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Manual de Semiología
Año
357
GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 22: SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Trastornos cognitivos.
Depresión.
Mareos y caídas.
Dismovilidad e inmovilidad.
Incontinencia.
Habilidades a adquirir
Integrar a la familia en la relación médico-paciente.
Aprender a prevenir e identificar los Síndromes Geriátricos e implementar las
escalas de valoración geriátrica.
Reconocer las alteraciones del laboratorio y los métodos complementarios que
permitan el diagnóstico etiológico en los referidos síndromes.
Tarea a desarrollar
Realizar en un paciente la historia clínica completa destacando los síntomas
y signos que se pueden encontrar en estos Síndromes Geriátricos.
Analizar las principales alteraciones de laboratorio (sangre y orina)
producidos por los mismos. Destacar las principales alteraciones en los test,
pruebas neurológicas, ecografías e imágenes (TAC/RMN) en estos
síndromes.
Información fundamental
Concepto de envejecimiento normal.
Regla de los tercios.
Valoración Geriátrica Integral.
Actividades de la vida diaria (AVD) e instrumentales (AIVD).
Índice de Katz para la independencia en las actividades, de Barthel para la
estimación cuantitativa del grado de dependencia y de Charlson para las
comorbilidades crónicas y esperanza de vida a los diez años.
El anciano frágil: pluripatología y polimedicación (técnica de la bolsa).
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La funcionalidad se define por medio de tres componentes:
Las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).
Bañarse.
Vestirse.
Usar el inodoro.
Movilizarse (entrar y salir de la cama).
Continencia.
Alimentarse.
Las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)
Uso de transporte Ir de compras.
Uso del teléfono.
Control de fármacos.
Capacidad para realizar las tareas domésticas.
Marcha y equilibrio.
Semiología del Adulto Mayor.
Presentación atípica de enfermedades: neumonía, deshidratación,
hipotiroidismo, infección urinaria, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio,
abdomen agudo, diabetes, hipertensión, etc.Trastornos cognitivos: Concepto.
Cambios de la memoria en el envejecimiento normal.
Síntomas y signos del deterioro cognitivo crónico (Enfermedad de
Alzheimer)
Síntomas y signos de los síndromes confusionales agudos (Delirium).
Trastornos cognitivos secundarios a problemas afectivos (depresión),
medicamentos (polifarmacia) y patologías (hipotiroidismo).
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Depresión
Concepto.
Síntomas y signos del Síndrome Depresivo.
El adulto mayor en soledad.
Diagnóstico diferencial con demencias.
DEPRESIÓN DEMENCIA
Trastornos cognitivos Si Si
Queja subjetiva Muy importante Generalmente no
Test de memoria
alterados
A veces por falla de
atención
Siempre
Respuesta a
antidepresivos
Buena Mala
Comienzo Preciso Impreciso
Curso Rápido y fluctuante Progresivo y persistente
Antecedentes de
depresión
Si A veces
Animo Triste Variable
Trastornos del sueño Generalmente Inversión ritmo sueño-
vigilia en estadios
avances
Repercusión social A veces Siempre
Mareos y caídas:
Concepto.
Cambios en la marcha con el envejecimiento.
Fisiopatología.
Síntomas y Signos.
Vértigo Posicional Benigno.
Valoración funcional, afectiva, social y ambiental.
Osteoporosis.
Fracturas.
“Cascada de complicaciones”.
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Complicaciones de las caídas
Médicas Traumatismos de cráneo
Hematoma subdural
Dolor a la movilización
Fracturas (ej., cadera)
Inmovilidad
Muerte
Psicológicas Miedo a caer
Depresión
Sociales Aislamiento
Dependencia
Institucionalización
Dismovilidad e inmovilidad
Concepto.
El adulto mayor en cama.
Complicaciones: a
Atrofia de la musculatura, contracturas y anquilosis articulares.
Úlceras por decúbito.
Trombosis venosa profunda.
Tromboembolismo pulmonar.
Estreñimiento e incontinencia.
Trastornos depresivos.
Delirium.
Miedo a caer.
Aislamiento social.
Incapacitación en el auto cuidado e institucionalización (hogar de
adultos mayores – geriátrico).
Úlceras por presión (escaras): prevención y diagnóstico.
Uso del bastón: debe usarse en el brazo contra lateral a la pierna
afectada. Se produce así un patrón de marcha normal y se aumenta la
base de sustentación. La longitud del bastón debe corresponder a la
altura entre el suelo y la apófisis estiloides del cúbito, estando el
paciente de pie con los brazos caídos.
Incontinencia de orina (IO):
Concepto.
Fisiopatología.
La incontinencia de orina nunca es parte del envejecimiento normal.
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Anamnesis explícita (enfermedad oculta): la incontinencia de orina está
sub diagnosticada y sub tratada.
Tipos de incontinencia: urgencia, esfuerzo y rebosamiento.
Síndrome prostático.
Preguntas para determinar si el paciente padece IO y sus casusas:
¿Tiene molestias como dolor o ardor al orinar?
¿Orina con frecuencia y en pequeñas cantidades?
¿La cantidad de orina que elimina es mayor que la que eliminaba
habitualmente?
Ha comenzado a utilizar algún nuevo medicamento en el último tiempo?
¿Tiene dificultades para acceder al baño en su domicilio?
¿está constipado con frecuencia?
Preguntas para definir si la IO es de urgencia, de esfuerzo o de
rebosamiento:
¿Pierde orina cuando tose, ríe, levanta algo, estornuda o defeca?
¿Moja su ropa o sus toallas íntimas sin darse cuenta, porque pierde la
orina?
Cuando desea orinar ¿puede aguantar de 5-10 minutos hasta llegar a un
baño?
¿pierde orina cuando va al baño con extrema urgencia?¿Con qué
frecuencia vacía su vejiga?
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SEMIOLOGÍA DEL ADULTO MAYOR
“Las personas ‘vivimos’ como consecuencia de nuestros extraordinarios
dispositivos biológicos, pero sólo ‘existimos’ cuando nos reconocemos en la
mirada del otro. Así, todos nacemos dos veces, en la naturaleza y en la sociedad.
Lo que los médicos intentamos es prolongar y mejorar la ‘existencia’ y no sólo la
‘vida’ de nuestros pacientes. Todos conocemos ancianos a los que la existencia
los abandona antes que la vida y el drama desgarrador que eso implica. La
tragedia de los viejos no es que necesiten de los otros para sobrevivir, sino que los
otros ya no necesitan de ellos, lo que les impide ‘existir’. Siempre necesitamos
alguien que nos necesite. De eso se trata”.
Dr. Daniel Flichtentrei
El envejecimiento poblacional se remonta a la revolución francesa (1789),
con la promoción de los principios de libertad, igualdad y fraternidad. Se instaura
un nuevo orden social. Surge el proletariado, cambian las condiciones
habitacionales, de acceso a la comida, normas de higiene y salud pública. La
aparición de las redes de agua potable y las cloacas (siglo XIX) son los hechos
más importantes de la historia sanitaria: han permitido a la humanidad enfermarse
menos y vivir más. A mediados del siglo XX las políticas de seguridad social, la
investigación biomédica y las estrategias de prevención favorecieron el
envejecimiento poblacional. El Dr. Ramón Carrillo, primer ministro de salud en
Argentina y nombre de nuestras salas de clínica médica en el hospital, decía:
“Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia
y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad,
son unas pobres causas”. Con respecto a la esperanza de vida y la longevidad se
podría decir que la genética y las enfermedades comparados con los
determinantes sociales y el medio ambiente, también son unas “pobres causas”.
El mundo se encuentra en una transición demográfica, que se caracteriza
por menor natalidad y mayor longevidad. Esto se traduce en mayor cantidad de
adultos mayores, que a su vez viven más; lo que se conoce como el
envejecimiento del envejecimiento. Las ciencias médicas definen como geriatría a
la especialidad que se ocupa de los mayores de 65 años con sus patologías,
mientras se define a la gerontología como el estudio de las problemáticas en la
vejez.
Este fenómeno demográfico ingresó a la práctica médica produciendo una
“geriatrización” de la medicina. Nuestro hospital vive de manera acentuada esta
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transición a partir de asistir a los beneficiarios del convenio PAMI (Programa de
Atención Médica Integral). A lo largo del cursado de la materia usted asistió de
manera prevalente a adultos mayores, razón por la cual, consideramos
epidemiológicamente necesario un capítulo de semiología geriátrica.
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Proporción de personas de 60 años o más, por país, en 2015
Tasas de fecundidad en países de ingresos bajos, medios y altos, 1960-2011
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Herramientas para la consulta
Ante los pacientes adultos mayores se debe
tener especial atención a los siguientes
aspectos semiológicos:
Identidad e individualidad: tratar al
paciente de usted y por el nombre.
Presbicia: dificultad para ver.
Presbiacusia: dificultad para escuchar.
Memoria: valorar el estado cognitivo.
Movilidad: establecer estrategias para la prevención de caídas.
La “bolsa” de medicamentos: requerirla por la polimedicación.
Indicaciones compartidas: según necesidad convocar al cuidador.
Cambios en la esperanza de vida a partir de 1950, con proyecciones hasta el año 2050, por región de la OMS y en todo el mundo.
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En todo paciente adulto mayor usted debe valorar en el motivo de consulta, cuánto
del síntoma/signo es consecuencia del envejecimiento normal, cuánto debido a la
patología que lo aqueja y cuánto por desuso o pérdida de movimiento.
El cambio en la población mundial, conocido como transición demográfica,
se acompañó de una transición epidemiológica. Esto significa que se produjo un
cambio en los patrones de enfermedad predominantes. Las patologías infecciosas
y agudas fueron reemplazadas por las crónicas y degenerativas. Además de este
fenómeno universal, en los adultos mayores, la enfermedad única, fue
reemplazada por comorbilidades, o sea enfermedades múltiples.
Valoración Geriátrica: “viejómetro”.
Datos biomédicos (nutricionales y medicamentos).
Datos funcionales (AVD y AIVD).
Parámetros psicológicos (cognitivos y afectivos).
Parámetros sociales (medios económicos y entorno).
Regla de los tercios
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El primer prejuicio que hay que atravesar para una buena asistencia de los
adultos mayores es la gerontofobia, término que intenta poner en una sola palabra
ese desprecio por los viejos, el terror enfermizo a envejecer, el descartarlos de la
sociedad: negarlos, ocultarlos, marginarlos. La gerontofobia impregna todos los
ámbitos de la vida, incluida la atención médica. De los mayores de 65 años, edad
convencional a partir de la cual se es adulto mayor, dos tercios llegan activos,
sanos e independientes; mejorar la calidad de vida del tercio restante es la
responsabilidad colectiva. Pacientes, médicos, todos llevamos un viejo adentro.
Una sombra imperceptible nos dice que al dejar afuera de la convivencia a los
viejos nos estamos eliminando. Una sociedad que no se piensa en el tiempo, que
niega su propio envejecimiento es una sociedad que no advierte el futuro. El
rechazo, desprecio y abandono de los viejos es una enfermedad de auto agresión.
Nunca debiéramos olvidar que el viejo soy yo más tiempo.
Las ciencias médicas han desentrañado la secuencia del envejecimiento,
desde los genes hasta las enfermedades. Las ciencias sociales establecieron los
nexos patogénicos entre los hábitos y las costumbres con la longevidad. Sabemos
cómo disfrutar más y mejor los años. Resta, de manera individual y colectiva,
preguntarnos “por qué” y “para qué” tantos años. El sentido de la vida que dota de
sentido a la longevidad. Y acá llegamos a un punto medular, todo el saber y el arte
de envejecer se obtiene de una vida en sociedad, para vivir y convivir 100 años.
La longevidad es un éxito colectivo.
“Para que la vejez no sea una parodia ridícula de nuestra existencia anterior,
no hay más que una solución, y es seguir persiguiendo fines que den un sentido a
nuestra vida: dedicación a individuos, colectividades, causas, trabajo social o
político, intelectual, creador. Lo deseable es conservar a una edad avanzada,
pasiones lo bastante fuertes como para que nos eviten volvernos sobre nosotros
mismos.”
Simone de Beauvoir
Dr. Carlos Presman
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EDITORIAL
LOS ADULTOS MAYORES SON CADA VEZ MÁS…
Este tema es de interés ya que en la mayoría del mundo, el promedio de
vida supera la barrera de los 70 años en este momento. Los adultos mayores (AM)
son aproximadamente 750 millones, lo que da un número potencial de pacientes
alto, sumado a la presencia en muchos de ellos de patologías crónicas de larga
data. Los AM son los más consumidores de actos médicos, fármacos y estudios
complementarios. Para el 2050 se estima este número en 2000 millones y con una
cuadruplicación del porcentaje de demencias. No son pacientes que pueden ser
atendidos normalmente por cualquier médico, deben tener un médico de
cabecera. En Argentina, el 13 de mayo de 1971 se crea el PAMI (Programa de
Atención Médica Integral) bajo la ley de Obras Sociales, un salto en seguridad
social a nivel mundial. Actualmente el PAMI tiene 4.800.000 de afiliados entre
adultos mayores y algunos familiares a cargo. En total habría 5.800.000 adultos
mayores en Argentina, aproximadamente entre el 10 y 12 % de la población
general. Por ejemplo, solo el PAMI consume el 24 % del recetario, a eso habría
que sumarle días cama de internación, prótesis, traslados, etc. Se estima que para
el año 2025 este porcentaje será del 15 % de nuestra población: ¿pero en qué
condiciones? El adulto mayor es una historia de vida, una persona es una
sucesión de hechos, una historia que nos da la pauta de que la prevención desde
la concepción es el punto a seguir. Los antecedentes cósmico ambientales,
vivienda, trabajo, ocio, tipo de estado civil, genética, todo esto nos da un
panorama epidemiológico del paciente y como trabajar con él; por eso en las
primeras consultas hay que darles sus tiempos y que narre con sus palabras esa
ruta que lo trajo hasta aquí. Para complicar aún más este momento de declinación
de la vida, se producen grandes cambios en las esferas, económicas, sociales y
sanitarias. Desde la perspectiva económica, en nuestro país siempre son la
variable de ajuste. Si están con jubilación privada están sometidos a las variables
de las inversiones de la macroeconomía, inversiones varias: bonos, bolsa,
industrias etc. Muchas veces por personajes desconocidos, sin empatía aparente.
Si están en el sistema de reparto son la variable de ajuste atrasándose en la
remuneración ante la inflación, sumado a nuevos impuestos como ganancias,
disminuyendo los ingresos reales y aumentando los egresos en salud e impuestos.
Todo esto genera angustia ante la imprevisibilidad. Desde el punto de vista social,
disminución de la interrelación humana del trabajo, el ir y venir al mismo, la salida
de los hijos del hogar, la perdida de amigos, familiares y parientes, con una menor
reacción psicológica para enfrentarlos. Desde el aspecto sanitario, aumentos de
los síndromes de la salud, y ahí uno de los problemas más grandes la condición
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empresarial de la salud. Si tiene una prepaga tiene dos opciones; o pasa al
sistema PAMI o lo mantiene con un aumento de la cuota. Si tiene obra social de su
gremio también pasa algo similar, algunas lo mantienen y otras lo derivan al
sistema PAMI, ahí el gran problema, el gran cambio, por este tema de las capitas,
convenios, módulos, etcétera. El Paciente pierde a su médico que lo atendía y
deben tratar con profesionales desconocidos muchas veces con falta de empatía.
Todo esto es nocivo para la salud del adulto mayor, donde se encuentran con
pocas expectativas de solución a sus problemas. Disminución de prestaciones del
Programa Médico Obligatorio (PMO), aumento en los co-seguros, etc. Todas estas
decisiones se toman por personas con poca formación, dividen las prestaciones
médicas con los métodos del convenio con las clínicas, cámaras, asociaciones y
alguien o algún algoritmo decide donde la persona debe concurrir a asistirse no
importando de principio si está de acuerdo o no, cambiando médico al que
concurrió normalmente y lo conoce, estos sistemas le imponen uno, que no
siempre es bueno, con un sistema de cápita, con un médico de cabecera que trata
de no generar gastos, muchas veces retardando diagnósticos, si el paciente se
moviliza, viaja, también tiene problemas por falta de cobertura médica. Para
completar aún más a este grupo etario que muchos de los lectores llegaran, cada
cambio político influye tremendamente experimentando, no dando seguridad,
costumbres estos cambios cada 4, 8 o 12 años generando angustia en lo
previsional. Para completar esto la responsable del Fondo Monetario Internacional,
Christine Lagarde dijo: “los ancianos viven demasiado y eso es un riesgo para la
economía global. Tenemos que hacer algo y ya.”
Los adultos mayores son un gasto que la sociedad no estaría dispuesta a afrontar.
Dr. Carlos Acuña Cotroneo
