopracticado,yconstadedistintasetapas:

• Etapadedescripcióndelhecho...Elgruporevisalosucedidoalpacientedesdeelpuntodevistamédico.Revisa los datos clínicos

• Explora las razonesydecisionesde lasconductas (hayquetratardeevitar lafijacióndelgrupoa lamedicina).Tambiénclarificaloactuadoconapoyo(siemprequeseanecesario)deimágenesgrabadasenvideo.Losparticipantestienenlaoportunidaddeliberaremocionesparapodercentrarseenunadiscusiónconstructiva.

• Etapadeanálisisfocalizadoenelevento,evaluacióndeloscomportamientos.Reformulalosucedidoalgrupo, generaliza y da soluciones para la próxima vez.

• Etapadegeneralizacióndelasconclusionesdelcasovivenciado.Aplicabilidadenlavidareal.Resumeyrevisa qué se aprendió a lo largo de toda la sesión.


Elmayorimpactoseobtienecuandolascorreccionesprovienendelmismoalumnoodelgrupodeparti-cipantes. es importante que los docentes no den por concluida la sesión hasta que se encuentren los errores olasmejorasposiblesenrelaciónconloactuado.Lasimulacióndebeserunaexcusaparareflexionarsobrelos eventos neonatales.

Elrealismobuscadoatravésdelossimuladoresdealtafidelidadintentacomprometeralalumnoemocio-nalmente, es decir, ponerlo dentro del juego.

JoRNADAS DE CAPACITACIóN EN RCP NEoNATAl bASADAS EN SIMulACIóN ClÍNICA

LaidoneidadenlareanimacióndepacientesesunodelosobjetivosmásimportantesdelaresidenciaenPediatría. La neonatología, como subespecialidad pediátrica, no escapa de este precepto. Mejorar la atención neonataldebeestarbasadoenevidenciayeducacióncontinua.Comosedijoanteriormente,laeducaciónocupaunlugarpreponderanteenmejorarcalidadmédica.Enestecontexto,lossimuladoresconstituyenunaherramienta única de entrenamiento y de evaluación. Los cuatro dominios de desempeño en reanimación (abordajedelavíaaérea,reanimaciónbásica,apoyodelacirculación,conductadeliderazgoyroles,gestiónde recursos en caso de crisis (gRc-cRM en la literatura anglosajona) pueden ser perfectamente aprendidos y evaluados con el uso de simuladores.

La organización de jornadas basadas en la simulación depende no solo del aspecto material (simuladores) sinodelaexperienciaylamotivaciónofrecidaporelequipodocentedelcentrodeentrenamiento.

Elnúmeroidealporgrupoenunajornadadesimulacióndealtafidelidadesde5a8personas,confuncio-nesvariadas,enelcontextodeunaréplicafidedignadeunasituaciónreal.

se considera que la coordinación del trabajo en equipo es esencial para la seguridad del paciente, y que el desempeño,tantoindividualdesusmiembroscomogrupal,puedemejoraratravésdelacapacitaciónprácti-ca.Lapreparacióndelalumnoenlashabilidadestécnicascomolosprocedimientosdeventilaciónconpresiónpositiva,colocacióndetuboendotraqueal,canalizaciónumbilical,etc.puedenserperfectamentepracticadosconsimuladoresdebajafidelidad.Ademásesmuyimportantesostenerlascompetenciaseneltiempoparamantener un equipo de trabajo capacitado.

Lassesionesdeentrenamientodelashabilidadestécnicasdebajafidelidadsepuedenrealizarconmuñe-cosbásicos,ylashabilidadesnotécnicasdeltipomanejodegruposdeRCP,liderazgo,seguimientoderolesycomunicaciónefectivaatravésdelusodesimuladoresdealtafidelidadconcapacidadparareproducirvaria-cionesprogramadasenlosparámetrosvitalesyenlasfuncionesfisiológicas.Éstos,juntoaescenarioslomásrealistasposible,haránvisiblesyeventualmentemodificablesciertashabilidadesqueanteseranmuydifícilesdereproducirconfinesdeaprendizaje.EspecialmentecapacitarequiposenGestióndeRecursosencasodecrisis (gRc).

una comisión conjunta de acreditación de organizaciones en salud, en un informe sobre prevención de mortalidadinfantilylesionesduranteelnacimiento,adjudicóalafallaenlacomunicacióndelequipotratantemásdel70%delascausasdelamortalidadymorbilidadneonatalenlasaladepartos.Esteinformesugiereque el entrenamiento o formación de equipos puede mejorar la atención médica. Recomienda realizar ejerci-ciosclínicosconelfinevaluareldesempeñodelpersonalensituacionesdeemergencia.

Lareanimaciónesunprocesocomplejoqueamenudorequierelacooperacióndemúltiplespersonas.Eltrabajoenequipoyliderazgosoncomponentesimportantesdereanimacióneficaz.Pesealarelevanciadeltema contamos con pocos datos de cómo afecta esto en la evolución de los pacientes.


PlANES DE DoCENCIA CoN TéCNICAS DE SIMulACIóN SEGúN loS RECuRSoS MATERIAlES DISPoNIblES

Elcaminoemprendidodebasar loscursosdeRCPenlaprácticanodebedependerexclusivamentedelos recursos materiales disponibles. Lo indispensable para llevar a cabo una exitosa jornada de capacitación incluyeunequipodeinstructoresmotivados,supredisposicióndocente,experienciaycreatividad.Hastaelmomentonosehallósuficienteevidenciapararecomendarelusorutinariodemuñecosmásrealistasparamejorar las competencias y habilidades, especialmente en vista de los costos y recursos disponibles en mu-chos países.

Recursos del instructor

Elinstructorpuedeutilizarlosprincipiosdelaprendizajedelosadultosparamejorarladocencia.

estos son:

• Crearunambientedondelosalumnossesientansegurosycómodos.

• Incorporaralosalumnosenlaplanificación.

• Animaralosalumnosaidentificarrecursos.

• Idearestrategiasparautilizarrecursosparaalcanzarobjetivosespecíficos.

• Incorporaralosalumnosenlaevaluacióndesupropioaprendizaje“Reflexióncrítica”.

Foto1.Recursos del Instructor

Otros recursos disponibles

se han incorporado nuevos modos de transmisión de contenidos incluyendo videos, programas de com-putación,seguidasdeevaluacionesprácticasyescritaspresencialesovirtuales.


Nuevas estrategias para capacitación teórica

Autoaprendizaje

se han diseñado nuevas estrategias para facilitar y extender la capacitación. Muy especialmente en lugar-esdondeesdifícilcontarconinstructorescaraacara.Basándoseenlaevidenciadisponible,sedemostróqueel autoaprendizaje era adecuado para la capacitación. Los videos son el recurso fundamental del auto apren-dizaje. además cuenta con la ventaja de estar disponible a demanda de los alumnos. diferentes trabajos de-muestran que el recurso visual es una herramienta para capacitar operadores en diferentes técnicas de RcP.

este enfoque está creciendo en el mundo, ya que mejora la educación de la comunidad, disminuye los costos, y genera un alto impacto en formación de recurso humano fuera de las zonas urbanas.

Tales estrategias son prometedoras en aumentar el alcance del programa de Reanimación y mejorar los resultados neonatales.

Al momento de evaluar las diferentes estrategias se debe tener en cuenta no solo el resultado inmediato sino también la retención de las capacidades en el tiempo

y el impacto sobre los distintos resultados neonatales.

Centroscondisponibilidadúnicamentedebajafidelidad

desde hace ya más de dos décadas se vienen desarrollando cursos con esta modalidad. en la actualidad laprácticaesconsideradavitalysuespaciodentrodelasjornadasdeaprendizajedelaRCPneonataldebeocupar un lugar principal tanto desde el punto de vista conceptual como temporal.

• Sesionesdeaprendizajeydemostracióndehabilidadesprácticasconbajafidelidad:sonejemplodeestetipolaventilaciónconbolsaymáscara,laventilaciónconreanimadorconpiezaenT,elmasajecardíaco,lacolocacióndeunTET,lacolocacióndeunamáscaralaríngea,losaccesosvascularesdeltipocanalización umbilical o intraósea, el drenaje de neumotórax y de derrame pericárdico.

• Otroaspectoquepuedeserdesarrollado,es la recreacióndecasosclínicosutilizandomuñecosconbajafidelidadpararepasarvariospuntosdelárboldedecisionesrepresentadosporelalgoritmodeRCPneonatal actualizado. en estos casos es el iinstructor el que debe indicar el estado clínico y los paráme-trosdelpacientesimuladodebajafidelidad(idealmentedecuerpoentero).Decontarconsistemasdefilmacióndelasaccionessimuladas(cámarasfijasomóviles),sepuedeenriquecereldebriefing o re-flexiónposterior.Conestasimágenes,sepuedehacerfocoenloqueseharealizadobienyenlasáreasamejorar.Siempresedebefirmarunconsentimientoinformadoconlosalumnos,queesasimágenesson sólo de uso docente y no van a ser exhibidas en otros ámbitos.


Foto2. Canalización umbilical

Foto 3. Simulación de uso de CPAP nasal

DISPoSITIVoS DE RETRoAlIMENTACIóN PARA REAlIzAR RCP

Laevidenciacientíficadisponiblesugiereque laretroalimentación (feedback)durante laprácticade laRcP, mejora tanto la técnica como la retención de los conocimientos. La retroalimentación entiemporealmejoralaprácticadurantesurealizaciónasícomoensuanálisisposterior.

Losnuevosdispositivosderetroalimentaciónproveenalosalumnoslaposibilidaddeobtenerunaorien-taciónsobrecómomejorarsupráctica.SonsistemasqueledanalalumnoademásunamedidadelaprácticadelaRCPbásica(compresionescardíacasyventilaciónconpresiónpositivacondispositivossupraglóticos).Comobeneficiosparaelinstructor,laposibilidaddevalorarlosresultadosdelaprácticaconmedidasnumé-ricasobjetivasquedifícilmentepuedanvalorarseentanaltoniveldedetalledeotromodo(softwareinfor-mador de habilidades inalámbrico).


Atravésdelainformacióngraficadasepuedenmedirlaprofundidadyritmodelascompresionescardía-cas,elniveldereexpansióntorácica,lostiempostranscurridossincompresionesyelvolumenadministradodurantelaventilación.Sinodisponededispositivosderetroalimentación,puedeconsiderarseelusodeunaguía audible (ejemplo metrónomo o música) para mejorar la frecuencia de compresiones cardíacas.

Simulación con muñecos de alta fidelidad o realismo

Para el desarrollo y resolución de casos clínicos donde se necesite un alto grado de realismo es recomen-dableutilizarsimuladoresdealtafidelidad.Setratandemodelosrobotizadosconcontroldefuncionesvitalesy demás parámetros (movimientos, llanto, color, etcétera) a distancia (inalámbricos) donde se pueden prede-terminardistintosparámetrosclínicosenunneonatosimulado.

Ladiferenciaentrelosmuñecosdebajaydealtafidelidad,comoalgunosdelosmodelosdisponibles,esque el operador, mediante un software,puedepercibirlaefectividaddelasmaniobrasconunsistemacali-brado de semáforo. el sensor marca rojo cuando la presión es excesiva, verde cuando es la correcta y amarillo cuandoesinsuficiente.Delamismaforma,detectalacorrectaintubaciónendotraquealmidiendolaefectivi-daddelaventilación.

SÍNTESIS. EDuCACIóN MéDICA EN NEoNAToloGÍA. uTIlIzACIóN DE lA SIMulACIóN ClÍNICA

• Laeducaciónocupaunlugarpreponderanteenmejorarlacalidadmédica.

• Laeducaciónenreanimacióndebeservirsedeprincipiospedagógicossólidosrespaldadosporestudiosque evalúen las estrategias y técnicas del proceso de enseñanza/aprendizaje.

• Elmáximoobjetivodelasimulaciónmédicaesaportarmayorcalidadyseguridadalpacienteduranteelaprendizajedelmédico.Lasimulaciónclínicautilizaelerrorcomounainstanciadeaprendizaje.

• Lasimulaciónclínicanosustituyeelaprendizajeteórico,sinoquedebieraobrardenexoentreésteyelpacienterealaportandounaprácticamásrealista.

• Noreemplazalaexperienciaconpacientesreales,aunquesiempredeberíaprecederla.

• Permitelograrhabilidadesydestrezas;mantienelascompetenciasadquiridas.

• Losmuñecosdebajafidelidadnospermitenevaluardiferenteshabilidadesycompetencias.

• Buscarlaintegracióncurricularparaquelaexperienciaobtenidaconloscasossimuladoslogreelobjetivomáximodeunirlateoríaconlaprácticaconstruyendoy/omodificandoloscomportamientos.

• Lassesionesdesimulacióndecasosclínicos,permitenentrenarhabilidadesnotécnicas.Sonejemplosdeéstos la formación de equipos de RcP, liderazgo y otros roles dentro de un equipo de alto rendimiento en RCP,lacomunicaciónefectivaentrelosmiembrosdelgrupoyconlosfamiliaresdepacientes.Deigualfor-ma,esconvenientehacerfocoenlaimportanciadelaanticipaciónylapreparacióndelmaterialnecesariopara realizar una RcP adecuada.

• Esteprocesodereflexiónayudaalosprofesionalesareconoceryresolverdilemasclínicosydecompor-tamiento puestos de relieve al cuidar al paciente. ayuda a los profesionales de la salud a mejorar el rendi-mientomedianteprácticareflexiva.

• ElnivelderecursosnodebeserunalimitanteparaimpulsaralpersonalafectadoalaasistenciadirectadepacientesarealizaralgúntipodeentrenamientoregularenRCPneonatal.ElmismoconceptodebieratrasladarseparalageneracióndesesionesdereflexiónacercadeactuacionesenloscasosrealesdeRCP.


• Parecierasermásconvenientedentrodelasposibilidadesdisponiblesquelasimulacióndealtafidelidadesté presente durante los cursos formales de RcP o durante los procesos de reentrenamiento regulares.

Se sugiere actualmente que el entrenamiento en reanimación sea recurrente y se considera que idealmente los cursos o refuerzos teórico-prácticos en RCP neonatal

sean más frecuentes que una vez por año.

es conveniente adquirir nuevas habilidades técnicas para Rn durante los cursos de RcP. son ejemplos de estolainstrucciónenlaobtencióndeaccesosintraóseos,desfibrilaciónycolocacióndemáscaraslaríngeas.

EsmuyimportanteincorporaralaenfermeracomopartedeunequipodeRCPygenerarprácticascon-juntas con médicos formados y en formación. Los videos son el recurso fundamental del auto aprendizaje. además cuentan con la ventaja de estar disponible a demanda de los alumnos.

LosnuevosdispositivosdeRetroalimentaciónproveenalosalumnoslaposibilidaddeobtenerunaorien-taciónsobrecómomejorarsuprácticaentiemporeal.


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